Fraturas da pelve

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Fratura� d� pelv�
Introdução
- Em idosos, as fraturas da pelve
costumam resultar de traumas
de baixa energia, os quais
produzem fraturas estáveis,
que podem ser tratadas
incruentamente, evoluindo sem
grandes intercorrências.
- Já o trauma de alta energia
gera elevada morbimortalidade.
Esse tipo de trauma pode
apresentar como complicações:
lesões de grandes vasos e
nervos, lesão de vísceras,
desenluvamento de tecidos
moles.
- Entre as principais causas de
fratura de pelve estão: colisões
automobilísticas, acidentes com
pedestres, quedas de altura e
lesões por esmagamento.
- A compressão ântero-posterior
(AP) ou lesão “em livro aberto”
resulta de colisões diretas,
frontais ou ligeiramente
oblíquas (que abrem o anel
pélvico). Ela cursa com
disjunção da sínfise púbica,
frequentemente acompanhada
de rupturas de ligamentos
ósseos posteriores (sacroilíaco,
sacroespinhoso, ligamento
sacrotuberal ou fibromuscular
do assoalho pélvico), além de
fraturas sacroilíacas com ou
sem luxações ou fraturas do
sacro. Pode ocorrer ainda
hemorragia oriunda do complexo
venoso pélvico posterior e,
ocasionalmente, de ramos da
artéria ilíaca interna.
- As principais vítimas do trauma
pélvico de alta energia são
homens, com idade entre 30 e
40 anos.
- Hemorragia e traumatismo
craniano são as principais
causas de morte precoce de
pacientes com fratura pélvica
instável (visto que geralmente
são vítimas de graves
acidentes).
Diagnóstico
Baseia-se na radiografia na incidência
ântero-posterior associada ao exame
físico, sendo seus achados suficientes
para justificar a alteração
hemodinâmica do paciente.
⇒ Exame físico
Envolve a avaliação de:
- Déficit neurológico envolvendo
o plexo lombossacral.
- Contusões, equimoses e
abrasões na pelve, nos flancos e
no períneo.
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- Sangue no meato
uretral/hematúria.
- Sangue dentro ou ao redor do
reto (toque retal).
- Feridas abertas na virilha,
nádega e períneo.
- Lacuna palpável ou separação da
sínfise e rotação externa
excessiva→ podem indicar lesão
anteroposterior (lesão em “livro
aberto”).
- Encurtamento do membro
inferior→ pode indicar lesão do
tipo cisalhamento vertical.
- Sinal de Destot: hematoma do
saco escrotal no homem e
hematoma dos grandes lábios na
mulher → indica lesão da pelve.
⇒ Exames de Imagem
- Para o diagnóstico, é suficiente
a radiografia anteroposterior
(AP) da pelve, que, junto com as
radiografias do tórax e da
coluna cervical, deve fazer
parte da série trauma inicial.
- A qualidade da radiografia AP
da bacia é verificada ao ser
visualizada a sínfise púbica e os
processos espinhosos sacrais
colineares.
- A assimetria da articulação
sacroilíaca e a forma do forame
sacral devem alertar sobre a
possibilidade de fratura do
sacro.
- Fraturas do processo
transverso de L5 podem indicar
uma lesão por cisalhamento
vertical (avulsão através do
ligamento iliolombar).
- Diástase da sínfise e/ou
fraturas deslocadas dos ramos
são associadas a lesões
adicionais no anel posterior.
- Após a estabilidade
hemodinâmica e respiratória do
paciente, podem ser realizadas
as radiografias complementares
da pelve, que incluem as
incidências inlet, outlet, além
das incidências oblíquas alar e
obturatriz.
- A tomografia computadorizada
é o exame padrão-ouro e
permite estudar com maior
precisão as lesões posteriores.
Tratamento
- Primeiramente, é importante
lembrar que em qualquer lesão
pélvica instável, o manejo inicial
deve objetivar reduzir o volume
pélvico e realizar tamponamento
mecânico provisório. Isso pode
ser realizado por meio da
aplicação imediata do lençol
pélvico, o qual deve englobar a
pelve e os trocânteres maiores.
A rotação interna e a adução
dos membros também ajudam a
reduzir deformidades em
rotação externa do anel pélvico.
- O tratamento ortopédico com
fechamento do anel pélvico na
emergência é realizado por meio
do fixador externo, que apesar
de também poder ser utilizado
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como tratamento definitivo,
normalmente associado a outro
dispositivo, proporciona
estabilidade pélvica temporária
e permite o acesso ao abdome e
períneo.
- Caso a instabilidade
hemodinâmica permaneça após a
fixação externa da bacia,
indica-se a embolização arterial,
que pode ser conseguida com
uma angiografia digital, porém é
um recurso que muitas vezes
não está disponível em muitos
hospitais.
- Outra opção é a realização do
tamponamento com compressas
(pelvic packing), com colocação
de conjuntos de compressas na
região retropúbica e
sacroilíacas, provisoriamente,
para conter o sangramento de
forma mecânica, na tentativa de
restabelecer o controle
hemodinâmico do paciente.
- O tratamento definitivo
consiste na estabilização da
fratura por meio de placas e
parafusos.
Referência
GARCIA, Pedro Braga Linhares;
GUIMARÃES, João Antonio Matheus.
Lesões do Anel Pélvico: Avaliação,
Lesões Associadas, Cuidados na Fase
Aguda e Tratamento Definitivo. In:
MOTTA FILHO, Geraldo da Rocha;
BARROS FILHO, Tarcisio Eloy Pessoa
de. Ortopedia e traumatologia. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2018. Cap. 2.34. p.
336-348.