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AULA DE MEDICINA INTERNA – DR. ENRIQUE MEIRELLES 
03/10/2019
TEMA : ENDOCARDITIS
Endocarditis é a infecção do endocárdio ou endotélio.
Quais são os fatores que eu tenho que plantear para que eu pense nessa enfermidade?
1. Gérmen 
2. Cardiopatia pré disponente
Tenho que ter um gérmen que entre em contato com o interior humano e que cause uma bacteremia e para que eu tenha uma bacteremia no endocárdio tenho que ter uma porta de entrada, por exemplo, uma lesão na pele, ou uma infecção pulmonar, infecção de partes blandas, infecção urinaria por uma sondagem vesical ou uma extração dentaria, algo eu tenho que ter antes para que passe ao coração e afete o endocárdio.
Na maioria das ocasiões tenho que ter uma cardiopatia que predispõe, para que na hora que passe um gérmen ele fique ali. Pode ser uma enfermidade reumática, prolapso da válvula mitral, comunicação anômala interauricular, interventricular.
Em menor medida existem casos que não necessitam de cardiopatia de base, tudo vai depender do microorganismo, se tenho um microorganismo muito agressivo não necessito ter uma cardiopatia de base para ter uma endocarditis , por exemplo, staphilococus aureus, aspergilus...
Qual cardiopatia é a mais freqüente para produzir endocarditis? (pergunta de prova)
Endocarditis em válvulas degenerativas ou em válvulas envelhecidas.
Se eu tenho um coração normal o fluxo vai ser normal, sem turbulência e quando não temos turbulência, todo o conteúdo sólido do sangue que são as células não entra em contato com o endotélio.
Agora, quando temos uma valvulopatias que predispõe a gerar turbulência, suponhamos uma estenose da válvula mitral, vai ter um orifício menor de passagem, o fluxo vai passar com maior força e vai gerar um fenômeno hemodinâmico chamado JET, e esse fenômeno Jet aumenta a velocidade de fluxo de sangue, que o fluxo acaba chocando com os músculos papilares, contra as cordas tendinosas ou contra a válvula e gera lesão papilar, endotelial, nas cordas tendinosas. O endotélio quando entra em contato com as células do sangue se ativa e geram as moléculas de adesão, as plaquetas acabam se agregando, possui formação de fibrina e geram endocarditis trombótica não bacteriana. O primeiro passo para nós termos uma endocarditis infecciosa é ter primeiro uma endocarditis trombótica não bacteriana. 
Ao primeiro momento eu tenho uma endocarditis trombótica não bacteriana, quando há entrada de um gérmen ele encontra a turbulência, encontra a fibrina e então se adere a trombosis não bacteriana que é um caldo de cultivo para a bactéria, aí sim posso ter uma infecciosa. 
Oq passa quando eu tenho placa ateromatosa, não tenho estenose, somente placa ateromatosa? O fluxo choca com a placa e gera turbulência, causa lesão, pode erosionar e faz com que as plaquetas venham a aderir- se mais, a este fenômeno se conhece como fenômeno hemodinâmico VENTURE. 
Estes dois fenômenos (JET e VENTURE) estão estudados como mecanismos produtores de endocarditis trombótica não bacteriana. Para que eu converta isso em infecciosa tenho que ter gérmen.
Tem uma porcentagem que não necessita ter nem fenômeno de Jet, nem envelhecer, nem ter cardiopatia predisponente, nem ter fenômeno de venture, e a esse tipo de endocarditis se chama MARASMATICA, neste tipo entra em jogo os imunocomplexos, situação que faça com que meu corpo forme imunocomplexos, por exemplo, LES, a endocarditis que aparece no LES não é por cardiopatia, não é por fenômeno Jet, não é por fenômeno venture, é pq nós temos grande quantidade de imunocomplexos que se deposita no endotélio, anticorpo anti-endotelio, e estes anticorpos, se aderem ao endotélio e geram a mesma coisa que a encocarditis trombótica não bacteriana.
 Como se chama a endocarditis no LES? Libinan Sacks (não é uma endocarditis infecciosa, é uma trombótica não bacteriana).
Se eu tenho uma endocarditis Libinam Sacks no LES, posso fazer ou não uma infecciosa? Sim !
A endocarditis marasmática esta associada ao lúpus, neoplasias, enfermidades crônicas.
Classificação:
1. Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas. (onde apresenta o sopro é a válvula afetada), válvulas aortica e mitral são as mais freqüentes, tricuspidea e pulmonar são raras.
2. Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas. (tem que ter uma historia previa de cirurgia valvular e que agora esta sentindo febre e etc...)
3. Endocarditis infecciosa por usuário de drogas por via parenteral.(afeta mais a válvula tricuspidea, pq é a primeira que entra em contato com o sangue e a droga, os solventes que utilizam causam lesão endotelial e geram uma endocarditis trombótica não bacteriana inicialmente, depois pode ter contaminação de gérmen como staphilococus, pseudômonas e cândida). 
4. Endocarditis infecciosa sobre marcapasso ou desfibrilador. (inflamação e infecção do cabo usado pra por o marcapasso ou desfibrilador, vai produzir turbulência e pode gerar lesão, um mês depois esse cabo esta totalmente endotelizado, não vai aderir plaqueta, porem igual vai gerar turbulência, a conduta aqui tenho que sacar o marcapasso ou desfibrilador.
Obs: caso clinico da prova vai ser endocarditis infecciosa.
Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas
Os gérmenes mais freqüentes que podem estar implicada na endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas são os Streptococcus do grupo B, sobre todos viridans que é dividido em Mitis, Mutans, Sanguinis, Salivarius, Bovis, todas essas alternativas podem dar a doença, o Streptococcus viridans vem da boca, orofaringe, manipulação dentaria, com exceção do bovis que é intestinal, associado a adenoma do intestino, associado a divertículo intestinal, tenho que fazer colonoscopia pq posso encontrar um adenoma e eu tenho que biopsiar. 
Outro gérmen freqüente tbm é staphylococcus aureus e seu foco pode ser na pele, lesão em pele, a maioria das endocarditis com infecção por staphylococcus aureus o paciente morre rápido, fulminante. 
Outros germens não tão freqüentes são os Gram (-), enterococcus, sobre tudo quando tenho diarréia, infecções urinarias, E.coli, klebsiella, proteus, todos esses são enterococcus bacilos gram negativos.
Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas
 Prótese--------acto cirurgico--------12 meses------------------------
Antes dos 12 meses se chama Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas temprana e depois dos 12 meses é tardia, na tardia os germens são iguais aos que são da endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas, se trata pensando igual , isso quando a infecção se produz depois de um ano de intervenção e os focos podem ser dentario, pulmonar, gastrointestinal, urinário, já o temprano é no ato cirúrgico que se meteu o gérmen. Temos que pensar que operamos o paciente e em 3 meses faz uma disfunção valvular por uma endocarditis então temos que pensar nos gérmenes intrahospitalario, tenho que tratar pensando nesses gérmenes staphylococcus aureus penicilino resistente, não posso tratar com penicilina, com um aminoglucosido associado a uma aminopenicilina, tenho que utilizar já glucopeptidos como vancomicina, aqui o gérmen mais freqüente é staphylococcus aureus penicilino resistente, aspergilus (presente no ar condicionado).
Endocarditis infecciosa por usuário de drogas por via parenteral
Qual vai ser o gérmen mais freqüente aqui, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, cândida, mucormicose, a valvula infectada aqui é a tricuspide.
Endocarditis infecciosa sobre marcapasso ou desfibrilador
Os gérmenes mais freqüentes aqui são os mesmos que na Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas no ato cirurgico, como staphylococcus aureus penicilino resistente, aspergilus. A conduta mais importante aqui é retirar o cateter ou marcapassou ou desfibrilador.
OBS: Na prova ele pode colocar qlqer alternativa, como tratamento com antibioticoterapia e etc, mas vai estar errado, o correto é retirar o cateter. Se for válvula protesica e vc fez uma disfunção e te cresceu um staphylococcus epidermidis, tem que retirar a válvula, não se vai curar se não fizer isso.
Clinica de um paciente