Arboviroses: Dengue

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1 Clara Rêgo – 6° semestre 2021.1 (MedCurso + SanarFlix) 
Arboviroses 
 Arboviroses são as doenças causadas pelo chamados arbovírus, que incluem o vírus da dengue, Zika, febre Chikungunya 
e febre amarela. 
 
DENGUE 
 Em qualquer região tropical como o Brasil toda vez que um paciente chega com quadro de Síndrome Febril, a suspeita de 
arboviroses precisam vir à nossa mente, sendo que dentre elas, uma das mais comuns no nosso meio é a Dengue. Estima-se que 
a Dengue acometa, nas regiões tropicais, cerca de 50 milhões de pessoas anualmente, sendo que dessas, em torno de 500 mil são 
quadros graves com sintomas hemorrágicos. O Brasil tem se destaca por contribuir com aproximadamente 70% desses casos, 
sendo assim um problema de saúde pública. 
➔ Etiologia: vírus da família Flavivirae (mesmo da febre amarela); 
➔ Transmissão: pelo vetor Aedes aegypti é a principal maneira; existem relatos de transmissão vertical; por transfusão 
sanguínea também é possível se o doador estiver na fase virêmica. 
 PATOGÊNESE 
 O vírus tem tropismo celular predomina sobre os macrófagos/monócitos e, em segundo 
lugar, nas células musculares esqueléticas (justifica a intensa mialgia). Então após inoculação, os 
vírus se replicam dentro dessas células, produzindo assim a viremia. Essa replicação viral vai 
estimular a produção de citocinas pelo macrófago e dos linfócitos TCD4 = a liberação dessas 
citocinas (principalmente TNF-alfa e IL-6) causam a síndrome febril. 
 A resposta imunológica começa já na primeira semana da doença: 
➔ IgM = 6° dia começa a ser detectado. Atinge o pico no final da primeira semana e dura 
por meses. 
➔ IgG = pico no final da segunda semana, mas surgem no final da primeira → conferem 
imunidade para vida. 
➔ Em termos de virulência, em ordem decrescente temos os sorotipos 2, 3, 4 e 1. 
 
 
DENGUE GRAVE 
 Geralmente ocorre em paciente que já se infectaram por algum sorotipo da dengue, dando destaque ao Sorotipo 2 
(maior chance de gravidade). Porém NEM SEMPRE o portador de dengue grave terá tido previamente infecção pela dengue, e a 
explicação mais provável para isso é a predisposição genética. 
 Qual é a explicação disso? Existem algumas teorias, mas a mais aceita é a teoria de Halstead: 
1. Na primeira infecção, o corpo cria anticorpos neutralizantes daquele sorotipo → anticorpos homólogos, para a vida toda. 
Ele oferece imunidade também para os outros sorotipos, porém com tempo limitados de meses a poucos anos. 
2. Quando o indivíduo é infectado mais tarde por um sorotipo diferente, os anticorpos não terão mais capacidade de 
proteção → anticorpos heterólogos, tem caráter subneutralizante. 
 
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3. Assim, segundo essa teoria, esses anticorpos heterólogos vão se ligar ao patógeno, mas sem neutraliza-lo. Isso deixa fácil 
para o vírus se multiplicar dentro dos macrófagos e se espalharem pelo corpo. Essa viremia estimula a liberação de 
citocinas pró-inflamatórias (TNF-alfa e IL-6) + proteases ativadoras de fatores pró-coagulatórios + estimula mais linfócitos 
B a produzirem mais anticorpos ainda → retroalimentação positiva. 
4. Então esse aumento súbito e generalizado de permeabilidade capilar, proliferação do vírus = configurando a dengue 
grave. 
QUADRO CLÍNICO 
 A maioria dos pacientes se recupera por completo após alguns dias. No entanto, certos doentes evoluem de forma 
desfavorável, em geral quando a febre melhora, devido à ocorrência do fenômeno de extravasamento plasmático. É 
importantíssimo salientar que quase sempre esta evolução nefasta é precedida pelo surgimento dos sinais de alarme, alterações 
clinicolaboratoriais facilmente identificáveis que denotam o início do extravasamento plasmático! O pronto reconhecimento dos 
sinais de alarme, seguido de uma abordagem padronizada e oportuna, é capaz de impedir a progressão para o estado de choque 
circulatório e consequente falência orgânica múltipla, evitando os óbitos por dengue. 
 Outra forma desfavorável de evolução são os pacientes que desenvolvem hemorragias graves (ex: digestiva, 
intracranianada) ou lesões de órgãos específicos (ex: meningoencefalite, miocardite...). então há um espectro clínico grande que 
podem ser separados em três fases evolutivas: febril ➔ crítica → recuperação. 
1. Fase febril: 
 
• Febre Alta (39°C a 40C) de inicio súbito, com duração de 2 a 7 dias. 
• Adinamia, cefaleia, dor retrorbitária, mialgia e artralgia. 
• Queixas GI: frequentes durante a fase febril. Anorexia, náuseas, vômitos e 
diarreia branda (cursa com fezes pastosas 3/4x no dia. Diferente de 
enteroviroses, que cursam com diarreia volumosa liquida, > 5x/dia). 
• Exatema maculopapular: pruriginoso ou não. Acomete face, tronco e 
extremidades, não poupando mãos ou plantas dos pés → dura no máximo 36 
a 48 horas. 
• A grande maioria passa da fase febril para recuperação. 
 
2. Fase crítica: 
• Quem passa da fase febril para a crônica são os indivíduos que desenvolvem o extravasamento plasmático (geralmente 
os que possuem história previa de infecção por um sorotipo diferente do vírus da dengue). 
• Se instala entre 3°-7° dia após inicio dos sintomas. 
• Principais manifestações são os sinais de alarme. 
o Por isso os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados 
em TODO paciente com dengue. 
o Importantíssimo, pois indicam possibilidade de rápida evolução 
para estado de choque circulatório. 
• CHOQUE CIRCULATÓRIO = volume crítico de plasma vai para o espaço-
intravascular, causando hipovolemia + má perfusão tecidual generalizada. 
• O intervalo de tempo entre o início do extravasamento plasmático e a 
conflagração do estado de choque varia de 24 a 48 horas (na maior parte das 
vezes o choque é evidente entre os dias 4 e 5 após o início da doença). 
• Por isso, pacientes com sinais de alarme devem ter reposição volêmica 
intravenosa imediata e serem mantidos em observação. 
• Paciente pode evoluir para óbito em 12 a 24 horas. 
 
 
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➔ Porem não toda dengue grave é causada pelo extravasamento plasmático, ela pode ocorrer por desenvolvimento de 
hemorragias e lesões de órgãos específicos. 
➔ HEMORRAGIA GRAVE : 
o Ocorre pelo acometimento vascular e porque o vírus destrói as plaquetas. 
o Por isso pacientes com dengue são CONTRAINDICAÇÃO para uso de AINEs e AAS, já que são fármacos que 
estimulam ainda mais hemorragias. 
➔ DISFUNÇÃO ORGÂNICA : 
o Hepatite; 
o Miocardite; 
o Insuficiência renal aguda; 
o Convulsões, encefalites... 
o Por isso é necessário pedir uma série de exames de avaliação organiza na dengue grave, como TGO e TGP, ECG, 
ureia e creatinina. 
 
3. Fase de recuperação: 
• Muitos pacientes da fase febril evoluem para esta, e também pacientes, se bem tratados a tempo, chegam na fase de 
recuperação. 
• Melhora progressiva do estado geral. 
• Atenção para hiper-hidratação! Esse é o momento que o paciente começa a reabsorver o líquido que foi extravasado. 
ATENÇÃO! 
 Precisamos de atenção redobrada com crianças e gestantes! 
➔ Crianças: não costumam fazer quadro clássico. Tendem a ser assintomáticos ou sintomas inespecíficos (adinamia, 
sonolência, náuseas, vômitos. 
➔ Gestantes: necessidade de acompanhamento, mesmo sem sinais de alarme. Dengue aumentar a ocorrência alterações 
fisiológicas da gravidez, bem como de sangramentos obstétricos. 
DIAGNÓSTICO 
 A presença de um quadro clínico clássico somado com um período somado a um período epidemiologicamente ativo - 
como acontece nos casos de surto, por exemplo -, dispensa qualquer outra investigação para a doença. Mas fora isso, o método 
de escolha para fazer o diagnóstico da Dengue depende do tempo de início da doença. 
 
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➔ Até 5 dias: ainda não há sorologia para dengue, então única forma de 
diagnóstico é pela dosagem do próprio vírus: pesquisa de antígeno viral 
(NS1), RT-PCR, Imuno-histoquímicatecidual, ou cultura. 
o NS1 melhor opção → deve ser feito até 3° dia (após isso diminui 
eficácia) e paciente que já teve dengue antes, perde um pouco a 
eficácia. 
➔ Após 5 dias: sorologia para anticorpos IgM e IgG. 
o IgM: sensibilidade e especificidade alta. 
o IgG: mostra que paciente já foi exposto, porém pode ser daquela 
infecção ou uma antiga. 
➔ PROVA DO LAÇO: o deve ser feita em todos os casos suspeitos de dengue que não apresentam sangramentos 
espontâneos. . O surgimento de 20 ou mais petéquias no antebraço de um adulto, e 10 ou mais petéquias na criança, até 
o tempo máximo ou antes dele, define a positividade da “prova do laço”. A prova do laço pode ser falso-negativa em 
indivíduos obesos e nos casos de choque. 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 A dengue pode ser confundida com muitas outras doenças. Por isso, o exame físico deve ser completo. 
➔ Leucocitose SIGNIFICATIVA – especialmente com desvio a esquerda: afasta diagnóstico de dengue e sugere doença 
bacteriana piogênica ou leptospirose. 
➔ Citopenia grave + febre: lembrar de anemia aplásica e leucemia aguda. A grande pista nestes casos é a presença de 
anemia moderada a grave, achado não esperado na dengue. 
➔ Meningococcemia: aparecem petéquias também, porem podem aparecer desde o primeiro dia da síndrome febrial, 
quanto na dengue só após 3° ou 4° dia. 
➔ Icterícia: fala BASTANTE contra dengue. Mais comum em malária, leptospirose, hepatite viral, sepse e febre amarela. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ESTADIAMENTO 
 
TRATAMENTO 
 Não há uma droga específica contra o vírus da dengue! Assim, a terapia se baseia no alívio sintomático (analgésicos, 
antitérmicos, antieméticos e antipruriginosos), com ênfase na hidratação (oral nos casos brandos, intravenosa nos casos graves). 
 ATENÇÃO: os AINEs e os salicilatos (AAS) são CONTRAINDICADOS na suspeita de dengue, por risco de sangramento. 
 Muitas vezes é impossível, no primeiro momento, diferenciar a dengue da zika e Chikungunya, por isso devem ser tratadas 
como dengue, por ter maior morbimortalidade. 
 O tratamento é feito com base no estadiamento. 
A. Grupo A: Em regime ambulatorial, com hidratação oral. Orientar sobre 
os sinais de alarme, pois o aparecimento de um, necessária procura 
imediata de um serviço de emergência. 
B. Grupo B: o paciente deve ser observado na unidade de atendimento 
até o resultado do hemograma, e enquanto isso ele recebe hidratação 
oral, conforme as recomendações do grupo A. Se o hematócrito for 
normal, manter a prescrição e tratar o paciente em regime ambulatorial, 
reavaliando-o DIARIAMENTE, por até 48h após o desaparecimento da febre. 
C. Grupo C: niciar reposição volêmica intravenosa imediata. O paciente deve 
permanecer internado até estabilização (no mínimo por 48h). 
D. Grupo D: O paciente deve permanecer internado, de preferência em leito 
de terapia intensiva, até a estabilização clínica (no mínimo 48h). 
 
 
 
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CHIKINGUNYA 
➔ Etiologia: CHIKV (principal vetor também é o Ae. Aegyoti). 
➔ Incubação: 1 a 12 dias (média de 3 a 7). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
1. Fase Aguda: 
➔ Febre alta abrupta (até 40°C) – dura média de 7 dias. 
➔ Poliartralgia (predominando mãos, punhos e tornozelos) – por volta do 2° ao 5° dia. 
• Acometimento tende a ser simétrico e distal. 
• Dor intensa e incapacitante. 
➔ Edema periarticular. 
➔ Rash eritematoso maculopapular – aparece em 40 a 75% dos pacientes, podendo ter prurido associado ou não. 
 
 
2. Fase Subaguda: 
➔ Persistência das queixas articulares: com rigidez matinal, dor e edema. 
➔ Duração variável, com maioria dos casos regredindo em até 3 meses. 
➔ Pode ser acompanhado de tenossinovite, como complicação no punho para síndrome do túnel do carpo. 
 
 
3. Fase Crônica: 
➔ Pequena parcela evolui até essa fase. 
➔ Poliartralgia/artrite > 3 meses. 
➔ Podem evoluir com deformidades (artropatia crônica destrutiva), 
semelhante à artrite reumatóide ou artrite psoriásica. 
➔ A grande maioria se recupera sem sequelas. 
➔ 20% desenvolvem fenômeno de Raynaud no segundo ou terceiro mês após 
fase aguda. 
➔ Outras queixas descritas na fase crônica são: fadiga, cefaleia, prurido, 
alopecia, dor neuropática, alterações cerebelares, distúrbios do sono, deficit 
de atenção e memória, depressão e turvação visual. 
➔ A fase crônica pode durar até três anos! 
 Os principais fatores de risco para evolução crônica são: 
I. Idade > 45 anos. 
II. Doença articular prévia. 
III. Maior intensidade dos sintomas na fase aguda. 
 
 Evolução para formas graves e atípicas da doença: 
I. Não é o comum, a Chikungunya tem curso benigno e autolimitado. 
II. Formas graves: meningoencefalite, pneumonite, miocardite, nefrite, crises convulsivas, etc. 
III. Tendem a acontecer em: > 65 anos, neonatos, gestantes, usuários crônicos de AINEs, portadores de comorbidades. 
DIAGNÓSTICO 
➔ LABORATÓRIO: 
Fenômeno de Raynaud 
Episódios reversíveis de vasoespasmo de 
extremidades, associados a palidez, seguido 
por cianose e rubor de mãos e pés. Ocorrem 
usualmente por estresse ou exposição ao frio. 
 
 
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• Na fase aguda é comum leucopenia (às vezes com linfocitose ou linfopenia) e raramente trombocitopenia. 
• Níveis de VHS e proteína C-reativa costumam ficar aumentados por várias semanas. 
• As aminotransferases podem estar elevadas. 
➔ MAS COMO DAR O DIAGNÓSTICO: 
• Primeira semana: sorologia com ELISA anti-CHIKV IgM e IgG + RT-PCR. 
o Obs: pacientes com sintomas neurológicos, importante fazer também no liquor. 
• Sorologia pareada de IgG anti-CHIKV (uma a partir do 6º dia e outro 15 dias depois). 
TRATAMENTO 
➔ Suporte clínico: antitérmicos, analgésicos → PARACETAMOL é a droga de escolha, podendo ser associada a dipirona ou 
codeína em casos refratários. 
➔ Evitar AINEs durante fase aguda (risco de coinfecção pelo risco da dengue e consequentemente risco de hemorragias). 
➔ Após fase aguda, pode usar AINEs caso muita dor das artrites. Pode-se optar por injeções intra-articulares de 
glicocorticoide. Na vigência de sintomas refratários e intensos, imunossupressores, como o metotrexate, devem ser 
tentados. 
➔ Não há vacina. 
 
ZIKA 
➔ Etiologia: ZIKAV (pertencente ao gênero Flavivirus – como dengue e febre amarela). 
➔ Transmissão: A. aegypti é o principal. Também existe possibilidade de transmissão sexual, vertical e transfusional. 
➔ Viremia: Em pacientes não gestantes e sem complicações da doença, o período de viremia costuma ser inferior a uma 
semana. Nas grávidas e nos doentes que evoluem com complicações a viremia pode persistir por mais tempo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 De modo geral, a Zika não é uma doença tão expressiva como as outras duas de que já falamos: ela costuma passar por 
um período de incubação que dura de 2-14 dias, sendo que cerca de 80% dos indivíduos não manifestam qualquer sintoma após 
esse período. Nos outros 20% se manifestam com doença febril aguda autolimitada, com duração de 2 a 7 dias de evolução 
branda. 
➔ Febre baixa, fadiga, exantema maculopapular pruriginoso e hiperemia conjuntival (conjuntivite não purulenta). 
➔ Cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia. 
 
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➔ Menos comum: dor abdominal, vômitos, diarreias, dor de garganta, ulceras mucosas... 
➔ Complicações neurológicas são raras, mas podem acontecer e levar a óbito. 
➔ Crianças saudáveis que adquirem zika após o nascimento apresentam 
curso clínico semelhante ao dos adultos, isto é, na maioria das vezes a 
infecção é assintomática e, quando sintomática, o quadro costuma ser 
brando, raramente evoluindo com complicações. 
➔ Apesar de não trazer grandes riscos à gestantes, a viremia na gestação 
está fortemente ligada à transmissão vertical. 
 No que pode resultar esse neurotropismo? 
I. SÍNDROMEDE GUILLAIN-BARRÉ: Há fortes indícios de que o ZIKAV 
pode causar a SGB, provavelmente por um mecanismo de neurotoxicidade direta. É uma doença desmielinizante 
que cursa com dor e fraqueza muscular progressiva, além de perdas motoras e paralisia flácida; 
II. MICROCEFALIA: ZIKAV é capaz de cruzar a barreira placentária e invadir e destruir neurônios primitivos do SNC em 
formação, impedindo a migração e diferenciação dessas células de modo a prejudicar o crescimento e 
desenvolvimento do tecido cerebral. O resultado final é um encéfalo pequeno e malformado, o que se expressa 
clinicamente através da microcefalia. 
o Grupos de risco: gestantes durante o 1º trimestre de gestação (momento de formação do SNC do feto) 
moradores de zona rural, ausência de medidas profiláticas. 
DIAGNÓSTICO 
➔ O método de escolha para confirmação diagnóstica de zika é o RT-PCR (pode ser feito até o 7° dia no soro, e na urina até 
14° dia). 
➔ Agora, uma vez passado os 14 primeiros dias da doença, aí nossa saída será investir apenas no IgM anti-ZIKA e no PRNT. 
➔ Todo caso suspeito ou confirmado de zika (em qualquer paciente) deve ser notificado às autoridades sanitárias. Em se 
tratando de gestantes ou óbitos possivelmente relacionados à infecção, a notificação deve ocorrer em até 24h. 
TRATAMENTO 
➔ Abordagem sintomática: antitérmicos/analgésicos/anti-pruriginosos → paracetamos, dipirona e anti-histamínicos. 
➔ AINEs mais uma vez devem ser evitados, pela possibilidade de infecção simultânea de dengue. 
 
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