aula dr enrique sindrome aortico

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AULA DE MEDICINA INTERNA – DR. ENRIQUE MEIRELLES
24/10/2019
Tema: Síndrome aórtico 
Para estudar enfermedades da aorta eu tenho que saber anatomía da aorta e saber as características de sua parede, é isso que tenho que determinar primeiro para depois aprender como a aorta pode enfermar-se.
Nós sabemos que a aorta se inicia no anillo aórtico, o anillo aórtico possuem 3 valvas e por encima desse anillo a aorta da a primeira rama que é a coronária para irrigar o coração, depois faz uma porção ascendente que esta dentro do mediastino e da 3 ramas principais que se encarrega de toda a vascularização da cabeça e pescoço, logo da saída dos troncos supra aórticos ela descende e se chama aorta descendente torácica e depois atravessa o diafragma e temos a aorta abdominal até a ilíaca e depois já é colateral. É muito importante conhecer as características da parede da aorta, ela possui uma intima que esta dada pelo endotélio, tem uma capa média que esta dada pela porção muscular e tem uma capa adventícia que esta dada pela porção fibrótica que seve para a aderência da aorta aos órgãos vizinhos.
Que características tem a aorta desde sua saída do anillo até as ilíacas? 
A capa intima é o sitio onde se inicia o processo aterosclerótico, a média que é a porção muscular é a porção mais grossa da parede e que da a capacidade da aorta de resistir pressão e de ser elástica, a capa media é a que da a aorta a capacidade de dilatar-se e por ultimo a adventícia que possui a vasa vasorum , a vasa vasorum se produz a nível cardíaco e entra desde pericárdio até endocárdio e igual ocorre aqui.
Nós temos um processo de envelhecimento endotelial que ocorre quando todos envelhecemos, a capacidade do endotélio de produzir fatores que mantenham a estabilidade endotelial como o oxido nítrico e a prostaciclina vai se perdendo com o passar dos anos ao envelhecermos e não vamos ter ou vamos ter diminuído essas substancias que servem como proteção ao endotélio e vão aumentando os reativos de oxigênio como o peroxido de hidrogênio que produz um desgaste endotelial e isso ativa ao endotélio e ao ativar o endotélio promove a saída de marcadores, ao envelhecermos o endotélio perde a capacidade de ser antitrombótica e expõe certos genes que faz com que as células se aderem ao endotélio como por exemplo as plaquetas, os neutrófilos, os linfócitos, os macrófagos e quando vamos envelhecendo essas células se agregam e se ativam e os macrófagos começam a liberar certas substancias citotóxicas e isso produz uma resposta inflamatória no endotélio, o endotélio é a porção menos vascularizada e se produz um processo inflamatório, estes macrófagos se ativam e formam células espumosas na intima e isso desencadeia um processo inflamatório em cascata e este tecido fibroso que se vai formando comprime estas artérias que anteriormente irrigavam perfeitamente e ao comprimir as colaterais da vasa vasorum existe anóxia e gera a base do processo inflamatório chamada arteriosclerose, essa é a enfermidade principal da aorta e a arteriosclerose é a causa de que nós temos enfermidade aórtica.
Quando este processo fibrotico ingressa ao vaso e é incorporado, esta parede fica com menos tecido muscular e dizemos que o tecido muscular me servia de resistência e servia como elasticidade então nesse território eu vou perder a capacidade de resistência e de elasticidade e a parede se vai debilitar e quando a parede fica débil se pode dilatar e formar um aneurisma. 
Eu posso não ter enfermidade arteriosclerótica e ter enfermidades como fibromiodisplasia aonde a capa muscular de minha aorta vem com defeito genético e eu posso fazer aneurismas sem arteriosclerose, mas isso trago de mapa genético.
Que passa se este processo arteriosclerótico, inflamatório, ativação da cascata inflamatória faz com que as plaquetas continuem se agregando? Vai me gerar uma enfermidade não debilitante, me vai a gerar uma enfermidade trombosante e o processo inflamatório é o causante, eu posso ter a debilidade da enfermidade ou simplesmente este processo inflamatório cresce ate a luz vascular e diminui a luz. É menos frequente a enfermidade debilitante (aneurisma) do que a enfermidade trombosante (mais frequente). 
Pode ocorrer que eu faca trombos e que eu rompa um pedaço desse trombo e isto embolize, então eu posso ter uma enfermidade aórtica com manifestações fora do sitio da enfermidade, posso ter um trombo auricular que me de um AVC, posso ter um trombo na ilíaca que me de uma arteriopatia oclusiva com amputação, essas são as patologias aórticas que podemos ter.
A vasa vasorum é muito frequente perto no anillo aórtico e vai diminuindo conforme se distancia do anillo aórtico, por tanto a aorta abdominal vai estar menos vascularizada isso é um fator para que eu tenha mais enfermidades aórticas abdominais, outra característica anatômica da aorta é que a capa media é muito mais espessa na toracica do que a abdominal então a enfermidade aórtica vai ser mais frequente na aorta abdominal do que na torácica pq tenho menos capa media e menos vasa vasorum, por isso o aneurisma aórtico abdominal é muitíssimo mais frequente que o aneurisma aórtico torácico, digo algo mais , quando eu encontre um aneurisma aórtico torácico estou obrigado a buscar aneurisma na aorta abdominal pq é mais frequente. 
Então dentro das enfermidades aórticas posso ter as enfermidades que debilitem a parede e quando debilita a parede posso ter um aneurisma aórtico de tipo sacular e pode gerar no sangue fluxo turbulento, mas o fenômeno que esta ai dentro é a ectasia, pois enlentece a circulação e ao enlentecer a velocidade as células tendem a aderir pela turbulência ou por estar ectasico. Se eu tenho uma enfermidade ocupante dentro do vaso isso tbm vai gerar fluxo turbulento porem esta manifestação atrás vai ser isquêmica, vou ter signos de isquemia, hipoperfusao, se tenho uma ateromatose carotídea eu vou ter como sintoma provavelmente mareos pq chega menos oxigênio, vou ter sincope, acufenos, tudo pela diminuição da oxemia. A inervação da aorta é muito maior na torácica que abdominal por tanto os aneurismas abdominais na maioria das vezes são assintomáticos a não ser que tenha uma dilatação brusca.
Quando falamos de enfermidade aórtica do tipo aneurismático pela ectasia do sangue posso ter cianose distal, membros frios, dor com atividade física porem se eu dilato tanto a aorta posso ter outras manifestações como intestinal pela compressão do intestino, se eu dilato a aorta na sua porção ascendente posso ter compressão do canal medular das raízes medulares e posso ter sintomas neurológicos por dilatação aneurismática da aorta ascendente, se comprimo nervo frênico ou recorrente posso ter dificuldade respiratória ou disfonia, se comprimo o esôfago posso ter disfagia, ou seja, a sintomatologia da enfermidade aórtica depende de que sitio se encontra e que órgão esta comprimindo ou não. 
Quando falamos de aneurisma aórtico abdominal sabemos que são os mais frequentes, porem quando temos ele não estamos obrigados a buscar um aneurisma aórtico torácico porem se tenho um torácico estou obrigado a buscar um abdominal. Se o meu aneurisma dilata meu anillo vou ter clinica de insuficiência aórtica valvular.
O sopro de insuficiência aórtica que característica teria? 
Repasso de semiologia: insuficiência aórtica 
A causa numero 1 de insuficiência aórtica é a endocardite bacteriana e a endocardite produz uma destruição de uma valva e não fecha , porem quando eu tenho aneurisma da porção ascendente de aorta não tem destruição valvar o que tem é ampliação do anillo então as valvas não se fecham.
Que características tem o sopro de insuficiência aórtica? 
Para que eu tenha sopro tenho que ter turbulência hemodinâmica para que eu ausculte, as duas possibilidades para que eu tenha um sopro são: 1- uma valva engrossada e pesada e diminui o espaço para passar o sanguee isso vai fazer que venha sangue e gere turbulência, o sopro de estenose aórtica se produz quando há contração (sistólico), e o sangue vai do ventrículo ate a aorta e gerando turbulênciae essa turbulência se traduz em um sopro sistólico no foco aórtico que me irradie a carótida (característico da estenose aórtica.
PA= GC X RVP 
GC depende de VOLUME SISTOLICO E FC 
Como vamos a encontrar a pressão arterial? Este fluxo, este volume vai passar por um orifício pequeno por tanto este volume vai baixar e ao baixar o volume baixa tbm o volume sistólico, baixa o GC, a PA tem que estar baixa, isto é característico na estenose aórtica e se eu palpo o pulso do paciente com estenose aórtica, todo esse volume vai passar porem para que passe tudo vai demorar a passar, vai passar mas com mais tempo pq a porta é pequena, o volume é pequeno então o pulso vai ser parvus, amplitude baixa, débil, vai ser parvus pq tem amplitude baixa e tardus.
No aneurisma de aorta que dilatou o anillo as valvas não fecham então todo o volume que foi quando isso se relaxa acaba regurgitando pq tem insuficiência, então quando tem insuficiência eu vou ter um sopro diastólico no foco aórtico e o sangue vai ao ventrículo esquerdo, então vou ter um sopro diastólico no foco aórtico que irradie a ponta.
O sangue regurgita soma volume e na diástole soma volume ou seja vou ter muito volume, quando o ventrículo se contraia vai enviar este volume sem nenhum problema mesmo sendo muito volume, muito volume a nível do pulso e eu vou ter pulso salton, seler, acelerado e isso vai fazer que meu GC vai estar aumentado minha PA vai estar alta. Quando não tem fechamento das valvas a RVP( forca que exerce o sangue contra a parede)diminui , então vou ter uma pressão sistólica muito alta e uma diastólica muito baixa como 160/70, o pulso vai ser muito amplio, salton, intenso, pq tem grande volume .
Nós temos signos de insuficiência aórtica a nível precordial no sopro diastólico, e tem signos que são periféricos, signo saltatorio de musset, bailar arterial, signo de martillo de agua, doble soplo de duroziez, signos de quincker, signo de muller, tudo isso temos na inssuficiencia aórtica.
Continuamos com a classe...
A aorta não tem o mesmo calibre em todo seu trajeto, na saida tem um diametro, depois da saida nos grandes troncos tem outro diametro se diminui e quando passamos do diafragma para baixo mais pequena fica, isso eu tenho que saber, quanto mede em sua raiz, quanto mede em sua porção toracica no cajado da aorta e quanto mede na porção descendente.
Para que eu fale de aneurisma se tem que produzir um aumento de diametro que supere 1,5 do tamanho normal da aorta, por exemplo a porção ascendente tem 3 cm para que eu fale de aneurisma tenho que ter 4,5 cm. Aneurisma não significa dissecção de aorta, são enfermidades totalmente diferentes, a dissecção de aorta é uma urgencia já o aneurisma é uma enfermidade que tem que programar cirurgia.
Oq significa disecção de aorta?
A disecção de aorta se implica em que se produza uma debilidade no endotelio, se debilitou a capa muscular e o sangue pode entrar e acumular sangue separando a porção muscular, isso pode evolucionar até que se rompa ou pode evolucionar a que forme uma fistula e o paciente se salva pq entra o sangue e sai por outro caminho.
Como fazemos o diagnostico?
Depende de que tipo de aneurisma, se o aneurisma esta na aorta abdominal o metodo é ecografia dopler, é mais barato e mais rápido, porem se tenho a possibilidade de fazer uma tomografia entao faço pois é o metodo de excelencia, para aneurisma da porção ascendente não me serve a ecografia, não me serve a ecocardio, a ecocardio vai servir para saber se tenho disfunção valvular porem não vai poder determinar o tamanho do aneurisma aortico, nesse caso me serve a tomografia.
O tratamento vai depender do que eu tenha, se o paciente esta com um aneurisma aqui e tem um indice de crecimento por ano que vai de 0,2 a 0,8 por ano eu tenho que programar cirurgia pq em algum momento se vai romper, agora se eu tenho um indice de crescimento menor a esse valor por ano eu posso fazer controle ecografico ou tomografico. Na discecção dependendo do sitio onde esteja nós temos que operar se for na aorta ascendete ou cajado é 100% cirurgico estando estavel o paciente ou não, agora se a dissecção vai desde a saida dos grandes vasos ate a iliaca podemos fazer seguimento e tratamento estricto da pressão arterial.
Os aneurismas que estão localizados na aorta abdominal estão relacionado com tabaco, sexo, sedentarismo, idade, diabetes, HTA, antecedentes familiar (fatores de risco cardiovascular), e os de aorta toracica são diferentes, eles tem relação com o envelhecimento e alguma enfermidade inflamatoria como por exemplo takayasu, arteritis da temporal, sifilis, endarteritis sifilitica.
AGORA ELE COMEÇA A ACOMPANHAR COM O SLIDE.
O diametro da saida da porção ascendente da aorta é de 3 cm, o diametro depois da saida dos grandes vasos é de 2,5 e a porção infra renal o diametro é de 1,8.
Capas de la aorta
1. Intima: revestimiento interno, endotelio. 
2. Media: capa estructural principal. Son capas laminares de fibras elásticas y fibras musculares lisas. Esta estructura aporta la fuerza tensional y elasticidad que soportan los cambios de presión. 
3. Adventicia: fina capa externa que fija la aorta a tejidos circundantes, siendo a su vez responsable de la nutrición de la pared atreves de la vasa vasorum. 
Síndromes aórticos
· Síndrome ectasiante: dilatación segmentaria de la aorta 
· Síndrome estenosante: reducción de la luz de la aorta ( ostium de sus ramas ) 
· Síndrome de ruptura aórtica: puede ser por rotura con perdida del contenido vascular o disección de la intima y pasaje a la túnica media 
1- Aneurisma aórtico
· Dilatación patológica de mas de 1,5 veces el diámetro normal de la Ao.
· Pueden ser fusiformes o saculares. 
· 25% de los pctes con aneurisma torácico lo presentan en la Ao abdominal. 
1ª- Aneurisma aórtico abdominal
· Mas frecuentes que los torácicos. 
· 75% de los aneurismas Ao asientan en la AA
· Prevalencia en pctes de 50 años 3%.
· Presenta factores de riesgo ( HTA, DM, tabaco, edad, genética, lipemia )
· Incidencia 9/1 para los varones. 
Clinica :
· Asintomáticos.
· Dolor intenso en dorso o flancos, súbito, constante, no modificable, puede irradiar a MMI o ingle. 
· Shock ( hipotensión, palidez, diaforesis, oliguria )
Prevalencia em paciente com 50 anos é de 3%, paciente com 60 anos é de 17% e com 70 anos supera 37 %.
A ateromatose é a primeira causa de aneurisma aortico abdominal pq esta relacionado a processos de fatores de risco.
Na maioria das vezes é assintomatico, quando tem um aneurisma de crecimento rapido a dor pode ser intensa e irradiar aos flancos, dor nos membros, flictenas, livideses a nivel dos membros e se rompe pode matar por shock. 
Etiología.
· Ateromatosis 
· Disminución de la vasa vasorum en la Ao infra renal
· Disminución de fibras elásticas 
· Daños secundarios. 
· Factores genéticos. ( varón con familiar de primer grado con AAA tiene 12 veces mas posibilidad de presentarlo).
Pode ter um aneurisma pós traumatico como por exemplo depois de 3 semanas do acidente vem ao hospital com um aneurisma.
Métodos de diagnóstico
· Ecografía abdominal ( bajo costo, no implica exposición radiológica, bajo margen de error ) ( no puede precisar los ramos principales )
· TAC ( evaluación espacial y relación con estructuras vasculares adyacentes, evidencia sangre extravasada y medición con bajo margen de error ( exposición radiológica, alto costo, no universal )
· Aortografia: ( método de evaluación Preop )
· AngioRM ( detecta con precisión el tamaño aneurismático ) 
Tratamiento
· Betabloqueantes – Calcio antagonistas.
· Disminuir factores de riesgo. 
· Abandono del tabaco.
· Ecografías o escáneres seriados. ( 3 – 6 meses )
· Tratamiento percutáneo con implantación intraluminal de prótesis. 
Primeira droga que se tem que utilizar, já foi comprovado, estudado, serve para diminuir o crescimento ano são os betabloqueantes, como segunda alternativa estao os bloqueantes de calcio que são do tipo não dihidropiridinicos como diltiazem, nifedipina... temos que conversar para que deixe de fumar, comer sal.
Fazer tomografia ou escaneres,observe que isso esta como tratamento, o tratamento da aorta abdominal não é somente medicamento tenho que fazer um escaner a cada 3-6 meses, para saber se esta crescendo pq dependendo se cresce eu tenho que trocar minha terapeutica.
1b- Aneurisma aórtico torácico
· 40% asintomáticos.
· Clínica: 
· Complicaciones vasculares (IAo, insuficiencia cardiaca )
· Compresión de estructuras vecinas. 
· Rotura aneurismática y embolización trombótico 
Qual a diferença de um paciente que vem com dor toracica intensa sem nenhum fator de risco para que eu poça diferenciar de uma dor coronário?
É que a dor da dissecção de aorta é uma sensação de morte desde o principio, não acalma com nada, já a dor anginosa acalma com o repouso, com os nitratos, a dor de dissecção de aorta não acalma e da uma dor na parede anterior e uma sensação de opressão posterior, sensação de falta de ar.
Etiología.
· Enfermedad degenerativa de la túnica media 
· Ateromatosis.
· Inflamación: enf. Takayasu, arteritis de la temporal.
· Sx. De Marfan 
· Infecciones: sífilis, nicóticos. 
· Postestenosis: estenosis Ao, coartación Ao
· Traumatismos torácicos. 
Diagnóstico
· TAC: (tamaño y extensión, trombos murales)
· AngioRM: Método de elección
· Aortografia: Permite evaluación completa de los segmentos afectados.
· ETT y ETE
2- Disección de Aorta
· Incidencia: Mayor entre los 60 y 70 años mas prevalente en varones
· 65% de las disecciones se originan en la Aorta Ascendente.
· Pueden clasificarse en agudas (menos de 2 semanas) y crónicas.
· Clínica: Dolor en el pecho o en el dorso de inicio súbito e intenso desde el inicio, desgarro
· ICC, Síncope, ACV, Paraplejía.
Eu posso ter dissecção de aorta sem padecer de aneurisma de aorta, pode romper a parede sem estar dilatada. No aneurisma me pode dissecar tbm? Sim, porem a dissecção é uma enfermidade que não depende exclusivamente do aneurisma.
Pq lhe parece que a dissecção vai ser mais frequente na aorta ascendente?
Pela pressão, a aorta ascendente recebe toda a pressão do ventriculo, a pressão telesistolica e esta sempre em complacencia para que não tenha um alto gasto cardiaco.
Pode ir acompanhada de insuficiencia cardiaca, sincope, AVC ou paraplejia.
NUNCA UM ANEURISMA DÁ UMA HEMIPARESIA OU HEMIPLEJIA , TEM QUE SER BILATERAL.
Essa é a Classificação para estabelecer terapeutica 
O hematoma intramural é a complicação da dissecção aortica.
A ulcera aortica penetrante é o que tem mais risco de ruptura.
Arteriopatía oclusiva
Crónica
· Afecta mas frecuentemente a la AA infrarrenal.
· Una variante de esta entidad es el Sx de Leriche 
· Los síntomas dependen del estado de las colaterales ( soplos, signos de isquemia, atrofia del tejido subcutáneo, perdida del vello y frialdad de las extremidades ) 
Aguda
· generalmente por émbolos cardiacos 
· Clínica ( dolor agudo, palidez, cianosis, livideces, ausencia de pulso).