Formulário de Investigação de Acidente de Trabalho

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Formulário de investigação e registro de acidente
Técnico em Segurança do Trabalho 
Análise e investigação de 
1. Comissão de investigação
 Data: 20/11/2020 
 
2. Dados do acidentado
Nome: João Alberto da Ros
Função: Técnico em manutenção predial
Tempo na função: Cinco ano
Setor de trabalho: Ramo industria
3. Dados do acidente 
Data: 20/11/2020 
Horário: 17:00 
Horas trabalhadas: 7:00 horas
Local do acidente: Empresa
Atividade exercida no momento do 
colaborador utilizava uma broca de metal para furar o concreto
 
Acidente gerou afastamento?
4. Descreva o acidente
levantamento inicial). 
 
Ao tentar furar, ele empregou 
pois a 
broca não conseguia 
para 
trás, o que contribuiu para a queda. 
 
 
5. O acidente gerou algum tipo
especifique. 
Na queda, o trabalhador acabou fraturando o membro superior 
esquerdo. 
 
 
 
Formulário de investigação e registro de acidente 
Técnico em Segurança do Trabalho – Senac 
 
Análise e investigação de acidentes (primeira parte)
de investigação: SESMT, Luis Servilha 
Dados do acidentado 
João Alberto da Rosa 
Técnico em manutenção predial 
Cinco anos 
Ramo industrial 
7:00 horas 
Empresa Bom Sucesso 
no momento do acidente: Manutenção Predial,
colaborador utilizava uma broca de metal para furar o concreto .
gerou afastamento? ( ) Sim (x) Não 
o acidente (cite as informações pertinentes 
empregou uma força excessiva contra 
 perfurá -la, e o corpo dele acabou se 
trás, o que contribuiu para a queda. 
O acidente gerou algum tipo de lesão ao trabalhador? Em caso afirmativo
queda, o trabalhador acabou fraturando o membro superior 
 
(primeira parte) 
Manutenção Predial, o 
. 
as informações pertinentes obtidas no 
 a p arede, 
se deslocando 
Em caso afirmativo,