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trauma maxilo facial

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AULA DE CIRURGIA - DRA ROMINA DUARTE 
24/10/2019
TEMA : Traumatismos maxilofaciales
Quando falamos de maxilo facial ou craneo facial oq realmente me interessa é o depois , não são lesões que comprometam seriamente a vida, quer dizer o paciente não vai morrer de sangrado de uma fratura de zigomatico ou de maxilar superior ou de maxilar inferior. O paciente vai sofrer severas conseqüências estéticas e funcionais.
Temos que saber os sintomas, signos, as classificações de cada porção das estruturas ósseas do rosto , o objetivo é solucionar o problema para que o paciente não fique com deformidades estéticas e funcionais.
Como dividimos o rosto?
Dividimos em 3 porções 1/3 superior, 1/3 médio, 1/3 inferior, cada terço compreende certa quantidade de estruturas ósseas. O terço superior se encontra o borde superior da orbita, osso frontal e parte dos temporales, o terço médio é a porção do rosto que mais lesões sofrem esta constituída pela sutura frontocigomática, raíz nasal y maxilar superior: órbita, nasoorbitoetmoidal y maxilares sup. O terço inferior é tudo que esta por de baixo do zigomático como os maxilares. 
Que especialistas manejam tudo isso? Um cirurgião maxilofacial (odontólogo), cirurgião de trauma .
Eles manejam da unidade oclusal que são os maxilares superiores e inferiores, é a região alveolodentaria de ambos os maxilares. 
Traumatismo maxilofacial generalidades
Cabe recordar:
Los techos orbitarios.
Pared posterior de los senos frontales.
El uso del air bag puede aumentar el índice de traumatismo maxilo facial.
Se presenta más frecuentemente entre los 25 y 40 años de edad. (relativo)
Predominantemente en el sexo masculino.
La fractura más frecuente es la del hueso nasal, 2da el maxilar superior y 3ra el hueso cigomático.
Clasificación de le Fort
A classificação de fort divide as fraturas da região maxilofacial em 3
Clasificación por zona fracturada
Fracturas frontales: 
· Fracturas de pared anterior: afectos estéticos.( trazem muita deformidade estética)
· Fracturas de la pared posterior: asociada a base de cráneo ( são as mais perigosas pq tem contato com o parénquima cerebral)
Fracturas malares o cigomáticas: clasificación de Jackson
· Grado I: fractura no desplazada. (é uma solução de contiguidade que nao produz um desplazamento por completo do osso, se forma um trazo fraturario porém não completo)
· Grado II: fractura segmentaria.( aquí ja fala de uma ou mais porções de trazos do osso zigamatico)
· Grado III: fractura en trípode, malar se moviliza por estar fracturado en todas sus suturas.( todas as 3 suturas do zigomático estão fraturadas)
· Grado IV: con alto grado de conminución.(são os fragmentos pequenininhos)
Fracturas centrales de la cara: Clasificación de Markowitz y Sargent.
NOE: região naso orbito etmoidal 
Markowitz y Sargent classifica as fraturas do nariz, olho e seno etmoidal em 3. 
Fracturas orbitarias:
· Blow out: fragmento expulsado dentro del maxiar 
· Blow in: fragmento dentro de la órbita
Fracturas mandibulares: de acuerdo al sitio dónde ocurre la fractura. 
· De la sínfisis.
· Para sinfisiarias.
· Del cuerpo mandibular.
· Del ángulo.
· De la rama ascendente.
· Condíleas.
· Sub condíleas.
Manifestaciones Clínicas
Las manifestaciones están relacionadas con la distorsión ósea:
· Asimetría facial.
· Sangrado: mejor método para combatirlo es la compresión.
· Sangrado intracavitarios: oral, nasal 
Oq vai fazer com esse paciente se ele esta com alteração do sensório?
Se o paciente entra caminhando, tem olho de mapache, equimose mastóidea, se senta e se desmaia, 80/50 de PA, sudoração fria, palidez, saturação de 80%, oq vamos fazer ? temos que intubar e mandar a tomografia, se tem hematoma periorbitario e hematoma mastóideo fratura de base de craneo tem, temos que ver a que nivel, se retem ou não o hematoma, é um sangrado que se deteve ou é ativo, chama o cirurgião ou se faz simplismente manitol para baixar o edema cerebral, tudo isso temos que saber e tudo isso vai cair no exame. Temos que abrir a boca do paciente, ver a cavidade nasal, nunca podemos fazer hiperextensão, lateralização, flexão do cuello e cabeça em um paciente politramatizado na hora de avaliar.
Depresión del rostro: fractura del cigomático
Quando tem depressão do piso da orbita, não completa o que é olho de mapache se não que tem um edema, hematoma no parpado inferior até demonstrar ao contrario é uma fratura de zigomatico.
Abombamiento del rostro: fractura de la mandíbula
Quando tem abombamento de rosto é que tem um hematoma retenido 
Alargamiento del rostro: fractura del maxilar 
Quando temos o alargamento do rosto quer dizer que se desprendeu o maxilar e temos o rosto falsamente alongado.
Obs :Todos os ossos do rosto tem solução.
Colapso de la región NOE, separación de las paredes medias orbitales
Como eu vou diferenciar uma fratura de base de craneo com uma fratura de piso da orbita? Podemos ter ragia ou raquia qualquer uma das duas, a nível do olho vou ter aumento do volume da cavidade orbitaria, se sangra base de craneo aí a dentro vamos ter extravasação de sangue se vai tingir porem não se vai abombar, se se fratura a base da orbita o globo ocular vai protruir, então vamos ter aumento de volume da cavidade orbitaria, esta tão comprimido que vai fazer com que se descenda o globo ocular, vai tirar da orbita e vai descender, enoftalmos, hipoftalmos.
Fractura del piso de la órbita: aumento del volumen de la cavidad orbitaria, descenso del globo ocular, enoftalmos, hipoftalmos.
Na fratura de base de craneo não vai ter edema e hematoma, só vai ter uma extravasação de sangue que se chama olho de mapache é uma equimose mas não é um hematoma propriamente dito, vai ter tbm alteração do sensório pela compressão da massa encefálica pelo sangrado. Quando alguém briga e fratura qualquer estrutura da região orbitaria sim vai ter edema, aumento do volume do parpado superior ou inferior ou um enoftalmos.
Para diagnostico diferencial, vou ter que tocar o paciente q a clinica é soberana, quando tocar no paciente vamos sentir frêmitos se houver fraturas, o frêmito é a extravasação de sangue no tecido celular subcutâneo e desplazamento sobre as estruturas ósseas, podemos chegar a sentir mobilização de pedaços fraturados e muitas vezes vai ter uma deformidade evidente. Se tiver alguma duvida ou precisa confirmar tem que fazer tomografia.
Examen Físico
Si es un politraumatizado, se debe tener en cuenta los parámetros de ATLS.
· A
· B
· C
· D
· E
Examen secundario: tactos , sondas, ecografías, tomografías, radiografías.
Examen terciario.
Examen físico- estudios complementarios
Se debe buscar durante el examen físico: 
· Laceraciones del cuero cabelludo.
· Signo de battle: hematoma mastoideo.
· depresiones de la región frontal.
· Hipoftalmos.
· Pérdida de LCR.
· Movilidad, piezas dentarias.
· Sangrado por orificios.
Quais sao os protocolos imaginologicos em um paciente que tem alguns signos ou alguns síntomas de lesão maxilofacial?
1. Fronto-naso placa
2. Mento-naso placa
3. Sub mentovertex
4. Ortopanradiografía
5. Radiografia oclusal
Se meu paciente esteja ou não internado o estudo mais simples são as radiografias, as incidencias são : 
Fronto-naso placa y mento-naso placa: para el macizo facial.
Sub mentovertex: simetría, fx de cigomático.
Ortopanradiografía: unidad oclusal.
Radiografia oclusal: maxilar superior e inferior separados 
Pacientes con traumatismo facial:	necesaria una tomografía.
Solicitar también de tórax, abdomen y pelvis.
Rx de torax, Rx de abdomen não precisa pedir pq só vamos ver ar do intestino, e pedir Rx de pelvis.
Se temos disponiveis um tomógrafo entao pedimos um varrido tomografico.
Tratamiento definitivo
El momento ideal para el tratamiento definitivo de las lesiones maxilofaciales: es dentro de las 48-96 horas.
· Se habla de tratamiento electivo.
· Intubación nasotraqueal.
· Fijación de fracturas complejas.
· Se utilizan injertos óseos: ausencia grande
OBS:
Ela quer que a gnt saiba identificar:
 quais são os sintomas e signos
se eu tenho mapache é igual a que?
Se eu tenho battle é iguala que?
Se eu tenho edema é igual a que?
 
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