Imunizações e Síndromes Urinárias

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WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
IMUNIZAÇÕES
	Ao nascer
	BCG, hepatite B (BB)
	2 meses
	Pentavalente 
Poliomielite – V1P
Pneumocócica – 10
Rotavírus – VORH (4 Ps)
	3 meses
	Meningococo C – MnC
	4 meses
	= 2 meses 
	5 meses
	= 3 meses
	6 meses
	Pentavalente
Poliomielite – V1P (6 doenças)
	9 meses
	Febre amarela (em áreas recomendadas ou indivíduos que se deslocam)
	12 meses
	Tríplice viral
Pneumocócica – 10 
Meningococo sorogrupo C – MnC
	15 meses
	Tetraviral
Hepatite A
DTP (difteria, tétano e coqueluche)
Poliomielite – VOP
	4 anos
	DTP
Poliomielite – VOP
Varicela
	ADOL
	HPV + Meningo-C
Tudo Pode Mudar
A Debutante Vira Todas
· INFLUENZA: campanhas anuais (crianças 6m – 5a)
· dT: reforço 10 / 10 anos
Regras básicas
· As vacinas podem ser administradas simultaneamente
· Não aumenta risco de efeitos adversos; não diminui eficácia
· Exceto: febre amarela + tri/tetraviral → intervalo de 30 dias entre as vacinas é recomendado
· Não há intervalo máximo entre doses de mesma vacina 
· Algumas vacinas são administradas em várias doses; quando somos vacinados pela primeira vez, são formadas células de memória → nas administrações subsequentes, o objetivo é a estimulação das células de memória – que permanecem no organismo por tempo indefinido - logo, não há necessidade de se reiniciar o esquema vacinal a partir da primeira dose em casos de esquemas incompletos.
· Período de latência
· Intervalo de tempo entre a administração da vacina e a produção de anticorpos (nesse período o indivíduo ainda não está protegido)
· Febre amarela: 10 dias para proteção
	Contraindicações
	Falsas
	Verdadeiras
	Doenças comuns benignas (resfriado, diarreia, impetigo...)
	Doenças moderadas ou graves (febre)
	Desnutrição
	Anafilaxia
	Alergia não-grave à dose prévia
	Imunossupressão*
Prednisona ≥ 2 mg/kg/dia ou 20mg (> 14 dias)
	Hospitalização (exceto VOP)
	
	História familiar de eventos adversos
	Grávidas*
	Dose baixa de corticoide
	
· (*) Não podem receber vacinas de agentes vivos!
	AGENTES VIVOS
· Agentes autorreplicativos 
· Agentes de baixa patogenidade, mas eventualmente podem causar doença
· Sofrem interferência de anticorpos
· Contraindicação: 
 - Imunodeprimidos
 - Gestantes (risco teórico de infecção fetal)
	BCG (ID)
	
	VORH
VOP
 (VO)
	
	Varicela
Febre amarela
Tríplice viral
Tetraviral
(SC)
	AGENTES NÃO VIVOS
· Não causam doença (o que podemos ter é a apresentação de efeitos adversos)
· Podem conter adjuvantes – reação inflamatória local
Obs.: vacina contra influenza – agente não vivo 
	Hepatite B
Pentavalente
	
	VIP
Pnm-10
MnC
Hepatite A
HPV
INF
MACETE: BRAVO - 34
· BCG (M. bovis atenuado)
· Prevenção contra formas graves (TB miliar e meningite tuberculosa)
· Até 5 anos incompletos (4a 11m 29d)
· Aplicação → via intradérmica (inserção inferior do deltoide direito)
· A administração de forma errada aumento o risco de eventos adversos
· Mácula → pústula → úlcera (4 – 10mm) → cicatriz atrófica
· Evolui durante semanas e pode ocorrer adenomegalia axilar < 3cm s/ supuração
· Contraindicação / adiamento:
· Peso < 2 kg; lesão de pele
· Imunossupressão (pode não conter a replicação do M. bovis → doença disseminada pelo agente)
· Contato domiciliar com bacilífero: não recebe a BCG e inicia tratamento com isoniazida
· RN de mãe HIV+: deve ser vacinado (ainda não está imunodeprimido)!
· Revacinar: sem cicatriz após seis meses (uma dose apenas)!
· Criança < 5 anos e que não tenha cicatriz
· Revacinar se contactante com hanseníase (qualquer idade): > 1 ano idade recebe 1 dose (exceto se 2 cicatrizes)
· Eventos adversos: ulceração > 1cm, abscesso subcutâneo frio, linfadenite regional supurada
· Tratamento: Isoniazida (aguardar 12 semanas se ulceração)
· VOHR - Rotavírus atenuados
· Objetivo: reduzir incidência de formas graves (hospitalizações por diarreia por rotavírus)
· Cuidado: essa vacina só tem sua segurança validada até uma determinada idade específica
	1ª dose
	Só pode ser feita até 3 meses e 15 dias
	2ª dose
	Só pode ser feita até 7 meses e 29 dias
· Contraindicações:
· Invaginação intestinal prévia
· Malformação intestinal não corrigida
· Imunodeficientes
· NUNCA REAPLICAR (mesmo que a criança cuspa, vomite ou regurgite)
· VOP (Sabin) - Poliovírus atenuado (bivalente)
· MS: reforço em menores de 5 anos 
· Eventos adversos: poliomielite vacinal (raro)
· Vantagens em relação à VIP:
· Quando o paciente recebe a vacina inativada caso ele entre em contato com o vírus selvagem, embora não desenvolva a doença, ele continuará a eliminar o vírus selvagem (perpetua o ciclo de transmissão); já com VOP, desenvolve-se uma imunidade de mucosa em que ele não eliminará o vírus selvagem 
· Contraindicações:
· Imunodeficientes 
· Contactantes de imunodeficientes e hospitalizados
· Revacinar se a criança cuspir, vomitar ou regurgitar (apenas 1x)
· Febre Amarela – vírus atenuados → DOSE ÚNICA!
· Indicação: ACRV e ACRTV (áreas com recomendação permanente/temporária) – 9m - 60a
· Eventos adversos: doença neurológica e viscerotrópica
· Contraindicações: < 6 meses, mulheres amamentando crianças < 6m, anafilaxia a ovo, gravidez, > 60 anos, imunodeficientes, grávidas
· Em áreas de alto risco, vacinar todos (grávidas, idosos, etc)!
· Maiores de 60 anos – vacinas apenas após avaliação
· Ao vacinar a mulher que amamenta bebê < 6 meses, suspender amamentação por 10 dias!
· Dose fracionada: não pode ser feita em < 2 anos, grávidas e imunodeprimidos
· Tríplice Viral – vírus atenuados do sarampo, rubéola e caxumba
· Indicação: 1 a 49 anos
· Até 29 anos: 2 doses
· 30 – 49 anos: 1 dose
· Intervalo com hemoderivados: adiar se uso recente de IG, sangue ou derivados
· Revacinar se IG, sangue ou derivados até 15 dias após a vacinação!
· Contraindicações: HIV+ (se CD4 < 15% ou Cat C)
· Anafilaxia a ovo → não contraindica!
· Eventos adversos: exantema, artralgia, PTI → apenas a PTI contraindica doses subsequentes!
· Tetraviral – tríplice viral + vírus varicela atenuado
· Indicação: aos 15 meses após tríplice viral
· Varicela
· PNI: 4 – 6a 11m 29d
· Hepatite B – composta pelo Ag de superfície (HBsAg) 
· Indivíduo vacinado → anti-HBs (marcador de vacinação)
· Aplicação: nas primeiras 12h de vida → objetivo: reduzir o risco de transmissão vertical (independentemente da situação da mãe)
· Eventos adversos: PTI – contraindica novas doses
· Mãe HBsAg (+)
· RN → vacina + imunoglobulina (o ideal é que sejam feitas simultaneamente; se não for possível, a imunoglobulina pode ser feita até o 7º dia de vida)
· > 7 anos não vacinado → 3 doses (0-1-6) = lembrar que não reiniciamos o esquema vacinal!
· Sorologia pós-vacinal: 1-2 meses após esquema; se negativo repetir 3 doses
· Pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B)
· DTP (difteria + tétano + coqueluche): tríplice bacteriana celular
· Toxoide diftérico e tetânico
· Bacilos mortos da coqueluche
· Haemophilus influenzae tipo B - Hib (proteção contra doença invasiva por HiB) = sacarídeo capsular conjugado
· Sacarídeo + proteína → capaz de imunizar < 2 anos
· Hepatite B
· Eventos adversos: tipicamente relacionados com a DTP (componente Pertussis):
· Febre alta (> 39,5°C) ou choro persistente (> 3 horas) / incontrolável: não modifica esquema vacinal subsequente (continuará recebendo a DTP)
· Episódio hipotônico-hiporresponsivo e/ou convulsão: embora seja um evento benigno, essa criança não irá mais receber a DTP, mas sim a DTPa (tríplice bacteriana acelular) - muito menos reatogênica
· Encefalopatia: a criança não receberá mais o componente Pertussis, mas continuará o esquema com a dupla tipo infantil (DT)
· DTP, DTPa e DT: < 7 anos
· dT: > 7 anos
· dTpa: gestantes > 20 semanas (ou púerperas)
· Indicar sempre DTPa: doença convulsiva / neurológica, cardiopatias ou pneumopatias, neoplasias, crianças nascidas < 31 sem ou 1kg (1ª dose)
· Pneumocócica 10-valente – sacarídeos de 10 sorotipos (conjugados)
· Indicação: até 4anos 
· > 1 ano não vacinado recebe dose única!
· Pneumo 23-valente (polissacarídica)
· CRIE: comorbidades (> 2 anos após PNM-10)
· Meningocócica C – sacarídeo capsular (conjugada)
· Indicação: até 4 anos
· > 1 ano não vacinado: dose única
· Adolescentes: 11-14 anos (2018)
· VIP (Salk) - Poliovírus inativado 
· Indicada nas doses iniciais em < 5 anos
· Eventos adversos: reação local
· Hepatite A – vírus inteiro inativado
· Indicação: dose única aos 15 meses (até 4 anos)
· SBP: 2 doses (12 e 18 meses)
· HPV – quadrivalente (6, 11, 16, 18)
· Indicação: 
· Meninas 9 a 14 anosDuas doses (0 – 6 meses)
· Meninos: 11 a 14 anos
· 9 a 26 anosTrês doses (0 – 2 – 6 meses)
· HIV / imunossuprimidos
· Influenza – vírus inativado (trivalente A e B)
· Indicação: crianças < 5 anos
· Administração: 6m a 9a – 2 doses na primovacinação
· ≥ 9 anos: 1 dose
· + reforço anual
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
	Paciente que apresenta proliferação de algum microrganismo patogênico em algum ambiente estéril do trato urinário, devendo causar inflamação deste.
· São infecções muito frequentes e recorrentes na infância
1-3% das meninas
1% dos meninos
· Podem causar sequelas, levando à substituição do parênquima renal por tecido fibroso
· HAS, doença renal crônica
Mecanismos
· Via ascendente → bactérias do períneo e prepúcio invadem bexiga e proliferam-se, levando à cistite e eventualmente ascendendo pelo ureter, causando pielonefrite.
· Via hematogênica (RN)
Fatores de Risco
· Podem atuar facilitando a ascensão bacteriana e/ou impedir os mecanismos de defesa de agirem.
· Ausência de circuncisão → maior quantidade de bactérias na glande
· Sexo feminino → uretra mais curta; meato uretral mais próximo ao períneo
· Obstrução urinária → válvula de uretra posterior
· Disfunção miccional → incoordenação miccional (esvaziamento incompleto + resíduo pós-miccional)
· Constipação
· Refluxo vesicoureteral (RVU) → específico p/ pielonefrite
· Picos de incidência
· 1º pico (1º ano): meninos → anomalias
· 2º pico: meninas → controle esfincteriano
· 3º pico: meninas → atividade sexual
Válvula de Uretra Posterior: suspeitar antes do nascimento, pela hidronefrose fetal + distensão vesical. Após o nascimento, a suspeita se dá pela presença de globo vesical palpável + jato urinário fraco. Durante a vida intrauterina ocorre a formação de pequenas membranas intrauretrais, obstruindo o lúmen uretral e impedindo fluxo miccional apropriado. Lembrar que a hidronefrose fetal está mais relacionada à estenose da junção ureteropélvica (JUP).
RVU: refluxo retrógrado do conteúdo vesical para o ureter. Na implantação do ureter na bexiga não há válvulas; ao urinar, o detrusor se contrai, aumentando a pressão intravesical. Para que não ocorra refluxo, o ureter possui implantação oblíqua, percorrendo longo trajeto submucoso na bexiga, e durante a contração detrusora o ureter é colabado. Quando este mecanismo falha ocorre RVU.
· Primário: alteração na implantação do ureter na bexiga; geralmente é idiopático e resolve-se ao longo dos primeiros anos de vida.
· Secundário: implantação normal do ureter; há algum mecanismo que aumenta a pressão intravesical, como a válvula de uretra posterior.
Etiologia
· E. coli 
· Proteus → cálculos de estruvita
· Mais comum no sexo masculino; tem a capacidade de alcalinizar a urina (produz uma urease que converte ureia e amônia e alcaliniza a urina, favorecendo a formação de cálculos)
· Outros gram-negativos (Klebsiella, Pseudomonas)
· Klebisella → segunda maior causa no sexo feminino
· Pseudomonas → associado à manipulação do trato urinário
· Gram-positivos (enterococos, S. saprophyticus)
· Pensar em adolescentes sexualmente ativas
· S. saprophyticus é coagulase negativo, o que na urinocultura pode confundir com contaminação.
· Vírus → adenovírus (cistite hemorrágica)
Quadro Clínico
· Cistite
· Disúria, polaciúria, estrangúria
· Dor suprapúbica
· Incontinência urinária
· Pielonefrite
· Com ou sem sintomas de cistite
· Calafrios, dor lombar, manifestações inespecíficas
· Febre sem sinais localizatórios (FSSL) → principal causa é ITU
Diagnóstico
· EQU → marcadores de inflamação e bactérias
· Bioquímica: 
· Esterase leucocitária → inflamação; sensível, porém pouco específico
· Nitrito → marcador de gram (-) na urina; específico, porém menos sensível
· Sedimento: leucócitos (≥ 5)
· Bacterioscopia / Gram
· Urinocultura → existe a possibilidade de contaminação da amostra pelas bactérias presentes na porção distal da uretra. Como interpretar o resultado:
	Jato médio
	≥ 100.000 UFC/mL
	Saco coletor
	Valorizar o resultado se:
· Resultado (-)
· ≥ 100.000 UFC/mL + EAS alterado + sintomatologia (pelo Nelson)
	Punção suprapúbica
	· Qualquer (maioria dos autores)
· ≥ 50.000UFC/mL (Nelson)
· Não valorizar crescimento de poucas colônias gram (+)
	Cateterismo
	≥ 50.000 UFC/mL
· Bacteriúria assintomática → acompanhar!
· Sempre colher urinocultura antes do tratamento!
	TRATAMENTO
	CISTITE
	PIELONEFRITE
	Duração: 3-5 dias
Tratamento: ambulatorial
· Sulfametoxazol + Trimetropim
· Resistência vem aumentando
· Nitrofurantoína
· Amoxicilina
· Cefalexina
· Ácido nalidíxico
	Duração: 7-14 dias
· < 1 mês (ou < 3 meses)
· Sepse / não ingere líquidos, desidratação, vômitos, prostração
Hospitalar
· Ampicilina (gram+) + aminoglicosídeo (gram-)
· Cefalosporina 3ª geração (ceftriaxona)
Ambulatorial
· Ceftriaxona IM
· Ciprofloxacino VO
· Cefalexina, sulfas, amoxicilina + clavulanato
Não pode: nitrofurantoína→ não alcança níveis adequados no parênquima renal
Uma % significativa de crianças com pielonefrite apresentam REFLUXO VESICOURETERAL – a forma mais comum é o RVU primário idiopático - alteração congênita que pode estar presente em até 1% da população – essas crianças podem ter refluxos de intensidades variáveis; aqueles que apresentam graus mais leves tem maior chance de evoluir com cura espontânea.
Exames de Imagem
	
· USG de rins e vias urinárias: permitem identificar de alterações grosseiras e repercussões de refluxos mais graves
· Cintilografia renal com DMSA: DMSA liga-se às células tubulares renais – na fase aguda da doença é o padrão-ouro para o diagnóstico de pielonefrite (alteração de captação do DMSA na região do parênquima renal inflamado); após várias semanas do episódio agudo temos ausência de captação em caso de cicatriz renal (parênquima renal substituído por tecido fibroso)
· Uretrocistografia miccional (UCM): quando há refluxo o contraste ascende pelo ureter chegando até a pelve renal.
· Confirma a presença do refluxo e permite avaliação do grau do refluxo.
Graus de RVU
Grau I: sem alterações evidentes e preocupantes. / Grau II: Alterações leves, porém sem alterações na anatomia urinária / Grau IV: dilatação severa e alterações na anatomia; Grau V: deformidade renal exorbitante
Quando investigar?
 - Nelson (AAP):
· Após o 1º episódio de pielonefrite (2 – 24 meses):
· USG – se normal → parar investigação
· USG alterada → uretrocistografia miccional
· Após 2º episódio de pielonefrite → uretrocistografia miccional
 - Sociedade Brasileira de Pediatria
· < 2 anos com ITU confirmada → USG + uretrocistografia miccional
· A partir dos 2 anos → a princípio somente USG