Semiologia da dor

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Stella Fernandes - MEDUFMS/Turma LIII
A dor é um sintoma complexo de grande importância prática, que requer a compreensão de vários fatores: 
relato do paciente sobre sua percepção da sensação dolorosa, componentes emocionais, culturais, sociais 
e religiosos.
Sinal de alarme e mecanismo essencial de defesa 
Surge antes que ocorra uma lesão○
•
Dor causada por lesões articulares e infecções abdominais impõe limites nas atividades ou induz 
inatividade e repouso > essenciais para a recuperação do indivíduo
•
Ausência de dor 
A falta de sensibilidade dolorosa ou ausência de dor é um fator limitante de sobrevida > extensas 
queimaduras, ferimentos graves e contusões sérias ocorridas durante a infância em virtude da 
ausência de sensação dolorosa > morrem mais precocemente em função de múltiplas lesões, 
principalmente osteoarticulares, complicadas por infecção
○
•
Sintoma-guia da história clínica•
A percepção da dor compreende três mecanismos:
• Transdução
○ Inicia pela estimulação de receptores sensitivos ou nociceptores 
▪ Nociceptores > não são específicos > depende da intensidade do estímulo e dos fatores 
associados > percepções diferentes > tato, pressão, calor, frio, vibração, estiramento > 
modalidades sensoriais não necessariamente sensação dolorosa
○ Estímulos nocivos podem ser físicos (mecânicos ou térmicos) ou químicos (bradicinina, capsaicina, 
serotonina e prótons) > ativação dos nociceptores > fibras sensoriais periféricas existentes na 
pele, músculos e articulações, em sua maioria na forma de terminações nervosas livres
○ Fibras Aδ de pequeno diâmetro, finamente mielinizadas > conduzem impulsos elétricos na 
velocidade entre 2 e 30 m/s > 20% das fibras nociceptivas > dor aguda
▪ Nociceptores térmicos > ativados por temperatura acima de 45°C ou abaixo de 5°C
▪ Nociceptores mecânicos > ativados por pressão direta, são compostos por fibras 
○ Fibras C de pequeno diâmetro > não mielinizadas > conduzem impulso elétricos na velocidade de 
0.5 a 2 m/s > 80% das fibras nociceptivas > dor de longa duração e difusa pelo prurido > ativadas 
por pressão, estímulos térmicos ou químicos
▪ Nociceptores polimodais
○ Fibras Aβ > grande diâmetro e mielinizadas > sistema tátil > não participam do sistema de 
nocicepção > podem modificar a percepção da dor, atenuando-a
▪ No caso de uma degeneração neuronal, este tipo de fibras pode sofrer modificação, 
passando a funcionar como fibras nociceptivas > ALODINIA
○ As fibras sensoriais se agrupam em neurônios de primeira ordem (periféricos) > pseudounipolar > 
ramo distal longo e um ramo proximal curto 
• Transmissão
○ Neurônio sensorial de primeira ordem > potencial elétrico despolarizante conduz o estímulo ao 
sistema nervoso central (neurônios sensoriais de segunda e terceira ordens) > sinapse no corno 
dorsal da medula espinal (a maioria) ou no tronco cerebral > corpos das células nervosas estão 
localizados no gânglio da raiz dorsal (medula) e no gânglio trigeminal (tronco encefálico)
○ Vias de transmissão de sinal da medula para o sistema nervoso central
▪ Vias do grupo lateral > filogeneticamente mais recentes > quase totalmente cruzadas
□ Tratos neoespinotalâmico (espinotalâmico lateral)
□ Trato neotrigeminotalâmico
□ Trato espinocervicotalâmico 
□ Sistema póssináptico da coluna dorsal 
□ Terminam, predominantemente, nos núcleos talâmicos ventrocaudal e porção 
posterior do núcleo ventromedial > radiações talâmicas para o córtex somestésico, 
orbitofrontal e insular > aspecto sensorial discriminativo da dor
▪ Vias do grupo medial > filogeneticamente mais antigas > parcialmente cruzadas
□ Tratos paleoespinotalâmico
□ Taleotrigeminotalâmico
□ Trato espinorreticular 
□ Trato espinomesencefálico
□ Sistema ascendente multissináptico proprioespinal
□ Terminam direta ou indiretamente nos núcleos dorsomedial e intralaminares do tálamo 
medial, após sinapse na formação reticular do tronco cerebral e na substância cinzenta 
periaquedutal, de onde partem as vias reticulotalâmicas > emitem colaterais para o 
sistema límbico e para a substância cinzenta periventricular > tálamo medial emite 
radiações difusas para todo o córtex > aspecto afetivo motivacional da dor
○ As fibras nociceptivas (Aδ e C), oriundas da periferia, constituem os prolongamentos periféricos 
dos neurônios pseudounipolares situados nos gânglios espinais e de alguns nervos cranianos 
(trigêmeo, facial, glossofaríngeo e vago)
○ As fibras provenientes de estruturas somáticas cursam por nervos sensoriais ou mistos e 
apresentam uma distribuição dermatomérica 
○ As fibras que vêm das vísceras cursam por nervos das cadeias simpática (cardíacos médio e 
inferior, esplâncnicos maior, menor e médio, esplâncnicos lombares) e parassimpática (vago, 
glossofaríngeo e esplâncnicos pélvicos – S2, S3 e S4)
▪ Bilaterais e não unilaterais (como os somáticos) > extrema ramificação dos nervos viscerais 
(um mesmo nervo participa da inervação de diversas vísceras) + pequeno número de 
aferentes viscerais (correspondem a apenas 10% das fibras da raiz dorsal) + elevado 
número de fibras C (condução lenta) nos nervos viscerais (1 fibra A para 10 fibras C; na raiz 
dorsal, tal proporção é de 1 para 2) + chegada dos aferentes de uma mesma víscera em 
múltiplos segmentos medulares = imprecisa localização da dor visceral
○ As fibras nociceptivas trafegam no sistema nervoso central pelas mesmas vias; em sua maioria, 
trafegam na medula espinal pelo quadrante anterolateral
○ A substância cinzenta da medula espinal é constituída de dez regiões, estando as seis primeiras 
localizadas no corno dorsal, por onde entram as fibras sensoriais cutâneas e viscerais.
▪ As regiões I e II correspondem à substância gelatinosa, por onde entram as fibras Aδ e C, 
responsáveis pela transmissão da dor
• Modulação
○ Vias modulatórias > Teoria da comporta
▪ As fibras amielínicas (C) e mielínicas finas (Aδ) conduzem a sensibilidade termoalgésica, 
enquanto as fibras mielínicas grossas (Aα e Aβ) conduzem as demais formas de sensibilidade 
(tato, pressão, posição, vibração) > ativação das fibras mielínicas grossas excita 
interneurônios inibitórios da substância gelatinosa de Rolando (lâmina II) para os aferentes 
nociceptivos > impede a passagem dos impulsos dolorosos > fechamento do portão 
<<< ativação das fibras amielínicas e mielínicas finas (C e Aδ) inibe os interneurônios 
inibitórios > passagem dos estímulos nociceptivos (abertura do portão) > leve fricção ou 
massageamento de uma área dolorosa proporciona alívio da dor
○ Sinapses entre os neurônios de primeira e segunda ordem ocorrem por modulação de 
transmissão medular espinal, dependente de neurotransmissores > glutamato, substância P e o 
peptídeo relacionado com o gene do cálcio
○ Circuito modulatório prosencéfalomesencefálico > analgesia pela estimulação dessas áreas do 
sistema nervoso
○ Sinapse no corno dorsal da medula espinal > neurônio sensorial de segunda ordem ascende até o 
núcleo posterior ventral do tálamo > sinapse > projeta como neurônio sensorial de terceira 
ordem, para:
▪ Córtex cerebral > percepção da dor é interpretada com suas diferentes características 
(qualidade, intensidade, localização)
▪ Sistema límbico e amígdalas > componente afetivo da dor
Mecanismos relacionados com geração e perpetuação da dor:
• Sensibilização periférica
○ Desenvolve-se no local do estímulo e decorre de alterações dos receptores > diminuição do limiar 
de excitabilidade dos nociceptores 
○ Lesão celular causa liberação de mediadores inflamatórios (bradicinina, prostaglandina, 
histamina, interleucinas, leucotrienos, fator de necrose tumoral e de crescimento neuronal) > dor 
aguda > se o estímulo se perpetua, há sensibilização crescente dos receptores nociceptivos, que 
passam a responder a estímulos nocivos com maior intensidade e a estímulos não nocivos (p. ex.: 
a) Os estímulos nóxicos são transmitidos a partir da periferia por neurónios aferentes de 1ª ordem associados 
a canais iónicos. A ativação desses canais conduz à despolarizaçãoda membrana e assim o estímulo externo, 
que pode ser mecânico, térmico ou químico, é transduzido em potenciais de ação. b) Os potenciais de ação são 
transmitidos para o corno dorsal da medula espinhal através de fibras Aδ e fibras C. A informação é transmitida 
para o tronco cerebral e núcleos talâmicos via neurónios de 2ª ordem. c). A dor resulta da ativação de várias 
estruturas supraespinhais. A informação dos neurónios de 2ª ordem é transmitida a regiões corticais e 
subcorticais (setas pretas) nomeadamente ao córtex somatossensitivo 1 (S1), córtex cingulado anterior (ACC), 
amígdala (CeA), córtex insular (IC) e córtex pré-frontal (PFC). Diversas áreas encefálicas contribuem para a 
modulação descendente da dor (setas cinzentas), tais como a substância cinzenta periaquedutal (PAG), locus 
coeruleus (LC) e a medula rostroventromedial (RVM). TRPA, TRPM, TRPV – são canais iónicos designados de TRP; 
TRPA - receptor de potencial transitório de anquinina; TRPM - receptor de potencial transitório da melatatina; 
TRPV - receptor de potencial transitório vaniloide; Nav - canais de sódio acoplados a voltagem; KCNK – subtipos 
de canais de potássio acoplados a voltagem; ASICs – canais iónicos sensíveis a ácido 
 Semiologia da dor 
 Página 1 de Princípios 
• Sensibilização periférica
○ Desenvolve-se no local do estímulo e decorre de alterações dos receptores > diminuição do limiar 
de excitabilidade dos nociceptores 
○ Lesão celular causa liberação de mediadores inflamatórios (bradicinina, prostaglandina, 
histamina, interleucinas, leucotrienos, fator de necrose tumoral e de crescimento neuronal) > dor 
aguda > se o estímulo se perpetua, há sensibilização crescente dos receptores nociceptivos, que 
passam a responder a estímulos nocivos com maior intensidade e a estímulos não nocivos (p. ex.: 
tato)
• Sensibilização central
○ Facilitação da chegada do estímulo doloroso ao sistema nervoso central pela redução do limiar 
de estímulo e espraiamento da região cortical envolvida no processamento da dor (área 
receptiva da dor) > aparecimento de dor ao tocar a pele do rosto após o término de uma crise de 
neuralgia do trigêmeo
• Fatores afetivos e emocionais
○ Ínsula e cíngulo anterior são as estruturas cerebrais associadas aos fatores afetivos e 
motivacionais
○ Influência do sistema cognitivo avaliativo sobre os sistemas sensorial discriminativo e afetivo 
motivacional
▪ Extensas conexões dos lobos temporais com a amígdala e o hipocampo + dos lobos frontais 
com o hipotálamo + tálamo medial/intralaminar e cíngula com o sistema límbico = funções 
cognitivas interferem (contribuir ou modificar) nas respostas do sistema afetivo motivacional
▪ Eferências frontais para a formação reticular bulbar e mesencefálica (bulbo rostroventral e 
substância cinzenta periaquedutal [PAG] > centros modulatórios da dor) + eferências do 
córtex somestésico para o corno dorsal = influência inibitória sobre os neurônios 
nociceptivos através da via corticospinal ou piramidais
▪ Vias extrapiramidais > influenciam significativamente a transmissão nociceptiva no corno 
dorsal, interferindo no sistema sensorialdiscriminativo da dor
Classificações da dor:
• Início e evolução
○ Dor aguda > indica que o organismo está sendo agredido ou que sua integridade está em risco >
fração de segundo a semanas
▪ Se não for tratada adequadamente, pode se tornar crônica, passando a ser a “doença” do 
paciente, condição que deve ser abordada de maneira totalmente diferente da dor como 
“sintoma”
○ Dor crônica > dura no mínimo 3 meses > pode causar sofrimento por anos > demanda 
tratamento farmacológico adequado e terapias múltiplas > abala os laços familiares, 
interpessoais, sociais, laborais e educacionais, além de fragilizar afetiva e emocionalmente o 
paciente
Fisiopatológico
Dor nociceptiva > causada pela ativação dos nociceptores
▪ A transmissão dos impulsos é conduzida pelas vias nociceptivas até as regiões do sistema 
nervoso central > agressões externas (picada de inseto, fratura de osso, corte da pele), a dor 
visceral (cólica nefrética, apendicite), a neuralgia do trigêmeo, a dor das lesões articulares e 
da invasão neoplásica dos ossos
▪ Percebida simultaneamente com a estimulação provocada pelo fator causal, em geral, 
facilmente identificado > remoção da causa quase sempre é acompanhada de alívio 
imediato da sensação dolorosa
▪ Nenhum déficit sensorial é identificado nesses pacientes e a distribuição da dor corresponde 
à das fibras nociceptivas estimuladas
Quanto menor o número de segmentos medulares envolvidos na inervação de uma 
estrutura, mais localizada será a dor (somática superficial)
▪
Quando o número de segmentos medulares é grande, mais difusa será a dor (visceral e 
somática profunda)
▪
Dor espontânea > pontada, facada, agulhada, aguda, rasgando, latejante, surda, contínua, 
profunda, vaga, dolorimento > lesão tissular (lesão de tecidos)
Constante > ocorre continuamente > varia de intensidade, mas sem sumir > indivíduo 
dorme e acorda com dor
□
Intermitente > ocorre em intervalos > frequência e duração variáveis > dor em choque, 
aguda, pontada, facada, fisgada > diferente das exacerbações da dor constante
□
▪
Dor evocada > desencadeada por manobras 
Lasègue na ciatalgia > dor provocada pelo estiramento da raiz nervosa□
Elevação do membro inferior afetado estando o indivíduo em decúbito dorsal□
Lavar o rosto e escovar os dentes, no caso de pacientes com neuralgia do trigêmeo□
▪
○
Dor neuropática > dor por lesão neural ou por desaferentação > privação de um neurônio de 
suas aferências, ou central quando é secundária a lesões do sistema nervoso central
Forma constante > em queimação, dormência, formigamento ou dolorimento > 
DISESTESIA > sensação anormal desagradável
Tende a ser agravada pela interrupção cirúrgica > acentuam a desaferentação□
▪
Forma intermitente > ativação das vias nociceptivas pela cicatriz formada no local da lesão 
ou por efapse > impulsos motores descendentes cruzam as vias nociceptivas no sítio da 
lesão do sistema nervoso 
Secção cirúrgica completa da via neoespinotalâmica ou neotrigeminotalâmica (na dor 
facial) elimina essa modalidade de dor (já que a eferência nociceptiva não cruzaria o 
local de lesão)
□
Mais comum em lesões nervosas periféricas e da medula espinal (rara nas lesões 
encefálicas) > DOR EM CHOQUE > trajeto de dor não necessariamente segue o trajeto 
do nervo
□
▪
Forma evocada > rearranjos sinápticos que sofreram desaferentação > reinervação de 
células nociceptivas desaferentadas por aferentes tatéis faz com que a estimulação tátil, ao 
ativar neurônios nociceptivos, provoque uma sensação dolorosa desagradavél > ALODINIA
A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, o aumento da eficácia de 
sinapses outrora pouco efetivas e a ativação das inativas podem tornar tais células 
hiperresponsivas aos estímulos dolorosos > HIPERPATIA
□
Depende da estimulação dos receptores e do tráfego dos impulsos pelas vias 
nociceptivas > pode ser aliviada pela secção cirúrgica da via neoespinotalâmica ou
□
neotrigeminotalâmica na dor facial□
Mais comum nas lesões encefálicas + frequente nas lesões medulares e do sistema 
nervoso periférico 
□
▪
Este tipo de dor é gerado no sistema nervoso, independentemente de estímulo externo ou 
interno
▪
Secção do trato neoespinotalâmico, eficaz em eliminar a dor nociceptiva, agrava a dor 
neuropática, pois permanece o componente constante > provável mecanismo é a 
desaferentação > diversas alterações > degeneração dos terminais présinápticos, 
reinervação do local desaferentado por axônios vizinhos por brotamento (sprouting), 
substituição de sinapses inibitórias por excitatórias, ativação de sinapses anteriormente 
inativas e aumento da eficácia de sinapses antes pouco eficazes ou latentes > células 
desaferentadas hipersensíveis > células explosivas (bursting cells)
Sua hiperatividade é espontânea, visto que são integrantes das viasnociceptivas > dor 
em queimação ou formigamento
□
▪
Causas
Neuropatia diabética > acometimento predominante de fibras mielínicas finas e 
amielínicas
□
Neuropatia alcoólica > compromete indistintamente qualquer tipo de fibra□
Neuropatia causada por carência de vitamina B12□
Neuralgia pósherpética > acometidas preferencialmente fibras mielínicas grossas do 
ramo oftálmico do nervo trigêmeo ou dos nervos intercostais > mononeuropatia 
dolorosa
□
Dor da síndrome do membro fantasma□
Dor por avulsão do plexo braquial□
Dor após trauma raquimedular□
Dor após acidente vascular encefálico (“dor talâmica”) □
▪
Pode ser originada em afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, 
neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas > dor pode coincidir com a 
atuação do fator causal, mas comumente ocorre após dias, semanas, meses ou anos > fator 
▪
○
•
Alodinia > sensação desagradável provocada pela estimulação tátil de uma área com limiar 
aumentado de excitabilidade (região parcialmente desaferentada)
Hiperpatia > sensação desagradável, mais dolorosa que a comum, provocada pela estimulação nóxica, 
sobretudo a repetitiva, de uma área com limiar de excitabilidade aumentado, indicando região 
parcialmente desaferentada
Hiperalgesia > resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região com limiar de excitabilidade 
reduzida. Pode manifestar-se sob a forma de dor a estímulos inócuos ou dor intensa a estímulos leves 
ou moderados
Primária > ocorre em uma área lesionada > sensibilização local dos nociceptores○
Secundária > localizada em torno da área lesada > após sensibilização dos neurônios do corno 
dorsal, decorrente da estimulação repetitiva e prolongada das fibras C
○
Dor abdominal aguda
 Página 2 de Princípios 
Dor por avulsão do plexo braquial□
Dor após trauma raquimedular□
Dor após acidente vascular encefálico (“dor talâmica”) □
Pode ser originada em afecções traumáticas, inflamatórias, vasculares, infecciosas, 
neoplásicas, degenerativas, desmielinizantes e iatrogênicas > dor pode coincidir com a 
atuação do fator causal, mas comumente ocorre após dias, semanas, meses ou anos > fator 
causal não pode ser removido, por ter deixado de agir ou por ser impossível interrompê-lo 
▪
A maioria dos pacientes apresenta déficit sensorial clinicamente detectável e a distribuição 
da dor tende a sobrepor-se, pelo menos parcialmente, à perda sensorial
▪
Dor mista > decorre por mecanismos nociceptivo e neuropático > neoplasias malignas > decorre 
tanto do excessivo estímulo dos nociceptores quanto da destruição das fibras nociceptivas
○
Dor psicogênica > não há substrato orgânico > gerada por condições emocionais
Tende a ser difusa, ou de localização imprecisa▪
Pode ser bem localizada > sua topografia corresponde à da imagem corporal que o paciente 
tem da estrutura que julga doente > se ele imagina ter um infarto do miocárdio, a área 
dolorida localiza-se no mamilo esquerdo
▪
▪ Muda de localização sem qualquer razão aparente
Quando o paciente se refere à irradiação da dor, não segue o trajeto de qualquer nervo▪
Sua intensidade é variável, mas quase sempre é agravada pelas condições emocionais do 
paciente > muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante e costuma ser descrita de 
maneira dramática (“como um canivete introduzido no corpo”, “como tendo a pele 
arrancada”).
▪
Sinais e sintomas de depressão e/ou ansiedade são com frequência identificáveis▪
Estes pacientes costumam levar à consulta uma lista de medicamentos utilizados e uma 
relação de especialistas já consultados > utilização inadequada ou abusiva de analgésicos 
por estes pacientes é comum > causa de iatrogenia
▪
Quase sempre se referem à realização de inúmeros exames complementares e relatam 
cirurgias prévias de indicação duvidosa > sem nenhum resultado ou com alívio transitório 
(efeito placebo).
▪
Ao exame físico, em geral não há achados relevantes relacionados à dor > manifestação 
com exagero durante o exame ao mero toque da região “dolorosa” > déficit sensorial de 
distribuição “histérica” > não segue padrão dermatomérico 
▪
Os exames complementares são normais ou apresentam “resultados” que não se 
correlacionam com as características da dor relatada > laudos de exames podem se 
transformar pelo paciente na certeza de uma doença
▪
As avaliações psiquiátrica e psicológica costumam identificar depressão, ansiedade ou 
transtorno somatoforme
▪
○
Estrutura de origem da dor
○ Dor somática superficial > dor nociceptiva provocada pela estimulação de nociceptores do 
sistema tegumentar > bem localizada > picada, pontada, queimor > sempre de acordo com o 
estímulo que a provocou
▪ Intensidade variável e proporcional ao estímulo 
▪ Trauma, queimadura ou processo inflamatório
○ Dor somática profunda > dor nociceptiva decorrente de ativação dos nociceptores de músculos, 
fáscias, tendões, ligamentos e articulações
▪ Causas > estiramento muscular, contração muscular isquêmica, exercício exaustivo 
prolongado, contusão, ruptura tendinosa e ligamentar, síndrome miofascial, artrite e artrose
▪ Dor difusa > localização imprecisa > dolorimento, dor surda, dor profunda ou cãibra
▪ Intensidade proporcional ao estímulo causal > de leve a intensa
○ Dor visceral > dor nociceptiva decorrente da estimulação dos nociceptores das vísceras > 
profunda > difusa > difícil localização > dolorimento ou dor surda > tende a se acentuar com a 
atividade funcional do órgão acometido
▪ Comprometimento da própria víscera > dor visceral verdadeira
□ Localizada na projeção anatômica do órgão 
 Dor cardíaca > localização retroesternal ou precordial 
 Pleural > na parede do hemitórax correspondente
 Esofágica > região retroesternal ou epigástrica 
 Gatroduodenal > epigástrio e hipocôndrio direito 
 Ileojejuenal e cólons > periumbilical
 Sigmoide e reto > região pélvica e perineal
 Hepática e biliar > hipocôndrio direito e epigástrio 
 Esplênica > hipocôndrio esquerdo
 Pancreática > epigástrio, hipocôndrio esquerdo e parte média do dorso 
 Renal > flancos 
 Ureteral > flancos com irradiação para o baixo ventre e genitália
 Vesical e uretral proximal > pélvica ou no baixo ventre 
 Uterina > baixo ventre, região pélvica, perineal e lombar baixa
 Ovários e anexos > região pélvica, perineal, lombar baixa e fossas ilíacas 
□ Dor das vísceras maciças e dos processos não obstrutivos das vísceras ocas > dor 
surda 
□ Dor dos processos obstrutivos das vísceras ocas > cólica 
□ Comprometimento da pleura parietal > pontada ou fincada 
□ Isquemia do miocárdio > dor constritiva ou em aperto 
▪ Comprometimento secundário do peritônio ou pleura parietal > dor visceral profunda 
▪ Irritação do diafragma ou do nervo frênico 
▪ Relacionada a um reflexo viscerocutâneo > dor referida 
▪ Aumento da secreção do ácido clorídrico (gastrite, úlcera gástrica ou duodenal) > dor em 
queimação
○ Dor referida > sensação dolorosa superficial percebida distante da estrutura onde se a originou 
(visceral ou somática) 
▪ Convergência de impulsos dolorosos viscerais e somáticos superficiais e profundos para 
neurônios nociceptivos localizados no corno dorsal da medula espinhal (sobretudo lâmina V)
▪ Sistema tegumentar apresenta um suprimento nervoso nociceptivo muito mais exuberante, 
a representação talâmica e cortical é muito maior que de estruturas profundas > impulsos 
dolorosos provenientes de estruturas profundas são interpretados pelo SNC como oriundos 
do tegumento e o paciente percebe a dor naquele local
▪ Exemplos:
□ Dor na face interna do braço > dermátomo 1 > infarto agudo do miocárdio
□ Dor epigástrica ou periumbilical > dermátomos T6 a T10 > apendicite 
 Dor inicia na região epigástrica ou periumbilical (dor referida) e por irritação do 
peritônio parietal suprajacente, passa a ser sentido na fossa ilíaca direita (dor 
somática profunda)
□ Dor no ombro > dermátomo C4 > lesão diafragmática ou irritação do nervo frênico 
▪ Irritação do diafragma ou do nervo frênico não é incomum nas lesões deórgãos torácicos e 
do andar superior do abdome > dor referida no ombro (dermátomo C4) porque o nervo 
frênico origina-se do quarto segmento medular cervical 
▪ Afecções da vesícula biliar (colecistite, colelitíase), sem relação com diafragma, também 
podem cursar com dor referida no ombro > participação do nervo frênico na inervação 
nociceptiva da vesícula biliar
○ Dor irradiada > obedece claramente à distribuição metamérica
▪ À distância de sua origem, mas em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo 
cuja estimulação é responsável pela dor
▪ Exemplo clássico é a ciatalgia > provocada pela compressão de uma raiz nervosa por hérnia 
de disco lombar
•
Dor e envelhecimento
Com o envelhecimento, o limiar de dor aumenta e, consequentemente, as pessoas idosas podem 
apresentar problemas graves sem dor, que deixa de ser um sinal de alarme. 
• Ausência de dor em grande número de idosos com infarto do miocárdio e doenças abdominais 
agudas 
• Manifestações dolorosas atípicas e mal localizadas 
○ Infarto do miocárdio comumente se apresenta com dor abdominal ou no dorso nessa faixa etária
• Idosos portadores de demência não relatam suas dores por dificuldade de expressão > se tornam 
Características semiológicas da dor
Deve-se seguir o decálogo semiológico da dor: localização, irradiação, qualidade ou caráter, intensidade, duração, 
evolução, relação com funções orgânicas, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e 
manifestações concomitantes.
• Localização 
○ Região onde o paciente sente dor 
○ "Dor na vesícula" ou descrições do tipo devem ser desencorajadas pois dependem da imagem corporal 
○ Mais de um local > importante que locais sejam registrados no mapa corporal > interpretados 
separadamente para depois realizar uma análise e deduzir se há possibilidade de irradiação ou 
sintomas de uma mesma doença
○ Avaliar sensibilidade da área onde se localiza a dor e adjacências 
▪ Hipoestesia > evocativa de dor neuropática > queimação ou formigamento 
▪ Hiperestesia > hipersensibilidade dos estímulos táteis
▪ Hiperalgesia > hipersensibilidade aos estímulos álgicos
▪ Alodinia > hiperpatia que ocorrem em uma área de hipoestesia são indicadores de dor 
neuropática > déficit sensorial é subclínico
○ Dor somática superficial é mais localizada
○ Dor somática profunda e visceral (+ neuropática) são difusas 
○ Exemplos de dor irradiada:
▪ Neuralgia occipital: dor na transição occipitocervical, com irradiação superior, anterior e lateral, 
podendo atingir vértex, globos oculares, ouvidos e, às vezes, a face (comprometimento da raiz C2 
e/ou C3)
▪ Cervicobraquialgia: dor cervical com irradiação para a face lateral do braço e antebraço (raiz C6)
▪ Dorsalgia com irradiação anterior, passando, pela escápula, para a área mamilar (raiz T4)
▪ Dorsalgia na transição toracolombar, com irradiação anterior e inferior
○ Exemplos de dor referida: 
▪ Processo patológico no apêndice – dor na região epigástrica
▪ Na vesícula e fígado – dor na escápula e no ombro
▪ No ureter – dor na virilha e genitália externa
▪ No coração – dor na face medial do braço
○ Processos patológicos anteriores ou concomitantes, que afetam estruturas inervadas por segmentos 
medulares adjacentes, aumentam a possibilidade de a dor ser sentida em uma região inervada por 
ambos os segmentos medulares, fazendo com que tenha localização atípica. 
▪ Dor da isquemia miocárdica (angina do peito e infarto do miocárdio) pode irradiar-se para o 
epigástrio em pacientes com úlcera duodenal, e para o membro superior direito em indivíduos com 
fratura recente de algum osso dessa região
• Qualidade ou caráter > descrever a sensação que a dor provoca
○ Caráter da dor pode auxiliar a definir o processo patológico subjacente
○ Dor de cabeça latejante ou pulsátil é sugestiva de enxaqueca, abscesso e odontalgia; dor em choque, 
neuralgia do trigêmeo
○ Dor em cólica ou em torcedura, na cólica nefrética, biliar, intestinal ou menstrual
○ Dor em queimação, se visceral na úlcera péptica e esofagite de refluxo e, se superficial, na dor 
neuropática
○ Dor constritiva ou em aperto, na angina do peito e infarto do miocárdio
○ Dor em pontada, nos processos pleurais
○ Dor surda, nas doenças de vísceras maciças
○ Dor “doída” ou dolorimento, nas doenças das vísceras maciças e musculares, como a lombalgia, e 
também na dor neuropática (constante)
○ Dor em cãibra, em afecções musculares
• Intensidade > interpretação global dos seus aspectos sensoriais, emocionais e culturais
○ Principal componente para escolha do esquema terapêutico
• Escalas de dor > escalas com expressões
○ Sem dor, dor leve, dor moderada, dor intensa, dor muito intensa e pior dor possível > amplo uso > 
subjetivas 
• Duração
○ Início > determinar com o máximo de precisão
○ Contínua > duração de acordo com o início e momento de anamnese
○ Cíclica > data e duração de cada episódio doloroso 
○ Intermitente > data de início e duração médio de episódios dolorosos, também como média de crises 
por dia e por mês
○ Dependendo da duração, a dor pode ser classificada em aguda ou crônica
▪ Aguda é a dor que dura menos de 1 mês > cessa dias ou semanas após o desaparecimento ou 
melhora da doença ou lesão
▪ Dor crônica é a que persiste além do tempo necessário para a cura da doença ou da lesão > mais 
de 3 meses > condição clínica de grande interesse prático > deixa de ser um “sintoma” e passa a 
ser a “doença” do paciente > associado a fatores sociais e emocionais
• Evolução > maneira como a dor evoluiu > desde seu início até o momento da anamnese
○ Modo de instalação
▪ Súbita 
▪ Insidiosa
○ Variação da intensidade da dor 
▪ Uso abusivo e inadequado de analgésicos
▪ Redução progressiva sem alteração no tratamento > remissão 
▪ Intensidade inalterada ou progressiva ao longo dos meses a despeito do tratamento adequado > 
dor crônica
□ Pode sofrer alterações de intensidade em um mesmo dia (ritmicidade) ou surgir em surtor 
periódicos ao longo dos meses ou anos
○ Pacientes com dor neuropática > componentes (constante, intermitente ou evocada) frequentemente 
surgem em épocas diferentes
▪ Dor surge de forma diferente com a mesma causa
○ A dor nociceptiva também pode mudar suas características
▪ Úlcera péptica > dor crônica, em queimação na região epigástrica > subitamente, passa a 
apresentar dor aguda, intensa, na mesma região > após algumas horas, espalha-se por todo o 
abdome > úlcera perfurada > peritonite química decorrente do extravasamento do suco digestório
□ Úlcera duodenal > dor adquire um ritmo ao longo do dia > doi-come-passa > ingestão do 
alimento atua como tampão para o ácido clorídrico
▪ Paciente do sexo feminino, com história prévia de doença biliar e dor crônica, surda, no 
hipocôndrio direito > passa, subitamente, a apresentar dor intensa, em barra, no andar superior do 
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apresentar problemas graves sem dor, que deixa de ser um sinal de alarme. 
• Ausência de dor em grande número de idosos com infarto do miocárdio e doenças abdominais 
agudas 
• Manifestações dolorosas atípicas e mal localizadas 
○ Infarto do miocárdio comumente se apresenta com dor abdominal ou no dorso nessa faixa etária
• Idosos portadores de demência não relatam suas dores por dificuldade de expressão > se tornam 
mais confusos e agitados 
▪ Úlcera péptica > dor crônica, em queimação na região epigástrica > subitamente, passa a 
apresentar dor aguda, intensa, na mesma região > após algumas horas, espalha-se por todo o 
abdome > úlcera perfurada > peritonite química decorrente do extravasamento do suco digestório
□ Úlcera duodenal > dor adquire um ritmo ao longo do dia > doi-come-passa > ingestão do 
alimento atua como tampão para o ácido clorídrico
▪ Paciente do sexo feminino, com história prévia de doença biliar e dor crônica, surda, no 
hipocôndrio direito > passa, subitamente, a apresentar dor intensa, em barra, no andar superior do 
abdome, associada a vômitos repetitivos
▪ Paciente do sexo masculino, com história de etilismo crônico> passa a apresentar dor abdominal 
súbita
▪ Em ambos os casos, o diagnóstico mais provável é o de pancreatite aguda, pois doença biliar e 
etilismo são as causas mais frequentes de pancreatite aguda nos sexos feminino e masculino, 
respectivamente
▪ Cefaleia em salvas > crises com duração de 15 a 180 min, variando de 1 crise a cada 2 dias, até 8 
crises por dia, por períodos de 6 a 12 semanas, após o que entra em remissão por cerca de 12 
meses
▪ No caso do paciente com dor nociceptiva em um membro inferior, ocasionada pela invasão óssea 
por câncer, submetido a cordotomia anterolateral (secção do trato neoespinotalâmico na medula 
espinal) > inicialmente a dor é totalmente eliminada, mas meses após a cirurgia pode surgir um 
novo tipo de dor, a neuropática, decorrente da desaferentação iatrogênica
• Relação com funções orgânicas > localização da dor e os órgãos e estruturas situados na mesma área
○ Dor cervical, dorsal ou lombar > relação com os movimentos da coluna (flexão, extensão, rotação e 
inclinação)
○ Dor torácica > respiração, movimentos do tórax, tosse, espirro e esforço físico
○ Dor de localização retroesternal > deglutição, posição e esforço físico ; se for periumbilical ou 
epigástrica, com a ingestão de alimentos
○ Dor no hipocôndrio direito > ingestão de substâncias gordurosas
○ Dor no baixoventre > micção, evacuação e menstruação
○ Dor articular ou muscular > movimentação daquela articulação ou músculo
○ Dor nos membros inferiores > deambulação
○ Quase sempre, a dor é acentuada pela atividade funcional do órgão em que se origina
▪ Insuficiência arterial mesentérica > dor surda, periumbilical > intensidade aumenta após 
alimentação, em virtude da estimulação do peristaltismo intestinal
▪ Colecistite (dor surda no hipocôndrio direito) > dor é exacerbada por substâncias que estimulam a 
liberação de colecistocinina, isto porque a vesícula contrai e o esfíncter de Oddi relaxa, fazendo 
com que a bile seja lançada no tubo digestório
▪ Dor em uma articulação ou músculo é acentuada pela movimentação ou contração muscular
▪ A dor retroesternal da hérnia hiatal é acentuada pela deglutição, pelo decúbito dorsal ou pela 
flexão do tronco, posturas que favorecem o refluxo de suco gástrico para o esôfago em indivíduos 
com esfíncter cárdico hipoativo, e pode sugerir esofagite de refluxo
▪ Dor retroesternal > agravada por esforço físico > indicativa de isquemia miocárdica, pelo fato de o 
exercício determinar um aumento do trabalho do miocárdio
• Fatores desencadeantes ou agravantes
• Fatores atenuantes
○ No que se refere aos medicamentos, indagar nomes, doses e períodos em que foram usados
○ A distração tende a diminuir qualquer dor
○ A resposta a qualquer tipo de tratamento pode ser de grande utilidade na avaliação da dor
○ A dor nociceptiva costuma ser aliviada pelos antiinflamatórios, analgésicos opioides e não opioides, 
acupuntura, fisioterapia, bloqueios anestésicos proximais à região dolorosa, interrupção cirúrgica da via 
neoespinotalâmica (ou neotrigeminotalâmica, na dor facial) e certos procedimentos, ditos modulatórios, 
como a estimulação elétrica crônica de PVGPAG (substância cinzenta periventricular e periaquedutal) e 
administração intratecal (subaracnóidea) de opioides
▪ Os componentes intermitente e evocado da dor neuropática respondem às mesmas medidas 
adotadas para a dor nociceptiva > dor intermitente cede aos anticonvulsivantes e aos anestésicos 
locais
○ O componente constante da dor neuropática, excetuando-se os bloqueios anestésicos proximais, 
costuma ser resistente às terapêuticas habituais, podendo, inclusive, ser agravado pela interrupção 
cirúrgica da via neoespinotalâmica ou neotrigeminotalâmica > responde aos antidepressivos tricíclicos e 
inibidores da recaptação de serotonina e à norepinefrina, neurolépticos, quando associados aos 
antidepressivos, anestésicos locais em alguns casos de neuropatia diabética, à destruição cirúrgica das 
vias reticulotalâmicas (tratotomia mesencefálica medial e talamotomia medial) e a procedimentos 
modulatórios, como a estimulação da medula espinal, lemnisco medial, tálamo (VPL e VPM), cápsula 
interna e córtex motor
• Manifestações concomitantes
○ A dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de manifestações 
neurovegetativas, que se devem à estimulação do sistema nervoso autônomo, expressando -se por 
sudorese, palidez, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos
○ Cefaleia em salvas é mais frequente em homens > lacrimejamento, rinorreia e obstrução nasal, 
hiperemia conjuntival, sudorese na face e ptose palpebral
○ Enxaqueca com aura (escotomas) > disacusia (intolerância aos ruídos), fotofobia (intolerância à 
luminosidade), náuseas e vômitos e é mais frequente em mulheres
○ Cefaleia da hipertensão intracraniana > acentuada com o decúbito > vômitos em jato, náuseas e 
diplopia (visão dupla)
○ Cólica nefrética > disúria, polaciúria e hematúria
○ Odinofagia > disfagia
○ Dor torácica em adulto, do sexo masculino, tabagista, quando associada a esforço físico > insuficiência 
coronária > se for acompanhada de tosse e hemoptise > câncer pulmonar
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