TPM ou SPM-convertido

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Maria Beatriz Valença 
Saúde da Mulher 1 
• Representada por um conjunto de sintomas físicos, emocionais 
e comportamentais, que apresentam caráter cíclico e 
recorrente, iniciando-se na semana anterior à menstruação 
e que aliviam com o início do fluxo menstrual. Esses sintomas 
ocorrem de uma a duas semanas do início da menstruação, ou 
seja, durante a fase lútea, sendo tipicamente grave o suficiente 
para interferir em alguns aspectos da vida; 
 
• Transtorno disfórico pré-menstrual (TDPM): é considerado um 
subtipo e também a forma mais grave da SPM. Entre 3 e 8% das 
mulheres têm sintomas muito intensos, interferindo nas suas 
atividades diárias e comprometendo a sua produtividade e 
qualidade de vida, o que constitui o transtorno disfórico pré-
menstrual (TDPM); 
 
• A prevalência dos sintomas da SPM é de 75% a 80% nas mulheres 
em idade reprodutiva e com grande variação no número, duração 
e gravidade dos sintomas. Já a prevalência do TDPM é de 3% a 
8% e os sintomas estão relacionados ao humor, como déficit de 
funcionamento social, profissional e familiar. 
 
• Considera-se que a etiologia da síndrome constitui um 
mecanismo de ordem multifatorial; 
 
• Parece ser consequência de uma interação complexa e pouco 
compreendida entre hormônios esteroides ovarianos, peptídeos 
opioides endógenos, neurotransmissores centrais, 
prostaglandinas e sistemas autonômicos periféricos e 
endócrinos; 
 
• Estudos comprovaram que não há alteração na dosagem sérica 
dos hormônios sexuais das mulheres com SPM quando 
comparadas às mulheres normais (grupo-controle). 
 
• A atividade cíclica ovariana e os efeitos do estradiol e 
progesterona sobre os neurotransmissores (serotonina e ácido 
gama-aminobutírico) apresentam-se como um dos possíveis 
mecanismos fisiopatológicos que precipitaria a ocorrência da 
SPM em mulheres mais sensíveis; 
 
• As flutuações dos hormônios esteroides ovarianos, na fase lútea, 
resultam em alterações do sistema 5-hidroxitriptamino (5-HT) no 
cérebro. O 5-HT é um neurotransmissor serotoninérgico 
implicado na regulação do humor e da ansiedade, como também 
na regulação do apetite, do sono e da excitação; 
 
• Além disso, os hormônios sexuais ovarianos modulam a 
expressão e os efeitos farmacológicos do receptor do ácido 
gama-aminobutírico (GABA). O GABA é considerado um regulador 
primário de afeto e do funcionamento cognitivo. 
 
• ALLO (alopregnanolona): é um neuroesteroide, atua como 
modulador positivo dos receptores GABA, similar ao álcool e aos 
benzodiazepínicos, com propriedades sedativas, ansiolíticas e 
anestésicas. Há a hipótese de que as mulheres com TDPM tenham 
resistência à ALLO. A progesterona e a ALLO aumentam na fase 
lútea e caem rapidamente com a menstruação. Essa exposição 
crônica, seguida por rápidos aumentos, parece estar envolvida 
com a etiologia do TDPM; 
 
• BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro): é uma 
neurotrofina, proteína que regula diversos aspectos do 
desenvolvimento e funções neuronais, como a estruturação e a 
plasticidade sináptica dos sistemas periféricos e centrais. É 
também a proteína mais abundante no cérebro, sendo 
responsável pelo desenvolvimento e pela manutenção neuronal. 
Seus níveis são modificados pelo estradiol e apresentam 
ciclicidade menstrual, assim como sofrem influência positiva dos 
inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs). Sugere-
se que esteja associado à etiologia da SPM; 
 
• Fatores inflamatórios: A fase lútea está relacionada com 
aumento de produção de fatores pró-inflamatórios, como as 
interleucinas (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), 
quando comparada com a fase folicular. O nível de proteína C-
reativa (CRP, do inglês C-reactive protein) varia ao longo do ciclo 
menstrual; contudo, um aumento da CRP é observado quando se 
administra progesterona. Algumas doenças inflamatórias 
também tendem a piorar no período pré-menstrual, como a 
síndrome do intestino irritável e as gengivites. 
 
• Os sintomas da SPM são muitos e variados; 
 
• Sintomas psicológicos: labilidade de humor (é o mais 
frequente – até 80% das pcts), ansiedade, irritabilidade, 
depressão, sentimento de desvalia, insônia ou aumento de 
sonolência, diminuição da memória, confusão, concentração 
diminuída e distração; 
 
• Sintomas físicos: aumento do volume abdominal e sensação de 
fadiga, cefaleia tensional, enxaqueca, mastalgia, dores 
generalizadas, aumento de peso, tonturas, náuseas e palpitação; 
 
• Mudanças de comportamento: hábitos alimentares, aumento de 
apetite, avidez por alimentos específicos (particularmente doces 
e comidas salgadas), não participação em atividades sociais ou 
profissionais, maior permanência em casa, aumento do consumo 
de álcool e aumento ou diminuição da libido. 
Tensão Pré-Menstrual (TPM) ou Síndrome Pré-Menstrual (SPM) 
ETIOLOGIA 
QUADRO CLÍNICO 
Maria Beatriz Valença 
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• O diagnóstico da SPM é feito pela presença de sintomas físicos 
e/ou emocionais, em pelo menos cinco dias que antecedem a 
menstruação e também por pelo menos dois a três ciclos 
consecutivos. Os sintomas podem ser de leve a moderada 
intensidade; 
- Sintomas somáticos: mastalgia, distensão abdominal, cefaleia e 
inchaço de extremidades ou sensação de “inchaço geral”; 
- Sintomas emocionais: depressão, fúria, irritabilidade, ansiedade, 
confusão e isolamento social. 
 
• Assim como o TDPM, deve ser diferenciada de outros sintomas 
psiquiátricos que, eventualmente, se exacerbam no período pré-
menstrual, e de algumas condições médicas como hipotireoidismo 
ou hipertireoidismo, fadiga crônica, enxaqueca e síndrome do 
intestino irritável; 
 
• Exames laboratoriais poderão ser realizados excepcionalmente, 
quando for necessário afastar outras patologias; 
 
• Por existir variabilidade dos sintomas de ciclo a ciclo, há 
necessidade deles serem relatados e anotados pelas mulheres, 
em diários prospectivos e estarem presentes em pelo menos de 
dois a três ciclos consecutivos. Para tanto, o médico pode lançar 
mão de questionários (DRSP e PSST), a serem preenchidos pela 
paciente, relatando seus sintomas durante todo o ciclo menstrual. 
 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO AMERICAN COLLEGE OF 
OBSTETRICIANS NA GYNECOLOGISTS (ACOG) 
• Presença de um ou mais sintomas somáticos e/ou emocionais 
durante os cinco dias que antecedem o ciclo menstrual ou durante 
a fase lútea; 
• SPM LEVE: presença de até três sintomas (físicos ou emocionais); 
• SPM MODERADA: presença de até quatro sintomas. 
• Os critérios diagnósticos usados para diagnosticar o TDPM são 
aqueles estabelecidos pelo DSM V. 
DIAGNÓTICO DA SPM 
• Presença de 1 ou mais sintomas afetivos ou somáticos 
durante os 5 dias antes da menstruação em cada 1 de 3 ciclos 
menstruais prévios; 
✓ Sintomas afetivos: depressão, raiva, irritabilidade, 
ansiedade, confusão, introversão; 
✓ Sintomas somáticos: mastalgia, distensão 
abdominal, cefaleia, edema das ectremidades. 
• Sintomas aliviados pelo início da menstruação (sintomas 
aliviados em 4 dias do início da menstruação sem 
recorrências até pelo menos o dia 13 do ciclo); 
• Sintomas presentes na ausência de qualquer terapia 
farmacológica, consumo de hormônios ou abuso de drogas 
ou álcool; 
• Sintomas ocorrem reprodutivamente durante 2 ciclos 
prospectivos; 
• Pct apresenta disfunção identificável do desempenho social 
ou econômico. 
DIAGNÓTICO DO TDPM 
A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas 
devem estar presentes na semana final antes do início da 
menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do 
início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na 
semana pós-menstrual; 
B. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente: 
1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de 
humor, sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou 
sensibilidade aumentada à rejeição); 
2. Irritabilidade ou raivaacentuadas ou aumento nos 
conflitos interpessoais; 
3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de 
desesperança ou pensamentos autodepreciativos; 
4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de 
estar nervosa ou no limite. 
C. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente 
estar presente para atingir um total de cinco sintomas 
quando combinados com os sintomas do critério B: 
1. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., 
trabalho, escola, amigos, passatempos); 
2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar; 
3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada; 
4. Alteração acentuada do apetite, comer em demasia, 
avidez por alimentos específicos; 
5. Hipersonia ou insônia; 
6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle; 
7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço nas 
mamas, dor articular, sensação de “inchaço” ou ganho 
de peso. 
D. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente 
significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em 
atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas 
(p. ex., esquiva de atividades sociais, diminuição da 
produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa); 
E. A perturbação não é meramente uma exacerbação dos 
sintomas de outro transtorno, como transtorno depressivo 
maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo 
persistente (distimia) ou um transtorno da personalidade 
(embora possa ser concomitante a qualquer um desses 
transtornos); 
F. Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas 
diárias durante pelo menos dois ciclos sintomáticos (Nota: O 
diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa 
confirmação); 
G. Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de 
uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro 
tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., 
hipertireoidismo). 
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• Estratégias de manejo para pacientes com SPM só podem ser 
realizadas seguindo uma quantificação adequada dos sintomas e 
um diagnóstico acurado. O tratamento deve ser individualizado; 
 
• O manejo inicial consiste em educação e orientação. As pacientes 
e seus familiares devem conhecer as características da SPM, pois 
ela é uma patologia endocrinoginecológica de causa incerta e não 
proveniente da imaginação da mulher. Apoio médico, empatia, 
discussão e paciência parecem ser bastante úteis; 
 
• As intervenções terapêuticas para a SPM variam desde 
abordagem conservadora (tratamento não-medicamentoso) até 
tratamento medicamentoso ou mesmo cirúrgico. 
• Prática de exercícios aeróbicos: pode elevar os níveis de 
endorfinas e, com isso, melhorar o humor; 
 
• Modificações na dieta: Recomenda-se que as pacientes tenham 
alimentação equilibrada – proteínas, fibras e carboidratos 
adequados e baixa ingestão de gorduras saturadas; alimentos 
muito salgados ou muito doces devem ser evitados, pois podem 
produzir retenção hídrica e consequente desconforto. Bebidas 
como café, chá e à base de cola devem ser evitadas, pois são 
estimulantes, podendo agravar a irritabilidade, a tensão e a 
insônia. Também o álcool e outras drogas podem piorar os 
sintomas psicológicos; 
 
• Uso de preparados herbários; 
 
• A prescrição de suplementos alimentares contendo vitaminas 
(vitamina B6), cálcio e magnésio pode ser feita para 
sintomatologia leve, sendo que mais estudos com boa qualidade 
metodológica são necessários para se determinar a real eficácia 
desses regimes terapêuticos; 
 
• Terapia cognitivo-comportamental: tem demonstrado eficácia no 
tratamento da SPM, auxiliando a modificar a irritabilidade e a 
forma de lidar com os momentos de estresse; 
 
• Acupuntura: vem demonstrando benefícios quando comparada 
com o uso de progesterona e ansiolíticos, o que mostra um novo 
potencial terapêutico não farmacológico; 
 
• A utilização do extrato etanólico seco de Vitex agnus-castus 
demonstrou ser eficaz no alívio dos sintomas da SPM, o mesmo 
não sendo observado quando do uso do óleo de prímula, 
carecendo, portanto, de evidências que justifiquem a sua 
utilização nessa condição. 
 
• As opções de tratamento medicamentoso seguem duas linhas: 
1. Aquela que influencia o sistema nervoso central (particularmente 
moduladores do neurotransmissor serotonina); 
2. Aquela que suprime a ovulação. 
ANTIDEPRESSIVOS SEROTONINÉRGICOS: 
• Os ISRSs são considerados fármacos de primeira linha, eficazes 
e de boa tolerabilidade para o tratamento da SPM e do TDPM; 
 
• Os medicamentos mais utilizados são citalopram, fluoxetina, 
paroxetina, sertralina e um inibidor seletivo da recaptação de 
noradrenalina (ISRN) (antidepressivo de outra classe), a 
venlafaxina; 
 
• Os ISRSs podem ser usados de forma contínua ou intermitente, a 
partir do 15° dia do ciclo. Contudo, o tratamento intermitente tem 
sido particularmente útil para sintomas de irritabilidade, 
labilidade emocional, e o tratamento contínuo, mais útil em 
tratamentos de quadros depressivos. Isso deve-se à rápida 
resposta dos ISRSs sobre a ALLO; 
Obs.: Material do professor: Esses medicamentos geralmente são 
usados diariamente, mas para algumas mulheres são indicados para 
utilização durante a fase lútea ou de sete a dez dias antes do início do 
ciclo menstrual. As doses diárias recomendadas são de 10 mg a 20 mg 
para fluoxetina; 10 mg a 30 mg para paroxetina e 25 mg a 50 mg para 
sertralina 
• O tratamento com os ISRS destina-se principalmente para 
aquelas mulheres com maior prevalência primária para os 
sintomas emocionais graves ou com o TDPM. Eles podem ser 
prescritos associados ou não aos contraceptivos hormonais; 
 
• Os ISRSs apresentam perfil bastante seguro, não havendo efeitos 
residuais após a interrupção do medicamento; 
 
• Existe um estudo demonstrando que a fluoxetina está associada a 
uma alteração de mais ou menos 4 dias na duração dos ciclos 
menstruais; 
 
• As alterações na função sexual dificultam a adesão ao tratamento; 
 
• O citalopram apresenta um perfil de efeitos colaterais menor, 
pode ser utilizado de forma intermitente e seu maior 
inconveniente é o custo; 
 
• Diferentemente do tratamento de quadros depressivos, os 
quadros disfóricos pré-menstruais podem apresentar melhora 
dos sintomas já alguns dias após o início da medicação; 
TRATAMENTO 
INTERVENÇÕES NÃO-MEDICAMENTOSAS 
INTERVENÇÕES MEDICAMENTOSAS 
AGENTES PSICOTRÓPICOS 
Maria Beatriz Valença 
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• Aparentemente, não há diferença na efetividade dos ISRSs para o 
TDPM em usuárias e não usuárias de anticoncepcionais orais 
combinados (ACOs). 
BENZODIAZEPÍNICOS: 
• Sedativos como os benzodiazepínicos (alprazolam 0,25 mg 2 
×/dia na fase lútea) fazem parte dos recursos terapêuticos da 
SPM e são comprovadamente eficazes, mas é preciso considerar 
os riscos de dependência e a rápida tolerância induzida por esses 
medicamentos; 
 
• Eles estariam indicados em situações de extrema ansiedade, 
sempre com muito critério. 
 
Obs.: A SPM tem melhora conhecida com placebo. 
ANTICONCEPCIONAIS ORAIS COMBINADOS: 
• Os ACOs eliminam a ciclicidade ovariana e poderiam ter eficácia 
terapêutica, principalmente para as mulheres com dismenorreia 
e mastalgia pré-menstrual, embora os resultados na literatura 
sejam controversos e não haja evidência de que possam aliviar os 
sintomas pré-menstruais; 
 
• Uma possibilidade seria a tomada de ACO contínuo. A formulação 
contendo 30 μg de etinilestradiol + 3 mg de drospirenona tem sido 
considerada eficaz no tratamento dos sintomas pré-menstruais; 
 
• A formulação de ACO de primeira escolha para o tratamento de 
sintomas emocionais e físicos do TDPM contém 20 μg de 
etinilestradiol + 3 mg de drospirenona no regime 24/4 ( 24 dias 
de tomada e 4 dias de parada); 
 
• A maior parte desses contraceptivos hormonais, entretanto, 
apresenta como componente progestogênico derivados da 19-nortestosterona, o que possibilita o surgimento de eventos 
adversos similares aos da SPM, tais como retenção hídrica e 
irritabilidade. Dessa forma, apesar de serem capazes de inibir a 
ovulação, estabilizando as variações hormonais, o uso dos 
anticoncepcionais hormonais combinados apresenta efeitos 
divergentes, com algumas mulheres referindo grande melhora no 
quadro clínico e outras se queixando de piora; 
 
• Os anticoncepcionais hormonais combinados contendo a 
drospirenona como componente progestogênico e utilizados tanto 
em ciclos de 21 quanto ciclos de 24 dias com pausa de sete ou 
quatro dias, respectivamente, pelo período de três ciclos 
menstruais consecutivos, demonstram melhoras nos sintomas 
pré-menstruais. 
 
DANAZOL: 
• É um análogo androgênico; 
 
• Inibe as gonadotrofinas quando administrado em altas doses, e 
pode ser utilizado para reduzir sintomas da SPM; 
 
• Tem mostrado eficácia no alívio da mastalgia; contudo, não 
melhora significativamente os sintomas emocionais da SPM; 
 
• Seu uso prolongado pode provocar masculinização e outros 
efeitos colaterais, sendo muito pouco utilizado atualmente. 
 
AGONISTAS DO HORMÂNIO LIBERADOR DE GONADOTROFINA: 
• Outra opção terapêutica eficaz – ainda que extrema – consiste 
em agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH, do 
inglês gonadotropin-releasing hormone). Por provocar castração 
médica, os sintomas da SPM melhoram significativamente; 
 
• Como o medicamento necessita ser utilizado por tempo 
prolongado, pode-se provocar aumento do risco de osteoporose 
à paciente. Além disso, em geral há queixa de fogacho e atrofia 
urogenital. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUPRESSÃO DA OVULAÇÃO