HAS

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Hipertensão Arterial Sistêmica
1. DEFINIÇÃO
Pressão > 140x90mmHg
PA=RVPxDC
Fator de risco cardiovascular mais importante para doenças renais e cardiovasculares.
Prevalência média (Brasil): 32,5%
Influência da idade: >60% dos idosos tem HAS
Diferença de prevalência entre os sexos (só antes da menopausa)
Crescimento da prevalência entre crianças e adolescentes devido a obesidade
Condição clínica multifatorial
1.1 Fatores que contribuem para o surgimento da HAS
· Idade 
· > 65 anos
· Alcoolismo
· Acima de 30g para homens e 15g para mulheres
· Ingesta exacerbada de sódio 
· Acima de 2g de sódio ou 5g de sal por dia
· Dieta inapropriada
· Alimentos com gordura trans
· Raça
· Afrodescendentes tem a maior probabilidade de desenvolver HAS
· Resistência insulínica
· Obesidade 
· IMC maior ou igual a 25
· Histórico familiar
· 1º grau principalmente
1.2 Hipertensão “Secundária”
Representa aproximadamente 5% das HAS
· Principais causas
· Doenças Parenquimatosas Renais
· Estenose de Artéria Renal
· Uso de ACO
· Hiperaldosteronismo Primário
· Miscelânea
2. RECOMENDAÇÕES PARA AFERIR PA
· Sempre aferir a PA em cada consulta 
· Criação de ambiente calmo 
· Sem alimentar-se, 
· beber café/álcool ou fumar por 30 minutos antes do procedimento 
· Sem exercício físico há 60 minutos
· Bexiga vazia 
· Não falar
· De preferência sentado e em pé
OBS: Quando o paciente ficar em pé, aguarde aproximadamente 3 minutos para poder descartar a hipotensão postural. Importante pesquisar em idosos, DM ou com uso de anti-HAS
· Usar manguito de circunferência adequada 
· Manguitos pequenos em braços grossos ou obesos podem superestimar a PA
· Evitar garrote (manga de camisa)
· Manguito na altura do coração 
· Não colocar a campânula dentro do manguito
· Paciente sentado (após 3-5 minutos), dorso encostado na cadeira, pernas descruzadas e encostadas no chão
· Sempre aferir nos 2 braços 
· Realizar 2 medidas, com intervalos de 1 minuto
· Sempre iniciar com o método palpatório
· Palpar o pulso radial, insuflar o manguito até desaparecer o pulso; quando reaparecer tem-se a estimativa da pressão sistólica
· Método auscultatório
· Encontrar a artéria braquial. Insuflar o manguito 20 a 30 mmHg acima da PAS identificada pelo pulso radial
· Desinflar a 2mmHg/s
OBS: PAS é até 20mmHg maior nos MMII do que nos MMSS
OBS: PAD é igual nos MMII e MMSS
2.1 Fases da Medida da PA (Sons de Koroktkoff)
· Fase I SÍSTOLE
· “Início do ruído”
· Fase II
· Presença de murmúrio
· Fase III
· Murmúrio some
· Fase IV
· Som abafado
· Fase V DIÁSTOLE
· Som desaparece
OBS: Em um paciente com insuficiência aórtica, o desaparecimento do som equivale à Fase IV de Korotkoff
OBS: Entre as fases II e III é o hiato auscultatório e a método palpatório evita esse hiato
2.2 Populações especiais
· Idosos
· Pseudo-hipertensão
· Aumento da calcificação arterial
· Grande variação de PA ao longo do dia
· >80 anos: tratar se PAS>160mmHg
· 65-80 anos: tratar se PAS>140mmHg
· Crianças
· Recomendado aferir a cada consulta de rotina a partir de 3 anos
· Se enquadram em percentis de idade, sexo e peso
· Aferir no braço direito e no esquerdo para poder identificar coartação da aorta (PA MSD>MSE)
· Usar manguito infantil
· Obesos
· Alta incidência de HAS
· Escolher manguito adequado
· Gestantes
· Aferir em decúbito lateral esquerdo (DLE) na suspeita de HAS devido a compressão do abdome gravídico aos vasos abdominais
2.3 Outras Definições
· HAS do Jaleco Branco
· Pressão do consultório aumentada, mas métodos diagnósticos (MAPA e MRPA) normais
· Sem critério para tratamento
· Apesar de não ter hipertensão, tem mais chance de no futuro tornar-se hipertenso
· Efeito do Jaleco Branco
· Aumento da PAS > 20mmHg e/ou aumento PAD > 10mmHg (transitório)
· HAS mascarada
· PA no consultório normal e métodos diagnósticos alterada
· HAS Sistólica Isolada
· PAS > 140 mmHg
· PAD < 90 mmHg
· Presente em 70% idosos hipertensos
· Exerce grande impacto em doenças cerebrovasculares
· HAS Episódica
· Mesmo fazendo o MAPA e MRPA não se estabelece critério para diagnóstico
· Ocorre quando em alguma vez foi aferida a pressão do paciente e o valor foi > 140x90
· HAS no Teste Ergométrico
· Resposta pressórica excessiva
· Diferença entre PAS e PAD > 60mmHg
· Pseudo-hipertensão
· Descrita em 5% dos idosos
· A arteriosclerose, que promove a calcificação da túnica média, o vaso não se colaba e ocorre a superestimação da PA
· Manobra de Osler
· Infle o manguito até 20mmHg acima da PAS e observe se a artéria radial continua palpável.
· Se a artéria continuar palpável e não houver pulsações, o Sinal de Osler é positivo
3. DIAGNÓSTICO
3.1 MAPA
PA > 135x85 em vigília
PA > 130x80 em 24h
PA > 120x70 no sono
3.2 MRPA
PA > 135x85 pelo protocolo
2 medidas antes do café/2 medidas antes do jantar, por 7 dias ou 3 medidas antes do café/3 medidas antes do jantar, por 5 dias
3.3 Consultório
Média entre 2 ou mais medidas, em 2 consultas diferentes
PA > 140x90
Exceções para PA de consultório
1. PA > 180x110
2. PA > 140x90 + risco cardiovascular alto
3.4 Exames Complementares
3.4.1 Exames Físicos Completo
Inclui Fundoscopia e pesquisa do Índice Tornozelo-Braquial (ITB)
3.4.2 Exames Laboratoriais de Rotina
· Análise de Urina (EAS, Urina tipo 1 ou sumário de Urina)
· Potássio plasmático
· Creatinina plasmática e estimativa da taxa de filtração glomerular
· Glicemia de jejum
· Lipidograma completo
· Ácido úrico plasmático
· ECG
3.4.3 Exames Adicionais
· RX Toráx
· Suspeita clínica de IC, acometimento pulmonar e/ou aórtico
· Ecocardiograma
· Presença de critérios de hipertrofia de VE no ECG
· Suspeita clínica de IC
· Albuminúria
· Hipertensos diabéticos
· Com síndrome metabólica ou com dois ou mais fatores de risco
· USG-Doppler de carótida
· Pacientes com sopro carotídeo
· Sinais de doença cerebrovascular
· Sinais de doença aterosclerótica
· Teste Ergométrico
· Suspeita de DAC estável ou história familiar positiva
· Diabetes
· Hemoglobina glicada
· Glicemia de jejum > 99mg/dL
· História familiar de DM 2
· Diagnóstico prévio de DM 2
· Obesidade
· USG-Doppler renal
· Presença de sopro ou massa abdominal
· VOP (Velocidade da Onda de Pulso)
· Hipertensos de médio e alto risco
· Valores > 12m/s são anormais
· Não é comum na prática, mas pode ser utilizado
· RM do cérebro
· Pacientes com déficit cognitivo ou demência – avaliar infartos cerebrais silenciosos e micro-hemorragias
3.5 Lesões de Órgão-Alvo
· Coração
· Coronariopatia
· Cardiopatia hipertensiva
· Hipertrofia do VE
· Insuficiência cardíaca
· Cérebro
· Doença cerebrovascular (AVEi ou AVEh)
· Demência vascular
· Retina (Retinopatia hipertensiva)
· Grau I – Estreitamento arteriolar / Grau II – Cruzamento Arteriovenular patológico
· Grau III – Hemorragia ou exsudato retiniano / IV - Papiledema
· Rim (Nefropatia hipertensiva)
Doença Arterial Periférica
 4. CLASSIFICAÇÃO
· Normal
· PAS < 120
· PAD < 80
· Pré HAS
· PAS 121- 139
· PAD 81-89
· Existe um pior subgrupo em que a PA > 130x85
· HAS Estágio I
· PAS 140-159
· PAD 90-99
· HAS Estágio II
· PAS 160-179
· PAD 100-109
· HAS Estágio III
· PAS > 180
· PAD > 110
· HAS Sistólica Isolada
· PAS > 140
· PAD < 90
5. TRATAMENTO
Sempre que PA > 120x80mmHg em pelo menos 2 ocasiões o paciente deve ser tratado
5.1 Estratificação de Risco Cardiovascular
OBS: Se o paciente não for de Muito Alto Risco, a estratificação é calculada por uma Calculadora de Risco Global
5.1.1 Muito Alto Risco
Doença cerebrovascular (AVCi, AIT, AVCh)
Retinopatia hipertensiva avançada
Doença arterial coronariana (>50%)
Doença renal crônica avançada (ClCr <30 ou microalbuminúria > 300mg/24h)
Insuficiência vascular periférica
5.1.2 Alto Risco
Aumento do LDL > 190
Aneurisma de aorta abdominal
Aterosclerose subclínica
A queda do ClCr < 60
Alto escore de risco (acima de 20% se for homem ou acima de 10% se for mulher na calculadora de risco global)
Diabetes Melito e for mulher > 64 anos ou homem > 48 anos ou fatores de risco
5.1.3 Intermediário Risco
Escore entre 5%-20% se for homem ou 5%-10% se for mulher na calculadora de risco global
5.1.4 Baixo Risco
Escore abaixo de 5% na calculadorade risco global
5.2 Abordagem Terapêutica
· Normal
· Reavaliar em 1 ano
· Pré-HAS
· Tratamento não farmacológico
· HAS 1
· Baixo risco CV
· Tratamento não farmacológico e retorno em 6 meses
· Intermediário risco CV
· Tratamento não farmacológico e retorno em 3 meses
· Alto risco CV
· Tratamento não farmacológico
· Medicação (monoterapia)
· HAS > 2
· Tratamento não farmacológico
· Medicação (associação)
5.3 Metas de PA
· < 130x80mmHg
· HAS Estágio 1 ou 2 + RCV Alto
· <140x90mmHg
· HAS Estágio 3
· HAS Estágio 1 ou 2 + RCV Baixo/Médio
OBS: na DAC, manter PA <130x80 e >120x70 devido a mortalidade de “Curva em J”
5.4 Tratamento não medicamentoso
Em todos os pacientes (até pré HAS)
OBS: A cada 5% de perda de peso resulta numa queda de 20% a 30% na PA
· Dieta DASH e Controle da Obesidade
· Rica em potássio
· Rica em hortaliças, frutas, cereais e frango
· Pobre em carne vermelha
· Pouco colesterol e gorduras saturadas
· Ingesta de sal
· Meta: 2g de sódio (5g de NaCl ao dia)
· Ingesta de álcool
· Dose máxima: 15g de etanol para mulheres e 30g de etanol para homens
· Não é cumulativo
· Cessar o tabagismo
· Atividade física
· Exercício sistematizado reduz até 30% de HAS
· Preferencialmente aeróbio
· 30 minutos 5 a 7 dias na semana
· Se alto risco CV ou HAS 3 realizar Teste Ergométrico antes
· Se PAS > 160 ou PAD > 105 controlar a PA antes
5.5 Tratamento Farmacológico
5.5.1 Anti-HAS de primeira linha
É uma droga que reduz a pressão e tem evidências na literatura médica de redução da morbimortalidade cardiovascular
· iECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina) [pril]
· Bloqueio da ECA: receptores AT1 e AT2
· Bradicinina: liberada no pulmão e degradada pela ECA em cinina
· Bloqueio da ECA: aumento de bradicinina gerando tosse (EA)
· Quando em excesso causa angioedemia
· Vasodilatação da artéria eferente, diminuindo a hiper-filtração por maior aporte sanguíneo dos glomérulos funcionais
· Na HAS existe menor quantidade de glomérulos funcionais, os remanescentes trabalham sobrecarregados, causando nefropatia por hiperfiltração dos glomérulos remanescentes
· Principais
· Captopril (12,5-50mg 8/8h)
· Enalapril (10-40mg 12/12h)
· Perindopril (2,5-10mg)
· Ramipril (2,5-10mg)
· BRA (bloqueadores dos receptores de angiotensina) [sartan]
· Bloqueiam o receptor AT1 (vasoconstrição) e disponibilizando mais angiotensina II para o receptor AT2 (vasodilatação)
· Não atua na ECA (não afeta a bradicinina)
· Principais
· Losartana (25-100mg)
· Valsartana (80-320mg)
· Candesartana (8-32mg)
· Olmesartana (20-40mg)
· Telmisartana (40-80mg)
OBS: Inibidores do SRAA
No paciente hipertenso predomina AT1
AT1: Quando hiper-estimulado causa vasoconstrição e seus efeitos deletérios como disfunção endotelial, insuficiência renal e etc.
AT2: Quando AT1 está bloqueado (BRA), fica mais estimulado, aumentando a vasodilatação
Contra-indicados na gestação
· BCC (bloqueadores dos canais de cálcio
· Bloqueio dos canais de cálcio da membrana celular
· Reduz o influxo de cálcio no vaso gerando vasodilatação
· Dihidropiridínicos (vasodilatadores)
· Anlodipino (2,5-5mg)
· Nifedipino (20-40mg)
OBS: principal efeito colateral é edema maleolar (dilata mais a artéria do que a veia)
OBS: Nunca utilizar Nifedipino sub-lingual porque gera uma queda brusca de PA e aumenta a incidência de AVCi
· Não hidropiridínicos (cardiosseletivos) – não usar na IC
· Verapamil 
· Diltiazem
· Diuréticos tiazídicos
· Em associação, potencializa o efeito de outra medicação anti-HAS
· Fase inicial: diminuição de volume extracelular
· Após 4 a 6 semanas: volume se normaliza devido a diminuição da resistência vascular periférica (vasodilatação)
· Diminuição de mortalidade CV
· Atua no néfrons (túbulo distal) diminuindo reabsorção de sódio e cloro
· Diminui a excreção de cálcio (tratamento de osteoporose e nefrolitíase) e ácido úrico (piora gota)
· Aumenta a excreção de potássio
· Não introduzir se ClCr < 30 (se já tomava, pode manter)
· Cuidado em idosos
· Indicado para pacientes afrodescendentes devido à pouca atividade do SRAA
· Efeitos colaterais
· Hipo (volemia; natremia; calemia)
· Hiper (glicemia; trigliceridemia; uricemia)
· Impotência
· Principais
· Hidroclorotiazida (12,5-25mg ao dia)
· Clortalidona (12,5-25mg ao dia)
· Indapamida (1,25-2,25mg ao dia)
OBS: Diurético de alça (furosemida) não é anti-HAS
5.5.2 Outros
· Diuréticos poupadores de potássio (4ª classe)
· Atuam no túbulo coletor
· Bloqueiam o receptor da aldosterona (espironocatona)
· Não é de 1ª linha mas é a 4ª droga no caso de HAS resistente
· Espironolactona é mais comum
· Principal efeito colateral é a ginecomastia
· Beta bloqueadores (em casos específicos)
· Diminuição da PA mas diminui pouco o risco de eventos CV
· Diminui o débito cardíaco pois diminui a FC
· 5ª classe de anti-HAS
· Anti-HAS de 1ª classe em DAC e ICFER
· Receptores beta 1 e beta 2
· Beta 1: predominantemente cardíaco – cronotropismo/ inotropismo
· Beta 2: predominantemente periférico – vasodilatação
· Bloqueio B1: diminui cronotropismo, inotropismo
· Bloqueio B2: vasoconstrição, broncoconstrição (liberação de glicose)
· Principais
· 1ª Geração (não seletivos)
· Propanolol
· Pindolol
· 2ª Geração (seletivos B1)
· Atenolol
· Bisoprolol
· Metoprolol
· 3ª Geração(não seletivos/seletivos B1)
· Carvedilol/Nebivolol
OBS: Atenolol é contra-indicado na gestação
OBS: Não seletivos o principal efeito colateral é o broncoespasmo (evitar na DPOC)
OBS: Propanolol é lipossolúvel, tratamento de migrânia (enxaqueca)
OBS: Carvedilol faz bloqueio de B1 e alfa 1 provocando vasodilatação
OBS: Nebivolol aumenta óxido nítrico, provocando vasodilatação
· Indicações específicas (principalmente 2ª e 3ª geração)
· ICFEr (Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida)
· DAC
· Taquiarritmias
5.2.3 Drogas de Ação Central
· Clonodina e Metildopa
· Agonistas alfa 2
· Localizados nos núcleos simpáticos do SNC
· Diminuição do estímulo vasoconstritor
· Efeito adverso principal é a sonolência
· Metildopa: anti-HAS de escolha na gestante (atuação na placenta)
5.2.4 Vasodilatadores Diretos
· Relaxamento da musculatura lisa dos vasos
· Gera hipovolemia relativa provocando taquicardia reflexa
· Evitar em SCA, Dissecção Ao, Hemorragia Cerebral
· Hidralazina e minoxidil
5.2.5 Alfa-bloqueadores
· Receptores alfa 1: parede arterial causando vasoconstrição
· Importante na Feocromocitona (Tumor de suprarrenal que libera catecolaminas)
· Não é muito utilizado pela grande quantidade de efeitos adversos
5.3 Possíveis combinações de medicamentos
· iECA/BRA + BCC
· iECA/BRA + diurético tiazídicos
· iECA/BRA + BCC + diurético tiazídicos
· Diurético + BB (alterações no perfil lipídico)
OBS: iECA + BRA é uma associação contraindicada devido ao aumento da morbimortalidade
	
	
	Gabriel GALEAZZI	8