Febre amarela

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Febre amarela – profa Francielle Vargas 
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Febre amarela 
A febre amarela é uma doença infecciosa febril ou arbovirose 
causada por um vírus de RNA do gênero Flavivírus da família 
Flaviviridae com tropismo pelo fígado, sendo endêmica na 
Amazônia com ocorrência sazonal (maior incidência entre 
dezembro e maio). 
Transmissão: ocorre durante a hematofagia pela picada da 
fêmea do mosquito vetor. No ciclo silvestre o vetor costuma 
ser mosquitos dos gêneros Haemagogus ou Sabethes, 
enquanto que o macaco é o principal hospedeiro (epizootia) e 
a transmissão para o homem é acidental. Enquanto isso, no 
ciclo urbano o vetor é o Aedes aegypti e o homem é o principal 
hospedeiro – não ocorre desde 1942. No mosquito a 
transmissão pode ser vertical. 
O período de incubação intrínseca corresponde ao tempo 
entre a picada do mosquito e o início dos sintomas, esse que 
varia entre 3 a 6 dias e pode se estender por até 15 dias. A 
incubação extrínseca corresponde ao tempo deste a ingestão 
do vírus pelo mosquito até a replicação em suas glândulas 
salivares e nova transmissão, levando cerca de 8 a 12 dias. 
No homem, a viremia inicia-se entre 24 e 48h antes dos sintomas e se estende por 3 a 5 dias após início da 
doença. Nos mosquitos, a fêmea pode transmitir durante toda sua vida, cerca de 6 a 8 semanas. A 
suscetibilidade é universal e a infecção confere imunidade duradoura que pode se estender por toda a vida. 
Quadro clínico: após a transmissão, tem-se replicação do vírus e disseminação para linfonodos e outros 
órgãos, como baço e fígado – iniciando a fase de viremia. De modo geral, cerca de 40 a 65% dos infectados 
evoluem para quadros assintomáticos, 20 a 30% para formas leve ou moderada, 10 a 20% para as formas 
graves e 5 a 10% para a forma maligna com evolução para morte. 
No período de infecção (3 a 4 dias) tem-se sintomas inespecíficos como febre, calafrios, dores pelo corpo, 
prostração, náuseas e vômitos – 90% melhoram e 10% evoluem para a segunda fase. No período toxêmico 
(7 a 10 dias) tem-se reaparecimento da febre e sintomas decorrentes da insuficiência hepática e renal – fase 
com letalidade de cerca de 50%. Nesse momento surgem os anticorpos e desaparece a viremia. O período 
afebril antes da toxemia é de cerca de 48 horas. 
O óbito acontece em 20 a 50% das 
formas graves e, em geral, ocorre do 7º 
ao 10º dia de doença. É precedido por 
piora da icterícia, hemorragias, 
taquicardia, hipotensão, oligúria e 
azotemia, sendo que prenunciam a 
letalidade sinais como hipotermia, 
agitação, anúria, estupor e coma. 
O principal alvo é o fígado, gerando 
focos hemorrágicos, necrose das áreas 
centrais dos hepatócitos, corpúsculos 
de Councilman e corpúsculo de Torres. 
Pode-se ter insuficiência hepática com 
icterícia, aumento das transaminases, 
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hipoglicemia, encefalopatia hepática, plaquetopenia e distúrbios de coagulação por deficiência nos fatores 
de coagulação hepáticos (II, V, VII, IX e X). 
Como comprometimento cardíaco pode-se ter bradicardia (sinal de Faget: bradicardia e hipertermia), 
arritmias, hipotensão, miocardite aguda, entre outros. Os rins podem ser comprometidos por ação direta 
pelo vírus, que promove lesão tubular, proteinúria e elevação de escórias nitrogenadas, causando 
insuficiência renal – que também pode ser pré-renal secundária à diminuição do fluxo sanguíneo renal por 
redução do débito cardíaco. 
Essas disfunções orgânicas estão associadas a uma exacerbada resposta inflamatória sistêmica com 
liberação de substâncias pró-inflamatórias e citocinas (TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12, IL-16, NO). Essa 
“tempestade de citocinas” desencadeia eventos como lesões endoteliais, fibrinólise, distúrbios de 
coagulação, aumento da permeabilidade capilar e o extravasamento plasmático, tornando-se a principal 
causa da hipotensão e choque hemodinâmico da forma grave da febre amarela, que se assemelha 
clinicamente ao choque séptico. Essas alterações, somadas às disfunções cardíaca, renal, da coagulação 
e principalmente hepática, vão levar à falência de múltiplos órgãos e a um choque refratário à reposição de 
fluidos e vasopressores. 
Diagnóstico: como manifestações inespecíficas pode-se ter leucopenia, neutropenia, plaquetopenia, 
anemia, elevação expressiva das transaminases, bilirrubinemia sustentada por aumento de bilirrubina direta, 
hipercolesterolemia, aumento de ureia e creatinina, elevação do TTPa e do tempo de protrombina, 
albuminúria, hematúria, cilindrúria e VHS baixo. 
O diagnóstico específico é feito por 
isolamento viral através dos exames de 
PCR ou cultura em células de C6/36 entre 
o 4º e 7º dia da doença. Os testes 
sorológicos podem ser feitos a partir do 
6º dias de sintomas e repetidos após 14 
dias se a primeira amostra vier negativa. 
Os exames por técnicas 
imunohistoquímicas permitem a detecção 
do antígeno viral ou do complexo vírus-
IgM em amostras de tecidos, 
principalmente do fígado, baço, pulmão, 
rins, coração ou cérebro. Além disso, o 
exame histopatológico pode identificar o 
vírus pela análise de órgãos pós-morte. 
Diagnóstico diferencial: malária, leptospirose, sepse, dengue, mononucleose infecciosa, Influenza, 
hepatites virais, zika, Chikungunya, febre tifoide e outras síndromes febris agudas. 
Tratamento: não existe tratamento específico, devendo realizar medidas de suporte nas formas leves e 
suporte avançado em UTI nas formas graves. Em formas leves realiza-se hidratação via oral (60 ml/kg/dia) 
de acordo com a aceitação dos pacientes. Em caso de intolerância da hidratação por via oral, utilizar 30 
ml/kg/dia de cristaloides (soro fisiológico 0,9% ou Ringer lactato) por via venosa. 
Além disso, prescreve-se sintomáticos para o manejo da dor e febre – evitando SALICILATOS. É necessário 
repetir, pelo menos, os exames de transaminases, creatinina, RNI e hemograma completo com intervalo 
máximo de 24 horas até o paciente completar 48 horas de remissão da febre. 
Prevenção: evitar o vetor e áreas silvestres, proteção individual em áreas suspeitas, monitoramento de 
mortalidade de macacos, controle do vetor urbano, vacinação, isolamento relativo de enfermos, notificação 
compulsória e investigação de óbitos (viscerotomia). 
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No Brasil tem-se duas vacinas (Fiocruz ou Sanofi Pasteur) compostas de vírus vacinal amarílico vivo 
atenuado e cultivado em ovo de galinha – dose plena sem necessidade de dose de reforço. É feita em 
residentes em áreas com recomendação para vacinação (mesmo que temporária) e para indivíduos que se 
deslocam para estas áreas: 9 meses a 59 anos de idade, desde que não apresentem contraindicação. 
Também se realiza em indivíduos em viagens para países que exigem a vacinação, 10 dias antes da viagem, 
desde que não apresentem contraindicação – em maiores de 60 anos deve-se emitir o certificado de isenção 
da vacinação com justificativa, já que esses pacientes não são vacinados pelo risco de evoluir para um 
quadro de febre amarela grave. 
Como contraindicações tem-se imunossuprimidos, HIV com CD4 < 200 células/mm3, crianças < 6 meses, 
pacientes em quimio ou radioterapia, alergia a ovo de galinha e seus derivados (avaliar risco/benefício), 
pessoas com história de reação anafilática por substâncias da vacina, pacientes que tenham apresentado 
doença neurológica desmielinizante no período de 6 semanas após a aplicação da dose anterior da vacina, 
entre outros.