Diarreia Aguda na Pediatria

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CONCEITO 
 Hábito intestinal alterado, caracterizado por 
aumento do número de evacuações e/ou 
diminuição da consistência das fezes 
 Aumento do número de evacuações > 3x/dia 
 Diminuição da consistência 
 Aumento da fluidez – água > 60-75% 
 Aumento da massa fecal = acima de 
200mg/dia ou 10ml/jg/dia 
 Considerar que neonatos e lactentes, em 
aleitamento materno exclusivo, podem 
apresentar esse padrão de evacuação sem 
que seja considerado diarreia aguda 
 Disenteria é a dirreia com a presença de 
sangue e/ou leucócitos nas fezes 
 Diarreia Aguda: possui duração de até 14 dias 
e é um processo autolimitado e benigno. É 
uma síndrome infecciosa que gera agressão 
ao tecido delgado e/ou grosso. Ocasiona má 
absorção de água e eletrólitos. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Maior problema mundial de saúde na criança 
 1,5 milhões de morte/ano conforme a ONU 
 No Brasil, as regiões Norte e Nordeste 
concentram os maiores índices de 
mortalidade 
 Média de 3 episódios de diarreia/ano/crianças 
em crianças menores que 5 anos nos países 
em desenvolvimento 
 No Brasil, estima-se que as crianças tenham 
em média 25 dias de diarreia por ano 
 A média das diarreias no Brasil é de 8 dias 
FATORES DE RISCO 
 Menores de 1 ano 
 Escolaridade dos pais 
 Desnutrição 
 Nível socioeconômico (falta de saneamento, 
acesso aos serviços de saúde, habitação 
precária). 
 Lactentes, menores de 1 ano, com curto 
tempo de aleitamento materno exclusivo e 
 
 
 
 
algum grau de desnutrição vivendo em 
condições desfavoráveis. 
 ETIOLOGIA 
Mundialmente as causas infecciosas apresentam 
maior prevalência e impacto na saúde das crianças, 
principalmente nos maiores de 5 anos. 
 Causas não infecciosas mais frequentes: 
alergias, intolerâncias, erros alimentares, 
alguns medicamentos 
 Causas infecciosas: os vírus são os principais 
causadores de bactérias infecciosas 
 Rotavírus: presente em quase 40% 
das diarreias agudas nas crianças nos 
países em desenvolvimento, sendo, 
portanto, o principal responsável 
pelos episódios de diarreia aguda. 
Representam 40% dos casos graves 
com hospitalização. É altamente 
contagioso, com forma de 
transmissão fecal-oral. O quadro 
clínico se inicia com vômitos, diarreia 
aquosa (> 10 episódios/dia) e febre. 
Geralmente é precedido por IVAS. 
Geralmente ocorre em crianças 
menores de 5 anos e possui o pico de 
incidência na faixa etária de 6 a 24 
meses. 
 Calicivírus: principais agentes de 
surtos epidêmicos de gastroenterites 
virais transmitidos por contaminação 
alimentar 
 Adenovírus: causam, com mais 
frequência, infecção do aparelho 
respiratório, mas dependendo do 
sorotipo podem causar quadros de 
gastroenterite 
 Astrovírus: são menos prevalentes. 
Associados a infecções nosocomiais, 
surtos de diarreia em creches e 
diarreias em imunodeprimidos. Pode 
ocorrer em adultos e crianças, mas os 
lactentes são os mais acometidos. A 
transmissão é pessoa-pessoa. 
Resuminho Medicina 
 
 
Geralmente provoca quadros de 
diarreia leve e autolimitada. 
As diarreias de causa bacteriana e parasitárias são 
mais prevalentes nos países em desenvolvimento e 
têm pico de incidências nas estações chuvosas e 
quentes. 
 Os agentes parasitários mais frequentemente 
envolvidos na etiologia da diarreia aguda são: 
Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, 
Entamoeba hystolica e Cyclospora 
cauyetamensis 
 
 Principal causa de diarreia bacteriana = E. coli. 
É um bacilo gram negativo da família 
Enterobacteriaceae. Existe seis categorias: 
ECEPatogênica, ECEToxinogênica, ECEinvasiva, 
ECEHemorrágica, ECEAgregativa, 
ECEDifusamente aderente. 
 
 Enterotoxêmica (ECET): transmissão 
acontece pela ingesta de água 
contaminada. O quadro clínico 
consiste em diarreia aquosa, 
explosiva, dor abdominal e febre 
durando em média 5 dias. É 
conhecida como diarreia dos viajantes 
e é a principal causa de diarreia 
bacteriana no Brasil. 
 Enterohemorrágica (ECEH): coloniza 
principalmente cólon distal e íleo 
distal. Quadro clínico começa com 
diarreia aquosa que evolui para 
diarreia com sangue, febre e dor 
abdominal com duração média de 4 
dias. Possui como complicações 
prolapso retal, colite e síndrome 
hemolítica urêmica (SHU = 
insuficiência renal aguda, anemia 
hemolítica e trombocitopenia) 
TRANSMISSÃO 
A transmissão da maioria dos patógenos que causam 
diarreia é fecal-oral. 
FISIOPATOLOGIA 
 Algumas barreiras do sistema digestório 
potencializado em crianças que usam leite 
materno exclusivo = ph ácido gástrico, flora 
bacteriana normal, peristaltismo intestinal, 
mucinas presentes na camada de muco que 
reveste a superfície luminal dos enterócitos, 
fatores antimicrobianos como lisozimas e 
lactoferrina e o sistema imune entérico 
 Para que ocorra diarreia aguda infecciosa, os 
microorganismos precisam romper essa 
barreira e aderir à superfície da mucosa. 
Depois da aderência à superfície celular, os 
microorganismos exercem seus fatores de 
virulência por meio da produção de 
enterotoxina, citotoxina e lesão da mucosa 
intestinal de intensidade variada, podendo até 
determinar em alguns casos infecção 
generalizada. 
 Dependendo do fator de virulência do 
microorganismo podem ocorrer mecanismos 
fisiopatológicos de diarreia aguda: osmótico, 
secretor, invasiva/inflamatória, síndrome do 
intestino curto (normalmente quando se 
realiza algum procedimento cirúrgico) e 
alterações da motilidade intestinal. 
 
Diarreia Osmótica 
 Predomina nos quadros virais 
 Os agentes infecciosos causam lesões focais 
com infecção das células vilositárias apicais 
que concentram as dissacaridades, 
principalmente a enzima lactase. Com a 
destruição desses enterócitos e a reposição 
por células imaturas, há diminuição da 
atividade enzimática, reduzindo a absorção de 
carboidratos, com ênfase na lactose. Os 
açúcares não absorvidos aumentam a pressão 
osmótica da luz no espaço intestinal, o que 
determina a maior passagem de água e 
eletrólitos para o espaço intraluminal para 
manter o equilíbrio osmótico. 
 Principal etiologia é a má absorção de 
hidratos de carbono 
 Quadro clínico: eliminação de fezes líquidas e 
volumosas, amareladas, com caráter explosivo 
e com grande perda hidroeletrolítica. Os 
vômitos são frequentes e precoces. A febre, 
geralmente alta, acontece em metade dos 
casos. 
 
 
Diarreia Secretora 
 Caracterizada por perda de grande volume de 
água e eletrólitos, por ação de enterotoxinas 
que estimulam os mediadores de secreção, 
levando à diminuição da absorção de água e 
íons e à secreção ativa pelas criptas. 
 Etiologias: 
 Enterotoxinas: V. cholerae, E. coli, S. 
aureus, secretagogos hormonais 
 Hipersecreção gástrica: síndrome de 
Z. Ellison, Síndrome do intestino curto 
 Laxantes: ácido recinoleico, bisacodil, 
fenolftaleína 
 Sais biliares: doença/ressecção ilear, 
obstrução das vias biliares 
 Ácidos gordos 
 Quadro clínico: diarreia persistente com 
jejum, volume >1L/dia, dejecões muito 
aquosas, fezes sem sangue, muco ou pus e 
poucos sintomas sistêmicos presentes (febre 
ausente ou baixa e vômitos surgem com a 
desidratação). 
Diarreia Exsudativa/Invasiva/Inflamatória 
 Ocasionada por algumas bactérias 
 Há lesão da célula do epitélio do intestino que 
impede a absorção de alguns nutrientes 
 As bactérias invadem a mucosa e podem 
chegar à submucosa, com consequente 
aparecimento de sangue e leucócitos nas 
fezes 
 Etiologias: 
 Doença Inflamatória Intestinal 
Idiopática: Doença de Crohn, colite 
ulcerativa 
 Infecção: shigella, salmonela, 
camplytobacter, yersínia, amebíase, 
C. dificille 
 Isquemia 
 Vascular 
 Radiações 
 Tumoral 
 Quadro clínico: diarreia de grande volume 
tipo disentérica. Fezes com sangue, muco e 
pus. Febre, mal estar, vômitos, dor 
abdominal do tipo cólica. Os sintomas 
sistêmicosserão tão mais intensos quanto 
maior for o potencial invasivo do patógeno. 
Em algumas situações, os microrganismos 
podem atingir a circulação sistêmica, 
afetando órgãos à distância como 
articulações, fígado, baço e sistema nervoso 
central. 
Diarreias Agudas Disentéricas 
 Muco, pus e sangue. Representam 10%. 
 Bactérias: 
 Campylobacter jejuni: principal causa 
de disenteria em países 
desenvolvidos. Comum a presença de 
animais domésticos nas casas. A 
clínica é de diarreia aquosa leve que 
por volta do segundo dia evolui para 
disenteria com tenesmo e cólicas 
abdominais. Fezes em pequena 
quantidade, com elevada frequência, 
associada à eliminação de sangue, 
pus e muco. Associada à Síndrome de 
Guillain-Barré, artrite reativa, 
eritema nodoso e Síndrome de 
Reiter. 
 Shigela: é a principal causa de 
disenteria. Toxina de shiga – 
Síndrome Hemolítica Urêmica (IRA, 
anemia hemolítica e 
trombocitopenia). Clínica semelhante 
à disenteria por Campylobacter. 
Laboratório apresenta aumenta dos 
leucócitos fecais/leucocitose com 
desvio à esquerda. 
 Salmonella: a transmissão é por meio 
de produtos de animais 
contaminados (carnes, ovos, leite, 
ave). A clínica é de início abrupto 
com febre, cólicas e diarreia líquido. 
Em alguns casos, sangue e muco. 
Algumas crianças podem ter doença 
intensa, com febre elevada, cefaleia, 
confusão mental, meningismo e 
convulsões. 
COMPLICAÇÕES DA DIARREIA AGUDA 
 Desidratação 
 Distúrbios hidroeletrolíticos 
 Desnutrição 
 Diarreia persistente 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 Eminentemente clínico 
 Deve constar na anamnese: duração da 
diarreia, característica das fezes, número de 
evacuações diarreicas por dia, vômitos, febre, 
diurese, uso de medicamentos, sede, apetite, 
viagem recente, contato com pessoas com 
diarreia, ingestão de alimentos suspeitos e 
uso recente de antibióticos. 
 Buscar sinais de desidratação no exame físico: 
mucosas secas, alterações ortostáticas de FC e 
PA, oligúria 
 Exames complementares: solicitar apenas 
para pacientes lactentes muito jovens 
(menores de 2 meses), desnutridos graves 
(abaixo do percentil 3) e imunodeprimidos. 
 Exame de Fezes: pesquisa de 
alimentos anormais, parasitológicos, 
coprocultura, ph fecal e pesquisa de 
vírus 
 Hemograma completo, eletrólitos, 
gasometria e hemocultura: solicitar 
em casos mais graves com 
repercussão hemodinâmica 
TRATAMENTO 
1. Terapia de reidratação oral (TRO) 
Composição do mmol/L recomendada pela 
OMS: 
 Sódio = 75 
 Potássio = 20 
 Cloro = 65 
 Glicose = 75 
 Osmolaridade = 245 
 
2. Plano A – Criança Hidratada 
 Não há necessidade de esquema 
terapêutico rígido 
 Orientar familiares sobre a evolução 
natural da doença e os riscos de 
complicações 
 Aumentar a ingestão hídrica (soluções 
caseiras) após cada evacuação 
diarreica: 
 < 1 ano: 50 a 100ml 
 > 1 ano: 100 a 200ml 
 > 10 anos: quantidade que 
desejar 
 Manter a dieta habitual da criança 
 Administrar Zinco 1x/dia durante 10-14 
dias. Reduz a duração e gravidade do 
episódio atual e faz a prevenção contra 
novos episódios nos próximos 2-3 meses 
 Até 6 meses de idade: 
10mg/dia 
 Maiores que seis meses de 
idade: 20mg/dia 
 Além do soro de hidratação oral, 
são considerados líquidos adequados: 
sopa de frango com hortaliças e 
verduras, água de coco e água 
 Soro Caseiro: 1 copo de 200ml de 
água + 1 medida rasa de sal + 2 medidas 
rasas de açúcar 
 
 
 
 
3. Plano B – Crianças com Desidratação 
 Terapia de reidratação oral (na 
unidade de saúde). Soro 50-
100ml/kg durante 4-6 horas. 
 Forma de administração = hábito 
da criança 
 Alimentação: manter 
aleitamento materno 
 Reavaliar frequentemente: sinais 
clínicos, peso e diurese 
 Critérios de alta: hidratada 
(segue como plano A) 
 Gastróclise: reposição por sonda 
nasogástrica 
 Volume: 20-30ml/kg/hora 
durante 4-6 horas 
 Indicações: dificuldade de 
ingestão do soro de 
reidratação oral, vômitos 
persistentes em terapia de 
reidratação oral, distensão 
abdominal acentuada com 
RHA +, perda de peso após 2 
horas de terapia de 
reidratação oral 
 
4. Plano C – Desidratação Grave na Unidade 
Hospitalar 
 Fase rápida (expansão) para menores 
de 5 anos: repetir até que a criança 
fique hidratada 
 Soro Fisiológico 0,9%: iniciar 
com 20ml/kg de peso. Repetir 
essa quantidade até que a 
criança esteja hidratada, 
reavaliando os sinais clínicos 
após cada fase de expansão 
administrada. Para RN e 
cardiopatadas começar com 
10ml/kg de peso. Tempo de 
duração de 30min. 
 Fase rápida (expansão) para maiores 
de 5 anos: 
 Soro Fisiológico 0,9%: 30ml/kg 
em 30 min 
 Ringer Lactato: 70ml/kg em 2 
horas e 30 min 
 
 INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO 
HOSPITALAR 
 Perdas hídricas superiores a 5% 
 Dificuldade para terapia de reidratação 
oral em domicílio 
 Persistência da diarreia e vômito 
apesar da terapia de reidratação oral 
 Lactentes menores de 2 meses com 
diarreia e vômito 
 Desnutrição 
USO DE ANTIMICROBIANOS 
 Objetivos: casos graves de diarreia invasiva, 
febre elevada e grande repercussão sobre o 
estado geral, desnutridos graves, RN e 
lactentes pequenos, imunodeprimidos.