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Resumo: Radiologia do Tórax 1

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Resumo: Radiologia do Tórax 1
Caso Clínico 1
	Paciente com dispneia de início súbito (36 horas), com piora progressiva nas últimas 2 horas. Dispneia aos pequenos esforços, evolução para o repouso, dor torácica do tipo pleurítica em hemitórax direito, tosse seca, taquipneia (28 irpm) e taquicardia (110 bpm). Fadiga generalizada, hiporexia (sat: 89%) e sem febre.
RX normal
Sempre que o paciente tiver sintomas clínicos, não deixe pra lá só porque o RX veio normal. É importante continuar a busca! 
Hipótese Diagnóstica: Tromboembolismo Pulmonar
Angiotomografía de tórax (TC dos vasos pulmonares) 
Janela de mediastino (corte axial) é possível observar uma interrupção no ramo arterial pulmonar. Já na janela de parênquima é observado várias imagens hipodensas (típicas da pneumonia por covid).
Obs: O TEP é formado a partir da formação de coágulos na circulação periférica. Fragmentos dos coágulos ganham a circulação central, chegam no átrio direito - ventrículo direito - artéria pulmonar (mais calibrosa) e causam obstrução de ramos da artéria pulmonar, isso gera falha de perfusão em determinadas áreas do pulmão, causando necrose e morte celular. Os exames diagnósticos para TEP: angiotomografía de tórax, cintilografia V/Q e ecocardiograma.
TEP e RX de Tórax
· Sinal da Pala: dilatação da artéria pulmonar 
· Sinal de Westermack: diminuição focal de trama vascular, isso significa obliteração dos vasos pulmonares - oligoemia 
· Corcova de Hampton: hipotransparência em cunha, que significa morte/necrose do parênquima
OBS: RX sempre vai ser utilizado para sintomas respiratórios (tosse, dispneia, sibilos), exceto quando o paciente tem uma clínica muito exuberante (pneumotórax hipertensivo).
Como analisar um RX de tórax?
(deve ser realizado com o paciente em inspiração - quanto mais ar, mais fácil observação de contraste de estruturas, baseado na penetração do RX)
1. Ver nome e data
2. Observar qualidade e falhas técnicas
a. Bem inspirado: contagem das costelas posteriores do RX (incidência do RX é na parte posterior do tórax) se tiver de 8 a 12 costelas na imagem significa que o RX está bem inspirado.
b. Penetração: observar se a incidência de raios está boa em relação ao paciente (ex. paciente obeso - incidência precisa ser maior preto; paciente magro - incidencia precisa ser menor) Para estár bem penetrado deve ser possível a observação de algumas vertebras superiores na sombra da traquea (cervicais e torácicas)
Obs: se for possível visualizar todas as vértebras o RX está penetrado demais e se não for possível ver nenhuma vértebra o RX está pouco penetrado
c. Alinhamento: eixo da coluna vertebral deve coincidir com o eixo do esterno e as clavículas devem estar alinhadas
3. Análise da periferia para o centro
a. corpos estranhos
b. partes moles (silhueta cardíaca)
c. partes ósseas
d. seios costofrênicos/pleura
e. diafragma
f. parênquima
g. hilo
Nomenclatura do RX
1. Radiotransparentes: estruturas menos densas, ou seja, que contém mais ar (parênquima pulmonar) 
a. Hipotransparente (hilo pulmonar) - branco meio cinza
b. Hipertransparente (parênquima pulmonar) - preto
2. Radiopacas: estruturas mais densas (ossos e partes moles) - branco
Posições/Incidências
O RX deve ter duas incidências.
· Póstero/Anterior (PA): incidência dos raios vai da parte posterior do tórax para a parte anterior (observação da bolha gástrica) - paciente em pé
· Perfil
· Ântero/Posterior: raios são lançados na região anterior do tórax (decúbito) - paciente em UTI, acamado
Penetração
Alinhamento/Rotação
Caso Clínico 2
	Paciente tabagista desde os 15 anos (30/ dias), HAS, com tosse produtiva há 5 dias associada a dispneia progressiva (pequenos esforços) e com febre aferida de 37,8°. Anos com tosse seca ou secreção hialina com piora nas últimas semanas. Medicamentos em uso captopril, aerolin inalatório (em caso de crise).
Presença de baqueteamento digital, tórax em tonel, taquicárdico, MV diminuído globalmente com presença de sibilos expiratórios difusos.
 
Tórax em tonel (aumento do diâmetro ântero-posterior), retificação do diafragma, alargamento dos espaços costais, aumento das costelas (paciente super inspirado), microcardia (diminuição da área cardíaca) Lesões devido o aprisionamento do ar, que ocorre na DPOC, pois promove broncoconstrição, consequentemente, o paciente inspira normalmente, mas não consegue expirar e dessa forma vai retendo ar nos pulmões, fazendo com que o diafragma abaixa para caber essa quantidade maior de ar. O baqueteamento digital ocorre, pois o paciente apresenta uma hipoxemia crônica. 
A TC mostra que o paciente apresenta enfisema, são as áreas hipodensas (bolinhas brancas), que ficam confluentes, significando o rompimento das paredes dos alvéolos e bronquíolos e preenchimento por ar. O enfisema está associado com a fibrose pulmonar, que são as traves esbranquiçadas.
Se o paciente chega com uma carga tabágica alta e RX um pouco mais insuflado sem pneumonia, suspeitar de DPOC.
Caso Clínico 3
Paciente com dor tipo pontada em região dorsal à direita de forte intensidade, sem irradiação e que piora com a respiração profunda. Início súbito (cerca de 4 horas). Dispneia aos pequenos esforços e mesmo em repouso, tosse seca e nega febre.
Tabagista (30/dia desde 13 anos + cigarro de palha).
Cianose periférica, taquicardia, hipertensão, taquidispneico, expansibilidade pulmonar e FTV diminuído em HMTX D, som timpânico, MV abolido.
Obs: a expansibilidade vai está diminuída quando tiver algo entre a pleura visceral e parietal (ar), o FTV vai está diminuído quando algo está atrapalhando a passagem do som e o para o som está timpânico deve ter a presença de ar. 
RX sem trama vascular no HMTX D, mediastino deslocado para esquerda, isso é clássico de pneumotórax espontâneo (ar no espaço pleural). O ar empurra o parênquima e a pleura visceral para cima do mediastinal, comprimindo o pulmão. 
O tratamento é realizado com toracostomia com drenagem em selo d'água. 
Obs: No DPOC e no pneumotórax, o RX de ambos vão apresentar uma hipertransparência. A diferença é que no DPOC vai ter excesso de ar aprisionado no parênquima, dessa forma ainda é possível a visualização de trama vascular. Já no pneumotórax o ar está aprisionado na pleura, impossibilitando a visualização da trama vascular.
Obs: o pneumotórax espontâneo é comum em homens jovens tabagistas, longilíneos. Nesses pacientes existem bolhas de ar no pulmão e que após esforço físico, tosse ou espirro a bolha se rompe, gerando o pneumotórax espontâneo. O pneumotórax é muito mais relacionado a trauma torácico, trauma por ventilação mecânica ou trauma por cateter.
Caso Clínico 4
Paciente acamada (totalmente dependente há 3 anos) com Alzheimer avançado. Queda do estado geral, tosse produtiva (expectoração amarelada - há 6 dias), coincide com episódio de engasgo com a comida. Hipoxemia, febre aferida (37,9°), dispneia aos pequenos esforços.
Desidratada (+/ 4+), taquicardia, taquidispneia, FTV aumentado, MV + bilateralmente com estertores crepitantes. 
Obs: o FTV aumentado pode estar aumentado pela presença de líquido ou alguma massa (derrame pleural). 
Obs: em relação ao Covid o RX não é suficiente para dar diagnóstico, nem estimar a gravidade, dessa forma a TC é utilizada. 
RX mostra uma região com hipotransparência, uma condensação, que segue um lobo e presença de broncograma aéreo. A TC mostra a área de condensação.
Paciente apresenta uma pneumonia lobar (broncoaspirativa). O tratamento é realizado com antibioticoterapia.
Obs: a diferença entre infiltrado e condensação é que o infiltrado é apresentado por áreas mais espaçadas, enquanto a condensação vai ser mais hepatizado (àrea mais hepatizada - mais branca), sendo sugestivo de secreção alveolar/bronquiolar (pneumonia bacteriana).
Obs: o broncograma aéreo é uma estrutura tubular hipertransparente no meio de uma área infiltrada ou condensada, que significa ar nos brônquios no meio de líquido/secreção, sendo sugestivo de pneumonia bacteriana ou edema pulmonar.