Gota: definição, epidemiologia e diagnóstico

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Got�
Definição
É a artrite inflamatória desencadeada
pela cristalização de urato
monossódico nas articulações e nos
tecidos periarticulares e decorre da
elevação crônica do ácido úrico no
plasma, além do seu ponto de
saturação.
Epidemiologia
- É a forma de doença articular
inflamatória mais comum da
espécie humana.
- Estudos epidemiológicos têm
demonstrado aumento da
prevalência de gota no mundo,
especialmente em países
industrializados.
- A prevalência de gota mais que
dobrou nos EUA entre as
décadas de 1960 e 2000,
partindo de 1,48% na década de
1960 para 2,7% entre 1988 e
1994, atingindo 3,9% em
2007/2008.
- Fatores propostos para explicar
o aumento da incidência e da
prevalência a nível mundial:
aumento global da longevidade;
aumento da prevalência da
hipertensão, de síndrome
metabólica e de obesidade; uso
de fármacos hiperuricemiantes
(diuréticos tiazídicos e de alça,
além de ácido acetilsalicílico em
baixas doses); doença renal
crônica e dieta rica em
proteínas, calorias, bebidas
adoçadas, bebida alcoólica e
frutose.
- A gota acomete
preferencialmente homens, com
pico de incidência na quinta
década de vida.
- A incidência dessa doença entre
as mulheres aumenta depois da
idade de 65 anos (após a
menopausa ⇒ perda da
proteção hormonal⇒ estrógeno
tem efeito uricosúrico).
Fisiopatologia
O ácido úrico é um ácido
orgânico fraco que deriva do
metabolismo das purinas e existe nos
fluidos corporais, principalmente na
forma pouco solúvel de urato
monossódico (UMS), um sal resultante
da combinação da forma ionizada do
ácido úrico, o urato (que predomina em
pH e temperatura fisiológicos de 7,4 e
37°C), com o sódio presente nas
soluções. A hiperuricemia pode
resultar da excreção renal ineficiente
do ácido úrico, da dieta e do aumento
da produção endógena.
Got�
A formação dos cristais
decorre da supersaturação de urato
nos tecidos envolvidos. A presença
desses cristais (que interagem com
macrófagos ativando os inflamassomas
NLRP3) associada a cofatores (como
ácidos graxos livres capazes de ativar
o Toll-like receptor2) resulta na
ativação dos mecanismos que levam à
inflamação. O resultado é a congestão
vascular, proliferação sinovial e
infiltração neutrofílica, proliferação
fibroblástica e sinovial e dano
tecidual.
Simultaneamente ao surgimento
da crise, ocorre um processo ativo
para bloquear a evolução da inflamação
e reverter o dano tecidual, cujos
mecanismos incluem o surgimento de
macrófagos M1 e M2 que têm
atividade anti-inflamatória, produção
de TGF-alfa1 e IL-10, regulação
exercida pela AMP-activated protein
kinase e a ação bifásica dos
neutrófilos.
Estágios Clínicos
→ Hiperuricemia assintomática
- Pode durar décadas ou períodos
mais curtos, sendo este último o
caso de indivíduos com valores
muito altos de ácido úrico.
→ Gota intermitente
- Episódios autolimitados (7 a 10
dias) de artrite aguda dolorosa
mono ou oligoarticular,
intercalados com períodos
intercríticos assintomáticos;
- A primeira crise aguda costuma
se manifestar por uma
monoartrite na primeira
articulação metatarsofalângica
(podagra) ou em outra
articulação dos membros
inferiores, especialmente
demais dedos do pé,
articulações tarsometatarsais,
tibiotarsais e os joelhos.
- Nos episódios de crise, a
articulação acometida
apresenta eritema, calor, edema
e perda da mobilidade, com dor
intensa ao toque e à
movimentação da articulação.
Nos casos mais graves, pode
haver mal-estar geral, calafrios
e febre.
→ Gota crônica poliarticular
- Associada a deformidades, dor
e deposição de agregados de
cristais de UMS, os tofos.
- A persistência da dor, mesmo
entre os períodos de crise,
caracteriza a evolução para
gota crônica.
Diagnóstico
- Alterações laboratoriais nas
crises agudas: exames de fase
aguda evidenciam alterações
inespecíficas como leucocitose,
aumento da velocidade de
hemossedimentação e da
proteína C-reativa. O achado de
Got�
hiperuricemia, apesar de
considerado pré-condição para o
desenvolvimento da gota, tem
valor diagnóstico limitado
durante as crises. O diagnóstico
definitivo de gota é dado pelo
exame a fresco do líquido
sinovial. O achado de cristais
em forma de agulha, típicos do
urato de monossódico (UMS),
especialmente se fagocitados
por leucócitos, é considerado
patognomônico da gota.
- Para a classificação da
hiperuricemia: pesquisa da
uricosúria de 24 h e cálculo do
clareamento do ácido úrico.
- Investigação das morbidades
associadas: pesquisa de
dislipidemia, diabetes e doença
renal.
- Investigação de causas
secundárias de hiperuricemia:
dosagem de cálcio, fósforo,
fosfatase alcalina, PTH, TSH e
transaminases hepáticas e
análise do hemograma.
- Alterações radiográficas típicas
da gota crônica: erosões ósseas
líticas em “saca-bocado” bem
delimitadas, com as bordas em
“gancho” (overhanging),
caracterizadas por margens
elevadas que ultrapassam os
limites esperados da cortical do
osso, resultado da neoformação
óssea ao redor do tofo em
crescimento.
Tratamento
→ Crise aguda de gota
● Medidas não farmacológicas
- Repouso relativo
- Compressas com gelo no local da
inflamação
- Evitar a ingestão de qualquer
bebida alcoólica
● Medidas farmacológicas
Incluem anti-inflamatório não
hormonal (AINH), colchicina ou
corticosteroide (oral, intramuscular ou
intra-articular), isoladamente ou em
certas combinações.
→ Hiperuricemia
A prevenção da precipitação e a
indução da reabsorção dos cristais de
UMS já depositados requerem nível
sérico de urato (alvo-terapêutico)
abaixo de 6 mg/dℓ nos pacientes sem
tofos e abaixo de 5 mg/dℓ nos
pacientes com tofos. Tais metas
podem ser alcançadas por meio de
orientação dietética, reavaliação do
uso de medicamentos
hiperuricemiantes e uso de
medicações uricorredutoras, que
incluem os inibidores da xantina
oxidase (iXO), como o alopurinol e os
uricosúricos, como a benzbromarona.
Referências
TELLES, Rosa Weiss; LAGE, Ricardo
da Cruz; PINHEIRO, Geraldo da
Rocha Castelar. Artrites por
deposição de cristais. In: CARVALHO,
Got�
Marco Antonio P. et al. Reumatologia:
diagnóstico e tratamento. 5. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
Cap. 19. p. 273-301.
PINHEIRO, Geraldo da Rocha
Castelar; FULLER, Ricardo; BERND,
Roberto. Gota. In: SHINJO, Samuel
Katsuyuki; MOREIRA, Caio (ed.). Livro
da Sociedade Brasileira de
Reumatologia. 2. ed. Barueri: Manole,
2021. Cap. 63. p. 398-404.