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11
AULA DE MEDICINA INTERNA – DR. ENRIQUE MEIRELLES 
03/10/2019
TEMA : ENDOCARDITIS
Endocarditis é a infecção do endocárdio ou endotélio.
Quais são os fatores que eu tenho que plantear para que eu pense nessa enfermidade?
1. Gérmen 
2. Cardiopatia pré disponente
Tenho que ter um gérmen que entre em contato com o interior humano e que cause uma bacteremia e para que eu tenha uma bacteremia no endocárdio tenho que ter uma porta de entrada, por exemplo, uma lesão na pele, ou uma infecção pulmonar, infecção de partes blandas, infecção urinaria por uma sondagem vesical ou uma extração dentaria, algo eu tenho que ter antes para que passe ao coração e afete o endocárdio.
Na maioria das ocasiões tenho que ter uma cardiopatia que predispõe, para que na hora que passe um gérmen ele fique ali. Pode ser uma enfermidade reumática, prolapso da válvula mitral, comunicação anômala interauricular, interventricular.
Em menor medida existem casos que não necessitam de cardiopatia de base, tudo vai depender do microorganismo, se tenho um microorganismo muito agressivo não necessito ter uma cardiopatia de base para ter uma endocarditis , por exemplo, staphilococus aureus, aspergilus...
Qual cardiopatia é a mais freqüente para produzir endocarditis? (pergunta de prova)
Endocarditis em válvulas degenerativas ou em válvulas envelhecidas.
Se eu tenho um coração normal o fluxo vai ser normal, sem turbulência e quando não temos turbulência, todo o conteúdo sólido do sangue que são as células não entra em contato com o endotélio.
Agora, quando temos uma valvulopatias que predispõe a gerar turbulência, suponhamos uma estenose da válvula mitral, vai ter um orifício menor de passagem, o fluxo vai passar com maior força e vai gerar um fenômeno hemodinâmico chamado JET, e esse fenômeno Jet aumenta a velocidade de fluxo de sangue, que o fluxo acaba chocando com os músculos papilares, contra as cordas tendinosas ou contra a válvula e gera lesão papilar, endotelial, nas cordas tendinosas. O endotélio quando entra em contato com as células do sangue se ativa e geram as moléculas de adesão, as plaquetas acabam se agregando, possui formação de fibrina e geram endocarditis trombótica não bacteriana. O primeiro passo para nós termos uma endocarditis infecciosa é ter primeiro uma endocarditis trombótica não bacteriana. 
Ao primeiro momento eu tenho uma endocarditis trombótica não bacteriana, quando há entrada de um gérmen ele encontra a turbulência, encontra a fibrina e então se adere a trombosis não bacteriana que é um caldo de cultivo para a bactéria, aí sim posso ter uma infecciosa. 
Oq passa quando eu tenho placa ateromatosa, não tenho estenose, somente placa ateromatosa? O fluxo choca com a placa e gera turbulência, causa lesão, pode erosionar e faz com que as plaquetas venham a aderir- se mais, a este fenômeno se conhece como fenômeno hemodinâmico VENTURE. 
Estes dois fenômenos (JET e VENTURE) estão estudados como mecanismos produtores de endocarditis trombótica não bacteriana. Para que eu converta isso em infecciosa tenho que ter gérmen.
Tem uma porcentagem que não necessita ter nem fenômeno de Jet, nem envelhecer, nem ter cardiopatia predisponente, nem ter fenômeno de venture, e a esse tipo de endocarditis se chama MARASMATICA, neste tipo entra em jogo os imunocomplexos, situação que faça com que meu corpo forme imunocomplexos, por exemplo, LES, a endocarditis que aparece no LES não é por cardiopatia, não é por fenômeno Jet, não é por fenômeno venture, é pq nós temos grande quantidade de imunocomplexos que se deposita no endotélio, anticorpo anti-endotelio, e estes anticorpos, se aderem ao endotélio e geram a mesma coisa que a encocarditis trombótica não bacteriana.
 Como se chama a endocarditis no LES? Libinan Sacks (não é uma endocarditis infecciosa, é uma trombótica não bacteriana).
Se eu tenho uma endocarditis Libinam Sacks no LES, posso fazer ou não uma infecciosa? Sim !
A endocarditis marasmática esta associada ao lúpus, neoplasias, enfermidades crônicas.
Classificação:
1. Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas. (onde apresenta o sopro é a válvula afetada), válvulas aortica e mitral são as mais freqüentes, tricuspidea e pulmonar são raras.
2. Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas. (tem que ter uma historia previa de cirurgia valvular e que agora esta sentindo febre e etc...)
3. Endocarditis infecciosa por usuário de drogas por via parenteral.(afeta mais a válvula tricuspidea, pq é a primeira que entra em contato com o sangue e a droga, os solventes que utilizam causam lesão endotelial e geram uma endocarditis trombótica não bacteriana inicialmente, depois pode ter contaminação de gérmen como staphilococus, pseudômonas e cândida). 
4. Endocarditis infecciosa sobre marcapasso ou desfibrilador. (inflamação e infecção do cabo usado pra por o marcapasso ou desfibrilador, vai produzir turbulência e pode gerar lesão, um mês depois esse cabo esta totalmente endotelizado, não vai aderir plaqueta, porem igual vai gerar turbulência, a conduta aqui tenho que sacar o marcapasso ou desfibrilador.
Obs: caso clinico da prova vai ser endocarditis infecciosa.
Endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas
Os gérmenes mais freqüentes que podem estar implicada na endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas são os Streptococcus do grupo B, sobre todos viridans que é dividido em Mitis, Mutans, Sanguinis, Salivarius, Bovis, todas essas alternativas podem dar a doença, o Streptococcus viridans vem da boca, orofaringe, manipulação dentaria, com exceção do bovis que é intestinal, associado a adenoma do intestino, associado a divertículo intestinal, tenho que fazer colonoscopia pq posso encontrar um adenoma e eu tenho que biopsiar. 
Outro gérmen freqüente tbm é staphylococcus aureus e seu foco pode ser na pele, lesão em pele, a maioria das endocarditis com infecção por staphylococcus aureus o paciente morre rápido, fulminante. 
Outros germens não tão freqüentes são os Gram (-), enterococcus, sobre tudo quando tenho diarréia, infecções urinarias, E.coli, klebsiella, proteus, todos esses são enterococcus bacilos gram negativos.
Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas
 Prótese--------acto cirurgico--------12 meses------------------------
Antes dos 12 meses se chama Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas temprana e depois dos 12 meses é tardia, na tardia os germens são iguais aos que são da endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas, se trata pensando igual , isso quando a infecção se produz depois de um ano de intervenção e os focos podem ser dentario, pulmonar, gastrointestinal, urinário, já o temprano é no ato cirúrgico que se meteu o gérmen. Temos que pensar que operamos o paciente e em 3 meses faz uma disfunção valvular por uma endocarditis então temos que pensar nos gérmenes intrahospitalario, tenho que tratar pensando nesses gérmenes staphylococcus aureus penicilino resistente, não posso tratar com penicilina, com um aminoglucosido associado a uma aminopenicilina, tenho que utilizar já glucopeptidos como vancomicina, aqui o gérmen mais freqüente é staphylococcus aureus penicilino resistente, aspergilus (presente no ar condicionado).
Endocarditis infecciosa por usuário de drogas por via parenteral
Qual vai ser o gérmen mais freqüente aqui, staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, cândida, mucormicose, a valvula infectada aqui é a tricuspide.
Endocarditis infecciosa sobre marcapasso ou desfibrilador
Os gérmenes mais freqüentes aqui são os mesmos que na Endocarditis infecciosa sobre válvulas protesicas no ato cirurgico, como staphylococcus aureus penicilino resistente, aspergilus. A conduta mais importante aqui é retirar o cateter ou marcapassou ou desfibrilador.
OBS: Na prova ele pode colocar qlqer alternativa, como tratamento com antibioticoterapia e etc, mas vai estar errado, o correto é retirar o cateter. Se for válvula protesica e vc fez uma disfunção e te cresceu um staphylococcus epidermidis, tem que retirar a válvula, não se vai curar se não fizer isso.
Clinica de um pacientecom endocarditis infecciosa:
· Febre (signo mais freqüente)
· Sopros 
· Astenia 
· Anorexia 
· Perda de peso
· Dolor pleurítico
· Atromialgia
Porem oq passa quando o coração vegetados me da êmbolos? oq posso ter?
· Embolias septicas
· Abcesso esplênico
· Abcesso hepático
· Aneurisma micótico cerebal
· Glomerulonefritis (a glomerulonefritis na endocarditis não é de causa infecciosa é de causa imune)
· Dificuldade respiratória
· Insuficiencia cardíaca (qualquer signos)
· Clinica imunológica (glomerulonefritis, manchas de janeway, nódulos de osler no dedo)
 Qual vai ser a clinica de paciente que tenha uma endocarditis infecciosa usuário de droga parenteral? Febre, muito raro que as câmaras direitas produzam destruição das válvulas direitas pq não produzem tanta pressão, não vou ter sopro nessas válvulas com vegetações pq não manejam tanta pressão, mas posso formar embolias sépticas no pulmão, dor pleurítico, hemoptisis, disnea, distres repiratorio, neumonias, falha respiratória e não cardíaca, clinica pulmonar. 
As embolias sépticas da tricúspide dão complicações no pulmão !!!!!
Se tenho minha vegetação sobre a válvula aórtica posso fazer entrar em falha essa válvula, porem posso ter abcesso perivalvular, daí tenho que fazer recambio valvular, já não é um tratamento antibiótico, se eu teria somente a vegetação porem sem compromisso de la parede daí faço antibiótico, mas se depois de 10 dias o paciente apresentava uma evolução favorável e no dia 14 volta a ter febre e apresenta signos de insuficiência cardíaca, tenho que fazer ecocardio de volta, não hemocultivo, faço ecocardio com objetivo de descartar abcessos perivalvulares, se tiver abcesso faço recambio valvular.
Diagnostico 
1. Hemocultivo 
A bacteremia que produz a endocarditis é persistente, liberação de gérmenes persistentemente.
O hemocultivo se faz no sitio de punção diferentes, tenho que punçar pelo mínimo 3 vezes com uma hora de separação entre uma e outra toma.
É necessário que o paciente esteja febril? Não, não faz falta. 
2. Ecocardiografía transtorácica método mais sencillo 
Existem situações que nos pacientes obesos o ecocardio não me serve muito e se eu suspeito tenho que fazer uma transesofágica, se eu tenho complicações como abcesso, dehicencia de suturas ou falha cardíaca aguda faço então a transesofagica.
Tratamento
Antibiótico terapia de 4 a 6 semanas, se for endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas usamos as penicilinas pq cobrem muito bem streptococcus e são excelentes . Se tenho staphylococcus meticilino sensivel a associação de oxacilina e gentamicina é maravilhosa. Se tenho, por exemplo, um staphylo meticilino resistente não posso utilizar aminopenicilinas tenho que utilizar glucopeptidos como a vancomicina associado a aminoglucósidos. Se tenho pseudômonas tenho que recambiar, não tenho que fazer antibiótico, tenho que operar, quando tem cândida e pseudonomas tem que operar, se é uma valvula protésica e tem staphylo epidermidis tem que recambiar.
Obs: A partir de aquí ele foi acompanhando com o slide
Tem que haver proliferação de microorganismo no endotélio, a lesão característica é a vegetação que é um acumulo de plaqueta, uma colônia de microorganismo e células inflamatórias, pode afetar válvulas nativas e protésicas…
Quando encontramos uma lesão (vegetação) no endotélio e o endotélio esta infectado, não se diz endocarditis, se chama endarteritis.
Fatores que predispõe, o primeiro é a idade avançada, exposição a bactérias, cardiopatia reumática previa, cardiopatia cianotizantes, cardiopatia con shunt interventricular, prolapso de valvula mitral, hemodiálisis, implantes cardiacos.
Tem que haver uma cardiopatia que predispõem a endocarditis infecciosa, tem que haver uma porta de entrada, tem que haver um foco, se é staphylo penso em pele, se é strepto bovis penso em intestino, se é um streptococcus mutans penso em orofaringe, se é um enterococcus penso em vias urinarias e digestivo.
Cardiopatías que predisponen a EI
· Cardiopatía reumática ( 20 – 30%) 
· Cardiopatías congénitas (5 – 25%)( CIV, coartación de Ao, conducto arteriosos persistente )
· Cardiopatías degenerativas ( esclerosis y calcificación ) 
· Prolapso de la válvula mitral
· MCP hipertrófica 
· Síndrome de Marfan 
· Sin Valvulopatías subyacentes (20-40%) 
Patogenia
· Flujo aberrante
a) Insuficiencia mitral. Cardiopatía Reumática 
b) Estenosis aórtica. Cardiopatía Reumática 
c) CIV.
d) Prolapso de válvula mitral.
e) Cardiopatías degenerativas.
· Estados de hipercoagulabilidad Endocarditis Marántica. 
Na fisiopatologia vamos ter lesão endotelial com fatores hemodinâmicos ou algum traumatismo no endotélio, se não temos isso podemos ter presença de imunocomplexos como ocorre no lupus, isso deposita fibrina e geram a endocarditis trombótica não bacteriana, necessito de um gérmen para transformar em infecciosa e formar vegetações sépticas, essas vegetações sépticas geram uma bacteremia persistente, porem as vegetações podem dar embolias pulmonares ou sistêmica, dependendo da válvula afetada, pode dar formação de imunocomplexos e glomérulonefritis, pode me dar manifestações extra cardíacas como esplenomegalia, glomerulonefritis e se entra em falha o coração pq a válvula ja não serve e vai me dar manifestações cardíacas.
A endocarditis se pode apresentar como qualquer coisa, falha cardíaca, glomerulonefritis, artritis, dor abdominal com febre, abcesso esplénico. 
Clínica 
· Depende de 
· Lesión de estructuras intracardiacas
· Embolización de fragmentos de vegetación 
· Infección hematógena durante la bacteriemia
· Lesión hística por el deposito de inmunocomplejos circulantes
· Respuesta inmune ante antígenos bacterianos 
Ver Slide 10 
Na endocarditis infecciosa sobre válvulas nativas entre 10 a 20% dos pacientes dá hemocultivo negativo, pq estes gérmenes que geram endocarditis tem crescimento lento, demoram um mes ou dois meses para desenvolver o crescimento bacteriológico, quando eu tenho essa clínica endocarditis infecciosa sobre valvulas nativas com hemocultivo negativo tenho que pensar no grupo HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter spp., Cardiobacteriumhominis, Eikenellacorrodens y Kingella spp) todos esses sao bacilos gram(-), onde tenho que buscar o foco quando se trata desses gérmen, buscar o foco no pulmão.
Quando vamos plantear um diagnostico e já tenho um soplo no paciente e suspeito de uma endocarditis e depois ausculto que o soplo mudou sua morfologia, sua fonética, sua característica, sua irradiação, isso não é critério de diagnostico, tenho que fazer um soplo novo, para que eu planteie o diagnostico.
Pode ter manifestações neurológicas pq emboliza e vai para o cérebro e pode fazer um AVC isquêmico e depois um abcesso cerebral.
Diagnostico 
Critérios maiores para diagnostico, falamos de hemocultivo e compromisso por ecocardio, duas alternativas são de critérios maiores, porem no hemocultivo tenho que encontrar germens que sejam geradores de endocarditis, como por exemplo, streptococcus viridans, streptococcus bovis, grupo HACEK, staphylococcus aureus e bacteremia da comunidade por enterococcus, se eu faço um hemocultivo e encontro um staphylo, strepto, grupo HACEK, tenho que pensar em endocarditis pq é critério maior.
Oq passa se eu faço hemocultivo e encontro microorganismo compatível com endocarditis infecciosa isolado de hemocultivos persistentemente positivo, aqui já são germens que não são freqüentes como a pseudomonas, mas faço vários hemocultivos e em todos me saem positivo.
A Coxiella Burnetti não sai no hemocultivo com facilidade, se me sai Coxiella, brucella, bartonella, Aspergillus ou corynebacterium em 1 hemocultivo com sorologia positiva eu tenho que pensar na possibilidade de endocarditis infecciosa. 
Diagnostico 
· Mayores
· Hemocultivos positivos: 
1. Microorganismos típicos en 2 hemocultivos separados: Streptococcus viridans, Streptococcus Bovis, HACEK y Staphylococcus aureus o bacteriemia de la comunidad por Enterococcus (los 2 últimos sin foco primario)Según las últimas modificaciones, también el Staphylococcus sin foco primario. 
2. Microorganismo compatible con endocarditis infecciosa aislado de hemocultivos persistentemente positivos 
3. Hemocultivo único positivo para Coxiella Burnetti o IgG positiva mayor a 1:800
· Evidencia de compromiso endocárdico: 
1. Ecocardiograma compatible con EI. 
2. Masa intracardiaca oscilante: Absceso.
3. Nueva dehiscencia de válvula protésica. 
4. Nuevo soplo regurgitante 
· Menores
· Factores predisponentes: enfermedad cardíaca subyacente o drogadicción EV 
· Fiebre mayor a 38 grados 
· Fenómenos vasculares: embolias, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticas, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival, lesiones de Janeway. 
· Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide 
· Evidencias microbiológicas: hemocultivos positivos que no cumplen con las condiciones previas o evidencias serológicas de infección. 
· Masa en ecocardiograma que no cumple con los criterios de vegetación
Como faço diagnostico definitivo?
2 critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 menores 
· EI Definitiva:
· Criterios patológicos: 
· Microorganismo demostrado en el cultivo o la histología de la vegetación, en una embolia o absceso 
· -Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardiaco confirmado por histología
· Criterios clínicos: 
· Definitivo: 2 criterios mayores o 1 mayor y 3 menores, o 5 menores
· EI Posible: hallazgos sugestivos de EI que no cumplen criterios de definitiva o rechazada.
· EI Rechazada: firme diagnóstico alternativo que explique el cuadro clínico, la resolución del cuadro en menos de 4 días con antibióticos, ausencia de evidencia patológica en cirugía/autopsia, luego de menos de 4 días de antibióticos.
Na endocarditis infecciosa não tem uma melhoria imediata, existe uma melhoria de 10 a 14 dias depois do inicio do tratamento.
Indicaciones de ecocardiografía transesofágica 
Cirugía en Endocarditis infecciosa 
Cardiopatías en las que la profilaxis esta indicada
· Paciente con EI previa.
· Pacientes con válvula protésica o material protésico para reparación de valv. Cardiaca.
· Pacientes con cardiopatía congénita
a. Cianotizante.
b. Con reparación completa con material protésico hasta 6 mese después del procedimiento.
c. Defecto residual persistente en el lugar de implantación.
Ver Slide 19

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