ELETROCARDIOGRAMA-ACHADOS e TABELAS DE ECG Resumo do XX Curso de Eletrocardiograma 2019 HCFMUSP São Paulo Guilherme P

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Referências: 
-Apostila do XX Curso de Eletrocardiograma 2019 HCFMUSP. Dias 27- 29/11/2019
	FREQUÊNCIA CARDÍACA NAS PRINCIPAIS ARRITMIAS
	FC ou Frequência Atrial
	Outros Parâmetros
	Diagnóstico Provável
	FC de 50 a 100 bpm
	ONDA P com Orientação Normal
	Ritmo Sinusal
	FC > 100 bpm
	ONDA P com Orientação Normal
	Taquicardia Sinusal
	FC > 100 bpm
	Ausência de Onda P; Complexo QRS ESTREITO
	Taquicardia Supraventricular
	FC > 100 bpm
	Ausência de Onda P; Complexo QRS LARGO
	Taquicardia Ventricular ou aberrância de condução
	Frequência Atrial: 150 a 250 bpm
	Onda P Desviada
	Taquicardia Atrial
	Frequência Atrial 250 a 350 bpm
	Bloqueio Atrioventricular 2:1, 31 ou 4:1
	Flutter Atrial
	Frequência Atrial >350 bpm
	Intervalo RR muito Irregular (“Irregularmente Irregular”)
	Fibrilação Atrial
	FC <50 bpm
	Onda P com Orientação Normal
	Bradicardia Sinusal
	FC < 60 bpm
	Onda P ausente
	Ritmo Juncional ou Idioventricular
	FC < 60 bpm
	Onda P Desviada
	Ritmo Ectópico Atrial
	FC < 40 bpm
	Dissociação Atrioventricular
	Bloqueio AV Total
Onda P: Corresponde ao registro da Despolarização Atrial. Sua duração normal é cerca de não mais que 0,11s e a orientação espacial varia de +30 a +60º no Plano Frontal ou Periférico (D1,D2, D3: Bipolares; aVR, aVL, aVF:Unipolares) .As modificações da Onda P são exemplificadas na tabela abaixo:
	MOFICAÇÕES DA ONDA P
	Orientação
	Dimensões
	Morfologia
	Diagnóstico Provável
	+30 a +60º
	< 2,5 x 2,5 mm
	Arredondada
	P Normal, Ritmo Sinusal
	+60 a +90º
	Amplitude > 0,25 mV
	Pontiaguda
	Sobrecarga do AD
	Desvio para trás
	Duração > 0,10 s ; 
V1:Fase Negativa > 1 mm2
	Entalhada
	Sobrecarga do AE
	Desvio para trás
	Amplitude > e Duração > 
	Pontiaguda, Entalhada
	Sobrecarga Biatrial
	Para a Esquerda
	Normais
	Plus-Minus (D2, D3 e aVF)
	Distúrbios de Condução Intra-Atrial
	Desvio: -30º a -90º
	PR Curto
	Negativa em D2, D3 e aVF
	Ritmo Juncional
	Desvio: +30° a -30°
	Normais
	Negativa em D3 e aVF
	Ritmo de AD (vindo de) baixo 
	Desvio > -90º
	Normais
	Negativa em V5 e V6
	Ritmo de AE |Baixo
	Desvio > + 90º
	Normais
	Negativa em V5 e V6
	Ritmo de AE Alto
	Desvio > +90°
	Normais
	Complexo QRS, Onda T Desviados > 90°
	Dextrocardia
INTERVALO PR: Seu início coincide com o início da Onda P e seu término é o início do QRS, correspondendo ao tempo gasto pelo estímulo elétrico desde sua origem no Nó Sinusal até alcançar os Ventrículos. A maior parte do Intervalo PR decorre do atraso fisiológico da condução no nó AV, necessário para que os átrios sejam esvaziados antes da contração ventricular. O Intervalo PR normal varia de 0,12 a 0,20s.
	VARIAÇÕES DA DURAÇÃO DO INTERVALO PR
	Causas de Intervalo PR Curto
	Causas e Intervalo PR Longo
	Causas de Intervalo PR Variável
	-Ritmo Juncional; 
-Síndrome de Wolff-Parkinson-White; 
-Condução AV acelerada
	-Bloqueio AV de 1º Grau ; 
-Idade Avançada
	-Bloqueio AV de 2º Grau Mobitz I (fenômeno de Wennckebach);
-Dissociação AV;
-Marcapasso Atrial Mutável;
-Dupla Via de Condução Nodal;
	VARIAÇÕES DO SEGMENTO PR
	Causas de Infradesnivelamento do Segmento PR
	Causas de Supradesnivelamento do Segmento PR
	-Pericardite (principalmente no Estágio I)
-Infarto Atrial
	-Infarto Atrial
SEGMENTO ST: O Segmento ST é uma porção do traçado do ECG entre o Complexo QRS e a Onda T. Representa a parte inicial da Repolarização dos Ventrículos Direito e Esquerdo. O Segmento ST começa no final do Complexo QRS (Onda S) e termina com o surgimento da Onda T. O ponto em que o Complexo QRS e o Segmento ST se encontram é denominado junção ou “Ponto J”. Diversas condições podem causar deslocamento do Segmento ST da Linha Isoelétrica, seja em direção positiva ou negativa:
-Isquemia, lesão ou infarto do Miocárdio estão entre as causas de deslocamento do Segmento ST. O Segmento ST é considerado elevado se o segmento se deslocar acima da Linha de Base. É considerado deprimido caso se desloque abaixo da linha de base.
-A elevação do Segmento ST no formato de uma ”Carinha Feliz” (smiley-Concavidade Ascendente) geralmente é benigna, particularmente se ocorre em um paciente assintomático e normalmente sadio.
-A aparência arqueada (“Rosto Carrancudo” ou Carinha Triste ou Concavidade Descendente) está muitas vezes associada a um padrão de lesão aguda. 
-Um segmento ST Horizontal sugere isquemia
-Os digitálicos causam uma Depressão (Escavação) do Segmento ST às vezes denominada “dig dip” (“Intoxicação Digitálica”).
-Outras possíveis formas de elevação so Segmento ST vistas no IM agudo estão demonstradas na Figura 2.7:
	CAUSAS DE SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
	-Infarto Agudo do Miocárdio;
-Pericardite (Supranesnivelamento Difuso do ST, em várias derivações. Característica da Fase 1);
-Bloqueio do Ramo Esquerdo;
-Sobrecarga Ventricular Esquerda;
-Repolarização precoce (variante normal);
-Vasoespasmo Coronário (“Angina de Prinzmetal”);
-Aneurisma de Ventrículo;
-Síndrome de Brugada;
-Outras causas: Miocardite, Tromboembolismo Pulmonar, Hemorragia Cerebral, Hiperpotassemia e ferimento cardíaco;
	CAUSAS DE INFRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
	-Insuficiência Coronária Aguda;
-Insuficiência Coronária Crônica;
-Sobrecarga Ventricular Esquerda (SVE);
-Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE);
-Ação digitálica;
-Taquicardias;
-Alterações metabólicas;
ONDA T: É resultante da Repolarização Ventricular e é uma onda de maior duração e menor voltagem (menor amplitude- menor mV), com porção ascendente mais lenta que a descendente. A Onda T normal é positiva e paralela ao Complexo QRS na maioria das Derivações, exceto em V1 e V2, em que o QRS habitualmente é negativo e a Onda T, positiva.
	CAUSAS DE AUMENTO DE AMPLITUDE DA ONDA T
	-HIPERPOTASSEMIA;
-VAGOTONIA;
-FASE HIPERAGUDA DO INFARTO DO MIOCÁRDIO;
	CAUSAS DE ACHATAMENTO E INVERSÃO DA ONDA T
	-INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA;
-PERICARDITE (Fase II e III) ;
-ONDA T Juvenil;
-Wolff-Parkinson-White;
- Hipertrofia Ventricular Esquerda (“Padrão Strain”) repolarização em Derivações Precordiais V5 e V6, em uma SVE;
- Hipertrofia Ventricular Direita
-Miocardiopatia;
-Memória Elétrica (BRE Intermitente, Pós-taquicardia e Marcapasso de Demanda);
-Idiopática;
-Bloqueio de Ramo Esquerdo;
-Alteração Metabólica;
-AVCH (“Ondas T Cerebrais”);
INTERVALO QT: É o intervalo definido do início do QRS ao término da Onda T, representa a Sístole Elétrica Ventricular, que é o tempo total de despolarização e repolarização dos Ventrículos no ECG. Como o QT varia muito com a frequência cardíaca, utiliza-se preferencialmente o QTs, que é o intervalo QT corrigido para a FC, expresso pela fórmula: QTc = QT/ RR. O QTc é considerado normal até 0,450 s.
	CAUSAS DE AUMENTO DO INTERVALO QT
	-Distúrbios Eletrolíticos (Hipocalcemia, Hipopotassemia e HIpomagnesemia);
-Antiarrítmicos (dos Grupos IA e III da classificação internacional de antiarrítmicos por Vaughan Williams;
-Psicotrópicos (Ex: Antidepressivos Tricíclicos e Antipsicóticos);
-Outros medicamentos (Ex: Domperidona, Cisaprida e alguns anti-histamínicos);
-Isquemia Miocárdica (Angina Instável ou Infarto Agudo do Miocárdio);
-Arritmias (Pós-Taquicardia Ventricular ou Pós-Parada Cardíaca);
-Lesões Agudas do Sistema Nervoso Central (hemorragia cerebral, infecções do SNC, processos expansivos);
-Hipotermia;
-Bloqueio de Ramo;
-Síndromes do QT Longo Congênito;
	CAUSAS DE DIMINUIÇÃO DO INTERVALO QT
	-Hipercalcemia;
-Outras alterações metabólicas (Hipercalcemia Pura e Acidose Metabólica);
-Digitálicos (Ex: Digoxina);
COMPLEXO QRS:
	ANORMALIDADES DO QRS
	PARÂMETRO
	ORIENTAÇÃO
	DIAGNÓSTICO PROVÁVEL
	DURAÇÃO NORMAL (ATÉ 0,11s)
	-30º A +90º
	NORMAL
	DURAÇÃO NORMAL
	DESVIO P/ DIREITA > +90º
	SVD
	DURAÇÃO NORMAL
	DESVIO PARA ESQUERDA >-30º
	BDAS
	DURAÇÃO AUMENTADA
	NORMAL
	BRE
	DURAÇÃO AUMENTADA
	DESVIO PARA FRENTE
	BRD
	AMPLITUDE AUMENTADA
	NORMAL
	SVE
	ONDAS Q ANORMAIS
	 ------------
	ÁREA INATIVA
	CAUSAS DE ALARGAMENTO DO QRS:
-BLOQUEIOS DE RAMO;
-RITMO VENTRICULAR DE ESCAPE (BAVT) ;
-RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO;
-ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO E FREQUÊNCIA DEPENDENTES (EXTRA-SÍSTOLES ETAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES);
-ARRITMIAS VENTRICULARES;
-DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO INTRAVENTRCIULAR INESPECÍFICOS(MIOCARDIOPATIAS);
-MEDICAMENTOS (EX:QUINIDINA)
-EXTRAS-SÍSTOLES E TAQUICARDIAS VENTRICULARES;
-SÍNDROME DE PRÉ-EXCITAÇÃO (WOLFF-PARKINSON-WHITE);
-MARCAPASSO VENTRICULAR ARTIFICIAL
-HIPERPOTASSEMIA;
-HIPOTERMIA (“COM ONDA J”);
	CAUSAS DE DESVIO DO QRS PARA A DIREITA:
-SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA;
-LONGILÍNEO;
-ÁREA INATIVA LATERAL ALTA;
-BLOQUEIO DE RAMO DIREITO;
-DEXTROCARDIA;
-EMBOLIA PULMONAR;
-BLOQUEIO DIVISIONAL PÓSTERO-INFERIOR;
-ARRITMIAS VENTRICULARES;
-ECG DE RECÉM-NASCIDO;
-TROCA DE ELETRODOS;
	CAUSAS DE DESVIO PATOLÓGICO DO QRS PARA A ESQUERDA:
-BDAS;
-INFARTO DE PAREDE INFERIOR;
-INFARTO INFERIOR COM BDAS;
-SVE;
-BRE;
-ENFISEMA PULMONAR;
-SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE;
-RITMO IDIOVENTRICULAR;
-TAQUIARRITMIAS;
-HIPERPOTASSEMIA;
-MARCAPASSO CARDÍACO ARTIFICIAL;
SOBRECARGAS VENTRICULARES:
	CRITÉRIOS DE VOLTAGEM PARA DIAGNÓSTICO DE SVE
	Sokolow e Lyon: S (V1 ou V2) + r (V5 ou V6) > 35 mm
	Cornell: 
R (aVL) + S (V3) > 28 mm (Homens)
R (aVL) + S (V3) > 20 mm (Mulheres)
	R em aVL > 11 mm
O diagnóstico eletrocardiográfico da Sobrecarga de ambos os Ventrículos pode ser realizado quando se associam os sinais do crescimento ventricular direito com o registro de Ondas R Amplas em derivações precordiais V1 e V2 aos da Sobrecarga Ventricular Esquerda, ou quando o eixo do QRS está desviado para a Direita em presença de evidentes alterações sugestivas de SVE notadas nas derivações V5 e V6.
	CAUSAS DE VARIAÇÃO DA AMPLITUDE DO QRS
	Aumento da amplitude do QRS
	Diminuição da amplitude do QRS
	Alternância elétrica
	Sobrecarga Ventricular Esquerda
	Hipotireoidismo
	Derrame do Pericárdico/ Pericárdico
	Hipertrofia Ventricular
	Pericardite com Derrame
	
	Jovens
	Enfisema Pulmonar
	
	Indivíduos magros
	Miocardiopatias
	
	
	Edema
	
	
	Obesidade
	
TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV): Definição-Maior ou igual a 3 (Extrassístoles Ventriculares) ESV consecutivas (complexos QRS Alargados), com uma frequência > 100 batimentos. Pode ser: Sustentada (persiste por um tempo >_30s) ou Não Sustentada (<30 s).
Frequentemente, está relacionada com uma Cardiopatia Estrutural, em geral por doença isquêmica crônica associada com uma IAM prévio.
	CRITERIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DE TV
	QRS > 0,14 s
	FC: 130 A 170 bpm
	Morfologia QRS: BRE
	Concordância de QRS em Precordiais
	Desvio SAQRS para à Esquerda
	Dissociação AV, presença de Onda P, fusão, captura
PRINCIPAIS CAUSAS DE ONDA Q NO ECG:
	PRINCIPAIS CAUSAS DE ONDAS Q NO ECG
	Causas de Ondas Q
	Comentário
	Infarto do Miocárdio
	Q surge logo após a fase aguda (primeiras horas)
	Variante Normal
	Despolarização Septal
	Obesidade
	Q em DII e aVF devido ao Diafragma elevado
	DPOC
	-Rotação horária do Coração;
-Rebaixamento do Diafragma;
	BRE
	-Ausência de progressão de Onda R nas Precordiais (V1-V6);
-Alteração do Diafragma;
	WPW (Síndrome de Wolff-Parkinson-White)
	Alteração da condução pela Via Anômala “simula Onda Q”
	Miocardiopatia Hipertrófica
	Ondas Q em derivações anteriores, inferiores ou laterais Derivação Anterior (V3-V4); Inferior (D2, DIII,aVF); Lateral (V5-V6 e/ou D1,aVL);
	Miocardiopatia Dilatada
	Ondas Q consequentes à Fibrose do Miocárdio
	TEP
	“Padrão S1 Q3 T3 (Onda S em DI e Ondas Q e T invertida em DIII). Obs:Só ocorre em 12% dos TEPs
	Pneumotórax
	Ausência da progressão de Onda R nas Precordiais(V1-V6) simula Infarto Anterior (V3-V4)
	Deslocamento do coração no tórax
	Alterações da Caixa Torácica e desvios da coluna
	Distrofia muscular
	Pseudo-hipertrofia póstero-basal
	Erro da técnica
	Colocação incorreta dos eletrodos
DERIVAÇÕES X PAREDE x ARTÉRIA ACOMETIDA: 
	DERIVAÇÕES
	PAREDE
	V1, V2
	Septal
	V3-V4
	Anterior
	V5, V6 e/ou D1, aVL
	Lateral
	D2, D3, aVF
	Inferior
	V1-V6
	Anterior Extensa
	V1, V2, V3 (Imagem em Espelho)
	Posterior 
	V4R
	VD
BRADICARDIAS E BLOQUEIOS DE CONDUÇÃO: A bradicardia pode ser definida como uma frequência cardíaca menor do que 60 batimentos por minutos, podendo ser um fenômeno fisiológico normal ou resultar de um problema cardíaco ou não cardíaco.
-Bradicardia Sinusal: A Bradicardia Sinusal é comum em pessoas normais durante o sono, e naqueles vagotônicos, como atletas e adultos jovens. Vemos uma Onda P precedendo cada QRS, com um Eixo Normal de Onda P e um Intervalo PR de até 120 ms.
A causa mais comum de Bradicardia Sinusal é o infarto agudo do miocárdio, principalmente o da Parede Inferior (parte do reflexo de Bezold-Jarisch).
CAUSAS DE BRADICARDIA SINUSAL:
-Infarto Agudo do Miocárdio;
-Drogas: Beta-Bloqueadores, Digoxina
-Aumento de Pressão Intracraniana
-Icterícia Obstrutiva;
-Hipotermia;
-Hipotireoidismo;
	CARACTERÍSTICA DA BRADICARDIA SINUSAL
	Frequência
	< 60 bpm
	Ritmo
	Regular
	Ondas P
	De aparência uniforme, positivas (ascendente) na Derivação DII, uma precede cada Complexo QRS
	Intervalo PR
	0,12 a 0,20s e constante de batimento a batimento
	Duração de QRS
	0,10 s ou inferior, a menos que exista um atraso na condução intraventricular
BLOQUEIO SINOATRIAL: É caracterizado por uma falha transitória de condução do impulso para o Miocárdio Atrial, resultando em pausas intermitentes entre as Ondas P, exatamente da largura de 2 complexos QRS.
PARADA SINUSAL: Ocorre quando há uma parada transitória na formação de impulsos no Nó Sinoatrial. Manifesta-se como uma pausa prolongada, sem atividade de Onda P. A pausa não é relacionada ao tamanho do Intervalo P-P.
BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES: Bloqueios Atrioventriculares ocorrem quando a condução atrioventricular é atrasada (1º Grau), Bloqueada Intermitentemente (2º Grau) ou completamente (3 Grau ou Total). 
>Bloqueio AV do 1º Grau: No BAV de 1º Grau, há um atraso na condução do estímulo atrial para os Ventrículos, usualmente ao Nível do Nó AV. Isso resulta no prolongamento do Intervalo PR > 200 ms. Os Complexos QRS se seguem a Onda P e os Intervalos PR são constantes.
	CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO AV DE PRIMEIRO GRAU
	Frequência
	 Geralmente dentro da faixa normal, mas depende do ritmo subjacente
	Ritmo
	Regular
	Ondas P
	Normais em tamanho e forma, uma Onda P Positiva (ascendente) antes de cada QRS nas Derivações D2, D3 e aFV
	Intervalo PR
	Prolongado (> 0,20 s), mas constante
	Duração de QRS
	Geralmente 0,10s ou inferior, a menos que exista um atraso na condução intraventricular
>Bloqueio AV do 2º Grau: No Bloqueio AV de 2º Grau, há uma falha intermitente na condução do estímulo dos átrios para os Ventrículos. Algumas Ondas P não são sucedidas por um complexo QRS. Há 2 tipos de bloqueios de 2 Grau. No Bloqueio AV Tipo Mobitz I, notamos o “Fenômeno de Wennckebach”, que é um aumento progressivo o Intervalo PR, até a transmissão atrioventricular ser bloqueada completamente, sendo uma Onda P não seguida de Complexo QRS. Depois disto, o Complexo PR volta ao normal e o ciclo se reinicia. Geralmente, este bloqueio se dá no Nó atrioventricular.
O Bloqueio tipo Mobitz II é menos comum e, mais frequentemente, produz sintomas. Há falhas intermitentes na condução das Ondas P, o Intervalo PR é constante, e subitamente ocorre Bloqueio de Condução. Quando há 3 ou 4 Ondas P para cada Complexo QRS, denominamos o Bloqueio de BAV avançado, o qual pode progredir para o Bloqueio Atrioventricular Total.
	CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO AV DE 2º GRAU TIPO I (MOBITZ 1)
	Frequência 
	A Frequência Atrial é maior do que a Frequência Ventricular
	Ritmo
	Atrial Regular, Ventricular Irregular
	Ondas P
	Normais em tamanho e forma. Algumas Ondas P não são seguidsa por um Complexo QRS (mais Ps do QRSs)
	Intervalo PR
	Prolonga-se com cada ciclo (embora o prolongamento possa ser muito pequeno),até uma Onda P aparecer sem um Complexo QRS. O Intervalo PR depois do batimento não conduzido é mais curto do que o Intervalo que o precede
	Duração de QRS
	Geralmente 0,10 s ou inferir, mas periodicamente omitido
	CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO AV DE 2º GRAU TIPO II (MOBITZ 2)
	Frequência
	Frequência Atrial maior do que Frequência Ventricular.A Frequência Ventricular é geralmente muito lenta
	Ritmo
	Atrial regular ,Ventricular Irregular
	Ondas P
	Normais em tamanho e forma. Algumas Ondas P não são seguidas por um Complexo QRS (mais Ps do que QRSs)
	Intervalo PR
	Dentro dos limites, normal e ligeiramente prolongado, mas constante nos batimentos conduzidos. Pode haver um certo encurtamento do Intervalo PR que segue uma Onda P não conduzida
	Duração de QRS
	Geralmente 0,10 s ou maior, periodicamente ausente depois das Ondas R
	CARACTERÍSTICAS DO BLOQUEIO AV DE 2º GRAU DE CONDUÇÃO 2:1 (BLOQUEIO AV2:1)
	Frequência
	A Frequência Atrial é o Dobro da Ventricular
	Ritmo
	Atrial regular. Ventricular Regular
	Ondas P
	Normais em tamanho e forma; uma a cada duas ondas P é seguida por um Complexo QRS (mais Ps do que QRS s)
	Intervalo PR
	Constante
	Duração de QRS
	Dentro dos limites normais, se o bloqueio ocorrer acima do Feixe do His (provavelmente Tipo I); ampliado se o bloqueio ocorrer abaixo do Feixe de His (provavelmente Tipo II); ausente depois de cada uma entre duas Ondas P
>Bloqueio Atrioventricular Total: No Bloqueio AV do 3º Grau, não há condução dos átrios para os Ventrículos, com independência completa das contrações atriais e ventriculares, o que é chamado de dissociação atrioventricular. Não há relação entre as Ondas P e os Complexos QRS.
-RESUMO:
	TAQUICARDIA SINUSAL
	-Ondas P de morfologia normal;
-Frequência Atrial 100-200 bpm
-Ritmo Ventricular Regular;
-Frequência Ventricular Regular, 100-200 bpm;
-Uma Onda P para cada QRS;
	TAQUICARDIA ATRIAL
	-Morfologia anormal de Ondas P;
-Frequência de Onda P: 150- 250 bpm
-Geralmente resposta ventricular regular
	FLUTTER ATRIAL
	-Linha de base com “Ondas F” com a morfologia ”Dente de Serra”
-Frequência Atrial 250-300 bpm, ritmo Ventricular Regular
-Frequência Ventricular Típica de 150 bpm (Bloqueio 2:1)
	FIBRILAÇÃO ATRIAL
	-Ondas P ausentes, linha de base irregular , “Ondas f”
-Frequência Atrial 350-600 bpm;
-Resposta Ventricular Irregular;
-Frequência Ventricular 100-180 bpm;
 
· AUSÊNCIA DE “ONDA P “ + RITMO IRREGULAR (Distância de R p/R) + LINHA DE BASE DESORGANIZADA = FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA)
-Sem Onda P precedido do Complexo QRS!
-“Ritmo irregularmente irregular”
-Átrio não contrai, logo fibrila”
· AUSÊNCIA DE “ONDA P” + RITMO REGULAR OU ATÉ IRREGULAR(Distância de R p/R) + LINHA DE BASE DE ASPCETO “DENTE DE SERROTE/ EM SERRA = FLUTTER ATRIAL 
OBS: Patologia frequente de SAE é ESTENOSE MITRAL!
Onda P em DII maior de altura que 2,5 quadradinhos (inteiros) indica Sobrecarga Atrial Direita (SAD).
>Onda P > 2,5 quadradinhos de Largura = SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA (SAE)
> Onda P > 2,5 quadradinhos de Altura = SOBRECARGA ATRIAL DIREITA (SAD)
RESUMO-TRATAMENTO: Desfibrilação precoce é o elo mais importante da Cadeia de Sobrevivência-ACLS-sendo inclusive preconizada a realização por leigos com aparelhos automatizados de Desfibrilação (Desfibriladores externos automáticos)-ACESSO PÙBLICO Á DESFIBRILAÇÂO. Regra Prática:
1-) Há Onda P?
2-)Os intervalos RR são regulares ou irregulares?
3-)Os Complexos QRS são estreitos ou alargados?
	ARRITMIA
	ONDA P
	INTERVALO RR
	COMPLEXOS QRS
	FA (Fibrilação Atrial)
	Ausente (Onda f)
	Irregular
	Estreitos
	Flutter Atrial
	Ausente (Onda f)
	Regular (exceto no BAV variável)
	Estreitos
	TV
	Difícil VIsibilização
	Regular
	Alargados
	Fibrilação Ventricular
	Ausente
	Irregular
	Perderam sua Morfologia
	QRS ESTREITO REGULAR
	 
	TAQUICARDIA SINUSAL
Presença de Onda P 
Intervalo PR menor que o intervalo RP
O QRS é estreito, regular
Há ondas P 
Relação entre P e QRS. 
A FC aqui é entre 100~140bpm, sendo que algumas causas de taquicardia sinusal são febre, dor e infecção.
Não tem arritmia, apenas uma frequência aumentada. 
	
	TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR (TPSV)
QRS Estreito e Regular
Ausencia de onda P
Intervalo RR constante
TPSV:; FC entre 140-220bpm; geralmente causado por extra-sístole. 
Lembrar que a conduta é mais importante que o diagnóstico nos casos de flutter e TPSV.
	
	FLUTTER ATRIAL 
Ausência de Onda P 
Intervalo RR constante, com ondas F (“em serra”)
Flutter atrial: Lembre-se que existe o flutter atrial com BAV variável (QRS estreito e irregular); a frequência atrial em flutters é alta entre 250-350bpm; a resposta ventricular pode ser 2:1, 3:1 ou 4:1, dependendo da condução do nó AV; pode haver o dente de tubarão/dente de serra, e as vezes eles só aparece após uma conduta (lembre-se que no caso de TPSV e flutter atrial a conduta é mais importante que o diagnóstico, pois às vezes é muito difícil distinguir as duas).
	QRS ESTREITO IRREGULAR
	
	FIBRILAÇÃO ATRIAL. 
Ausência de onda P
Intervalo RR variável 
Não existe padrão entre os QRS 
Há atividade atrial desordenada, com ativação atrial desordenada (400-600bpm) e ritmo irregularmente irregular. 
Para tomarmos a conduta no caso de uma FA devemos levar em consideração há quanto tempo ela está acontecendo devido ao risco de embolia. 
*Se o paciente estiver instável, entretanto, continuaremos com a CVE, porém faremos anticoagulação em paralelo.
	
	TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
O QRS é estreito e o RR irregular. 
Presença de 03 ondas P diferentes.
	QRS LARGO VENTRICULAR
	
	TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA
Todos QRS iguais
Ausencia de onda P 
QRS largo 
	
	TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA
Padrão entre as linhas ondulatórias (que seriam QRS largos) vai mudando 
- Frequência alta (120-250), ritmo irregular, não existe atividade atrial
- Não existe intervalo PR 
	OUTRAS
	
	FIBRILAÇÃO VENTRICULAR 
Frequencia alta, não tem padrão P QRS T, 
sem ritmo determinado, linha de base ondulatória. 
	TAQUIARRITMIAS
	DEFINIÇÃO
	PASSOS
	Alteração de ritmo + Fc>100bpm em repouso. 
Costuma causar comprometimento hemodinâmico quando Fc>150bpm 
(lembre-se: DC=FCxVS, quando FC está muito alto o coração não enche direito, diminuindo a pré-carga; nesse caso o débito cardíaco cai, causando os sintomas). 
São dois mecanismos principais:
AUTOMATISMO: um grupo de celular miocárdicas tem o automatismo aumentado, assumindo o comando da despolarização cardíaca com FC acelerada. O aumento do automatismo pode ser secundário a alterações autonômicas, eletrolíticas ou farmacológicas.
REENTRADA: existe um circuito que permite a circulação do estimulo cardíaco, com pelo menos duas vias. Na presença de dupla via de condução, em geral, a via mais rápida em período refratário maior e a mais lenta período refratário menor. Em situação normal, as duas vias se despolarizam em paralelo e o estimulo da via lenta encontra as fibras em período refratário já despolarizadas pela via rápida. Mas na presença de um estimulo precoce (Extrassistole), a via rápida pode estar em período refratário e o estimulo segue então pela via lenta e pode retornar pela via rápida quando esta estiver repolarizada, e reentrar novamente pela via lenta. 
Dessa forma, temos um ciclo repetitivo, e a cada ciclo pode ocorrer a estimulação do miocárdio levando a taquicardia. 
	1) Há ondas P? (P normal ritmo se origina no átrio)
2) O QRS é estreito (<3) ou largo (>3)? → Supraventricular ou Ventricular?
3) Há associação entre onda P e complexo QRS? → dissociação AV
4) O intervalo RR é regular ou irregular?
5) Bradicardia ou taquicardia?
6) Supra ou infra de ST → complementares
7) Inversão de T → complementares
	QRS ESTREITO < 3 quadradinhos/0,12 segundos
	QRS LARGO > 3 quadradinhos/0,12 segundos
	SUPRAVENTRICULARES (NÓ AV PARA CIMA)
	VENTRICULARES (~80%)
	REGULAR
	IRREGULAR
	MONOMÓRFICA
	POLIMÓRFICA
	- TAQUICARDIA SINUSAL 
	-FA 
	
	
	-TPSV (paroxística supraventricular)
	- FLUTTER ATRIAL COM BAV VARIÁVEL
	
	
	-TAQUICARDIA JUNCIONAL
	- TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
	
	
	-FLUTTER ATRIAL
	
	
	
	CONDUTA
	MOV (monitor, oxigênio e veia)
	Verificar sinais de instabilidade: hipotensão, ↓ nível de consciência, IC aguda (congestão), dor anginosa, sinais e sintomas de choque , PAS > 90mmHg
	ESTÁVEL
	INSTÁVEL
	QRS ESTREITO REGULAR
	1. MANOBRA VAGAL (17% reverte)
- Compressão seio carotídeo(↓F ativação do nó AS e a velocidade de condução), tossir, valsalva, chupar gelo, compressão globo ocular, toque retal, posição de cócoras, manobra REVERT 
- Flutter não reverte → apenas ↓ a frequência e aparece onda F → tratar 
2. MEDICAMENTOS
- ADENOSINA: Avisar paciente desconforto, sensação de morte iminente. Bloqueia NAV por 10 segundos → assistolia. 6mg e se não melhorar 12mg. Contra indicação: asma, broncoespasmo grave 
Se não funcionar:
- BETA BLOQUEADOR (propranolol) EV OU BCC (verapamil, diltiazem) OU AMIODARONA (bloqueador canal potássio - PACIENTE COM IC) 
Se não funcionar: CVE 50 a 100 J
	CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
Como realizar uma CVE? ISASC (informar; sedação-analgesia; sincronizar e cardioverter).
Analgesia: Morfina ou Fentanil 
Sedação: preferencia por medicamentos que não deprimam a condição hemodinâmica do paciente (Cetamina, Etomidato, Fentanil)
Ritmos regulares (Estreito ou Largo) → 50 a 100J
Estreitos irregulares → 120 a 200 J
Largo regular → 100J
Largo irregular e polimórfico → desfibrilar 
Possui sincronismo: faz com que o choque caia antes da onda R para não cair no período refratário relativo, pois caso isso ocorra, poderá causar uma fibrilação atrial 
Na desfibrilação queremos zerar e induzir uma assistolia para voltar ao normal 
Período refratário:
- relativo → outro estimulo pode existir (no meio da onda T)
- absoluto → não está suscetível a outro estimulo 
	QRS LARGO
	REGULAR (MONOMÓRFICA): Procainamida ou Amiodarona ou Sotalol 
IRREGULAR (POLIMORFICA): sulfato de magnésio
	
	QRS LARGO IRREGULAR
	>48hs e estável: Anticoagula por 4 semanas e depois analisa a necessidade de CVE ou pede ECO Transesofágico, se ausência de trombos → Cardioversão. Após as duas opções, paciente fica mais 4 semanas anticoagulado 
>48hs e instável: CVE + anticoagula em paralelo.
<48hs e estável? Às vezes reverte sozinho, mas você pode tentar fazer a Cardioversão Química com beta bloqueador, BCC ou Amiodarona 
	
	BRADICARDIAS
	DEFINIÇÃO: Quando a FC<60bpm (geralmente causa sintomas quando está <50bpm).
Primeira coisa a ser feito é avaliar se o paciente esta sintomático ou não (perfusão adequada ou não) 
Não interessa ao emergencista saber o ritmo da bradicardia, apenas se ela traz sintomas para o paciente e instabilidade hemodinâmica. 
	
	BRADICARDIA SINUSAL
-Do inicio da onda P até o inicio do QRS é menor que 5 quadradinhos.
-FC abaixo 60 bpm.
-Comum em atletas durante o sono. 
	
	BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE PRIMEIRO GRAU(1º)
Note que o intervalo PR é largo (>0,20mm – 5 quadradinhos) mas fixo 
Onda P seguida de QRS → “retardo na condução”
QRS estreito 
Nesse caso devemos identificar possíveis bloqueios intraventriculares associados; caso contrário é benigno, se assintomático.
	BRADICARDIAS
	
	BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES DE SEGUNDO GRAU (2º)
Nem todo impulso atrial é capaz passar pelo nó AV para os ventrículos 
	
	MOBITZ I (WECKENBACH)
	Note que no tipo I há aumento progressivo do PR com eventual bloqueio (onda P que não conduz um QRS) → PROGRESSIVO
Bloqueio no nó AV
Não costuma ser grave 
Causas mais comuns são os 5H’s e 5T’s 
	
	MOBITZ II
	Onda P com intervalos iguais e conduzindo QRS até que em algum momento acontece o bloqueio. Não há alargamento progressivo do PR → “DO NADA” 
Ocorre por problema abaixo do Nó AV (sistema de condução) 
Pode vir acompanhado de BRD ou BRE 
Precisa ser internado mesmo se assintomático (pode causar Síncope, morte súbita)
Evitar atropina
	
	BLOQUEIO ATRIOVENTRICULAR DE TERCEIRO GRAU (TOTAL)
Note que há uma dissociação completa atrioventricular (onda P tem uma frequência e QRS possui outra)
Frequencia ventricular (QRS) mais lenta que sinusal ou atrial 
Causa sintomas muitas vezes como tontura, síncope e angina. Pode desencadear taquicardia ventricular e fibrilação ventricular.
PRÉ HISSIANO: QRS Estreito e resposta ventricular não é muito baixa, paciente pouco sintomático, responde a atropina, mais comum em idosos
PÓS HISSIANO: QRS Largo e FC muito baixa, paciente muito sintomático, comum paciente jovem pós-IAM. Evitar uso Atropina ! 
TRATAMENTO DAS BRADICARDIAS:
ASSINTOMÁTICO: não precisa → observação 
SINTOMÁTICO/INSTÁVEL: 
Pressão arterial sistêmica baixa ou sinais de queda de débito cardíaco)
PRIMEIRA OPÇÃO: 
- Atropina (primeira opção – a atropina aumenta a automaticidade do NSA e da condução, sua dose é de 0,5mg podendo ser repetida até 03x com um intervalo de 05min)
SEGUNDA OPÇÃO (falha na atropina):
- Dopamina (segunda) → droga vasoativa, taquicardia, ↑ RV, vasoconstrição periférica
- Epinefrina (terceira) → ↑RV sistêmica, ↑FC, ↑ fluxo sanguíneo cerebral e coronariano e da automaticidade
- Marcapasso transcutâneo (MPTC – medida temporária, devendo-se considerar sedação e analgesia) ou venoso
2 pás adesivas, uma na região infraclavicular paraesternal direita e outra no ápice do coração, se não puder usar nessa região pode ser colocada no dorso. Nunca colocar em cima do mamilo. 
ETIOLOGIA BRADICARDIA E SÍNCOPE
- doença do nó sinusal, flutter atrial, fibrilação atrial, bloqueio sinoatrial, doença de chagas, pós operatório, traumático, congênito, hipotireoidismo, hipotermia, hipocalemia, colagenoses
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO – RELEMBRAR
Para todos os pacientes que recebemos na emergência, devemos fazer sempre a sistematização antes de começarmos o tratamento: 
1) Avaliar coloração, estado de consciência e respiração -> decidimos se é um paciente verde, vermelho ou amarelo. 
2) Avaliar ABCDE 
A - (permeabilidade e patencia das vias aéreas -> rebaixamento de NC o paciente está pérvio, mas pode não estar patente). 
B - (respiração -> FR, esforço respiratório, saturação, expansibilidade, simetria) 
C - (circulação -> FC, pulso, PA, perfusão, ritmo) 
D - (pupila, glicemia) 
E - (exposição -> temperatura, hematomas) 
3) Avaliar ABCD secundário = SAMPLE 
S – sinais e sintomas 
A – alergias 
M – medicamentos 
P – passado médico 
L – ultima refeição 
E – evento 
4) Exame físico direcionado 
 
TAQUIARRITMIAS COMPLEXO QRS É ESTREITO OU LARGO?
-> SE 120 _< MS = QRS ESTREITO TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
-> SE >_ 120 MS = QRS LARGO PROVAVELMENTE UMA TAQUICARDIA VENTRICULAR
1-) TAQUICARDIA INSTÁVEL (QRS ALARGADO) CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA
-SINAIS DE INSTABILIDADE: HIPOTENSAO, CHOQEU, ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE COSNCIÊNCIA, DOR PRECORDIAL, DISPNEIA (CONGESTÃO PULMONAR).
2-) TAQICARDIA ESTÁVEL(QRS ESTREITO)-> TERAPIA FARMACOLÓGICA
-TIPOS DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARES:
1-) ORIGINÁRIAS DOS ÁTRIOS
-TAQUICARDIA SINUSAL
-FLUTTER ATRIAL
-TAQUICARDIA ATRIAL
-FIBRILAÇÃO ATRIAL
-TAQUICARDIA SINUSAL
2-) ORIGINÁRIAS DO NÓ AV:
-TAQUICARDIA DE RRENTRADA ATRIOVENTRICULAR
-TAQUICARDIA DE REENTRADA NODAL
 
CASO CLÍNICO:
Os ritmos cardíacos são uma das partes mais importantes numa análise de ECG, porém muitas pessoas têm dificuldade em analisá-los. Por isso resolvi escrever para você, estudante de medicina, de uma forma resumida sobre como identificar os ritmos cardíacos no ECG. 
1. Ritmo sinusal: Normalmente, o ritmo cardíaco normal, ou seja, o ritmo sinusal é aquele no qual o estímulo elétrico tem origem no nó sinusal, além de ter normalmente entre 50-100bpm. Se tivermos uma taquicardia, teremos uma taquicardia sinusal, caso tenhamos uma bradicardia teremos uma bradicardia sinusal.
Assim, para sabermos se um ritmo é sinusal devemos observar:
· Onda P com eixo entre 0-90o à onda P positiva em D1, D2 e aVF e negativa em aVR;
· Ondas P com a mesma morfologia;
· Após toda onda P haverá um complexo QRS.
Se você não observar um desses critérios, você tem uma arritmia cardíaca. Existem várias formas de categorizar as arritmias cardíacas, mas dividiremos elas em taquicardias com QRS curto, taquicardias com QRS Largo e bradiarritmias.
2. Taquicardias de QRS curto: As taquicardias com QRS curto são aquelas onde a frequência cardíaca é maior que 100bpm e o QRS tem uma duração menor que 0,12s. Sendo que existem dois tipos: as paroxísticas, que são aquelas que têm início e término súbitos, e as não paroxísticas, que são aquelascom início e término progressivos.
Taquicardia Juncional: A taquicardia juncional tem várias causas, como intoxicação digitálica, cardite reumática, DPOC, IAM, hipóxia, álcool e anfetamina e pós operatório de cirurgia cardíaca.
Para identificarmos essa taquicardia, devemos observar:
· RR regular;
· Onda P normalmente não visível, mas, se estiver visível, ela pode estar bem próxima do QRS ou logo após ele à portanto, P’R pode ser tanto maior quanto menor que o RP’;
· Início e término súbito.
Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/7100/taquicardia_juncional.htm
No ECG acima podemos observar uma taquicardia juncional. É possível ver o RR regular, QRS estreito e ondas P após o complexo QRS.
Taquicardia Atrial: A taquicardia atrial pode ser causada por DPOC (principalmente a do tipo multifocal), cardiomiopatia hipertrófica, estenose mitral, cardiopatia hipertensiva, comunicação interatrial, intoxicação digitálica e pós-operatório de cirurgia cardíaca. As características que permitem a sua identificação são:
· RR pode ser regular ou irregular (quando há bloqueio atrioventricular ou em casos de TA multifocal);
· Intervalo RP’ >  P’R;
· Linha isoelétrica entre as ondas P;
· Onda P não sinusal:
· Na multifocal, haverá no mínimo 3 morfologias distintas de onda P.
Fonte: http://www.mairimed.com/artigos/taquicardias/
No ECG acima podemos observar ondas P que não têm a mesma morfologia.
Fibrilação Atrial: A fibrilação atrial (a famosa FA) é um ritmo que obrigatoriamente todos devem reconhecer. As características de uma FA são:
· RR irregular;
· Onda P não visível;
· Pode haver onda F.
Importante ressaltar que a FA é uma das taquiarritmias mais presentes na clínica, portanto, sempre que você vir um RR irregular sem onda P, você deve pensar em FA!
Fonte: https://blog.jaleko.com.br/direto-ao-ponto-fibrilacao-atrial/
Observar no ECG acima que o RR está irregular e que não podemos identificar a onda P.
Flutter Atrial: O flutter atrial é outro ritmo muito importante no estudo do eletrocardiograma. Para identificá-lo, você deve observar:
· Ondas F com aspecto serrilhado;
· Se onda F negativa na parede inferior à flutter típico;
· Se onda F positiva na parede inferior à flutter atípico.
· RR pode ser regular ou irregular e a sua condução mais frequente é de 2:1.
Obs.: Sempre que você tiver um ECG com FC de 150bpm, você deve desconfiar de Flutter Atrial.
Taquicardia por Reentrada Nodal: A taquicardia por reentrada nodal também é muito importante, já que correspondem de 55 a 60% das taquicardias paroxísticas supraventriculares. Além disso, esse ritmo normalmente não ocorre em cardiopatas.
Para identificá-las, você deve observar:
· RR regular;
· 60% das vezes haverá P’ dentro do QRS, mas pode haver também logo após;
· Também pode haver pseudo “s” em D2, D3 e aVF e pseudo r’ em V1;
· RP’ < P’R.
Fonte: http://www.mairimed.com/artigos/taquicardias/
Taquicardia por Reentrada Atrioventricular: A taquicardia por reentrada atrioventricular é a segunda maior causa de taquicardia paroxística supraventricular e, assim como o de reentrada nodal, normalmente ela ocorre em não cardiopatas.
Para identificar essa taquicardia, você deve observar:
· RR regular;
· P’ após QRS, que pode levar a infradesnivelamento do segmento ST (normalmente em derivações inferiores);
· Pode ter alternância elétrica nas derivações horizontais;
· Pode ter onda delta.
Fonte: http://www.mairimed.com/artigos/taquicardias/
3. Taquicardias de QRS largo
Neste caso, a frequência cardíaca também é maior que 100bpm, mas a duração do QRS é maior ou igual a 0,12s.
Taquicardia Supraventricular com Aberrância de Condução
Essa é uma taquicardia que tem origem supraventricular, mas que, devido a um bloqueio de ramo, o QRS se alarga.
Obs.: As taquicardias supraventriculares são aquelas onde o estímulo nasce acima do ventrículo, portanto elas englobam as taquiarritmias de QRS estreito e a taquicardia supraventricular com aberrância de condução.
Taquicardia Ventricular: Já na taquicardia ventricular, devemos nos atentar aos critérios de Brugada.
Fonte: http://www.cardios.com.br/noticias_detalhes.asp?idNoticia=153&IdTipoNoticia=7
Você já deve estar pensando: “devo saber tudo isso?”. O ideal seria que sim, mas só sabendo os dois primeiros critérios normalmente você já identifica o ritmo. Além disso, as TVs podem ser divididas em polimórficas e monomórficas. As polimórficas são aquelas nas quais o QRS tem morfologias diferentes e podem até se expressar como um torsades de pointes. Já nas monomórficas, os complexos QRS têm a mesma morfologia.
Fonte: https://cardiopapers.com.br/meu-paciente-apresentou-uma-taquicardia-ventricular-sustentada-e-agora-indico-cdi-ou-ablacao-por-cateter/
Fibrilação Ventricular: Na fibrilação ventricular, você pode observar ondas finas e também não conseguirá identificar os complexos QRS.
Fonte: https://www.sanarmed.com/artigos-cientificos/fibrilacao-ventricular-primaria-em-paciente-com-discreta-hipercalcemia
 4. Bradiarritmias
As bradiarritmias podem ser divididas em Bradiarritmias Sinusais e Bloqueios Atrioventriculares (BAV). As sinusais ocorrem quando o estímulo que surge no nó sinusal não acontece de forma normal; já os BAVs acontecem quando não há uma condução adequada do estímulo para os ventrículos.
· Bradiarritmias SinusaisArritmias sinusais: o intervalo PP terá variações maiores que 0,12s.Bloqueio sinoatrial 2º grau (no ECG, é possível analisar somente o de 2º grau):
· Tipo 1: encurtamento progressivo do intervalo PP até que aconteça uma pausa;
· Tipo 2: a pausa terá uma duração múltipla, ou seja, o dobro, o triplo do intervalo PP basal.Pausa sinusal: a pausa será 1,5x maior que o intervalo PP basal, mas não será múltiplo. Além disso, haverá um batimento de escape após a pausa.
· Bloqueio Atrioventricular BAV de 1º grau:
· Neste BAV, você verificará somente um aumento do intervalo PR, logo, o PR estará maior que 0,2s.
Fonte: https://www.sanarmed.com/bradicardia-bradiarritmia-resumo-fluxograma-yellowbook
· BAV de 2o grau:
· Grau Mobitz I: o PR vai aumentando progressivamente até que uma onda P é bloqueada. Além disso, o PR, após a onda P bloqueada, será mais curto que o PR que aconteceu antes do bloqueio;
· Mobitz II: neste, o PR é constante antes e depois da onda P bloqueada;
· 2:1: vão ter 2 ondas P, sendo que uma é bloqueada e a outra conduz;
· Avançado ou de alto grau: quando a relação é maior que 2:1, ou seja, 3:1, 4:1 etc.
Fonte: https://www.sanarmed.com/bradicardia-bradiarritmia-resumo-fluxograma-yellowbook
· BAV completo:
· Neste, a onda P não terá relação com o complexo QRS (os dois não andam juntos). Será possível observar que o P tem um ritmo e o complexo QRS tem outro. Assim, se medirmos o intervalo PR, na maioria das vezes, ele estará com uma duração diferente da outra.
Fonte: https://www.sanarmed.com/bradicardia-bradiarritmia-resumo-fluxograma-yellowbook
5. Pontos Importantes
Temos 3 tipos de alterações de ritmo no ECG: as taquicardias de QRS curto, as taquicardias de QRS largo e as bradiarritmias. Para diagnosticarmos as taquicardias de QRS curto, devemos ter FC > 100bpm e QRS < 0,12s. Além disso, podemos seguir o fluxograma a seguir:Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/4071/taquiarritmias_supraventriculares.htm
Já nas taquicardias de QRS largo, devemos ter FC > 100bpm e QRS maior ou igual a 0,12s. Importante observar nas taquicardias ventriculares o critério de Brugada!
E, por último, nas bradiarritmias devemos ter FC < 50bpm. E devemos observar principalmente o intervalo PP, o intervalo PR e a onda P
a. Sinus tachycardia
b. WPW syndrome
c. Multifocal atrial tachycardia
d. Atrial fibrillation
R: B) WOLF PARKINSON WHITE SYNDROME. Anti-dromic tachycardia implies conduction via the accessory pathway in Wolf Parkinson White syndrome and retrograde conduction via the bundle of His. DOC for management of acute episode in WPW is procainamide and to prevent episodes of fast conduction flecainide is given
Complexo QRS: Representa a Despolarização Ventricular. A orientação predominante do QRS Normalé sempre para a Esquerda (entre -30° e +90º) e para trás, direcionada para o VE, devido à sua predominância elétrica. Distúrbios na condução Intraventricular,de causa orgânica ou funcional, aumentam a duração da Despolarização dos Ventrículos e alargam o QRS, modificando sua morfologia “estreita” característica e, eventualmente, desviam o Eixo Elétrico do Coração.
O QRS Largo por condução intraventricular anormal ocorre também devido à pré-excitação (Wolff-Parkinson-White) ou a origem ventricular do estímulo (Extra-Sístoles e Taquicardia Ventriculares, Ritmos Idioventriculares e Marcapasso Artificial). A Síndrome de Wolff-Parkinson White é detectada quando um paciente com história de Taquicardia apresenta no ECG em Ritmo Sinusal sinais de pré-excitação.: PR Curto e QRS Alargado por Onda Delta. A Onda Delta é a Despolarização Ventricular Precoce pela Via Anômala que alarga a posição inicial do QRS e encurta o Intervalo PR. Essas manifestações indicam a existência de um Feixe Atrioventricular anômalo e predisposição a Taquicardias Paroxísticas por Reentrada. 
Marcapassos Ventriculares produzem QRS Alargado. Nos Marcapassos Bipolares, as espículas são pequenas e, quando não visualizadas, simulam ritmo Idioventricular.
Nas arritmias ventriculares, a característica fundamental para o diagnóstico é o QRS Alargado, que denota a origem ectópica do estímulo no Ventrículo. O aumento do automatismo de um foco ectópico pode ocasionar uma extra sístole ventricular, um ritmo Idioventricular acelerado ou uma Taquicardia Ventricular. Taquicardias Ventriculares também resultam de outros mecanismos, tais como a reentrada. No Bloqueio Atrioventricular Total (BAVT), o ritmo do Ventrículo é Idioventricular de escape e o QRS é alargada quando a localização do foco é afastada do Feixe de His. 
As arritmias supraventriculares se caracterizam por apresentar QRS Estreito, mas podem também exibir QRS Alargado em 2 situações: Distúrbio de Condução preexistente ou aberrância de condução dependente de frequência. Se um paciente com arritmia supraventricular já apresentava Bloqueio de Ramo, é evidente que o QRS permanece alargado, com a mesma morfologia. A aberrância de condução não é incomum em Extra-Sístoles atriais e nas Taquicardia Supraventriculares, sendo muitas vezes confundidas com Arritmias Ventriculares. 
Na FA, a aberrância de condução tem particularidades próprias, e é denominada fenômeno de Ashman. Outra modalidade de Taquicardia Supraventricular (TSV) com QRS Largo é a taquicardia por reentrada antidrômica, manifestação menos frequente da Síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Na Hiperpotassemia, o alargamento do QRS aparece quando os níveis de Potássio atingem aproximadamente 8 mEq/l. Geralmente é acompanhado de Ondas T altas, simétricas e de Base estreita e de Ondas P com amplitude diminuída ou ausentes. Entalhes finais que alargam o QRS recebem denominações diversas: Ondas J ou O (de “Osborn”) na Hipotermia e Ondas Épsilon na Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (VD). A Onda J é inespecífica, ocorre também na Hipercalcemia e até mesmo em indivíduos normais com repolarização precoce, mas na Hipotermia vem acompanhada de Bradicardia e QT Prolongado. A Displasia Arritmogênica do V.D é uma cardiopatia rara que predispõe a taquicardias ventriculares e morte súbita.
	ANORMALIDADES DO QRS
	PARÂMETRO
	ORIENTAÇÃO
	DIAGNÓSTICO PROVÁVEL
	DURAÇÃO NORMAL (ATÉ 0,11S)
	-30º A +90º
	NORMAL
	DURAÇÃO NORMAL
	DESVIO P/ DIREITA > +90º
	SVD
	DURAÇÃO NORMAL
	DESVIO PARA ESQUERDA >-30º
	BDAS
	DURAÇÃO AUMENTADA
	NORMAL
	BRE
	DURAÇÃO AUMENTADA
	DESVIO PARA FRENTE
	BRD
	AMPLITUDE AUMENTADA
	NORMAL
	SVE
	ONDAS Q ANORMAIS
	 ------------
	ÁREA INATIVA
	CAUSAS DE ALARGAMENTO DO QRS:
-BLOQUEIOS DE RAMO;
-RITMO VENTRICULAR DE ESCAPE (BAVT) ;
-RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO;
-ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO E FREQUÊNCIA DEPENDENTES (EXTRA-SÍSTOLES E TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES);
-ARRITMIAS VENTRICULARES;
-DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO INTRAVENTRCIULAR INESPECÍFICOS(MIOCARDIOPATIAS);
-MEDICAMENTOS (EX:QUINIDINA)
-EXTRAS-SÍSTOLES E TAQUICARDIAS VENTRICULARES;
-SÍNDROME DE PRÉ-EXCITAÇÃO (WOLFF-PARKINSON-WHITE);
-MARCAPASSO VENTRICULAR ARTIFICIAL
-HIPERPOTASSEMIA;
-HIPOTERMIA (COM ONDA J);
	CAUSAS DE DESVIO DO QRS PARA A DIREITA:
-SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA;
-LONGILÍNEO;
-ÁREA INATIVA LATERAL ALTA;
-BLOQUEIO DE RAMO DIREITO;
-DEXTROCARDIA;
-EMBOLIA PULMONAR;
-BLOQUEIO DIVISIONAL PÓSTERO-INFERIOR;
-ARRITMIAS VENTRICULARES;
-ECG DE RECÉM-NASCIDO;
-TROCA DE ELETRODOS;
	CAUSAS DE DESVIO PATOLÓGICO DO QRS PARA A ESQUERDA:
-BDAS;
-INFARTO DE PAREDE INFERIOR;
-INFARTO INFERIOR COM BDAS;
-SVE;
-BRE;
-ENFISEMA PULMONAR;
-SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE;
-RITMO IDIOVENTRICULAR;
-TAQUIARRITMIAS;
-HIPERPOTASSEMIA;
-MARCAPASSO CARDÍACO ARTIFICIAL;
A causa mais comum de desvio patológico do QRS para a Esquerda, além de -30º, é o Bloqueio da Divisão Ântero-Superior (BDAS) do Ramo Esquerdo, também denonimado de “Hemibloqueio Anterior Esquerdo”. Este bloqueio divisonal é muito frequente porque o respectivo fásciculo ´emuito fino, assim como o ramo direito do Feixe de His. Assim, o comprometimento inicila do Miocárdio por doença ou por avanço da idade pode resultar em BDAS antes de qualquer outra manifestação.
Os distúrbios de condução intraventricular que alargamo QRS podem ocorrer por lesão anatômica (Bloqueios de Ramo em Cardiopatias diversas) ou transtornos funcionais dependentes de Frequência Cardíaca (aberrância de condução em Taquiarritmias Supraventriculares), de alteração metabólica (Hiperpotassemia e Hipotermia) e de intoxicação medicamentosa (Quinidina, por exemplo).
A causa mais comum de QRS Alargado é o Bloqueio de um dos ramos, Direito ou Esquerdo, do Feixe de His.
No Bloqueio de Ramo Direito, o estímulo percorre inicialmente o Ramo Esquerdo, despolarizando o Septo Esquerdo e a parede livre do VE antes de despolarizar o VD. Assim, a Porção inicial do Complexo QRS que resulta da despolarização do VE é normal,e a porção final consequente à despolarização tardia e anômala do VD é alargada e desviada para frente.No ECG, as alterações mais características são do QRS com Desvio do Eixo Elétrico para frente, e, na derivação V1, a morfologia poifásica rSR, que lembra uma letra “M” estilizada.
O Bloqueio do Ramo Esquerdo altera a Despolarização Ventricular desde o início e, portanto, a ativação septal está alterada,com sentido invertido. O ECG se caracteriza por Complexos QRS alargados e monofásicoso na maioria das derivações, com Ondas R Entalhadas que lembram a figura de uma “torre estilizada”, mas a orientação espacial é normal, e em V1 observam-se Complexos do Tipo QS ou rS.
Os bloqueios divisionais do Ramo Esquerdo, embora possam aumentar a duração da Despolarização Ventricular,não causam Despolarização Ventricular, não causam alargamento patológico do QRS, devido às conexões de suas terminações pele rede de Purkinje.
Para simplificar, o intervalo PR compreende o início da despolarização atrial até o início da despolarização ventricular. Ou seja, é do início da onda P até o início da onda Q. É considerado normal quando tem duração de 120 a 200ms (3 a 5 quadradinhos). Quando duração >200ms, provavelmente estaremos diante de um bloqueio atrioventricular. Quando <120ms provavelmente estaremos lidando com uma situação de pré-excitação ventricular.
Essa condição normalmente está associada com uma via de condução acessória. Ou seja, em vez do estímulo elétrico seguir o caminho normal pelo nó AV, o danado corta o caminho e chega no ventrículo antes da hora que deveria chegar. Este cenário é favorável para a instalação de Taquiarritmias potencialmente graves.
A síndrome de pré-excitação mais famosa, com certeza, é a síndrome de Wolff-Parkinson-White. Além do PR curto, apresentará onda Delta (empastamento do início do complexo QRS), alteração da repolarização ventricular (alterações no segmento ST) além de sintomas como taquicardias, palpitações, dor torácica e até morte súbita!
O tratamento pode ser realizado com medicamentos antiarrítmicos,porém com muita cautela com os Beta-Bloqueadores !
➡ E o padrão ouro é a Ablação da via acessória. Caso o paciente apresente instabilidade hemodinâmica, num cenário de Taquiarritmia, é preciso realizar Cardioversão Sincronizada.
ONDA P: Corresponde ao registro da Despolarização Atrial. Sua duração normal é cerca de não mais que 0,11 s e a orientação varia de +30º a +60º no Plano Frontal. AS modificações da Onda P são exemplificadas na tabela abaixo.
	MODIFICAÇÕES DA ONDA P
	ORIENTAÇÃO
	DIMNESÕES
	MORFOLOGIA
	DIAGNÓSTICO PROVÁVEL
	+30º A +60º
	< 2,5 X2,5 mm
	Arredondada
	P Normal, Ritmo Sinusal
	+60º a +90º
	Amplitude > 0,25mV
	Pontiaguda
	Sobrecarga do AD
	Desvio para trás
	Duração >0,1 s ; V1:Fase Negativa > 1mm2
	Entalhada
	Sobrecarga do AE
	Desvio para trás
	Amplitude > e duração >
	Pontiagua,entalhada
	Sobrecarga Biatrial
	Para a esquerda
	Normais
	“Plus-minus” (D2, D3 e aVF)
	Distúrbio de condição intra-atrial
	Desvio: -30º a -90º
	PR Curto
	Negativa em D2,D3 e aVF
	Ritmo Juncional
	Desvio: +30º a -30º
	Normais
	Negativo em D3 e aVF
	Ritmo de AD(vindo de) baixo
	Desvio > -90º
	Normais
	Negativa em V5 e V6
	Ritmo de AE baixo
	Desvio > +90º
	Normais
	Negativa em V5 e V6
	Ritmo de AE alto
	Desvio > +90º
	Normais
	QRS, T desviados > +90º
	Dextrocardia
Ritmo Atrial Ectópico (Nó A.V): Arritmia de Caráter Benigno, origem do batimento é no Átrio Esquerdo ! ECTÓPICO = Batimento fora do Nó SInusal
Onda P: - em DI;
 - em DII;
 - em aVF;
A. Acute MI
B. Ventricular aneurysm
C. Pericarditis
D. Acute Subendocardial Ischemia
C. The given ECG suggestive of Atrial Flutter .
1. Narrow QRS complex hence it is Supraventricular tachycardia.
2. R-R intervals are regular
3. Normal P waves are replaced by saw toothed waves k/a flutter waves .
Hence most likely Atrial flutter .
Patient will have sudden onset of palpitations , dizziness , loss of consciousness.
O/E : Tachycardia , hypotension ~80/60 , rhythm - regular
Rx :
1. iv esmolol (Rate control )/ iv verapamil
2. Anticoagulant (oral dabigatran , rivaroxaban )
3. iv ibutilide (Rhythm control ) [chemical cardioversion )
4. If all fails - then Electric cardioversion .. 25- 50J biphasic
C-) Correct- Mobitz II heart block
The ECG shows more P waves than QRS complexes.
This suggests a heart block.
�P wave is upright and has a normal morphology. PR interval is 200 msec. Dropped beats are present with PR interval remaining the same before the dropped beats
IMAGEM I: BRE (BLOQUEIO DE RAMO DIREITO)
IMAGEM II: BRE (BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO)
R: FLUTTER ATRIAL (FA)