Asma e DPOC

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ASMA E DPOC
São doenças crônicas com obstrução de vias aéreas.
A obstrução é reversível na asma e irreversível na DPOC.
O diagnóstico é realizado pela Espirometria:
· Normal
· VEF1 = 4L
· CVF = 5L
· Índice de Tiffenau > 0,7
· VEF1/CVF
· Esse índice indica a obstrução de vias aéreas
· Em crianças o valor normal do índice é > 0,8
1. ASMA
1.1 Definição
É uma doença inflamatória crônica da árvore brônquica que leva a uma hiperreatividade reversível das vias aéreas.
Tem causa idiopática e é relacionada à multifatores genéticos.
O contato da via aérea, principalmente com alérgenos, causa uma reação inflamatória aguda.
Leva à broncoconstrição e hiperprodução de muco.
Inflamação caracterizada por infiltração eosinofílica.
Pode gerar remodelamento brônquico, que pode ser irreversível.
1.2 Fenótipos
· Alérgica ou Extrínseca (> 80% dos casos)
· Comum na infância
· História familiar positiva
· Fator de risco: Atropia 
· Predisposição genética
· Característica em que a pessoa está predisposta a ter doenças alérgicas
· Tendência do sistema imunológico em montar uma resposta adaptativa Th2
· Fatores desencadeantes
· IVAS (Infecção de Vias Aéreas Superiores)
· Alérgenos (o principal são proteases derivados de ácaros)
· Drogas (AINES e Betabloqueadores)
· Exercícios
· Poluição
· Estresse
· Não Alérgico ou Intrínseca
· Inicio tardio
· Obstrução Persistente ou Fixa
· Obesidade
OBS: A Asma não alérgica e a de inicio tardio respondem mal ao corticoide inalatório
OBS: Existem algumas pessoas na prática de exercícios em locais com clima frio e tempo seco desenvolvem broncoespasmo a conduta é a indicação de um aquecimento adequado antes do exercício e/ou uso de uma medicação broncodilatadora (SABA e/ou ICS)
OBS: O tratamento de uma paciente asmática gravida não muda
1.3 Quadro Clínico
· Sintomas
· Dispneia
· Sibilância
· Tosse crônica que tende a ser não produtiva
· Desconforto torácico
· Rinite
A sintomatologia é variável e intermitente porque a inflamação sofre oscilações, com piora à noite e com “gatilhos” devido aos alérgenos. 
Na crise ocorre:
· Taquipnéia
· pCO2 baixo (Hipocapnia)
OBS: A presença de Normocapnia ou Hipercapnia é um sinal de gravidade e pode indicar fadiga respiratória, indicado entubação.
· Fechamento dos Bronquíolos
· pO2 baixo (Hipoxemia – Distúrbio V/Q ou de Ventilação/Perfusão)
1.4 Diagnóstico
· Espirometria inicial:
· VEF1/CVF < 0,7 = Obstrução
· Espirometria pós SABA (Prova Broncodilatadora):
· Melhora de 12% da VEF1 e Aumento de 200mL VEF1 = Reversão
· Melhora de 12% da VEF1 em Crianças = Reversão
OBS: Se a espirometria inicial for normal é necessário realizar uma Prova Broncoprovocadora (Metacolina) indicando uma reação exacerbada com queda de 20% da VEF1
1.5 Tratamento de Manutenção
· Aderência ao tratamento (técnica correta da utilização da medicação)
· Cessar tabagismo
· Vacina Influenza
· Atividade física
· Diminuir umidade e mofo da habitação do paciente
· Imunoterapia Subcutânea ou Sublingual caso a asma seja desencadeada por um alérgeno específico
“Em qual passo devo começar o tratamento?”
· Passo 1
· Sintomas < 2x/mês
· Passo 2
· Sintomas > 2x/mês, mas não diários
· Passo 3
· Sintomas quase diários ou acordou com asma > 1x/semana
· Passo 4
· Sintomas quase diários
· Acordou com asma > 1x/semana
· Função pulmonar reduzida
· Passo 5
· 5-7 dias de corticoide oral na asma descontrolada
1.5.1 Tratamento de Manutenção: > 12 anos
· Passo 1 ou Alívio
· Ctc inalatório (Budesonida) + LABA (Formoterol)
· Usar quando necessários
· Passo 2
· Ctc inalatório em dose baixa (Budesonida: 200-400 μg/dia)
· Uso regular
· Passo 3
· Ctc inalatório em dose baixa (Budesonida: 200-400 μg/dia) + LABA (Formoterol)
· Uso regular
· Passo 4
· Ctc inalatório em dose média (Budesonida: 400-800 μg/dia) + LABA (Formoterol)
· Uso regular
· Passo 5
· Ctc inalatório em dose alta (Budesonida: > 800 μg/dia) + LABA (Formoterol)
· Uso regular
· Encaminhar para especialista + LAMA
1.5.2 Tratamento de Manutenção: 6-11 anos
· Passo 1 ou Alívio
· Ctc inalatório em dose baixa (Budesonida: 100-200 μg/dia) + SABA
· Usar quando necessário
· Passo 2
· Ctc inalatório em dose baixa (Budesonida: 100-200 μg/dia)
· Passo 3
· Ctc dose média (Budesonida: >200-400 μg/dia) ou CI dose baixa + LABA
· Passo 4
· Ctc inalatório dose média (Budesonida: >200-400 μg/dia) + LABA
· Encaminhamento para especialista
· Passo 5
· Anteriores do passo 4
· Anti-IgE
1.5.3 Tratamento de Manutenção: < 5 anos
· Passo 1
· SABA
· Usar quando necessário
· Passo 2
· Ctc inalatório com dose baixa (Budesonida NBZ: 500 μg/dia)
· Passo 3
· Ctc inalatório com dose baixa”dobrada” (Budesonida: 100-200 μg/dia)
· Passo 4
· Ctc inalatório com dose baixa”dobrada” (Budesonida: 100-200 μg/dia)
· Encaminhar para especialista
1.5.3.1 Método
· 0-3 anos: máscara facial
· 4-5 anos: espaçador
1.6 Classificação do Controle
Realizada com as seguintes perguntas
· Atividades limitadas?
· Broncodilatador de alívio > 2x/semana?
· Sintomas noturnos?
· Sintomas diurnos > 2x/semana?
Classificação:
· Controlada
· Nenhum “sim”
· Parcialmente controlada
· Até 2 “sim”
· Descontrolada
· 3 ou 4 “Sim”
OBS: < 5 anos o valor de referência nas perguntas do uso de broncodilatador e nos sintomas diurnos é de 1x
1.7 Classificação da Gravidade
· Leve
· Controle com passos 1 ou 2
· Moderada
· Controle com passo 3
· Grave
· Controle com passo 4 ou 5
OBS: Com o controle da asma por 3 meses, reduz o passo
1.8 Tratamento da Crise Asmática
	Leve a Moderada
	· Fala frases completas
· Não usa musculatura acessória
· PFE > 50%; FC < 120; SatO2 > 90; FR < 30
	· SABA (Fenoterol [Berotec]): 20/20min por 1h
· Prednisolona VO: 1mg/kg, max: 50mg (adultos); 1-2mg/kg, max: 40mg (cças > 5a)
· O2 Suplementar, alvo: SatO2 93-95%/94-98% (cças)
	Grave
	· Fala por palavras
· Agitação
· PFE < 50%; FC > 120; SatO2 < 90, FR > 30
	· Anteriores
· SAMA (Ipratrópio [Atrovent])
· Considerar: MgSO4 IV, CI dose alta
	Muito Grave
	· Sonolento
· Confuso
· Tórax silencioso
	· Anteriores
· CTI
· Preparar IOT
OBS: Ao dar alta é importante: iniciar o tratamento ou aumentar o passo de tratamento de manutenção que estava; 5-7 dias de corticoide VO (3-5 dias cças); Nova consulta em 2-7 dias; Medidas ambientais, aderência, técnica; Esclarecer dúvidas do paciente.
2. DPOC
2.1 Definição
Doença com sintomas persistentes de limitação ao fluxo aéreo, devido a alterações nas vias aéreas causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos.
Existem dois tipos, a Bronquite Crônica Obstrutiva e o Enfisema Pulmonar
2.2 Fatores de Risco
· Tabagismo
· História familiar positiva
· Deficiência de alfa1-anti-tripsina
· Enfisema em jovem sem risco conhecido
· Enfisema em região basal
· Hepatopatia inexplicada
· Vasculite C-ANCA +
· História familiar positiva
· Enfisema PANACINAR
· Poluição
· Pobreza
· Infecções
2.3 Quadro clínico
· Tosse crônica
· Expectoração crônica
· Dispneia
2.4 Diagnóstico
· Espirometria inicial:
· VEF1/CVF < 0,7 = Obstrução
· Espirometria pós SABA (Prova Broncodilatadora):
· Sem melhora = Irreversível
· Se VEF1/CVF pós BD entre 0,6-0,8 o GOLD indica repetir o exame em outro dia
2.5 Classificação GOLD
Avalia o grau de obstrução da via aérea analisando VEF1 pós BD
· GOLD 1 
· VEF1 > 80%
· GOLD 2
· VEF1 > 50%
· GOLD 3
· VEF1 > 30%
· GOLD 4
· VEF1 < 30%
2.6 Classificação ABCD
	C
	D
	> 2 Exacerbações por ano ou 1 internação
	A
	B
	0-1 Exacerbações por ano
	CAT < 10
mMRC: 0-1
POUCO SINTOMÁTICO
	CAT > 10
mMRC: > 2
MUITO SINTOMÁTICO
	
2.7 Tratamento de Manutenção
· Cessar o tabagismo
· Vacina Influenza
· Vacina Pneumococo
· Atividade física
· Reabilitação pulmonar para B/C/D
· Oxigenoterapia domiciliar se:
· PaO2 < 55 ou SatO2 < 88% em repouso
· PaO2 56-59 e Ht>55% (policitemia) ou cor pulmonale
· A
· Broncodilatador (qualquer um)
· B
· LAMA (Tiotrópio) ou LABA (Formoterol)
· C
· LAMA (Tiotrópio)
· D
· LAMA (Tiotrópio)
· Se CAT > 20: LAMA (Tiotrópio) + LABA (Formoterol)
· Se Eosinofilia > 300: LABA (Formoterol) + Ctc Inalatório (Budesonida)
2.8 Exacerbação aguda (DPOC descompensada)
A principal causa é a infecção pulmonar(Vírus ou Infecções Bacterianas)
· H. influenzae
· Pneumococo
· Moraxella
OBS: Se for grave ou ATB recente é necessário cobrir Pseudomonas
Presença de um ou mais sintomas cardinais:
· Piora da dispneia
· Aumento do volume do escarro
· Secreção mais purulenta
Iniciar antibiótico se:
· Secreção mais purulenta + Piora da dispneia e/ou Aumento do volume do escarro
· Em caso de indicação de suporte ventilatório (IOT ou VNI)
Tratamento
· Antibioticoterapia
· GOLD: Betalactâmico (Amox/Clavulanato) ou Macrolídeo 5-7 dias
· SABA e SAMA
· Corticoide por 5-7 dias
· Predinisolona 40mg VO ou metilpredinisolona IV
· Oxigênio com baixo fluxo
· Alvo: Sat O2 88-92%
· Iniciar VNI: pH < 7,35 + PaCO2> 45 + Dispneia grave
	
	
	Gabriel GALEAZZI	2