Doenças Orificiais

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O canal anal é a parte terminal do intestino grosso e de todo o sistema digestório, é um tubo que liga a parte 
inferior do intestino grosso ao ânus. Sua função é basicamente regular a defecação e continência. Quando 
falamos em doenças orificiais, estamos querendo abordar o conjunto de patologias benignas que acometem esse 
canal anal. 
HEMORROIDAS 
Para auxiliar na continência do canal anal, existem plexos hemorroidários, 
altamente vascularizados, os quais podem acabar apresentando dilatações, 
dando origem às hemorroidas. 
As hemorroidas são classificadas em internas e externas de acordo com a sua 
localização, tendo como ponto de referência a linha pectínea. 
• As hemorroidas externas estão situadas abaixo da linha pectínea, 
tendo como principal complicação a trombose, que se manifesta com 
dor intensa devido a ampla inervação na anoderma. 
• Já as hemorroidas internas estão acima da linha pectínea, senso 
assim cobertas por uma mucosa e estando mais propensas ao 
prolapso retal, que pode evoluir com encarceramento e/ou 
estrangulamento. 
Existe ainda uma subclassificação das hemorroidas internas, como podemos ver a seguir: 
 
 Tipo I → Sem prolapso; 
 Tipo II → Há prolapso retal, mas que é reduzido espontaneamente; 
 Tipo III → O prolapso não retorna espontaneamente, mas pode ser reduzido manualmente; 
 Tipo IV → Prolapso sem possibilidade de redução, hemorroida encarcerada, que necessita de 
procedimento cirúrgico. 
Quando uma hemorroida cursar com edema importante, congestão perianal e dor lancinante, devemos prestar 
bastante atenção, pois se trata de um quadro de trombose, uma complicação comum das hemorroidas externas. 
O diagnóstico é feito por meio de inspeção minuciosa, toque retal e, quando possível, anuscopia. 
• Nas hemorroidas internas não prolapsadas, é necessário realizar manobras que aumentem a pressão 
sobre o canal anal, como a manobra de Valsalva, para que elas possam ser vistas. 
o No entanto, nas hemorroidas grau I, que não sofrem prolapso, o uso da anuscopia é 
imprescindível para confirmação diagnóstica. 
o A colonoscopia aparece como opção nos casos duvidosos ou com fatores de risco para câncer 
colorretal, justamente para excluir tal possibilidade. 
 
 
Tratamento 
A primeira coisa a ser feita é a orientação nutricional, com aumento da ingestão hídrica e do 
consumo de fibras, visando evitar recorrências. De forma ambulatorial, existem ainda alguns 
procedimentos que podemos realizar, como a ligadura elástica, que consiste na isquemia da 
região hemorroidária, abordando um pedículo por vez. É o tratamento mais simples e eficaz, 
sendo um dos mais utilizados, estando indicado nos graus I, II e III. 
No grau III, no entanto, também podemos optar pela hemorroidectomia cirúrgica, que é 
considerada opção terapêutica viável nas hemorroidas externas sintomáticas e nas 
hemorroidas internas grau III e IV. Outras duas indicações para esse procedimento são a 
presença de complicações, como estrangulamento e trombose, e a refratariedade ao 
tratamento conservador. 
Além disso, a hemorroidectomia também é feita no tratamento da fase aguda da trombose 
(até 72 horas do início do quadro). Já na fase crônica, o uso de banhos de assento e anti-
inflamatórios é mais recomendado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
As técnicas mais utilizadas são a hemorroidectomia fechada (Ferguson) e aberta (técnica de Milligan-Morgan). 
Apesar de bastante efetiva, a hemorroidectomia não é um procedimento livre de riscos, podendo haver 
complicações, como: 
• Complicações precoces 
o Dor 
o Retenção urinária 
o Sangramento 
• Complicação tardia 
o Estenose 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DAS HEMORROIDAS 
HEMORROIDAS INTERNAS 
 
 
 
 
GRAU I LIGADURA ELÁSTICA 
GRAU II LIGADURA ELÁSTICA 
GRAU III LIGADURA ELÁSTICA OU 
HEMORREIDECTOMIA 
GRAU IV HEMORROIDECTOMIA OU 
HEMORROIDECTOMIA DE URGÊNCIA 
HEMORROIDAS EXTERNAS HEMORROIDECTOMIA 
LIGADURA ELÁSTICA 
 
FISSURAS ANAIS 
A fissura anal é uma úlcera linear, geralmente localizada na linha média posterior do ânus. 
• As fissuras da linha média anterior são mais comuns em mulheres. 
• As fissuras mais comuns, tanto em mulheres quanto em homens, são as da linha média posterior. 
• As fissuras laterais estão mais relacionadas a outras comorbidades sistêmicas ou do trato 
gastrointestinal, como infecção por HIV, doença de Crohn e tuberculose. 
A fisiopatologia das fissuras anais ainda não é bem definida, mas sabemos que a constipação crônica é o 
principal fator de risco para seu desenvolvimento. A teoria mais aceita se relaciona com a hipertonia do esfíncter 
anal interno e o trauma local causado pelas fezes endurecidas na saída do canal anal. 
A principal manifestação clínica da fissura é a dor anal, principalmente à defecação. Os pacientes referem uma 
dor lancinante ao toque retal e, geralmente, não o toleram. Como é uma ulceração, pode haver sangramentos à 
medida que ocorrem novos traumas. 
As fissuras podem ainda ser divididas em agudas e crônicas. 
• As agudas são aquelas com sintomas de, no máximo, seis semanas. 
• Já as crônicas, possuem uma sintomatologia superior a seis semanas. 
O diagnóstico da condição é baseado no exame físico da região anal, no qual podemos evidenciar duas 
situações: uma fissura anal ativa ou uma cicatriz hipertrófica de uma fissura antiga (plicoma sentinela). 
O tratamento consiste, primeiramente, na alteração dos hábitos alimentares, com uma dieta rica em fibras e 
aumento da ingestão hídrica. Em seguida, utilizamos medicações que visam relaxar o esfíncter. 
• Podemos utilizar bloqueadores dos canais de cálcio, como nifedipina e diltiazem, nitratos tópicos e, em 
casos refratários, até toxina botulínica. 
Geralmente, os pacientes com fissuras crônicas sem resposta ao tratamento clínico ou aqueles com fissuras 
complexas devem ser abordados de forma cirúrgica. A técnica mais utilizada é a esfincterotomia lateral 
interna, que pode ser associada à hemorroidectomia nos casos em que há hemorroida concomitante. Um dos 
efeitos colaterais mais incômodos da esfincterotomia é a incontinência anal, tanto para flatos como para fezes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ABSCESSOS ANAIS 
Abscesso anal é uma coleção infectada por um ou mais microrganismos, que ocorre pela obstrução e posterior 
infeção da secreção das glândulas de Chiari. Conforme o processo evolui e cronifica, os abscessos podem 
evoluir para fístulas. 
Os abscessos podem ocorrer em diferentes regiões e são classificados como: 
• Interesfincteriano (mais comum); 
• Perianal; 
• Isquiorretal; 
• Supraelevador 
A apresentação clássica dos abscessos anais é um abaulamento perianal com sinais flogísticos e dor intensa, 
podendo estar associado a febre. 
Como em todo abscesso, a drenagem é imperativa, não sendo necessário aguardar um ponto de flutuação. Nos 
pacientes imunossuprimidos (lembrar dos diabéticos) ou em abscessos grandes com sinais sistêmicos de 
infecção, o procedimento deve ser realizado no centro cirúrgico, sendo recomendado também o uso de 
antibióticos. 
FÍSTULAS PERIANAIS 
Uma fístula é uma comunicação entre dois órgãos ou entre uma víscera e a pele. Assim, as fístulas anais são 
complicações comuns dos abscessos perianais, mas também podem ocorrer devido a complicações de doenças 
gastrointestinais, como Crohn, e infecções, como o HIV. 
As fístulas podem ser divididas pela Classificação de Parks em: 
• Interesfincterianas (mais comuns - como nos abscessos); 
• Transesfincterianas; 
• Supraesfincterianas; 
• Extraesfincterianas. 
 
Regra de Goodsall-Salmon - Dividimos o orifício anal em duas metades, uma anterior e outra posterior. 
• Metade anterior → fístula retilínea com orifício interno na linha pectínea 
• Metade posterior → trajeto curvilíneo com orifício interno na linha média posterior 
O paciente costuma se queixar de secreção purulenta saindo pelo orifício externo da fístula. Ao exame, podemos 
evidenciarum abscesso que não cicatrizou e ainda palpar o trajeto fistuloso sob a pele do paciente. O 
diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história pregressa, com relato de abscesso anal prévio, e no 
exame físico anorretal, no qual observamos orifícios, por vezes com saída espontânea de pus. 
Tratamento 
De forma geral, fístulas interesfincterianas simples podem ser tratadas por fistulotomia (abertura do trajeto 
fistuloso) e curetagem, com cicatrização por segunda intenção. Os demais tipos de fístulas apresentam trajetos 
mais complexos, necessitando um estudo anatômico para planejar a abordagem. Em alguns casos, podemos 
utilizar fitas Seton sob tração (dreno posicionado na fístula que mantém a drenagem e/ou induzir fibrose. 
 
1. Paciente portador de hemorroida, a sua PRINCIPAL queixa é: 
a. Dor 
b. Febre 
c. Sangramento 
d. Vômito 
 
2. Paciente feminina, de 53 anos, HAS, vem ao PS referindo quadro de diarreia intensa há 5 dias, com melhora 
há 1 dia. No entanto, iniciou pela manhã dor anal importante ao evacuar, do tipo queimação, associada a 
laivos de sangue no papel higiênico. Nega febre e refere melhora parcial com o uso de dipirona e AINES. 
Antes de realizar o exame físico, podemos pensar como principal hipótese diagnóstica: 
a. Fístula anal 
b. Doença hemorroidária 
c. Fissura anal 
d. Adenocarcinoma anal 
e. Hemorroida trombosada 
 
3. Mulher, 52 anos, sem comorbidades, apresenta prolapso hemorroidário interno após as evacuações e 
sangramento vivo. O prolapso regride espontaneamente alguns minutos após. O tratamento mais adequado 
para esta paciente é: 
a. Ligadura elástica de hemorroidas 
b. Hemorroidectomia excisional 
c. Escleroterapia 
d. Anopexia mecânica com grampeador circular 
 
4. Paciente com mamilo hemorroidário que se exterioriza com a evacuação e depois reduz espontaneamente. 
Segundo o grau de evolução a doença hemorroidária está classificada como: B 
a. Grau I 
b. Grau II 
c. Grau III A 
d. Grau III 
e. Grau IV 
 
5. Paciente masculino, 28 anos, vem a consulta com quadro de desconforto e aumento de volume perianal, associado 
a episódios esporádicos de hematoquezia. Ao exame físico apresenta uma hemorróida interna grau II e plicoma 
anal de pequeno volume. Em relação a este quadro clínico, assinale a assertiva correta C 
a. O plicoma anal possui potencial de transformação maligna, por esta razão deve ser ressecado 
b. Neste paciente com quadro clínico exacerbado, a colonoscopia é essencial para rastreamento de 
câncer colorretal 
c. O tratamento cirúrgico deve ser considerado sempre que os pacientes fracassarem em responder as 
medidas conservadoras. 
d. Uma hemorroida interna é considerada de segundo grau quando ela se mostra prolapsada precisando 
de redução digital 
e. O tratamento clínico deste paciente deve incluir orientações para higiene local, evitar esforços 
excessivos e uma dieta pobre em fibras. 
 
 
 
6. Paciente de 29 anos, do sexo feminino, com história de drenagem de abscesso na região perianal há três meses. 
Persiste até hoje com orifício de drenagem purulenta em quadrante posterolateral esquerdo, às 4h (posição de 
litotomia), cerca de 3 cm da margem anal. O orifício interno deste trajeto fistuloso está mais provavelmente 
localizado na: 
a. Linha média posterior 
b. Cripta anal correspondente às 4h do canal anal 
c. Glândula de Bartholin ipsilateral 
d. Primeira válvula de Houston 
 
7. A esfincterotomia química utilizada no tratamento da fissura anal crônica, que promove maior redução das 
pressões de repouso do canal anal e, consequentemente, maior risco de incontinência anal temporária, é aquela 
realizada com: 
a. Nitratos 
b. Bloqueadores de canal de cálcio 
c. Antagonistas de receptores muscarínicos 
d. Toxina botulínica 
 
8. São técnicas utilizadas no tratamento cirúrgico da doença hemorroidária, EXCETO: 
a. Hemorroidectomia aberta (Milligan-Morgan) 
b. Esfincterotomia posterior 
c. Hemorroidectomia fechada (Ferguson) 
d. Anopexia anorretal (hemorroidectomia por grampeamento) 
e. Desarterialização transanal das hemorroidas (THD) 
 
9. Qual das complicações abaixo é a menos frequente no pós-operatório imediato de hemorroidectomia fechada? 
a. Impactação fetal 
b. Sangramento arterial 
c. Estenose anal 
d. Infecção da ferida 
e. Retenção urinária 
 
10. Paciente do sexo masculino, 34 anos, com história de constipação crônica, vem ao consultório de cirurgia 
queixando dor anal intensa à evacuação há cerca de 2 semanas. Refere ainda, raios de sangue no papel higiênico. 
Demonstra receio para evacuar devido ao quadro de dor, retendo voluntariamente as fezes. Ao exame físico, 
observamos úlcera longitudinal em canal anal às 6hs, friável, superficial e sangrante. Não foram observadas 
outras lesões à ectoscopia. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA: 
a. Por trata-se de patologia crônica, a esfincterotomia deverá fazer parte do seu tratamento cirúrgico 
b. O tratamento deste paciente pode incluir a dieta rica em fibras, aumento da ingesta hídrica diária, melhor 
higiene local com abolição do papel higiênico e uso de pomadas tópicas à base isossorbida. 
c. Caso o tratamento clínico seja ineficaz, o tratamento indicado seria cirúrgico, pela técnica de Milligan-
Morgan. 
d. Por tratar-se de patologia infecciosa, o tratamento deve incluir antibióticos por 2 semanas 
 
 
 
GABARITO 
1) C 6) A 
2) C 7) D 
3) A 8) B 
4) B 9) B 
5) C 10) B