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Leite Materno x Fórmula Infantil DEFINIÇÕES Aleitamento materno (AM) Quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou dele extraído, independentemente de estar recebendo qualquer alimento, incluindo leite não-humano. Aleitamento materno exclusivo (AME) Quando a criança recebe somente leite materno, com exceção de gotas de xarope de vitaminas, minerais ou medicamentos. Aleitamento materno predominante (AMP) Quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, tais como sucos, chás e soro de reidratação oral. Aleitamento materno complementado (AMC) Quando o lactente recebe leite materno mais alimentos semi-sólidos, inclusive leite não-humano. Aleitamento materno misto (AMM) Quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite. Fórmula Infantil Criadas com o intuito de se assemelhar ao leite materno, no entanto sua composição não se iguala as propriedades fisiológicas do leite humano, que são específicas da mãe para o próprio filho. LEITE HUMANO Apresenta composição específica que se ajusta às necessidades nutricionais do lactente e é compatível com suas limitações metabólicas e fisiológicas. Colostro Fluido secretado pela glândula mamária imediatamente após o parto, que possui dez vezes mais caroteno do que o leite maduro, o que lhe confere cor amarela intensa. Menos rico em lipídeos e lactose, mais rico em proteínas. Dura de 3 a 7 dias atua no estabelecimento de flora intestinal predominantemente bífida (protege o lactente contra infecções) apresenta efeito laxativo (auxilia na eliminação do mecônio) rico em proteínas, minerais e fatores imunológicos fornece grande quantidade de anticorpos matemos Leite de transição Vai sofrendo modificações de volume e composição. Vai do 5º ao 15º dia. Leite maduro Após 15º dia do parto. Tem volume e composição estáveis, com volume médio de 700-900ml/dia nos primeiros 6 meses, cerca de 600ml/dia no 2º semestre e 550ml no segundo ano. Fornece em média 67-70 Kcal/ml. Aspectos do leite materno Leite anterior Leite do início da mamada. Alto teor de água (aspecto semelhante ao da água de coco), porém muito rico em anticorpos. Leite do meio Coloração branca opaca devido ao aumento da concentração de caseína. Leite posterior Leite do final da mamada, mais amarelado devido à presença de betacaroteno e AG. Aspectos imunológicos Todas as classes de Ig estão presentes no leite humano (IgA, IgG, IgM, IgD, IgE), porém a principal é a IgA (90%). É termoestável e resistente a ação ácida e enzimática e por isso consegue atravessar o TGI na forma intacta, mantendo sua capacidade funcional Protege a mucosa intestinal pois proporciona resistência do hospedeiro contra organismos que invadem o TGI, mas é necessário que o AM seja mantido até os 3 meses para que esse efeito protetor seja obtido Forma uma barreira protetora diminuindo a permeabilidade a alérgenos. Além das imunoglobulinas, o leite materno contém lactoferrina, que se liga ao ferro disponível e inibe a multiplicação bacteriana (ação bacteriostática). No entanto, sua concentração é mais elevada no colostro. OUTROS FATORES PRESENTES NO LEITE HUMANO Fator bifidus Estimula o crescimento de Lactobacillus bifidus que antagonizam as enterobactérias Lactoperoxidase Mata os estreptococos e bactérias entéricas Complemento C3 e C4 Estimula a opsonização, tornando a parede celular bacteriana susceptível a fagocitose (destruição bacteriana) Interferon Inibe a duplicação viral intracelular Fator antiestafilocócico Inibe a infecção estafilocócica sistêmica Lisozima Lisa bactérias pela destruição da parede celular; ação sinérgica a lactoferrina e IgA Nucleotídeos Fatores de crescimento c/ efeito imunomodulador Somatostatina Anti-inflamatória Fator de crescimento epidérmico e IGF-1 Estimulam a proliferação do epitélio da mucosa intestinal Não estão presentes em leite de vaca/fórmulas = IgA secretória, lactoferrina, lisozimas e Lactobacillus bifidus. ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL Quando a amamentação for contraindicada ou não obter sucesso nos estímulos, são utilizadas fórmulas lácteas. As fórmulas geralmente são elaboradas com leite de vaca ou leite a base de soja. Antes do sexto mês, deverá ser utilizada uma fórmula infantil para lactentes (primeiro semestre); a partir do sexto mês, recomenda-se uma fórmula infantil de seguimento para lactentes (segundo semestre). Para as crianças que utilizam fórmulas infantis, a introdução de alimentos não- -lácteos deverá seguir o mesmo preconizado para aquelas em aleitamento materno exclusivo (a partir dos 6 meses). Composição CHO: 100% lactose ou lactose + maltodextrina PTN: polimérica (soro do leite + caseína) ou parcialmente hidrolisada (100% soro do leite) LIP: mistura de óleos que fornecem ácidos graxos essenciais (ômega 6 e ômega 3) Minerais: aproximado aos teores do leite materno. Alguns nutrientes opcionais Nucleotídeos: fundamental na estrutura do DNA e RNA Oligossacarídeos do leite humano: CHOs presentes naturalmente no LH, modulam de forma benéfica a microbiota do lactente, assim como o desenvolvimento intestinal, do sistema imunológico e potencialmente do sistema neurológico. Prebióticos: CHOs não digeríveis que estimulam o crescimento e/ou atividade de um grupo de bactérias no colon que traz benefícios à saúde do indivíduo. Probióticos: microorganismos vivos capazes de alcançar o TGI e alterar a composição da microbiota, produzindo efeitos benéficos a saúde. LC-PUFAS: AG poli-insaturados de cadeia longa que participam na estrutura da membrana celular da retina e do sistema nervoso central (DHA E ARA). As principais modificações do leite de vaca para a fórmula são a redução do teor de proteínas e eletrólitos, substituição de parte de lipídeos por óleo vegetal, adição de outros carboidratos (malto, sacarose) e adição de vitaminas, minerais e aminoácidos. A densidade calórica é a mesma do LM (0,67 Kcal/kg) e o teor proteico costuma ser 1,5x maior que do LM. A osmolaridade das formas infantis deve ser inferior a 460 mOsm/kg (AAP). Classificação Fórmula de partida Alimentação no 1º semestre de vida. Fórmula de seguimento Alimentação no 2º semestre de vida. Fórmulas para situações especiais Prematuros Alta densidade energética, níveis aumentados de PTN e minerais, menores teores de lactose e lipídeos com 50% TCM (os mecanismos fisiológicos estão imaturos para digestão e absorção de gordura). Ex: Pré-Nan e Aptamil Pré Anti-regurgitação Substituição de 25% da lactose por amido de milho ou de arroz pré-gelatinizados, ou goma gataí. Esses açúcares sofrem gelatinização ao entrarem em contato com o pH gástrico, conferindo maior resistência ao conteúdo e dificultando o refluxo. Indicados para DRGE, podem ser usadas até 1 ano de idade. Ex: Nan AR e Aptamil AR. Fórmulas isentas de lactose Utiliza-se a maltodextrina como fonte de CHOs. Tem a vantagem de fornecer energia com pouco efeito na osmolaridade, evitando diarreia e má absorção. Também é menos susceptível a fermentação da microbiota e auxiliam na absorção de minerais como Ca, Mg e Zn. Ex: Nan sem lactose, Enfamil sem lactose Premium Fórmulas de proteína isolada da soja Fórmulas produzidas após refinado processo de extração da proteína isolada da soja. Completamente isentas de PLV e lactose. Não são hipoalergênicas pois pode haver reação cruzada. Ex: Nan Soy, Aptamil de Soja, Enfamil Prosobee Premium, Isomil e Nursoy Fórmula hipoalergênicas parcialmente hidrolisadas Fórmulas de partida compostas por proteínas do soro do leite parcialmente hidrolisadas por tripsina, com posterior tratamento térmico que reduz sua alergenicidade. Ex: Nan HÁ Fórmulas extensamente hidrolisadas Semi-elementares e hipoalergênicas com proteínas extensamentehidrolisadas em peptídeos e aminoácidos livres. Indicadas para alergia simultânea à PLV e da soja, condições disabsortivas graves, hipoalbuminemia, transição de NPT para NE e realimentação de pacientes críticos por processo digestivo-absortivo. Ex: Alfaré, Pregomin, Pregestimil, Peptamen Júnior e Vivonex Suspensão de aminoácidos Fórmulas elementares hipoalergênicas onde as proteínas estão sob forma de 100% aminoácidos. Indicadas para alergias graves refratária ao uso de fórmulas altamente hidrolisadas e na realimentação de pacientes críticos. Ex: Neocate e AminoMed Fórmulas caseiras Alternativa de fácil acesso e baixo custo, produzidas a partir do leite de vaca. Pode ser feita apenas com leite e água, ou adicionando carboidratos simples/complexos para que se torne mais adequado às necessidades do lactente. Não usar apenas amido pois os níveis de amilase pancreática nos lactentes são baixos, podendo causar intolerância à fórmula. Também não se usa apenas açúcar simples, porque elevaria a osmolaridade da fórmula e por ser potencialmente cariogênico. O ideal é que seja usada uma proporção de 3% de açúcar simples e 5% como fonte de amido. Na impossibilidade de impedir o uso de leite de vaca na alimentação do lactente, realizar a diluição adequada (2/3 ou 10% se usar leite em pó) e corrigir a deficiência de ômega 6 com acréscimo de óleo nos primeiros 4 meses e suplementação de vitamina C e ferro. Não acrescentar CHOs em < 4 meses, a densidade energética deve ser complementada com adição de óleo vegetal (1 colhér de chá para cada 100ml). Recomendações para o uso de fórmulas ✓ Preparar antes de servir ✓ Se armazenadas, no máximo por 24h em geladeira ✓ Utensílios devem ser esterilizados (ferver mamadeiras por 10min e bicos por 3min) ✓ Desprezar restos de fórmulas da mamadeira ✓ Lavar bicos e mamadeiras com água quente e detergente, com auxílio de escovas ✓ Escorrer utensílios e guardar em recipiente com tampa ✓ Panelas e recipientes devem ser de uso exclusivo ✓ OMS recomenda fervura do leite de vaca pasteurizado e aquecimento do leite esterilizado ✓ Não é recomendado alterar o tamanho original do orifício do bico da mamadeira ✓ Não se recomenda que a criança ingira a fórmula sozinha pois há risco de engasgo. Outros produtos Composto lácteo – produto resultante da mistura de leite (no mínimo 51%) e outros ingredientes lácteos ou não lácteos. Não pode ser chamado de leite pelo fato de ter outros ingredientes em sua composição. É feito a partir do leite e leite reconstituído (dissolução em água do leite em pó, adicionado ou não, de gordura láctea, até atingir o teor gorduroso fixado para o respectivo tipo). Colostro Leite maduro Leite de vaca Kcal 58 67-70 69 Ph 7,45 7,1 - Água 87% 87% - Ptn 2,1g 1,4g 3,3g Caseína: Albumina -- 40:60 82:18 Lip 3g 4,1g 3,7g Lactose 5g 6g 4,8g Minerais 0,3g 0,2g - LH LV LA Propriedades anti- infecciosas + - + Fatores de crescimento + - - Ptn Quantidade adequada, fácil de digerir Excesso e difícil de digerir Parcialmente modificado Lip Suficiente em AGEs Deficiente em AGEs Deficiente em AGEs Minerais Qtd, adequada Excesso Parcialmente equilibrado Ferro ↓ qtd. e bem absorvido ↓ qtd. e mal absorvido Adicionado e mal absorvido Vitaminas Qtd, adequada Deficiente em A e C Vitaminas adicionadas Água Suficiente Excesso Excesso Cálculo de fórmula Calcular necessidades energéticas da criança Escolher a fórmula que se adequa a sua condição clínica Determinar a capacidade gástrica da criança (escolher um múltiplo da colher de medida: 30ml) Calcular o valor energético da mamadeira Dividir o VET pelo valor energético da mamadeira para obter o número de mamadeiras/dia Avaliar aceitação da criança ao volume ofertado Presença de constipação, diarreia, flatulência, agitação, regurgitação e vômitos podem indicar intolerância à fórmula, sendo necessária sua troca. Também é frequente o erro de diluição das fórmulas, que pode ocasionar desnutrição, e acréscimo de açúcar ou cereais (mucilagens) aumentando a osmolaridade da fórmula, além de risco de infecção digestiva pelo uso de água contaminada para reconstituição.
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