Hemostasia e Plaquetas

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HEMOSTASIA	
-é	um	complexo	mecanismo	desencadeado	
pelo	organismo	para	coibir	uma	hemorragia	
-Hemostasia	 primaria	 objetiva	 a	 formação	
do	trombo	hemostático;	participam:	
1-vasos	
2-substancias	do	sangue	circulante	
3-plaquetas	
VASOS	SANGUINEOS	EM	VERTEBRADOS	
-Camada	 interna:	 células	 endoteliais	
formando	o	endotelio	
-Camada	média:	tecido	muscular	liso	
-Camada	externa:	tecido	conjuntivo		
->Corte	 transversal:	 luz	 do	 vaso,	 cel	
endotelitais	 q	 possuem	 grande	 papel	 na	
hemostasia,	matriz	subendotelial	(fibras	de	
colágeno	 e	 prot	 produzidas	 pelas	 cel	
endoteliais	
FUNÇÃO	DAS	CELULAS	ENDOTELIAIS	
-Garantem	 uma	 superfície	 antitrombótica	
para	 o	 fluxo	 sanguíneo.	 Regulam	 o	 tônus	
vascular	
-vasodilatadores:		
• oxido	nítrico;		
• prostraciclinas	
-vasoconstrictores:		
• endotelina:	 promove	 aumento	 do	
cálcio	intracelular,	aumenta	o	tônus	
da	 musculatura	 lisa	 vascular	 ->	
vasoconstricção;	
• fator	ativador	de	plaquetas	(PAF)->	
vasoconstricção	 e	 ativação		
plaquetária	
-produção	 de	 fatores	 de	 von	 willebrand,	
PAF,	fibronectina,	trombospondina	
PLAQUETAS	
-células	 anucleadas	 produzidas	 na	medula	
óssea	a	partir	do	megacariócito.	
-Célula	 progenitora/	 tronco->	 cel	
progenitora	 mieloide	 ->	 cel	 prog	
unilinhagem	 megacariocitica->	
megacarioblasto->	 megacariócito->	
plaqueta	(fragmentos	do	megacariócito)	
ESTRUTURA	PLAQUETARIA	
-forma	discoide	
-membrana	 plasmática:	 dupla	 camada	
lipídica	e	glicoproteínas	
-abaixo	da	dupla	camada:	citoesqueleto	
-receptores	de	membrana:	
• complexo	GP	IIb/IIIa	–	receptor	para	
fibrinogênio,	 fvQ,	 fibronectina	 e	
vitronectina	 *importante	 para	 a	
agregação	plaquetária		
• GP	Ia/IIa	–	receptor	para	colágeno	
• GP	Ib/IX/V	–	receptor	para	fvW	
-o	 citoesqueleto	 é	 composto	 por	 um	
sistema	circunferencial	de	microtúbulos		
*microtúbulos	 de	 actina	 e	miosina	 que	 se	
entrelaçam	 no	 momento	 da	 ativação	
plaquetária	 p	 que	 ocorra	 expressão	 das	
substancia	 que	 estão	 no	 interior	 da	
plaqueta	
-o	citoplasma	possui:	
• Mitocôndrias	
• Lisossomos	
• Corpúsculos	 densos:	 ADP,	 ATP,	
histamina,	serotonina,	cálcio	
• Grânulos	 alfa:	 FvW,	 fibrinogênio,	
fator	 V	 e	 XI,	 fibronectinae,	
vitronectina	
*sistema	 tubular	 denso:	 contem	 muito	
cálcio,	 sendo	 importante	 na	 ativação	
plaquetária.	
HEMOSTASIA	PRIMÁRIA	E	SECUNDÁRIA	+	COAGULOGRAMA	
FUNÇÕES	DAS	PLAQUETAS	
-manutenção	da	hemostasia	através	da:	
• Adesão	 a	 superfície	 endotelial	
danificada	
• Ativação	 ->	 secreção:	 fatores	 da	
coagulação	e	agonistas	da	ativação	
plaquetária		
• Agregação		
HEMOSTASIA	PRIMÁRIA	
-lesão	endotelial	
-exposição	 da	matriz	 colágena	 e	 proteínas	
subendoteliais	
*Vaso	 sofreu	 lesão->	 fator	 de	 vW	 serão	
jogados	 na	 circulação->	 metaloproteases	
vão	 cliva-los	 em	 pequenos	 multimeros	 –	
que	 serão	 importantes	 para	 a	 ativação	 e	
agregação	plaquetária.	
ADESÃO	
-Consiste	 numa	 fina	 camada	 de	 plaquetas	
que	 se	 aderem	 ao	 vaso	 que	 foi	 lesado->	
através	 dos	 receptores	 de	 membrana	 da	
plaqueta.		
-1º	o	receptor	1a2a	se	liga	ao	colágeno.		
-Depois	o	 receptor	1b9	 se	 liga	ao	 fator	de	
Vw.		
-E	 assim	 forma-se	 a	 fina	 camada	 de	
plaquetas.		
-A	 ligação	 do	 fvW	 a	 GP1b/9	 é	 altamente	
dissociável	
-alteracao	 do	 fluxo	 sanguíneo,	 gerando	
fluxo	em	camadas.	
-essa	 alteração	 do	 fluxo	 sanguíneo	
proporciona	 um	 maior	 atrito	 entre	 as	
plaquetas.	
*Diante	da	lesao	vascular,	o	fluxo	sanguineo	
se	 torna	mais	 lento	na	parte	mais	prox	ao	
tec	lesado,	em	comparação	a	região	central.	
Essa	lentificacao	se	deve	ao	objetivo	de	não	
levar	 as	 plaquetas	 que	 acabaram	 de	 se	
aderir.	
ATIVAÇÃO	
-principais	agonistas:	
• Colageno	
• ADP	
• Tromboxano	A2	
• Trombina	
• Epinefrina	
• Serotonina	
• Vasopressina	
• Fator	de	ativação	plaquetária	(PAF)	
*vão	 se	 ligar	 a	 uma	 proteína	 de	
superfície	 da	 plaqueta	 chamada	
proteína	 G	 ->	 essa	 vai	 ativar	 uma	
fosfolipase	 C,	 que	 é	 capaz	 de	 clivar	
fosfatidina	 inusitol	 da	 membrana	 em	
dois->	 um	 é	 o	 trifosfatoinusitol	
(ativação	 plaquetaria),	 o	 outro	 é	
diacilglicerol	(agregação	plaquetária)	
*o	 trifosfatoinusitol:	 vai	 se	 ligar	 ao	
sistema	 tubular	 denso	 que	 contém	
muito	 cálcio,	 vai	 esse	 liberar	 o	 cálcio,	
que	 irá	 ativar	 as	 fibras	 de	 actina	 e	
miosina	do	citoesqueleto->		secreção	de	
substâncias	produzidas	na	plaqueta	
*o	 trifosfatoinusitol	 também	vai	 ativar	
na	 membrana	 a	 fosfolipase	 A2->	 que	
vai	liberar	ác	araquidônico,	que	através	
da	 cicloxigenase	 –	 produzirá	
endoperóxido	 –	 que	 produz	
tromboxano	A2.		
*AAS	 ->	 consegue	 inibir	 de	 forma	
irreversível	 a	 clicoxigenase->	 não	
permitindo	 produção	 de	 tromboxano	
a2,	inibindo	ativ	plaq.	
AGREGAÇÃO	
-O	DGI	 ativa	 a	proteino-quinase	C	que	
leva	 a	 alteração	 da	 conformação	 da	
GPIIb/IIIa	para	que	ocorra	a	 ligação	do	
fibrinogênio	no	processo	da	agregação	
plaquetária	
HEMOSTASIA	SECUNDÁRIA	
-a	 hemostasia	 secundaria	 =	 componentes	
do	plasma	chamados	fatores	de	coagulação	
respondem	para	formar	fios	de	fibrina,	que	
fortalecem	o	tampão	plaquetário	
	
INJUTRIA	ENDOTELIAL	
Plaquetas=trombocitos->	trombo	
-fatores	de	coagulação->	fibrina	
HEMOSTASIA	SECUNDÁRIA	
-sincronia:	 cessar	 sangramento	 sem	
excesso,	sem	fenômenos	tromboembólicos.	
Então	 há	 sincronia	 entre	 os	 fatores	
coagulantes	 e	 os	 anticoagulantes	 que	
produzimos,	 para	 que	 não	 haja	 uma	
obstrução	do	vaso.		
-em	 1964,	 Macfarlane	 e	 Davie	 &	 Ratnoff		
propuseram	 a	 hipótese	 da	 “cascata”	 para	
explicar	 a	 fisiologia	 da	 coagulação	 do	
sangue	
-nesse	 modelo,	 a	 coagulação	 ocorre	 por	
meio	de	ativação	proteolítica	sequencial	de	
zimogenos	por	proteases	plasmáticas.	*	as	
proteínas	 seriam	 inativas	 e	 a	 medida	 que	
fossem	 necessárias	 seriam	 ativadas	
gradativamente->	 essa	 hemostasia	
secundaria	teria	um	processo	no	qual	seria	
desencadeado	 por	 proteinas	 que	 em	 sua	
maioria	são	produzidas	no	fígado.	
-resultando	na	 formação	de	 trombina	 que	
então	converte	a	molécula	de	fibrinogênio	
em	fibrina	
-fatores	da	coagulação:	
• Ions	de	cálcio	
• Proteínas	diferentes:	
Produzidas	no	fígado	
A	síntese	de	algumas	dependem	da	
vit	K	(II,	VII,	IX,	X)	
FATORES	DA	COAGULACAO	
I-fibrinogenio	
II-protrombina	
III-tromboplastina	
IV-calcio	
V-proacelerina	
VII-proconvertina	
VIII-	fator	anti-hemofilico	(está	deficiente	na	
hemofilia	A)	
IX-	 fator	 Christmas	 (esta	 deficiente	 na	
hemofilia	B)	
X-	Fator	Stuart	
XI-	 antecedente	 tromboplastinico	 do	
plasma		
XII	fator	hageman	
XIII-	 fator	 estabilizante	 de	 fibrina;	
precalicreina;	cininogenio,	fator	de	Vw.	
-via	 extrínseca:	 componentes	 do	 sangue,	
além	de	elementos	que	não	estão	presentes	
no	 espaço	 intravascular	 ->	 começa	 com	 o	
fator	13,	que	é	liberado	por	cel	endoteliais,	
ativando	o	fator	7	
-via	 intriseca:	 é	 iniciada	 por	 componentes	
presentes	no	intravascular	
Esse	 processo	 é	 denominado	 ativação	 por	
contato	e	presença	de	outros	componentes	
do	plasma:	pre	calicreina	e	 cininogenio	de	
alto	peso	molecular		
-o	 sistema	de	 coagulação	do	 sanguem	em	
itnriseco	 e	 extrínseco,	 é	 entendida	 como	
inadequada	hoje	em	dia,	pois	não	pode-se	
reproduzir	in	vivo	
ATIVACAO	DOS	FATORES	DA	
COAGULACAO	NOS	FOSFOLIPIDES	DE	
MEMBRANA	PLAQUETARIA	
*Fx	hepática->	 também	 faz	 coagulograma,	
pois	 o	 fígado	 produz	 os	 fatores	 da	
coagulação.	
*Ao	mesmo	tempo	que	a	plaqueta	ta	sendo	
ativada,	 os	 fatores	 da	 coagulacao	 estao	
sendo	 ativados	 tbm	 na	 superfície	 na	
plaqueta	
*Essas	proteínas	não	se	ativam	uma	a	uma	
sequencialmente,	 e	 sim	 por	 formação	 de	
complexos	proteicos	simultaneamente.		
-o	 início	 da	 coagulacao	 ocorre:	 FT	
(tromboplastina)	 +	 F	 VII	 (complexo	 tenase	
extrínseco)	->	este	ativa:	
-o	 complexo	 IXa/VIIIa	 (complexo	 tenase	
intrínseco)	ativa	o	fator	X->	este	ativa	
-o	fator	Xa	que	se	liga	ao	fator	Va	(complexo	
protrombinase).->	 convertendo	 o	 fator	 II	
(protrombina)	em	II	a	(trombina)	
*E	fibrinogênio	em	fibrina	
HAMONIA	ENTRE	COAGULACAO	E	
ANTICOAGULACAO	
-no	 estado	 fisiológico	 não	 há	 formação	 e	
deposição	de	fibrina	intravascular	devido:		
-as	 propriedades	 anticoagulantes	 do	
endotélio	
-	a	forma	inativa	das	proteínas	plasmáticas	
da	 coagulação	 (que	 circulam	 como	
zimogênios	ou	cofatores)	
-a	 presenca	 de	 inibidores	 fisiológicos	 da	
coagulação	
INIBIDORES	DA	COAGULACAO	
-inibidores	fisiológicos	da	coagulacoao:	
-TFPI		
-Proteina	C	e	S	
-Antitrombina	III	
TFPI	
-uma	 proteína	 produzida	 pelas	 celulas	
endoteliais	que	apresenta	dois	domínios	
-o	 primeiro	 domínio	 liga-se	 ao	 complexo	
fator	VIIa/FT	inibindo-o	(via	extrínseca)	
-o	segundo	domínio	liga-se	e	inibe	o	fator	Xa	
INIBIDORES	DA	COAGULACAO	(PROT	C	e	
S)	
-A	 PCa	 inibe	 a	 coagulação	 clivando	 e	
inativando	os	fatores	Va	
*As	prot	C	e	S	tbm	estão	na	forma	inativa.	O	
que	ocorre?	A	trombomodulina,	que	é	um	
receptor,	 ativa	 a	 proteína	C	 ->	 isso	 ocorre	
através	doo	excedente	de	trombina,	que	vai	
se	ligar	a	trombomodulina,	ativando	a	prot	
C	->	já	a	proteína	S	será	um	potencializador	
da	prot	C.	 ->	a	 função	de	ambos	 (C	e	 S)	 é	
clivar	 o	 fator	 8	 e	 5->	 para	 inibir	 a	 fibrina,	
quando	ela	já	não	e	mais	necessária.	
ANTITROMBINA	III	
-a	 AT	 é	 o	 inibidor	 primário	 da	 trombina	 e	
também	inibe	os	fatores:	IXa,	Xa	e	XIa	
-a	AT	também	dissocia	do	complexo	tenase	
extrínseco	e	impede	sua	reassociação	
-a	 molécula	 de	 heparia	 sulfato,	 uma	
proteoglicana	 presente	 na	 membrana	 das	
cel	endoteliais,	acelera	as	reações	da	AT	
SISTEMA	FIBRINOLÍTICO	
-Fibrinolise	 é	 a	 degradação	 da	 fibrina	
mediada	pela	plasmina	
-o	 excesso	 de	 fator	 XII,	 transforma	 o	
plasminogênio	 em	 plasmina,	 e	 esta	 vai	
quebrar	os	fios	de	fibrina	->	em	produto	de	
degradação	 da	 fibrina	 (PDF)	 	 ->	 em	 D-
dimero	 (partícula	 menor	 da	 quebra	 disso	
tudo)	
AVALIACAO	LABORATORIAL	DA	
COAGULACAO	
-tempo	 de	 sangramento:	 1	 a	 3	 min	 (ava	
hemostasia	1	ª)	
-tempo	 de	 coagulação:	 5	 a	 10	min	 (muito	
falho)	
-retracao	do	coagulo:	40	a	60%	(ava	a	H1ª)	
-tempo	 de	 protrombina	 (TP):	 12	 a	 15	
segundos	(ava	a	via	extrínseca)	
-atividade	da	protrombina	(AP):	70	a	100%	
(ava	a	via	extrínseca)	
-relacao	internacional	normalizada	(INR)::	1	
a	1,25	(ava	a	via	extrínseca)	
-tempo	 de	 tromboplastina	 parcial	 ativada:	
24	a	26	seg	(ava	a	via	intrínseca)	
-VIA	INTRISECA:	fatores	12,	11,	9,	8;	pre-c;	
capm			
-VIA	EXTRINSECA:	fator	tissular	e	fator	7	
-VIA	 COMUM:	 10,	 5,	 2	 (protrombina)	 e	
1(fibrinogênio)	
=>	FIBRINA	
-tempo	de	sangramento:	
-avalia	 a	 hemostasia	 primaria,	 defeitos	
qualitativos	e	quantitativos	das	plaquetas	
-metodo	 de	 duke:	 medir	 a	 duração	 do	
sangramento	após	uma	perfuração	de	1mm	
de	 profundidade	 que	 visa	 lesar	 apenas	 os	
pequenos	vasos	da	pele.	1	a	3	min;	feito	no	
lobo	da	orelha	(pouco	sensível)	->	enxuga	a	
cada	30	seg	para	ver	se	suja	o	papel,	para	o	
cronometro	quando	o	papel	parar	de	sujar	
de	sangue.		
-metodo	de	ivy:	realizada	no	antebraço	com	
manguito	do	esfigmomanômetro	 insuflado	
a	 40mm,	 fazendo	 um	 corte	 padronizado	
com	lamina	especial.	->	são	realizadas	duas	
incisões	e	o	tempo	de	coagulação	é	contado	
da	mesma	forma.	
-o	tempo	de	coagulação:	
	corresponde	ao	tempo	gasto	para	o	sangue	
coagular	quando	retirado	do	organismo	em	
contato	com	o	vidro	sem	anticoagulante	
-fornece	dados	relativos	a	via	intrínseca	da	
coagulação	
-valores	normais:	de	5-10	min.	
Retração	do	coagulo	
É	a	porcentagem	do	volume	do	soro	obtido,	
após	a	coagulação	e	retração	do	coagulo,	de	
uma	quantidade	determinada	de	sangue	
*ele	 tenta	 calcular	 a	 proporção	 de	 tempo	
necessário	p	formar	um	coágulo	a	partir	do	
que	resta	de	um	soro.	
Procedimento:	
1-colocar	 cerca	 de	 5	 ml	 de	 sangue,	 sem	
anticoagulantes	 em	 um	 tubo	 cônico	
graduado	
2-colocar	o	fio	de	cobre	espiralado	em	uma	
das	 extremidades,	 fixo	 pela	 rolha	 de	 de	
borralha	
3-colocar	 então	o	 tubo	 em	banho-maria	 a	
37°	durante	pelo	menos	uma	hora	
4-	 retirar	 cuidadosamente	 o	 coagulo	
aderido	ao	fio	de	cobre	
D-	deixar	escorrer	o	liq	existente	no	coagulo	
por	um	a	dois	min	
5-	 a	 retração	 do	 coagulo	 é	 diretamente	
proporcional	ao	volume	de	soro	formado		
-calculo:	normal	40	a	60	%:	
-volume	de	sangue	do	tubo	cônico=	5ml	
-volume	de	soro	formado=2,5	ml	
5	ml->	100%	
2,5	ml->	X	
5X	=	2500	
X=50%	
-a	retração	do	coagulo	esta	aumentado	na	
plaquetopenia	 <50.000	 e	 na	 trombastenia	
de	Glanzmann	e	reduzido	na	hiperfibrinolise	
-o	tempo	de	protrombina	(TP)	e	o	tempo	de	
atividade	da	protrombina	(TAP)	
-avalia	 a	 via	 extrínseca	 e	 comum	 da	
coagulação	
-o	 teste	 de	 TP	 mede	 o	 tempo	 necessário	
para	 um	 coagulo	 de	 fibrina	 se	 formar	 em	
uma	amostra	de	plasma	4,5	ml	citratado	0,5	
ml,	 após	 a	 adição	 de	 ions	 de	 cálcio	 e	
tromboplastina	de	tecidual	(fator	3)	
*fatores	de	coagulação	estão	no	plasma	
-devido	 as	 diferenças	 de	 sensibilidade	 dos	
reagentes	utilizados	por	diferentes	fontes,	a	
OMS	 recomenda	 uma	 padronização	
utilizando-se	 uma	 troboplastina	 de	
referencia	 mundial,	 a	 partir	 da	 qual	 se	
calcula	 um	 índice	 de	 correção	 através	 da	
relação	internacional	normalizada	(INR)	
-ISI	é	o	resultado	da	divsisao	entre	o	índice	
de	 sensibilidade	 da	 tromboplastina	 usada	
pelo	 índice	 de	 sensibilidade	 da	
tromboplastina	de	referencia	mundial	
INR=	(T/TP)	elevado	a	ISI	
-o	tempo	de	protrombina	mede	os	fatores	
II,	 V,	 VII	 e	 X	 e	 o	 fibrinogênio	 (via	 intri	 e	
extrínseca)	
-TP:	12-15	seg	
-AP:	70-100%	
TAP->	tabela	
-O	 tempo	 de	 tromboplastina	 parcial	
ativada	(TTPA	ou	PTTA):	
-avalia	 defeitos	 da	 via	 intriseca	 da	 coag	
podendo	 portanto	 constatar	 a	 deficiência	
dos	fatores	viii,	ix,	xi,	xii	e	de	vW	
-é	 útil	 também	 no	 controle	 do	 uso	
terapêutico	de	heparina	e	na	avaliação	da	
presença	de	anticoagulantes	circulantes	
-ttpa:	24-36	segundos	
R=	ate	1,20*	
-consiste	 na	 determinação	 do	 tempo	 de	
coagulação	 do	 plasma	 a	 37°	 após	
recalcificacao	 em	 presença	 de	 uma	
tromboplastina	 que	 não	 ativa	 a	 via	
extrínseca	 (cefalina-lipoproteina)	 e	 de	 um	
ativador	 (celite),	 que	 ativa	 o	 inicio	 da	
coagulação	fator	XII	
So	precisa	ter	uma	ideia	disso	tudo	que	ela	
detalhou,	o	que	precisa	saber	mesmo	vem	a	
seguir:	
INTERPRETACAO	COAGULOGRAMA	
-tempo	de	sangramento	alargado:	em	alt	da	
contagem	 de	 plaquetas	 ou	 alt	 da	 função	
plaquetaria	
->PTI	 (Purpura	 trombocitopenica)?	 Alt	 da	
contagem	de	plaq	
->Bernard	soulier?	Alt	da	função	plaq	
->T.	 Glanzmann?	 Uremia	 (ureia	 mt	 alta,	
pode	sangrar),	AAS	(inativ	da	cicloxigenase	
de	forma	irreversível)	
-retracao	do	coagulo	
->	aumentado	na	plaquetopenia	<50.000	e	
na	trombastenia	de	glanzmann	
->	reduzido	na	hiperfibrinolise		
-TP,	AP	alargados:	
Deficiência	dos	fatores	1,	2,	5,	7	e	10	(relac	
a	via	extrínseca	
Deficiência	de	vit	K?	Causa	mais	comum	
Hepatopatia?	
Def	de	fator	VII		
Uso	de	anticoagulantes	orais	(cumarínicos)	
-TTPA	alargado	
Nas	deficiências:	XII,	XI,	IX,	VIII,	X,	V,	II	E	I	
Hemofilias	
Uso	de	heparina	de	alto	peso	
-TPA	alargado	+	TS	alargado	
Doença	de	von	willebrand	
-TP+AP+TTPA	alargados	
Hepatopatias	
-CIVD