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SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 1 Patologia Patologia Patologia Patologia Patologia Patologia Patologia Patologia Sofia Helena Vitte SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 2 O pulmão • Endotélio capilar: reveste a rede entrelaçada de capilares anastomosados • Membrana basal e tecido intersticial vizinho, que separam as células endoteliais do revestimento alveolar. Em porções finas do septo alveolar, as membranas basais do epitélio e do endotélio são fundidas, enquanto em porções mais grossas elas estão separadas por um interstício pulmonar que contém fibras elásticas finas, pequenos feixes de colágenos, algumas células intersticiais semelhantes a fibroblastos, células musculares lisas, mastócitos e raramente linfócitos e monócitos • Epitélio alveolar: pneumócitos tipo I achatados, pavimentosos, que cobrem 95% da superfície alveolar, e pneumócitos do tipo II arredondados. As células do tipo II sintetizam surfactante, contido nos corpos lamelares osmiofílicos e estão envolvidas no reparo do epitélio alveolar por meio de sua capacidade de originar células do tipo I • Macrófagos alveolares • As paredes alveolares são perfuradas por numerosos poros de Kohn, que permitem a passagem de bactérias e exsudato entre os alvéolos adjacentes. Adjacente à membrana celular alveolar está a camada surfactante pulmonar SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 3 • Expansão incompleta dos pulmões ou colapso do pulmão previamente inflado, produzindo áreas de parênquima pulmonar relativamente sem ar • Atelectasia por reabsorção: consequência da obstrução completa de uma via aérea, que com o tempo leva à reabsorção do oxigênio aprisionado nos alvéolos dependentes, sem prejuízo do fluxo sanguíneo pelas paredes alveolares afetadas. Uma vez que o volume pulmonar diminui, o mediastino se desvia no sentido do pulmão atelectásico. É causada principalmente por secreções ou exsudatos no interior de brônquios menores e, portanto, é encontrada frequentemente na asma brônquica e aspiração de corpos estranhos • Atelectasia por compressão: ocorre sempre que a cavidade pleural é parcial ou completamente preenchida por exsudato líquido, tumor, sangue ou ar ou com pneumotórax de tensão, quando a pressão do ar prejudica e ameaça a função do pulmão e do mediastino, especialmente os grandes vasos. O mediastino se desvia para longe do pulmão afetado • Atelectasia por contração: ocorre quando alterações fibróticas locais ou generalizadas no pulmão ou na pleura impedem a expansão completa SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 4 • Lesão pulmonar aguda (edema pulmonar não cardiogênico): caracterizado por início abrupto de hipoxemia significativa e infiltrados pulmonares difusos na ausência de insuficiência cardíaca • Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (casos severos de LPA): aumento da permeabilidade vascular pulmonar associada a inflamação e morte de células epiteliais e endoteliais, lesão alveolar difusa • Morfologia: Estado agudo: pulmões pesados, firmes, vermelhos e encharcados Exibem congestão, edema intersticial e intra-alveolar, inflamação e depósito de fibrina Lesão alveolar difusa As paredes do alvéolo tornam-se revestidas por membranas hialinas de aspecto céreo. Consistem em um líquido de edema rico em fibrina misturado com resíduos citoplasmáticos e lipídicos de células epiteliais necróticas Algumas vezes, ocorre o espessamento fibrótico dos septos alveolares, causado pela proliferação de células intersticiais e depósito de colágeno SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 5 • Patogenia: A integridade das barreiras do endotélio microvascular e do epitélio alveolar está comprometida Marcadores de lesão e ativação endotelial como endotelina e o fator de von Willebrand Tumefação, vacuolização, formação de bolhas e necrose franca Aumento da permeabilidade vascular e inundação dos alvéolos Perda da capacidade de difusão Anormalidades disseminadas do surfactante causadas pela avaria dos pneumócitos tipo II A lesão endotelial desencadeia a formação de microtrombos, acrescentando a agressão da lesão isquêmica Condensação de líquido edematoso rico em proteínas, que aprisiona resíduos de células epiteliais alveolares mortas A lesão pulmonar é causada por um desequilíbrio de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios O exame histológico dos pulmões no início da doença mostra maior número de neutrófilos no espaço vascular, no interstício e nos alvéolos Os neutrófilos liberam uma variedade de produtos que causam a lesão de epitélio alveolar e estimulam a cascata inflamatória SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 6 A agressão combinada ao endotélio e ao epitélio perpetua o extravasamento vascular e a perda de surfactante, tornando a unidade alveolar incapaz de se expandir • A resolução do SARA requer reabsorção do exsudato, a renovação das células mortas e sua substituição por um novo endotélio e novas células epiteliais alveolares. A remoção dos exsudatos e restos de tecido é efetuada por macrófagos, como em qualquer outra forma de lesão tissular. As células epiteliais são recuperadas por uma proliferação inicial dos pneumócitos de tipo II sobreviventes que revestem a membrana basal desnudada • A restauração endotelial ocorre tanto por migração de capilares não lesados quanto de células progenitoras endoteliais derivadas da medula óssea • A maioria dos carcinomas de pulmão, de modo semelhante ao câncer em outros locais, surge pelo acúmulo gradual de anormalidades genéticas que transformam o epitélio brônquico benigno em um tecido neoplásico SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 7 • Vários tipos histológicos de câncer de pulmão podem ser agrupados em dois grupos com base na probabilidade de metástases e respostas às terapias disponíveis: carcinomas de células pequenas (quase sempre metastáticos, resposta inicial alta à quimioterapia) ou carcinoma de células não pequenas • Morfologia: Hilo pulmonar ou ao seu redor Estágio sintomático: massa tumoral bem definida começa a obstruir a luz do brônquio principal, frequentemente produzindo atelectasia distal e infecção Também pode penetrar rapidamente a parede do brônquio, seguindo ao longo do tecido peribrônquico para infiltrar a região adjacente da carina ou o mediastino Tumor cresce a longo de uma frente ampla para produzir massa intraparenquimatosa em forma de couve-flor, que parece empurrar a substância pulmonar à sua frente Cinza-esbranquiçado, firme e duro Tumores volumosos: áreas focais de hemorragia ou necrose podem parecer produzir pontilhamento vermelho ou amarelo-esbranquiçado e amolecimento Cavitação Erosão do epitélio brônquico • Adenocarcinoma: é um tumor epitelial maligno com diferenciação glandular ou produção de mucina pelas células tumorais. Os adenocarcinomas crescem em vários padrões, incluindo acinar, papilar, bronquioalveolar e sólido com formação de mucina; as lesões em geral estão localizadas mais perifericamente tendem a ser menores. Padrão de disseminação broncoalveolar SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 8 • Enfisema e bronquite crônica frequentemente são consideradas como um único grupo e referidas como doença pulmonar obstrutiva crônica, uma vez que muitos pacientes apresentam características sobrepostas das lesões tanto em nível acinar (enfisema) quanto em nível brônquico (bronquite), quase certamente porque um gatilho extrínseco -o cigarro- é comum a ambas • Asma típica: broncoespasmo reversível ENFISEMA SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 9• Aumento irreversível dos espaços aéreos distalmente ao bronquíolo terminal, acompanhado por destruição de suas paredes sem fibrose óbvia • O enfisema é classificado de acordo com a sua distribuição anatômica do lóbulo Centroacinar: afeta as partes centrais ou proximais dos ácinos, formadas por bronquíolos respiratórios, enquanto os alvéolos distais são poupados. Consequentemente, existem tanto espaços aéreos enfisematosos quanto normais no mesmo ácino e lóbulo. As lesões são mais comuns e geralmente mais severas nos lobos superiores, particularmente nos segmentos apicais. As paredes dos espaços enfisematosos frequentemente contêm grandes quantidades de um pigmento preto. A inflamação ao redor dos brônquios e bronquíolos é comum Panlobular: os ácinos estão uniformemente aumentados desde o nível dos bronquíolos respiratórios até os alvéolos em fundo cego terminais. O termo pan refere-se ao ácino completo, mas não a todo o pulmão. Ocorre nas zonas mais baixas e nas margens anteriores do pulmão. Associado à deficiência de α1-antitripsina Acinar: a porção proximal do ácino está normal e a parte distal é predominantemente envolvida. O enfisema é mais notável em áreas adjacentes à pleura, ao longo dos septos de tecido conjuntivo lobular e nas margens dos lóbulos. Ocorre em locais adjacentes a áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia e geralmente é mais severo na metade superior dos pulmões. Os achados característicos consistem em múltiplos espaços aéreos aumentados e contínuos Irregular: o ácino é envolvido irregularmente e está quase invariavelmente associado a uma cicatrização SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 10 • Patogenia: macrófagos, linfócitos T CD8+ e CD4+ e neutrófilos estão aumentados em várias partes do pulmão. As células inflamatórias ativadas liberam vários mediadores, incluindo leucotrieno B4, IL-8, TNF e outros, que são capazes de danificar as estruturas pulmonares ou manter uma inflamação neutrofílica • Considera-se que resulte do efeito destrutivo de uma elevada atividade de protease em indivíduos com baixa atividade antiprotease • Os neutrófilos acumulados são ativados e liberam seus grânulos, ricos em uma variedade de proteases celulares, resultando em lesão tissular • Uma vez que as pequenas vias aéreas são normalmente firmadas pelo recuo elástico do parênquima pulmonar, a perda do tecido elástico nas paredes dos alvéolos que circundam os bronquíolos respiratórios, reduz a tração radial e, consequentemente, causa o colapso dos bronquíolos respiratórios durante a expiração. Isso provoca uma obstrução funcional do fluxo aéreo, apesar da ausência de uma obstrução mecânica • Morfologia: produz pulmões volumosos, muitas vezes sobrepostos ao coração e ocultando- o; grandes vesículas ou bolhas apicais são mais características do enfisema irregular secundário a cicatrização e do enfisema acinar distal. Grandes alvéolos podem ser vistos facilmente na superfície de corte do pulmão inflado. Alvéolos anormalmente grandes, separados por septos delgados, apenas com fibrose centroacinar focal. Ocorre uma perda de fixação dos alvéolos à parede externa das pequenas vias aéreas. Os poros de Kohn são tão grandes que os septos parecem estar flutuando ou sofrem protusão cega para os espaços alveolares com uma extremidade em forma de baqueta. Conforme as paredes alveolares são destruídas, ocorre uma redução do leito capilar; espaços aéreos anormais ainda maiores e possivelmente vesículas ou bolhas, que muitas vezes deformam e comprimem os bronquíolos respiratórios e a vasculatura do pulmão SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 11 • Curso clínico: dispneia é geralmente o primeiro sintoma; tórax em barril, com um prolongamento óbvio da expiração, senta-se inclinado para frente em uma posição curvada e respira por lábios franzidos • Enfisema intersticial: a entrada de ar no estroma de tecido conjuntivo do pulmão, mediastino ou tecido subcutâneo. Na maioria dos casos, lacerações alveolares no enfisema pulmonar fornecem uma via para a entrada do ar no estroma do pulmão. BRONQUITE CRÔNICA • É definida clinicamente como tosse persistente com produção de escarro por, no mínimo, 3 meses em pelo menos 2 anos consecutivos, na ausência de qualquer outra causa identificável • Pode progredir para DPOC, provocar cor pulmonale e insuficiência cardíaca ou causar metaplasia atípica e displasia do epitélio respiratório, proporcionado um terreno fértil para uma transformação cancerosa • Patogenia: irritação de longa duração por substâncias inaladas como fumaça de tabaco e pó de grãos, algodão e sílica. Hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas, associada a uma hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios. Proteases liberadas dos neutrófilos e metaloproteinases da matriz estimulam esta hipersecreção. Aumento acentuado das células caliciformes das pequenas vias aéreas, levando à produção excessiva de muco, que contribui para a obstrução de vias aéreas • Morfologia: hiperemia, tumefação e edema das membranas mucosas, frequentemente acompanhadas pelo excesso de secreções mucinosas ou mucopurulentas. Cilindros grosseiros de secreções e pus preenchem os brônquios e bronquíolos. Inflamação crônica das vias aéreas (linfócitos) e aumento das glândulas secretoras de muco da traqueia e dos brônquios. A principal alteração está no tamanho da glândula mucosa (hiperplasia). O epitélio brônquico pode exibir metaplasia escamosa e displasia. Há um estreitamento acentuado dos bronquíolos causados por tampões de muco, inflamação e fibrose. Nos casos mais severos, pode ocorrer obliterações da luz em virtude da fibrose • Aspecto clínico: tosse persistente com produção de escarro, dispneia ao esforço, hipercapnia, hipoxemia e cianose leve SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 12 ASMA • É um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas que causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, opressão torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manhã. Estes sintomas geralmente estão associados a uma broncoconstrição difusa, porém variável, e uma limitação do fluxo aéreo, que é ao menos parcialmente reversível, seja espontaneamente ou com tratamento. Os aspectos característicos da doença são aumento da reatividade das vias aéreas a uma série de estímulos, resultando em broncoconstrição episódica, inflamação das paredes dos brônquios e aumento da secreção de muco • Asma atópica Reação de hipersensibilidade mediada por IgE de tipo I Começa na infância Desencadeada por alérgenos ambientais História familiar positiva para asma Teste cutâneo com antígeno agressor nesses pacientes resulta em uma reação papuloeritematosa imediata • Asma não atópica Não apresenta evidências de sensibilização a alérgenos Teste cutâneo negativo Infecções respiratórias causadas por vírus constituem gatilhos comuns-> diminui o limiar dos receptores vagais subepiteliais aos irritantes Irritabilidade excessiva da árvore brônquica • Patogenia: a IgE reveste os mastócitos submucosos, e a exposição repetida ao alérgeno faz com que os mastócitos liberem o conteúdo dos grânulos e produzam citocinas e outros mediadores, que coletivamente induzem a reação de fase inicial e a reação de fase tardia. A reação inicial é dominada por broncoconstrição, aumento da produção de muco e graus variáveis de vasodilatação com aumento da permeabilidade vascular. A broncoconstrição é desencadeada pela estimulação direta de receptores vagais subepitelais por meio de reflexos centrais e locais. A reação de fase tardia consiste em inflamação com recrutamento dos leucócitos, notavelmente eosinófilos, neutrófilos e mais células T. O SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 13 recrutamento de leucócitos é estimulado por quimiocinas produzidas por mastócitos, células epiteliaise células T. sabe-se que as células epiteliais produzem uma grande variedade de citocinas em resposta a agentes infecciosos, drogas e gases, e também a mediadores inflamatórios. • Remodelagem das vias aéreas: hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa brônquica, dano epitelial, aumento da vascularidade das vias aéreas, maior hipertrofia/hiperplasia das glândulas mucosas subepiteliais e deposição e colágeno subepitelial. Fibrose abaixo da membrana basal • Morfologia: os pulmões estão superdistendidos em virtude de hiperinflação, com pequenas áreas de atelectasia; oclusão de brônquios e bronquíolos por tampçoes mucosos espessos e pegajosos. Histologicamente, os tampões contêm espirais de epitélio descamado, que originam os espirais de Curshmann (obstrução dos ductos das glândulas mucosas subepiteliais por tampões mucosos posteriormente expelidos ou de tampões nos bronquíolos) BRONQUIECTASIA • Dilatação permanente dos brônquios e bronquíolos causada pela destruição do tecido muscular e elástico, resultante de ou associada a infecções necrozantes crônicas SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 14 • Etiologia e patogenia: Obstrução e infecção são as principais condições associadas Após uma obstrução brônquica, os mecanismos de eliminação normais estão prejudicados, ocorre acúmulo de secreções distalmente a obstrução e inflamação das vias aéreas. Inversamente, infecções severas dos brônquios levam à inflamação, frequentemente com necrose, fibrose e eventualmente dilatação das vias aéreas Geralmente, afeta os lobos inferiores bilateralmente, particularmente as passagens aéreas verticais, e é mais severa nos brônquios mais distais e bronquíolos Os brônquios e bronquíolos estão suficientemente dilatados para que possam ser seguidos quase até as superfícies pleurais Brônquios dilatados transeccionados aparecem como cistos preenchidos com secreções muco-purulentas Intenso exsudato inflamatório agudo e crônico no interior da parede dos brônquios e bronquíolos, associado a uma descamação do epitélio de revestimento e áreas extensas de ulceração necrosante Pode haver pseudoestratificação das células colunares ou metaplasia escamosa do epitélio remanescente Em alguns casos, a necrose destrói completamente as paredes brônquicas ou bronquiolares e forma abcesso pulmonar. A fibrose das paredes brônquicas e bronquiolares e fibrose peribronquiolar surgem em casos mais crônicos, levando a graus variáveis de obliteração subtotal ou total da luz bronquiolar Uma flora mista pode ser cultivada a partir dos brônquios envolvidos, incluindo estafilococos, estreptococos, pneumococos, organismos entéricos, bactérias anaeróbias e microerófilas • Curso clínico: Tosse severa e persistente; Expectoração de escarro de odor fétido e às vezes sanguinolento; Dispneia e ortopneia em casos severos Hemoptise com risco à vida Paroxismos de tosse são particularmente frequentes quando o paciente se levanta pela manhã, quando as mudanças de posição provocam drenagem das coleções de pus e secreções para os brônquios A insuficiência respiratória obstrutiva pode causar dispneia e cianose pronunciadas Cor pulmonale, abcessos cerebrais e amiloidose são complicações menos frequentes da bronquiectasia SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 15 • Caracterizadas predominantemente por inflamação e fibrose do tecido conjuntivo pulmonar, principalmente o interstício mais periférico e delicado nas paredes alveolares • Os pacientes apresentam dispneia, taquipneia, crepitações no final da inspiração e eventual cianose, sem sibilos ou outras evidências de obstrução das vias aéreas SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 16 • Reduções da capacidade de difusão de monóxido de carbono, volume pulmonar e complacência • As radiografias exibem lesões infiltrativas bilaterais na forma de pequenos nódulos, lihas irregulares ou sombras com aspecto de vidro despolido • Pulmão em favo de mel FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA • Refere-se a uma síndrome clinicopatológica com aspectos radiológicos, patológicos e clínicos característicos • Pneumonia intersticial usual (PIU), que é necessário para o diagnostico de FPI, mas também pode ser observada em outras doenças, notavelmente doenças do tecido conjuntivo, pneumonia com hipersensibilidade crônica e asbestose • Patogenia: É causada por ciclos repetidos de ativação/lesão epitelial por algum agente não identificado Ocorre inflamação e indução de resposta de células T, caracterizada pela presença de eosinófilos, mastócitos, Il-4 e Il-3 nas lesões O reparo epitelial anormal nesses locais origina lesões fibroblásticas/ miofibroblástica exuberante, levando aos “focos fibroblásticos”, que são tão característicos da FPI TGF-β1 como acionador do processo As superfícies pleurais do pulmão apresentam aspecto de pedra de calçamento como resultado da retração das cicatrizes ao longo dos septos interlobulares Fibrose do parênquima pulmonar (áreas brancas firmes, borrachosas) com predominância do lobo inferior e distribuição distintiva nas regiões subpleurais e ao longo dos septos interlobulares Fibrose intersticial irregular, que varia em intensidade e idade Proliferação fibroblástica exuberante. Com o tempo, essas áreas tornam-se mais colagenosas e menos celulares A fibrose densa causa destruição da arquitetura alveolar e formação de espaços císticos revestidos por pneumócitos de tipo II hiperplásicos ou epitélio bronquiolar (fibrose em favo de mel) SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 17 Existe inflamação leve a moderada dentro de áreas fibróticas, consistindo principalmente em linfócitos e alguns plasmócitos, neutrófilos, eosinófilos e mastócitos Focos de metaplasia escamosa e hiperplasia de músculo liso Alterações hipertensivas arteriais pulmonares (fibrose da íntima e espessamento da média) frequentemente estão presentes • Curso clínico: dispneia de esforço gradualmente crescente E tosse seca hipoxemia, cianose e baqueteamento ocorrem tardiamente na evolução deterioração gradual de seu estado pulmonar, apesar do tratamento médico PNEUMONIA INTERSTICIAL INESPECÍFICA • Doença pulmonar intersticial difusa de etiologia desconhecida cujas biópsias pulmonares não conseguem mostrar aspectos diagnósticos de nenhuma das outras doenças intersticiais bem caracterizadas • Padrão celular consiste em inflamação intersticial crônica leve a moderada, contendo linfócitos e alguns plasmócitos em uma distribuição uniforme ou irregular • O padrão fibrosante consiste em fibrose intersticial difusa ou irregular sem a heterogeneidade temporal característica da PIU • Focos fibroblásticos e o aspecto de favo de mel estão ausentes • Curso clínico: dispneia e tosse de vários meses de duração SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 18 PNEUMONIA ORGANIZADA CRIPTOGÊNICA • Síndrome clinicopatológica de etiologia desconhecida e evita confusão com doenças das vias aéreas, como a bronquiolite obliterante • Tosse, dispneia e exibe radiograficamente áreas irregulares subpleurais ou peribrônquicas de consolidação do espaço aéreo • Tampões polipoides de tecido conjuntivo organizado solto (corpos de Masson) no interior de ductos alveolares, alvéolos e, frequentemente, bronquíolos. Todo o tecido conjuntivo tem a mesma idade e a arquitetura pulmonar subjacente é normal • Não ocorre fibrose intersticial ou pulmão em favo de mel • Resposta a infecções ou lesões inflamatórias dos pulmões Embolia, hemorragia e infarto pulmonar • Coágulos sanguíneos que ocluem as grandes artérias pulmonares quase sempre têm origem embólica • Trombose in situ dos grandes vasos são raras e se desenvolvem apenas na presença de hipertensão pulmonar, aterosclerose pulmonar e insuficiência cardíaca • A fonte usual de êmbolos pulmonares são trombosnas veias profundas da perna em mais de 95% dos casos • A embolia pulmonar é uma complicação que ocorre principalmente em pacientes que já sofrem de algum distúrbio subjacente, como doença cardíaca ou câncer, ou que estão imobilizados por vários dias ou semanas, sendo que aqueles com fraturas de quadril apresentam alto risco • Estados de hipercoagulação, tanto primários quanto secundários são fatores de risco de risco frequentes • Linhas venosas centrais de demora podem constituir um ninho para um trombo arterial direito, que pode ser fonte de embolia pulmonar • A resposta fisiopatológica e o significado clínico da embolia pulmonar dependem: Extensão na qual o fluxo sanguíneo da artéria pulmonar é obstruído SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 19 Do tamanho dos vasos ocluídos Número de êmbolos Estado geral do sistema cardiovascular Liberação de fatores vasoativos, como tromboxanos A2 das plaquetas, que se acumulam no local do trombo • Os êmbolos resultam em duas consequências fisiopatológicas principais: 1. Comprometimento respiratório: devido a um segmento não perfundido, embora ventilado 2. Comprometimento hemodinâmico: decorrente do aumento da resistência ao fluxo sanguíneo pulmonar causado pela obstrução embólica • Grandes êmbolos são alojados na principal artéria pulmonar ou em seus ramos principais na bifurcação como um êmbolo a cavaleiro-> bloqueio do fluxo sanguíneo pelos pulmões • Morte também pode ser causada por cor pulmonale agudo-> Agripino • Êmbolos menores se deslocam para os vasos mais periféricos, onde podem causar hemorragia ou infarto • Em pacientes com função cardiovascular adequada, o suprimento arterial brônquico pode sustentar o parênquima pulmonar. Podem ocorrer hemorragias, mas não há infarto. A arquitetura pulmonar subjacente é preservada, e a reabsorção de sangue permite a reconstituição da arquitetura preexistente • Apenas aproximadamente 10% dos êmbolos realmente causam infarto, como em pacientes com doença cardíaca ou pulmonar • Três quartos de todos os infartos afetam os lobos inferiores, e em mais da metade dos casos ocorrem lesões múltiplas-> estendem-se para a periferia do tecido pulmonar em forma de cunha com o ápice apontando na direção do hilo do pulmão. Em muitos casos, um vaso ocluído pode ser identificado próximo ao ápice do infarto • O infarto pulmonar classicamente é hemorrágico e aparece como uma área elevada, vermelho-azulada nos estágios iniciais. Muitas vezes, a superfície pleural aposta é coberta por um exsudato fibrinoso. Os eritrócitos começam a sofrer lise dentro de 48 horas, e o infarto torna-se pálido e eventualmente vermelho-acastanhado à medida que hemossiderina é produzida. Com a passagem do tempo, a substituição fibrosa começa nas margens como uma zona periférica cinza-esbranquiçada e, eventualmente, converte o infarto em uma cicatriz contraída • Necrose isquêmica da substância pulmonar na área de hemorragia, afetando as paredes alveolares, os bronquíolos e os vasos. • Se o infarto for causado por um êmbolo infectado, ele é modificado por uma reação inflamatória neutrofílica mais intensa= infarto séptico • Curso clínico: mimetiza um infarto do miocárdio Dor torácica severa Dispneia Choque Febre Aumento dos níveis de desidrogenase láctica sérica Hemorragias pulmonares decorridas de êmbolos pequenos induzem apenas dor torácica transitória e tosse SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 20 Infartos se manifestam coo dispneia, taquipneia, febre, dor torácica, tosse e hemoptise • Diagnóstico: angiografia com tomografia computadorizada espiral • Após a agressão aguda inicial, os êmbolos frequentemente são resolvidos por contração e fibrinólise, particularmente em indivíduos jovens • Múltiplos êmbolos pequenos e não resolvidos, com o passar do empo, podem levar à hipertensão pulmonar, esclerose vascular pulmonar e cor pulmonale crônico • Um pequeno êmbolo pode ser presságio de um mau maior. Na presença de uma condição predisponente subjacente, pacientes com êmbolo pulmonar apresentam risco de 30% de desenvolver um segundo êmbolo. Êmbolos repetidos podem resultar em hipertensão arterial pulmonar. Hipertensão pulmonar • Ocorre quando a pressão pulmonar média atinge um quarto dos níveis sistêmicos • Hipertensão arterial pulmonar, hipertensão pulmonar com doença cardíaca esquerda, hipertensão pulmonar associada a doenças pulmonares e/ou hipoxemia, hipertensão pulmonar decorrente de crônica doença trombótica e/ou embólica ou hipertensão pulmonar diversa • Doenças pulmonares obstrutivas crônicas: pacientes com essas doenças apresentam hipóxia além da destruição do parênquima pulmonar e, por isso, possuem menos capilares alveolares. Isso causa aumento da resistência arterial pulmonar e, secundariamente, elevação da pressão • A disfunção de células endoteliais é produzida pelo processo que inicia o distúrbio, como o aumento do cisalhamento e da lesão mecânica associada a shunts de esquerda para a direita ou lesões bioquímicas produzidas por fibrina no tromboembolismo • A menor elaboração de prostaciclina, a menor produção de óxido nítrico e o aumento da liberação de endotelina promovem vasoconstrição pulmonar. Além disso, a menor elaboração de prostaciclina e óxido nítrico promove a adesão e ativação plaquetária • A ativação endotelial torna as células endoteliais trombogênicas e promove a persistência da fibrina • A produção e liberação dos fatores de crescimento e citocinas induzem a migração e a replicação de células musculares lisas vasculares e a elaboração da matriz extracelular SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 21 • Hipertrofia medial das artérias musculares e elásticas, ateromas da artéria pulmonar e seus ramos principais e hipertrofia ventricular direita. A presença de muitos trombos em organização ou recanalizados favorece a embolia pulmonar recorrente como causa, e a coexistência de fibrose pulmonar difusa ou enfisema severo e bronquite crônica apontam para hipóxia crônica como evento inicial. As alterações dos vasos podem envolver toda a árvore arterial, desde as artérias pulmonares principais até as arteríolas . • Uma pneumonia pode ocorrer sempre que os mecanismos de defesa locais estiverem prejudicados ou quando a resistência sistêmica d hospedeiro estiver diminuída • Fatores que afetam a resistência em geral incluem doenças crônicas, deficiência imunológica, tratamento com agentes imunossupressores e leucopenia. • Os mecanismos de defesa locais do pulmão podem ser afetados por muitos fatores, como: Perda ou supressão do reflexo da tosse, como resultado de coma, anestesia, distúrbios neuromusculares, medicamentos ou dor torácica (pode levar à aspiração de conteúdo gástrico) Lesão do aparelho mucociliar, tanto por prejuízo da função ciliar quanto por destruição do epitélio ciliado, em virtude do tabagismo, inalação de gases quentes ou corrosivos, doenças virais ou defeitos genéticos da função ciliar Acúmulo de secreções em condições como fibrose cística e obstrução brônquica SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 22 Interferência com a ação fagocítica ou bactericida dos macrófagos alveolares por álcool, tabaco, fumaça, anoxia ou intoxicação por oxigênio Congestão e edema pulmonares • Um tipo de pneumonia algumas vezes predispõe a outra, especialmente em pacientes debilitados • A pneumonia bacteriana apresenta dois padrões de distribuição anatômica: broncopneumonia lobular e pneumonia lobar • A consolidação irregular do pulmão é uma característica dominante da broncopneumonia, enquanto a consolidação fibrinossupurativa de uma grande porção de um lobo inteiro define a pneumonia lobar • O envolvimento irregular pode se tornar confluente, produzindo uma consolidação lobar virtualmente total, em contraste, a antibioticoterapia efetiva para qualquerforma de pneumonia pode limitar o envolvimento a uma consolidação subtotal. Além disso, os mesmos organismos podem produzir qualquer um dos padrões, dependendo da susceptibilidade do paciente • O mais importante do ponto de vista clínico é a identificação do agente causador e a determinação da extensão da doença • Na pneumonia lobar, quatro estágios de resposta inflamatória foram descritos classicamente: congestão, hepatização vermelha, hepatização cinza e resolução 1. Congestão: o pulmão é pesado, encharcado e vermleho. É caracterizado por um ingurgitamento vascular, líquido intra-alveolar com alguns neutrófilos e muitas vezes a presença de numerosas bactérias 2. Hepatização vermelha: exsudação confluente maciça com neutrófilos, eritrócitos e fibrina preenchendo os espaços alveolares. O lobo aparece distintamente vermelho, firme e desprovido de ar, com a consistência semelhante ao fígado 3. Hepatização cinza: desintegração progressiva dos eritrócitos e persistência de um exsudato fibrinossupurativo, fornecendo aspecto macroscópico de uma superfície seca, castanho acinzentada 4. Resolução: o exsudato consolidado no interior dos espaços alveolares sofre digestão enzimática progressiva para produzir resíduos granulares, semifluidos, que são reabsorvidos, ingeridos por macrófagos, expectorados ou organizados por fibroblastos que crescem em direção aos mesmos • Focos de broncopneumonia são áreas consolidades de inflamação supurativa aguda. A consolidação pode ser irregular em um lobo, mas, na maioria das vezes, é multilobar e frequentemente bilateral e basal em razão da tendência de as secreções se acumularem nos lobos inferiores em decorrência do efeito da gravidade. Lesões bem desenvolvidas são discretamente elevadas, secas, granulares, cinza-avermelhadas a amarelas. A reação geralmente estimula um exsudato supurativo, rico em neutrófilos, que preenche brônquios, bronquíolos e os espaços alveolares adjacentes SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 23 SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 24 • Reação pulmonar não neoplásica à inalação de poeiras minerais encontradas no local de trabalho. Atualmente, também inclui doenças induzidas por partículas orgânicas assim como inorgânicas e fumaças e vapores de produtos químicos • A poluição do ar também tem efeitos nocivos sobre a população geral, especialmente em áreas urbanas • O desenvolvimento de uma pneumoconiose depende: 1. Quantidade de poeira retida no pulmão e nas vias aéreas 2. Do tamanho, forma e, consequentemente, poder de flutuação das partículas 3. Da solubilidade de partículas e reatividade físico-químicas 4. Possíveis efeitos adicionais de outros irritantes • A quantidade de poeira retida pelos pulmões é determinada pela concentração de poeira do ar ambiente, pela duração, exposição e eficácia dos mecanismos de eliminação. Qualquer influência como o fumo, que afete a integridade do aparelho mucociliar predispõe significativamente ao acúmulo de poeira. • A solubilidade e citotoxicidade das partículas, que são influenciadas em um grau considerável por seu tamanho, modificam a natureza da resposta pulmonar. Em geral, quanto menor a partícula, maior a probabilidade de que ela apareça em líquidos pulmonares e atinja rapidamente níveis tóxicos, dependendo da solubilidade do agente. Consequentemente, partículas menores tendem a causar a lesão pulmonar aguda. Partículas maiores resistem à dissolução e, desse modo, podem persistir no interior do parênquima pulmonar por anos. Algumas das partículas podem ser captadas pelas células epiteliais ou podem atravessar o revestimento das células epiteliais e interagir diretamente com fibroblastos e macrófagos intersticiais. Algumas podem atingir os vasos linfáticos por drenagem direta ou no interior de macrófagos migratórios e iniciar assim uma resposta imunológica aos componentes das partículas ou autoproteínas modificadas pelas partículas ou ambos. Essa resposta amplifica a intensidade e duração da reação local. Embora o tabagismo agrave os efeitos de todas as poeiras minerais inaladas, os efeitos do asbesto são amplificados pelo fumo. Os efeitos das partículas inaladas não são confinados apenas ao pulmão, uma vez que os solutos de partículas podem entrar no sangue, e a inflamação pulmonar invoca respostas sistêmicas • É uma doença pulmonar causada pela inalação do dióxido de silício cristalino • Geralmente se apresenta após décadas de exposição como uma pneumoconiose fibrosante, nodular, de progressão lenta • Após a inalação, as partículas interagem com células epiteliais e macrófagos. No interior dos macrófagos, a sílica causa a ativação e liberação de mediadores. Esses mediadores incluem Il-1, TNF, fibronectina, mediadores lipídicos, radicais livres derivados de oxigênio e citocinas fibrogênicas. • Estágios iniciais com pequenos nódulos pouco palpáveis, distintos, pálidos a escurecidos nas zonas superiores dos pulmões. À medida que a doença progride, esses nódulos podem coalescer em cicatrizes colagenosas duras • Alguns nódulos podem sofrer amolecimento e cavitação central. Essa alteração pode ser decorrente de tuberculose ou isquemia superpostas. Lesões fibróticas também podem ocorrer nos linfonodos hilaes e na pleura. • Se a doença continuar a progredir, expansão e coalescência das lesões podem produzir fibrose maciça progressiva. O exame histológico revela que as lesões nodulares consistem em camadas concêntricas de colágenos hialinizado cercado por uma cápsula densa de colágeno mais condensado SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 25 SARCOIDOSE • Doença sistêmica de causa desconhecida caracterizada por granulomas não caseoso em muitos tecidos e órgãos. A sarcoidose apresenta muitos padrões clínicos, porém, linfodenompatia hilar bilateral ou envolvimento pulmonar são visíveis em radiografias de tórax em 90% dos casos. Lesões oculares e cutâneas são as seguintes em frequência. • Etiologia desconhecida, mas sabe-se que é uma doença causada por perturbação da regulação imunológica em indivíduos geneticamente predispostos e expostos a determinados agentes ambientais. • O processo é acionado por células T auxiliares CD4+. Estas anormalidades incluem: a. Acúmulo intra-alveolar e intersticial de células TCD4+, o que resulta em razões de células TCD4/CD8 variando de 5:1 a 15:1. Ocorre expansão oligoclonal de subgrupos de células T, sugerindo uma proliferação acionada por antígeno b. Maiores níveis de citocinas derivadas de células T como IL-2 e IFN-gama, resultando em expansão de células T e ativação de macrófagos, respectivamente c. Maiores níveis de várias citocinas no ambiente local, que favorecem o recrutamento de células T adicionais e monócitos e contribuem para a formação de granulomas. • Anormalidades imunológicas sistêmicas: alergia a antígeno cutâneo comum, hipergamaglobulinemia policlonal • Granulomas caseosos bem formados, cada um composto por um agregado de células epiteliais firmemente agrupados, muitas vezes com células gigantes de Langhans ou de tipo corpo estranho. • Necrose central é incomum • Com cronicidade, os granulomas podem ser envolvidos com bordas fibrosas ou podem, eventualmente, ser substituídos por cicatrizes fibrosas hialinas. • Concreções laminadas compostas por cálcio e proteínas e inclusões estreladas • Histologicamente, as lesões são distribuídas ao longo dos linfáticos, ao redor dos brônquios e vasos sanguíneos • Envolvimento de nodos hilares e mediastinais. São caracteristicamente aumentados, distintos e algumas vezes calcificados • O envolvimento ocular assume a forma de irite ou iridociclite, tanto bilateral quanto unilateralmente -> opacidade corneana, glaucoma e perda total de visão -> inflamação das glândulas lacrimais, com supressão do lacrimejamento. Pneumonite por hipersensibilidade • Espectro de distúrbios pulmonares,predominantemente intersticiais, imunologicamente mediados, causados por exposição intensa e frequentemente prolongada a antígenos orgânicos inalados Sensibilidade anormal ou reatividade aumentada ao antígeno que, em contraste com o que ocorre na asma, envolve primariamente os alvéolos. • Nível aumentado de quimiocina pró-inflamatória • Número aumentado de linfócitos T de fenótipos tanto CD4+ quanto CD8+ Hipersensibilidade do tipo III Adenocarcinoma • A maioria dos carcinomas de pulmão, de modo semelhante ao câncer em outros locais, surge pelo acúmulo gradual de anormalidades genéticas que transformam o epitélio brônquico benigno em tecido neoplásico SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 26 • Vários tipos histológicos de câncer de pulmão podem ser agrupados em dois grupos com base na probabilidade de metástases e respostas às terapias disponíveis: carcinoma de células pequenas versus carcinoma de células não pequenas • Hilo pulmonar ou ao seu redor • Um número crescente de carcinomas primários de pulmão surge na periferia do pulmão a partir das células septais alveolares ou dos brônquios terminais. Estes são predominantemente adenocarcinomas • Eventualmente, uma neoplasia em crescimento atinge um estado sintomático, quando uma massa tumoral bem definida começa a obstruir a luz do brônquio principal, frequentemente produzindo atelectasia distal e infecção. • Também pode penetrar rapidamente a parede do brônquio, seguindo ao longo do tecido peribrônquico para infiltrar a região adjacente da carina ou do mediastino • Pulmão cinza-esbranquiçado, firme a duro • Tumores volumosos: áreas focais de hemorragia ou necrose podem parecer produzir pontilhamento vermelho ou amarelo-esbranquiçado e amolecimento • Cavitação • Erosão do epitélio brônquico • Adenocarcinoma é um tumor epitelial maligno com diferenciação glandular ou produção de mucina pelas células tumorais • Crescem em vários padrões, incluindo acinar, papilar, bronquioloalveolar e sólido em formação de mucina • Lesões mais periféricas e tendem a ser menores • Padrão de disseminação broncoalveolar SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 27 Tumores neuroendócrinos • Os tumores carcinoides são neoplasias epiteliais malignas de baixo grau subclassificadas em carcinoides típicos e atípicos • Os carcinoides típicos não possuem mutação em p53, enquanto os carcinoides atípicos exibem essas alterações • Podem surgir centralmente ou podem ser periféricos • Os tumores centrais crescem como massas polipoides digitiformes ou esféricas, que se projetam comumente para a luz do brônquio e, em geral, são cobertos por mucosa intacta • Lesão em botão em colarinho • Os tumores periféricos são sólidos e nodulares • Arranjos de células organoides, trabeculares, em paliçada, faixas ou rosetas separadas por um estroma fibrovascular delicado SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 28 Vasos sanguíneos • A patologia vascular resulta em doença por meio de dois mecanismos principais: 1. Estreitamento (estenose) ou obstrução completa dos lúmens dos vasos, seja progressivamente, seja precipitadamente (por trombose ou embolia) 2. Enfraquecimento das paredes vasculares, levando à dilatação ou à ruptura • Certas características da vasculatura variam com as exigências funcionais em diferentes localizações e as refletem • Os constituintes básicos das paredes dos vasos são as células endoteliais e as células musculares lisas, além da matriz extracelular, incluindo elastina, colágeno e glicosaminoglicanos • As três camadas concêntricas- íntima, média e adventícia – são mais claramente definidas nos vasos maiores, particularmente nas artérias • Em artérias normais, a íntima consiste em uma única camada de células endoteliais com o mínimo de tecido conjuntivo subendotelial subjacente. Ela é separada da média por uma densa membrana elástica chamada lâmina elástica interna • As camadas de células musculares lisas da média perto da luz do vaso recebem oxigênio e nutrientes por difusão direta da luz do vaso, o que é facilitado por orifícios a membrana elástica interna. No entanto, a difusão direta da luz é inadequada para as partes externas das médias em vasos de grandes e médios calibres e, portanto, estas áreas são nutridas por pequenas arteríolas que se originam de fora do vaso (vasa vasorum), que têm um trajeto em direção à metade aos dois terços externos da média • O limite externo da média da maioria das artérias é uma lâmina elástica externa bem definida • Externamente à média fica a adventícia, consistindo em um tecido conjuntivo com fibras nervosas e vasa vasorum SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 29 • A quantidade relativa e a configuração dos constituintes básicos diferem, ao longo do sistema arterial, devido às adaptações locais às necessidades mecânicas ou metabólicas. Essas alterações estruturais, de localização em localização, ocorrem principalmente na média e na MEC • Nas artérias elásticas, a média é rica em fibras elásticas. Isso permite que vasos como a aorta se expandam durante a sístole e se retraiam durante a diástole, assim impulsionando o sangue pelo sistema vascular periférico • Com o envelhecimento, a aorta perde a elasticidade, e os grandes vasos se expandem menos rapidamente, em particular quando aumenta a pressão arterial. Desse modo, as artérias dos indivíduos mais velhos costumam ficar progressivamente tortuosas e dilatadas (ectásicas) • Nas artérias musculares, a média é composta predominantemente por células musculares lisas em disposição circular ou espiral. Nas artérias musculares e arteríolas, o fluxo sanguíneo regional e a pressão arterial são reguladas por alterações do tamanho da luz através da contração (vasoconstricção) ou relaxamento (vasodilatação) das células musculares lisas, controladas, em parte, pelo sistema nervoso autônomo e, em outra parte, por fatores metabólicos locais e interações celulares. Como a resistência de um tubo ao fluxo de líquido é inversamente proporcional à quarta potência do diâmetro, pequenas alterações do tamanho da luz de pequenas artérias, causadas por alteração estrutural ou vasoconstrição, podem ter um efeito profundo. Deste modo, as arteríolas são os principais pontos de resistência fisiológica ao fluxo sanguíneo. • Os capilares têm um revestimento de células endoteliais, mas não têm média. Coletivamente, os capilares têm uma área transversal total muito grande; dentro dos capilares, o fluxo fica dramaticamente lento. Com as paredes finas apenas e fluxo lento, os capilares são idealmente adequados para as trocas rápidas de substâncias difusíveis entre o sangue e os tecidos. Como uma função normal dos tecidos depende do fornecimento adequado de oxigênio através dos vasos sanguíneos, e como a difusão do oxigênio através dos tecidos sólidos é ineficaz ao longo de distâncias grandes, a rede de capilar da maioria dos tecidos é muito rica. Tecidos com alta atividade metabólica, tais como o miocárdio, têm a densidade mais alta de capilares • O sangue dos leitos capilares flui inicialmente para vênulas pós-capilares e depois sequencialmente através das vênulas coletoras e pequenas, médias e grandes veias. Em muitos tipos de inflamação, ocorrem vazamento vascular e exsudação de leucócitos, preferencialmente nas vênulas pós-capilares • Em razão da sua pouca sustentação, as veias são predispostas à dilatação irregular, compressão e fácil penetração por tumores e processos inflamatórios. O sistema venoso, coletivamente, tem uma grande capacidade; aproximadamente dois terços de todo o sangue está nas veias. A inversão do fluxo é impedida por valvas venosas nas extremidades, onde o sangue flui contra a gravidade • Vasculogênese é a formação dos vasos sanguíneos novos durante a embriogênese. Desenvolvem-se precursores angiogênicos dos hemangioblastos e migramaos locais de vascularização. Eles se diferenciam em células endoteliais que se associam para formar um plexo vascular primitivo; com o passar do tempo e a influência de fatores genéticos, metabólicos e hemodinâmicos locais, esta rede de células se remodela através de aparas e/ou remodelamento de volume do vaso, até formar o sistema vascular definitivo • Angiogênese: constitui o processo de neoformação de vasos no organismo maduro • Arteriogênese: refere-se à remodelação de artérias existentes em resposta a alterações crônicas da pressão ou do fluxo e resulta de um inter-relacionamento de fatores derivados de células endoteliais e de células musculares lisas SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 30 Células endoteliais • Manter a homeostasia da parede do vaso e a função circulatória • As células endoteliais contêm corpúsculos de Weibel-Palade, organelas de armazenamento intracelulares ligadas à membrana para fator de von Willebrand • Anticorpos contra o fator de von Willebrand e/ou molécula de adesão celular endotelial às plaquetas-1 podem ser usados para identificar as células endoteliais de modo imunoistoquímico • Tecido multifuncional • Mantêm uma interface sangue-tecido não trombogênica (até que a coagulação seja necessária por lesão local), modula a resistência vascular, metaboliza hormônios, regulam reações inflamatórias e afetam o crescimento de outros tipos celulares, particularmente as células do tecido liso SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 31 • As junções interendoteliais são substancialmente impermeáveis. No entanto, as junções estreitas das células endoteliais podem se afrouxar sob a influência de fatores hemodinâmicos e/ou agentes vasoativos (ex. histamina em reação inflamatória), resultando na inundação dos tecidos adjacentes por eletrólitos e proteínas, nos estados inflamatórios • Nos glomérulos renais são necessários fenestrações, para facilitar a filtração; enquanto as células endoteliais do sistema nervoso central criam uma barreira hematoencefálica impermeável • Podem responder a vários estímulos fisiopatológicos pelo ajuste de suas funções habituais e por expressão de propriedades recém-adquiridas (indutíveis) – um processo chamado de ativação endotelial. Os indutores da ativação endotelial incluem as citocinas e os produtos bacterianos, que causam inflamação e choque séptico; estresses hemodinâmicos e produtos lipídicos, críticos para a patogenia da aterosclerose; produtos finais avançados da glicosilação, assim como vírus, componentes do complemento e hipóxia. As células ativadas, por sua vez, expressam moléculas de adesão e produzem citocinas e quimiocinas, fatores de crescimento, moléculas vasoativas que resultam em vasoconstrição ou vasodilatação, moléculas com complexo principal de histocompatibilidade, partes pró-coagulantes e anticoagulantes de moléculas, e vários outros produtos biologicamente ativos. As células endoteliais influenciam a vasorreatividade das células musculares lisas subjacentes através da produção de fatores relaxantes e fatores de contração. A função endotelial normal caracteriza-se por um equilíbrio destas respostas. • Disfunção endotelial: fenótipo alterado que compromete a vasorreatividade ou induz uma superfície trombogênica ou anormalmente adesiva às células inflamatórias. Ela é responsável, pelo menos em parte, pelo início da formação do trombo, aterosclerose e lesões vasculares da hipertensão e outros transtornos. Certas formas de disfunção das células endoteliais têm início rápido, são reversíveis e independentes da síntese de nova proteínas (ex. contração de células endoteliais induzida pela histamina e outros mediadores vasoativos que causem solução de continuidade do endotélio venular) Células musculares lisas SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 32 • Têm a capacidade de proliferar quando apropriadamente estimuladas; também podem sintetizar colágeno da MEC, elastina e proteoglicanos e elaborar fatores de crescimento e citocinas. As células musculares lisas também são responsáveis pela vasoconstrição ou dilatação que ocorre em resposta a estímulos fisiológicos ou farmacológicos • Promotores e inibidores do crescimento Espessamento da íntima- resposta vascular estereotipada à lesão vascular • A lesão vascular – com perda de células endoteliais ou mesmo por apenas disfunção- estimula o crescimento das células musculares lisas e a síntese da matriz associada, o que espessa a íntima -> formação de uma neoníntia. Durante o processo de restauração, células endoteliais que preenchem áreas de desnudação podem migrar das áreas não lesadas adjacentes ou podem ser derivadas de precursores circulantes. • As células musculares lisas mediais ou as precursoras do músculo liso também migram para a íntima, proliferam-se e sintetizam a MEC exatamente do mesmo modo que os fibroblastos preenchem um ferimento. A neoíntima resultante, tipicamente, é completamente coberta por células endoteliais • Ocorre em qualquer forma de lesão ou disfunção vascular, independentemente da causa. Desse modo, o espessamento da íntima é a resposta estereotipada da parede do vaso a qualquer agressão • As células musculares lisas da neoíntima não se contraem como as células musculares lisas da média, mas têm a capacidade de se dividir • As atividades migratórias, proliferativas e sintéticas das células musculares da íntima são reguladas fisiologicamente por produtos derivados de plaquetas, células endoteliais e macrófagos, bem como por coagulação ativada e fatores do complemento • No entanto, a resposta de restauração resulta em espessamento permanente da íntima. Com agressões persistentes ou recorrentes, o espessamento excessivo pode causar estreitamento ou estenose dos vasos sanguíneos de pequeno e médio calibres, impedindo a perfusão tecidual distal • Ocorre espessamento da íntima em artérias normais sob os demais aspectos como resultado de maturação e envelhecimento. Tal alteração da íntima relacionada com a idade tipicamente não tem consequência, em SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 33 parte porque uma remodelação compensatória para fora do vaso leva à pequena alteração resultante no diâmetro luminal • Hipotensão resulta em perfusão inadequada dos órgãos e podem levar à disfunção ou morte dos tecidos. Inversamente, hipertensão pode causar dano ao vaso e ao órgão-alvo • Cerca de 95% dos casos de hipertensão são idiopáticos (hipertensão essencial). Essa forma de hipertensão, em geral, não causa problemas em curto prazo. Quando controlada, é compatível com vida longa e assintomática, a menos que sobrevenha infarto do miocárdio, AVC ou outra complicação Regulação da pressão arterial normal • Uma função do débito cardíaco e da resistência vascular periférica. O débito cardíaco é altamente dependente do volume sanguíneo, ele mesmo influenciado pela homeostasia do sódio. A resistência vascular periférica é determinada principalmente ao nível das arteríolas e é afetada por fatores neurais e hormonais. O tônus vascular reflete o equilíbrio entre influências vasoconstritoras humorais (incluindo angiotensina II, catecolaminas e endotelina) e vasodilatadoras humorais (incluindo citocinas, prostaglandinas e NO) • Autorregulação: o aumento do fluxo sanguíneo induz vasoconstrição para proteger o tecido da hiperperfusão. Outros fatores locais, como o pH e a hipóxia, além dos sistemas alfa e beta adrenérgicos, que influenciam a frequência cardíaca, a contração cardíaca e o tônus vascular, também podem ser importantes em regular a pressão arterial. A função integrada desses sistemas assegura a perfusão adequada de todos os tecidos, apesar de diferenças de demandas regionais • Rins ➢ Sistema renina-angiotensina, o rim influencia a resistência periférica e a homeostasia do sódio. A renina é secretada pelas células justaglomerulares do rim em respostaà queda de pressão arterial. Converte o angiotensinogênio plasmático em angiotensina I, a qual é então convertida para agiotensina II pela enzima conversora de angiotensina. A angiotensina II eleva a pressão arterial por aumento da resistência periférica (ação direta sobre as células musculares lisas vasculares) e do volume sanguíneo (estimulação da secreção de aldosterona e aumento da reabsorção tubular distal de sódio) ➢ Produz várias substâncias relaxantes vasculares ou anti-hipertensivas (incluindo prostaglandinas e o NO), que presumivelmente contrabalançam os efeitos vasopressores de angiotensina ➢ Quando se reduz o volume sanguíneo, a taxa de filtração glomerular cai, levando a um aumento da reabsorção de sódio pelos túbulos proximais, assim conservando sódio e expandido o volume sanguíneo ➢ Fatores natriuréticos inibem a reabsorção de sódio nos túbulos distais e, assim, causam a excreção de sódio e diurese. Os peptídeos natriuréticos também induzem vasodilatação e se pode considerar que representem inibidores endógenos do sistema renina-angiotensina Mecanismos da hipertensão essencial • Redução da excreção de sódio na presença de pressão arterial normal pode ser um evento-chave iniciante na hipertensão essencial e, na verdade, uma via final comum para a patogenia da hipertensão. A diminuição da excreção de sódio pode levar sequencialmente a um aumento no volume de líquido, a aumento do débito cardíaco e à vasoconstrição periférica, elevando assim a pressão arterial. No ajuste mais alto da pressão SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 34 arterial, seria excretando sódio adicional suficiente pelos rins para igualar o consumo e impedir maior retenção hídrica. Desse modo, um estado alterado, mas de equilíbrio, da excreção de sódio seria atingindo, mas à custa de um aumento da pressão arterial • Influências vasoconstritoras, como fatores que induzem vasoconstricção ou estímulos que causam alterações estruturais na parede do vaso, podem levar a um aumento da resistência periférica e também podem desempenhar um papel na hipertensão primária. Além disso, as influências vasocontstritoras crônicas ou repetidas poderiam causar espessamento e rigidez dos vasos envolvidos • Fatores ambientais podem modificar o impacto dos determinantes genéticos. Estresse, obesidade, tabagismo, sedentarismo e alto consumo de sal têm sido implicados como fatores exógenos na hipertensão. SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 35 Patologia vascular na hipertensão • A hipertensão não apenas acelera a aterogênese, mas também causa alterações degenerativas nas paredes das grandes e médias artérias, o que pode levar à dissecção da aorta e à hemorragia cerebrovascular • Morfologia: arteriosclerose hialina e arteriolosclerose hiperplásica SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 36 • Arteriolosclerose hialina: espessamento hialino homogêneo e róseo com estreitamento luminal associado. Essas alterações se originam de vazamento de proteínas plasmáticas através das células endoteliais lesadas e do aumento da síntese de matriz de células musculares lisas em resposta ao estresse hemodinâmico crônico. Mais generalizada e mais intensa nos indivíduos com hipertensão. Na nefrosclerose causada por hipertensão crônica, o estreitamento arteriolar da arteriosclerose hialina causa comprometimento difuso da irrigação renal e cicatrizes glomerulares As alterações renais na hipertensão arterial sistêmica benigna são inespecíficas, ocorrendo também no diabete mélito e em outras doenças renais crônicas. Em menor grau, são observadas também em normotensos e não diabéticos idosos. A hialinose arteriolar causa espessamento da parede e redução da luz de arteríolas aferentes glomerulares, levando a isquemia e destruição de vários glomérulos. Esses apresentam hialinização, tornando-se atróficos e não funcionantes. Contudo, como as alterações são focais, grande parte do parênquima renal permanece ativa e os pacientes com hipertensão arterial benigna não apresentam insuficiência renal crônica. SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 37 • Arteriosclerose hiperplásica: esta lesão ocorre na hipertensão grave (maligna); os vasos exibem “lesões em casa de cebola”, caracterizadas por espessamento concêntrico e laminado das paredes e estreitamento luminal. As laminações consistem em células musculares lisas com membranas basais espessadas e reduplicadas; na hipertensão aligna, são acompanhadas por depósitos fibrinoides e necrose da parede dos vasos (arteriolite necrosante), particularmente no rim. • Termo genérico que reflete espessamento da parede arterial e perda de sua elasticidade • Arteriolosclerose: afeta pequenas artérias e arteríolas e pode causar lesão isquêmica distal. A hialinose arteriolar (também conhecida por arteriolosclerose hialina) é a deposição de material proteico homogêneo em posição subendotelial em arteríolas, isto é, entre o endotélio e a camada média. Ocorre por filtração de proteínas do plasma através do endotélio. Não é patognomônica (exclusiva) de nenhuma doença, sendo observada em arteríolas de indivíduos normais com o avançar da idade, especialmente nas arteríolas do baço. Contudo, ocorre de forma mais precoce e intensa na hipertensão arterial e no diabete mélito. No rim, afeta especialmente as arteríolas aferentes glomerulares. Admite-se que a pressão arterial elevada (mínima > 90 mmHg) gradualmente lesa as células endoteliais, alterando sua permeabilidade. SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 38 • Esclerose medial de Monckeberg: depósitos calcificados nas artérias musculares em pessoas tipicamente acima dos 50 anos de idade. Os depósitos podem sofrer alteração metaplásica e se transformar em osso. Todavia, as lesões não invadem a luz do vaso e geralmente não são clinicamente significativas • Aterosclerose: é o padrão mais frequente e clinicamente mais importante • Lesões das íntimas chamadas de ateromas que fazem protrusão nas luzes dos vasos. Uma placa ateromatosa consiste em uma lesão elevada com centro mole, amarelo e grumoso de lipídios (principalmente colesterol e ésteres de colesterol), cobertas por uma cápsula fibrosa branca • Podem obstruir mecanicamente o fluxo sanguíneo ou romper-se levando a uma trombose catastrófica de vasos; as placas também enfraquecem a média subjacente e, assim, levam à formação de aneurismas • Principal manifestação: doença das artérias coronárias • Fatores de risco: SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 39 o Hiperlipidemia (hipercolesterolemia): até na ausência de outros fatores, é suficiente para estimular o desenvolvimento da lesão. O principal componente do colesterol sérico associado a aumento do risco é colesterol com lipoproteína de baixa densidade (LDL): o LDL-colesterol é a forma de colesterol oferecida aos tecidos periféricos o Hipertensão: por si só aumenta em 60% do risco de doença coronariana. A hipertensão é a causa mais importante de hipertrofia ventricular esquerda e, por isso, também está relacionada com DCI o Tabagismo o Diabetes melito: induz hipercolesterolemia e aumenta acentuadamente o risco de aterosclerose. Permanecendo constantes os outros fatores, a incidência de IAM é duas vezes mais alta em diabéticos do que não diabéticos. Há, também, aumento do risco de AVC e um aumento de 100 vezes no risco de gangrena induzida pela aterosclerose nas extremidades inferiores o Inflamação: está presente durante todos os estágios da aterogênese e se liga estreitamente à formação de placa aterosclerótica e sua ruptura. Com o aumento do reconhecimento de que a inflamação desempenha um papel causal significativo na DCI, a avaliação da inflamação sistêmica tem se tornado importante na estratificação do risco global. Embora alguns marcadores circulantes de inflamaçãose correlacionem com o risco de DCI, a proteína C reativa emergiu como um dos mais simples e mais sensíveis o Lipoproteína: forma alterada da LDL que contém a porção da Apolipoproteína B-100 do LDL ligada à Apolipoproteína A. Os níveis de lipoproteína se associam a risco de doença coronariana e cerebrovascular, independentemente dos níveis de colesterol total ou LDL o Fatores que afetam a hemostasia: vários marcadores da função hemostática e/ou fibrinolítica são preditores de risco para eventos maiores de aterosclerose, incluindo IAM e AVC. A rombina, através de seus efeitos pró-coagulantes e pró-inflamatórias, bem como fatores derivados de plaquetas, é cada vez mais reconhecida como contribuinte maior para a patologia vascular local Patogenia da aterosclerose • Duas hipóteses dominantes: uma enfatiza a proliferação celular da íntima, enquanto a outra enfoca a formação repetitiva e a organização dos trombos • Hipótese da resposta à lesão: o modelo vê a aterosclerose como uma resposta inflamatória e de resolução crônica da parede arterial à lesão endotelial. Ocorre progressão da lesão através da interação de lipoproteínas modificadas, de macrófagos e derivados de monócitos e de linfócitos T com os constituintes celulares normais da parede arterial • Principais eventos: o Lesão endotelial: aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e trombose o Acúmulo de lipoproteínas na parede do vaso o Adesão de monócitos ao endotélio, seguida por migração para a íntima e transformação em macrófagos e células espumosas o Adesão plaquetárias o Liberação de fatores de plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados, induzindo recrutamento das células musculares lisas o Proliferação de células musculares lisas e produção da MEC o Acúmulo de lipídios extracelularmente e dentro das células (macrófagos e células musculares lisas) A. Lesão endotelial • A perda endotelial por qualquer tipo de lesão resulta em espessamento da íntima; na presença de dietas ricas em lipídios, surgem ateromas típicos. No entanto, as lesões humanas iniciais são encontradas em locais de endotélio morfologicamente intacto. Deste modo, a disfunção endotelial fica por trás da SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 40 aterosclerose humana; nesta situação, células endoteliais disfuncionais mostram aumento da permeabilidade endotelial, aumento da adesão de leucócitos e alteração da expressão genética • Duas causas mais importantes: desequilíbrios hemodinâmicos e hipercolesterolemia B. Desequilíbrios hemodinâmicos • As placas tendem a ocorrer nos óstios de saída dos vasos, nos pontos de ramificações e ao longo da parede posterior da aorta abdominal, onde há distúrbios dos padrões de fluxos C. Lipídios • Aumento dos níveis de LDL-colesterol • Diminuição dos níveis de HDL-colesterol • Aumento dos níveis da lipoproteína (a) anormal • Os lipídios dominantes nas placas ateromatosas são o colesterol e os ésteres de colesterol • Os defeitos genéticos na captação e metabolismo das lipoproteínas que causam hiperlipoproteinemia se associam a uma aterosclerose acelerada • Outros distúrbios genéticos ou adquiridos que causam hipercolesterolemia levam à aterosclerose prematura SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 41 • Hiperlipidemia crônica, particularmente hipercolesterolemia, pode comprometer diretamente a função das células endoteliais por aumento da produção de radicais livres de oxigênio locais; os radicais livres de oxigênio podem lesar os tecidos e acelerar o decaimento do óxido nítrico, reduzindo sua atividade vasodilatadora • Com a hiperlipidemia crônica, as lipoproteínas se acumulam no interior da íntima. Esses lipídios são oxidados através de ação de radicais livres de oxigênio gerados localmente por macrófagos ou células endoteliais. O LDL oxidado é ingeridos pelos macrófagos através de um receptor depurador, distinto do receptor de LDL, e se acumula nos fagócitos, que são então chamados de células espumosas. Além disso, o LDL oxidado estimula a liberação de fatores de crescimento, citocinas e quimiocinas pelas células endoteliais e macrófagos que aumentam o recrutamento de monócitos para as lesões. Finalmente, o LDL oxidado é citotóxico para as células endoteliais e as células musculares lisas e pode induzir disfunção das células endoteliais. A importância do LDL oxidado na aterogênese é sugerida pelo fato de que ele se acumula no interior dos macrófagos em todos os estágios de formação de placas D. Inflamação • Os monócitos se transformam em macrófagos e englobam, avidamente, as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado. O recrutamento e a diferenciação dos monócitos em macrófagos são, teoricamente, protetores, porque estas células removem partículas lipídicas potencialmente prejudiciais. No entanto, o LDL-oxidado potencializa a ativação dos macrófagos e a produção de citocinas. Isto aumenta ainda mais a adesão de leucócitos e a produção de quimiocinas, criando um estímulo para recrutamento de células inflamatórias mononucleares adicionais. Os macrófagos ativados também produzem espécies reativas de oxigênio que agravam a oxidação do LDL e elaboram fatores de crescimento que impulsionam a proliferação de células musculares lisas • Os linfócitos T recrutados para a íntima interagem com os macrófagos e podem gerar um estado inflamatório crônico. Não está claro se os linfócitos T estão respondendo a antígenos específicos, ou se estão ativados inespecificamente pelo meio inflamatório local. Todavia, os linfócitos T ativados nas lesões das íntima em crescimento elaboram em citocinas inflamatórias, que podem estimular os macrófagos, bem como as células endoteliais e as células musculares lisas E. Proliferação do músculo liso SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 42 • A proliferação de células musculares lisas da íntima e a deposição de MEC convertem uma estria gordurosa, a lesão mais inicial, em ateroma maduro e contribuem para o crescimento progressivo das lesões ateroscleróticas • As células musculares lisas recrutadas sintetizam MEC, que estabiliza as placas ateroscleróticas. No entanto, as células inflamatórias ativadas dos ateromas podem causar apoptose de células musculares lisas da íntima e também podem aumentar o catabolismo da MEC, resultando em placas instáveis Panorama • Nas etapas iniciais, as placas da íntima são pouco mais do que agregados de células musculares lisas e de macrófagos sob a forma de células espumosas. Com a progressão, o ateroma é modificado pela MEC, sintetizada pelas células musculares lisas; o tecido conjuntivo é particularmente proeminente na íntima, onde forma uma cápsula fibrosa, embora as lesões possam, tipicamente, reter um centro de células carregadas de lipídios e resíduos gordurosos que podem se calcificar. A placa da íntima pode progressivamente invadir a luz do vaso ou comprimir e causar degeneração da média subjacente; a ruptura da cápsula fibrosa pode levar à trombose e à oclusão vascular aguda • Estrias gordurosas: mais precoces na aterosclerose. São compostas por macrófagos espumosos cheios de lipídios. Começando como múltiplas manchas amarelas planas e diminutas, finalmente coalescem em estrias alongadas com 1 cm ou mais de comprimento. Não causam desequilíbrio do fluxo. • Placa aterosclerótica: espessamento da íntima e o acúmulo de lipídios. As placas ateromatosas invadem a luz da artéria e têm um aspecto macroscópico branco e amarelo; o trombo superposto às placas ulceradas é castanho-amarelado. Lesões focais, geralmente envolvendo apenas uma parte de qualquer dada parede arterial, e raramente são circunferenciais; no corte transversal, as lesões, portanto, parecem excêntricas. A focalidade das lesões ateroscleróticas – apesar da exposição uniforme das paredes vasculares e fatores como toxinas de cigarros, LDL elevado, hiperglicemia e etc.- é atribuível aoscaprichos da hemodinâmica vascular. Os desequilíbrios locais do fluxo levam a aumento da susceptibilidade de certas porções da parede de um vaso a formação de placa, • As placas ateroscleróticas têm três componentes principais: 1. Células, incluindo as células musculares lisas, macrófagos e células T 2. MEC, incluindo o colágeno, fibras elásticas e proteoglicanos 3. Lipídios intra e extracelulares • Tipicamente, há uma cápsula fibrosa superficial composta por célula musculares lisas e colágeno relativamente denso. Abaixo da cápsula e ao lado dela, há uma área mais celular contendo macrófagos, linfócitos e células musculares lisas. Profundamente à cápsula fibrosa, há um centro necrótico que contém lipídios, restos de células mortas, células espumosas (macrófagos carregados de lipídios e células musculares lisas), fibrina, trombo com organização variável e outras proteínas plasmáticas; o colesterol frequentemente está presente com agregados cristalinos lavados durante o processamento de rotina do tecido e que deixam para trás apenas “fendas” vazias. A periferia das lesões mostra neovascularização • Os ateromas típicos contêm abundantes lipídios, mas algumas placas (“placas fibrosas”) são compostas quase que exclusivamente por células musculares lisas e tecido fibroso • Alterações clinicamente importantes dos ateromas: o Ruptura, ulceração ou erosão da superfície da íntima de placas ateromatosas expõem o sangue a substâncias altamente trombogênicas e induzem trombose. Tal trombose pode ocluir parcial ou completamente a luz e levar à isquemia distal. Se o paciente sobreviver à oclusão trombótica inicial, o coágulo poderá tornar-se organizado e ser incorporado à placa em crescimento o Hemorragia em uma placa: a ruptura da cápsula fibrosa sobrejacente ou dos vasos com paredes finas nas áreas de neovascularização pode causar hemorragia intraplaca; um hematoma contido pode expandir a placa ou induzir ruptura de placa SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 43 o Ateroembolia: a ruptura da placa pode descarregar resíduos ateroscleróticos na corrente sanguínea, produzindo microêmbolos o Formação de aneurismas: a pressão induzida por aterosclerose ou a atrofia isquêmica da média subjacente, com a perda de tecido elástico, causa fraqueza que resulta em dilatação aneurismática e potencial ruptura SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 44 SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 45 SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 46 • Aneurisma: dilatação anormal localizada de um vaso sanguíneo ou do coração. Quando um aneurisma envolve uma parede arterial atenuada intacta ou a parede ventricular mais fina do coração, é chamado de aneurisma verdadeiro. Aneurismas vasculares ateroscleróticos, sifilíticos e congênitos, bem como os aneurismas ventriculares que vêm após os infartos do miocárdio transmurais, são deste tipo. Diferentemente, um falso aneurisma (pseudoaneurisma) é um defeito da parede vascular levando a um hematoma extravascular que se comunica livremente com o espaço intravascular (“hematoma pulsante”). Exemplos incluem uma ruptura ventricular depois do infarto do miocárdio e que é contida por uma aderência pericárdica, ou um vazamento na junção suturada de um enxerto vascular com uma artéria natural. • Dissecção arterial: origina-se quando o sangue entra na própria parede arterial, como um hematoma dissecando entre suas camadas. As dissecções são frequentemente, mas nem sempre, aneurismáticas. Os aneurismas verdadeiros e falsos, bem como dissecções, podem romper-se, muitas vezes com consequências catastróficas Aneurismas • São classificados por forma e tamanho: o Saculares: bolsas esféricas, variam de 5 a 20 cm e costumam conter um trombo SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 47 o Fusiformes: envolvem dilatação difusa e circunferencial de um segmento vascular longo; têm variações de diâmetro até 20 cm e de comprimento e podem envolver porções extensas do arco aórtico, aorta abdominal ou até das artérias ilíacas • Patogenia o As artérias são tecidos que apresentam remodelação dinâmica e que mantêm sua integridade por síntese, degradação e reparo constantes dos danos constituintes de sua MEC. Os aneurismas podem ocorrer quando a estrutura ou a função do tecido conjuntivo no interior da parede vascular é comprometida. o Os dois transtornos mais importantes na predisposição aos aneurismas da aorta são a aterosclerose e a hipertensão; a aterosclerose é um fator maior nos aneurismas da aorta abdominal, enquanto a hipertensão é a afecção mais comumente associada aos aneurismas da aorta ascendente. Outras afecções que enfraquecem as paredes dos vasos e levam aos aneurismas incluem trauma, vasculite, defeitos congênitos e infecções • Aneurisma de aorta abdominal: a placa aterosclerótica na íntima comprime a média subjacente e compromete a difusão de nutrientes e de resíduos da luz vascular para a parede arterial. A média, portanto, sofre degeneração e necrose, o que resulta em fraqueza da parede arterial e consequente diminuição da espessura. Todavia, como já foi descrito, a principal influência que leva à formação de aneurismas é a produção de MPM por infiltrados de células inflamatórias o Morfologia: geralmente posicionados abaixo das artérias renais e acima da bifurcação da aorta, podem ser saculares ou fusiformes. Tipicamente, a superfície da íntima do aneurisma mostra aterosclerose complicada intensa, com destruição e diminuição da espessura da média da aorta subjacente; o aneurisma frequentemente contém um trombo mural de pequena consistência, laminado e pouco organizado, que pode preencher uma parte do ou todo o segmento dilatado. Ocasionalmente, o aneurisma pode afetar as artérias renais e as mesentéricas superior ou inferior, seja produzindo pressão direta, seja estreitando ou ocluindo os óstios dos vasos com trombos murais. Não é infrequente que os AAAs sejam acompanhados por aneurismas menores das artérias ilíacas o AAAs inflamatórios: caracterizam-se por densa fibrose periaortica, contendo abundante reação inflamatória infoplasmocitária com muitos macrófagos e, frequentemente, células gigantes. Sua causa é incerta o AAAs micóticos: são lesões que se infectaram pelo alojamento de microrganismos circulantes na parede, particularmente em bacteremia por uma gastroenterite primária por Salmonella. Em tais casos, a supuração destrói a média, potencializando a dilatação rápida e a ruptura. SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 48 o Aspectos clínicos: ruptura na cavidade peritoneal ou nos tecidos retroperitoneais com hemorragia maciça potencialmente fatal; obstrução de um ramo, resultando em lesão isquêmica de tecidos distais; embolia do ateroma ou de trombo mural; invasão de uma estrutura adjacente, por exemplo, compressão de um ureter ou erosão de vértebras; apresentação como massa abdominal que simule um tumor o O risco de ruptura é diretamente proporcional ao tamanho do aneurisma • Aneurisma de aorta torácica: associam-se, mais comumente, à hipertensão. Sinais e sintomas referíveis à o Invasão de estruturas do mediastino o Dificuldades respiratórias causadas por invasão dos pulmões e das vias aéreas o Dificuldade para deglutir pela compressão do esôfago o Tosse persistente por irritação dos nervos laríngeos recorrentes ou pressão sobre eles o Dor causada por erosão do osso o Doença cardíaca, pois o aneurisma aórtico leva à dilatação da valva aórtica, com insuficiência valva ou estreitamento dos óstios coronarianos, causando isquemia do miocárdio o Ruptura SOFIA HELENA VITTE TURMA LX 2020.2 49 Dissecção da aorta • Ocorre quando o sangue separa em leque os planos laminares da média, formando um canal cheio de sangue dentro da parede aórtica; isso pode ser catastrófico se a dissecção então se romper através da adventícia e causar hemorragia nos
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