Vulvovaginites: Causas e Sintomas

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VULVOVAGINITES 
INTRODUÇÃO 
• As vulvovaginites são causas comuns de corrimento vaginal patológico e se caracterizam por 
afecções do epitélio estratificado da vulva e vagina - importante não fazer confusão com as cervicites, 
que acometem a mucosa glandular. 
• As vulvovaginites são afecções do epitélio estratificado vulvo-vaginal causadas por inflamação 
infecção ou desequilíbrio da flora vaginal normal. 
• O meio vaginal é composto pelo resíduo vaginal, restos celulares e microorganismos – tanto aeróbios quanto 
anaeróbios. 
• Dentre os microorganismos presentes, incluem-se patógenos oportunistas que, na mulher saudável, não 
ocasionam doenças. 
• Os lactobacilos mantêm o pH normal fisiológico, através do metabolismo da glicose realizado utilizando-
se do glicogênio no epitélio vaginal. A glicose é convertida em ácido lático, tornando o pH vaginal normal 
entre 3,5 e 4,5. 
• Essa acidez também é parte dos mecanismos de defesa contra infecções. Alguns fatores podem acabar 
desequilibrando esse ecossistema: muco cervical, sêmen, antibióticos, duchas vaginais, doenças 
sexualmente transmissíveis, sangue menstrual, doenças sistêmicas (diabetes mellitus, por exemplo), 
gravidez e menopausa. 
• Ao atender uma paciente com queixas compatíveis com vulvovaginite, devemos realizar uma anamnese 
direcionada e completa, questionando duração dos sintomas, perguntando sobre atividade sexual, uso de 
preservativo, sinais como prurido e odor fétido, estado de saúde, medicamentos utilizados, mudança de 
sabonete, uso de produtos íntimos e passado de IST/DST. 
DETERMINAÇÃO DO PH VAGINAL 
• Baseia-se na mudança de cor do papel colorimétrico, indicando diferentes valores de pH. 
• Coloca-se uma fita em contato com a parede vaginal lateral, evitando o conteúdo do fundo de saco vaginal 
ou colo uterino. 
• A cor que o papel adquire irá variar de acordo com o pH do conteúdo da vagina. 
TESTE DAS AMINAS 
• Colocam-se 1 a 2 gotas de KOH a 10% na superfície (espátula ou adesivo) com conteúdo vaginal, e 
sente-se o odor das aminas quando há alterações que aumentem a flora vaginal anaeróbia. (vaginose 
bacteriana, tricomoníase, vaginite aeróbica por microtraumatismos ou ulcerações). 
• Isso ocorre porque, ao entrar em contato com substância básica, há reação com liberação de aminas voláteis, 
que possuem esse odor característico. 
EXAME BACTERIOSCÓPICO 
• Coleta-se conteúdo da parede vaginal usando espátula de madeira ou cotonete. O material então é 
disposto em três lâminas de vidro, em esfregão. 
• Uma seleção é usada para a coloração de Gram; outra, coloca-se uma gota de soro fisiológico a 0,9% e, 
na outra, uma gota de KOH a 10%. 
• Observa-se: 
a) Na lâmina do SF: Trichomonas móveis, clue cells, celularidade e se a flora é bacilar ou cocácea (cocos); 
b) Na lâmina do KOH: hifas e blastóporos; 
c) Na lâmina do gram: células de defesa, tipo de flora, Trichomonas fixados, clue cells, hifas e blastóporos. 
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL 
• A candidíase vulvo-vaginal (CVV) é uma das formas mais comuns de vulvovaginite e atinge boa parte 
das mulheres ao menos uma vez durante a vida. 
• A Candida albicans faz parte da flora oral, retal e vaginal de forma comensal e, durante a vida 
reprodutiva, 10% a 20% das mulheres são colonizadas de forma assintomática. 
• Em 80% a 90% dos casos, o agente causador da CVV é a Candida albicans. O restante é causado por 
outras espécies específicas de Candida: Candida glabarata, tropicalis, krusei, etc. 
• A maioria das candidíases vulvovaginais são classificadas como não-complicadas. 
• As formas não-complicadas incluem aquelas com todos os seguintes critérios: 
1. Esporádica ou infrequente; 
2. Leve a moderada; cujo provável agente é a Candida albicans; 
3. Pacientes não-imunocomprometidas. 
• A candidíase complicada inclui qualquer uma das seguintes características: 
1. infecção recorrente por cândida (4 ou mais surtos em um ano); 
2. infecção grave; 
3. candidíase não-albicans; 
4. diabetes não controlado; 
5. imunossupressão; 
6. debilidade ou gravidez. 
O QUADRO CLÍNICO DA CANDIDÍASE INCLUI: 
I. Prurido 
II. Ardência 
III. Corrimento geralmente grumoso, inodoro, com aspecto de queijo “cottage” e aderente à parede 
vaginal 
IV. Dispareunia de introito vaginal 
V. Disúria externa 
• Os sinais característicos são: eritema e fissura vulvares, corrimento grumoso com placas aderidas à 
parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões satélites. 
• À citologia a fresco, o pH vaginal é normal (ácido) <4,5; e o exame microscópico da leucorreia, após 
aplicação de solução salina ou KOH a 10%, mostra a levedura ou hifas. 
• Essa citologia deve ser realizada antes de prescrever o tratamento empírico. Caso venha negativa, colhe-se 
a cultura. 
 
 
• De maneira geral, iremos colher a cultura de pacientes com sintomas clínicos cuja citologia a fresco veio 
negativa; em caso de falha do tratamento e em casos de episódios recorrentes. 
• O tratamento da candidíase não complicada pode ser feito através de vários esquemas, levando em 
consideração particularidades e preferências da paciente. 
• Para as formas não-complicadas, os azóis costumam ser muito eficazes. 
 
• Quando a candidíase é complicada, não se trata com doses e esquemas curtos como os da candidíase não-
complicada. 
• No mínimo, usa-se um esquema vaginal de 7 dias ou múltiplas doses de fluconazol (150mg a cada 72h, em 
3 doses). 
• Nas CVV recorrentes – que são, em sua maioria, causadas pela C. albicans – após controle dos fatores 
subjacentes – diabetes, doenças auto-imunes, antibióticos, etc – faz-se indução de terapia azólica por 
14 dias – tópica ou oral – seguida de regime supressivo de 6 meses – 150mg de fluconazol semanal, 
durante seis meses. 
• Em casos de Candida glabarata, vale aplicar ácido bórico tópico em cápsulas gelatinosas, 600mg diariamente 
por 14 dias. 
• Em CVV causadas por outras espécies de cândida, a nistatina é a primeira escolha. Podem-se usar também 
óvulos de anfotericina via vaginal. 
• É contraindicada terapia azólica oral em gestantes, preferindo-se creme vaginal de nistatina por 14 
dias ou clotrimazol 1% por 7 dias. 
• Por fim, é importante pontuar que o tratamento da CVV não muda em pacientes HIV-positivas. 
VAGINOSE BACTERIANA 
• A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente do trato genital inferior em mulheres de idade 
reprodutiva e a causa mais comum de odor fétido no corrimento, responsável por 45% a 50% dos 
casos de corrimento vaginal patológico. 
• Sua patogênese está relacionada ao desequilíbrio na flora vaginal, com perda de lactobacilos e aumento 
de bactérias como a Gardenerella vaginalis, patógeno frequentemente associado à VB. 
• Outras bactérias podem também estar em supercrescimento, como a Mycoplasma hominis, Ureaplasma 
urealyticum e Mobiluncus spp. 
• Como já abordamos, a flora vaginal normalmente contém espécies aeróbicas e anaeróbicas, com predomínio 
de 90% de lactobacilos vaginais. 
• Esses lactobacilos constituem linha de defesa contra infecções – pela manutenção do pH e pela 
produção de peróxido de hidrogênio. 
• Quando eles diminuem, propicia o desequilíbrio e o consequente crescimento de bactérias patogênicas. 
• Essas bactérias produzem sialidase, que decompõe produtos do muco cervical e gera o corrimento 
bolhoso – os lactobacilos também produzem sialidase, mas em quantidade expressivamente menor. 
• Sem lactobacilos, o pH normalmente ácido aumenta e a Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, que 
são quebrados em aminas voláteis (putrescina, cadaverina e trimetilamina), aumentando mais o pH e 
causando o odor desagradável muito referido pelas pacientes. 
 
• Outro fator de risco da aula: relação sexual com outras mulheres 
• Apesar de muitos fatores de risco estarem relacionados à atividade sexual, a vaginose bacteriana não 
é considerada uma doença sexualmente transmissível, e não está indicado o tratamento do parceiro. 
• Seu quadro clínico é caracterizadopor corrimento de odor fétido – o odor piora após coito e na 
menstruação, bolhoso e branco a acinzentado. Além disso, não há irritação nem inflamação vulvar ou 
vaginal. 
• Em 1983, foram criados os critérios de Amsel e colaboradores, dos quais devem estar presentes três. 
 
• Os achados de clue cells e whiff teste positivo são patognomônicos da doença, mesmo em pacientes 
assintomáticas. 
 
• Existem ainda os critérios de Nugent, um sistema de escore que quantifica os elementos microbiológicos. 
Fundamenta-se na presença ou não de lactobacilos, Gardnerella ou Molibuncus: 
 
• Vários desfechos ginecológicos adversos podem ocorrer em decorrência da VB: vaginite, 
endometrite, doença inflamatória pélvica não associada à Neisseria ou Chlamydia e infecções pélvicas 
agudas pós-cirurgias pélvicas. 
• Alguns esquemas de tratamento foram propostos para a VB em mulheres não-grávidas, conforme a seguir: 
 
TRICOMONÍASE 
• Causada pelo Trichomonas vaginalis, protozoário anaeróbico com flagelo, possuindo período de 
incubação de 3 dias a 4 semanas. 
• A tricomoníase é considerada a doença sexualmente transmissível não-viral mais comum no mundo. 
• Constitui importante fonte de morbidade reprodutiva e facilitadora 
da infecção pelo HIV. 
• É mais comumente diagnosticada em mulheres, pois a maioria 
das infecções em homem é assintomática, e a coinfecção com 
Neisseria gonorrhoeae é comum – bem como com outros 
patógenos. 
• Isso torna fundamental a busca de outras infecções 
sexualmente transmissíveis nas pacientes diagnosticadas. 
Além disso, a transmissão vertical durante o parto é possível. 
• Sua manifestação clínica é constituída por corrimento, por vezes 
abundante, de fluido a espesso, amarelado ou esverdeado e 
com odor fétido. 
• A vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser afetadas. 
Disúria, dispareunia, prurido vulvar e dor podem também estar 
presentes. 
• Ao exame ginecológico, há vulvite discreta, hiperemia difusa da 
vagina, secreção amarelada ou esverdeada abundante e colo 
com aspecto de framboesa ou morango. 
• Pode haver, além da leucorreia, 
hemorragias subepiteliais ou 
“manchas vermelhas” na vagina e no 
colo uterino. 
• Ao teste de Schiller, o colo adquire 
aspecto de “pele de tigre”. Ao exame 
citológico a fresco, o pH vaginal é 
geralmente superior a 5 e o teste de 
KOH costuma ser positivo. 
 
• O diagnóstico pode ser obtido pelo próprio exame citológico a fresco, com visualização de 
protozoários em exame microscópico do conteúdo vaginal. No entanto, a sensibilidade é baixa. 
• A cultura tem sensibilidade muito maior, mas se torna impraticável devido à necessidade de um meio 
especial (meio Diamante). 
• O teste rápido para tricomonas, disponível para uso em consultório e com resultado rápido, é uma opção, 
tendo sensibilidade e especificidade de 88% e 99%, respectivamente. 
• Pode ainda ser observado no Papanicolau, mas com sensibilidade de apenas 60%. Se houver sua detecção 
no Papanicolau, sugere-se exame microscópico antes de iniciar o tratamento. 
• A tricomoníase é considerada uma infecção sexualmente transmissível, devendo o parceiro ser 
tratado. Das principais vulvovaginites que vemos, essa é a única na qual o tratamento do parceiro está 
indicado. 
• NATT’s – teste de amplificação de ácidos nucleicos – pouco disponível. 
Tratamento – sempre tratar o parceiro. 
I. Metronidazol 2g, dose única, VO 
II. Tinidazol 2g, dose única, VO 
III. Metronidazol 500 mg, VO, 2x/dia, 7 dias 
• Repetir exame após 3 meses de TTO. 
 
OBS: atenção nesse quadro acima por favor. 
 
 
 
 
• Existem apresentações de vulvo-vaginites menos comuns, tais como a vaginose citolítica, vaginite atrófica, 
vaginite actínica, vaginite lactacional e vaginite alérgica. 
VAGINOSE CITOLÍTICA 
• Seu quadro clínico pode imitar o da candidíase, levando a paciente a tratamentos repetidos com anti-fúngicos 
sem sucesso. 
• A flora de lactobacilos está exacerbada e, ao exame microscópico, há citólise. 
• Não há terapia com evidência consistente para essa patologia, mas costuma-se tratar com alcalinização 
vaginal, usando creme vaginal com tampão borato e duchas vaginais de água com bicarbonato de sódio. 
• Suas manifestações incluem corrimento branco, prurido vulvo-vaginal, dispareunia, disúria e ardência 
perineal. Esses sintomas se intensificam na fase lútea do ciclo menstrual. 
• Os principais sinais são: 
I. corrimento branco homogêneo 
II. pH vaginal entre 3,5 e 4,5 
III. teste de aminas negativo 
IV. hiperpopulação de lactobacilos na microbiologia 
V. citologia: citólise de células intermediárias ricas em glicogênio, leucócitos raros. 
• Parâmetros para diagnóstico: 
I. Flora tipo I (bacilar) intensa 
II. Escore de Nugent 0 a 3 
III. Células descamativas numerosas 
IV. Leucócitos ausentes ou em grande quantidade (0 a 1 por campo) 
V. Lise celular intensa, com núcleos desnudos e muito material celular no esfregaço 
VAGINITE ATRÓFICA 
• É uma vaginite própria da paciente hipoestrogênica, gerando dispareunia pela atrofia. 
• Manifestações incluem: prurido vulvo-vaginal, dispareunia, queimação ou ardor vaginal, disúria, ITU ou 
incontinência urinária e urgência urinária. 
• A atrofia e o aumento do pH vaginal predispõem a vagina a traumatismos e infecções. 
• O tratamento consiste em terapia estrogênica – sistêmica ou vaginal. 
VAGINITE ACTÍNICA 
• Geralmente ocorre com infecção bacteriana secundária, apresentando descarga purulenta. 
• Deve ser tratada após exame microbiológico. 
VAGINITE LACTACIONAL 
• Pode mimetizar a tricomoníase e assemelha à colpite atrófica inicial, devido ao hipoestrogenismo. 
• Sintomas incluem desconforto urinário, prurido e secura vaginais, leucorreia e dispaneunia. 
• PH geralmente está alcalino e há poucos bacilos na microbiologia, aumento de células basais e parabasais, 
e diminuição de células superficiais. 
• É tratada com clindamicina ou acidificação com vitamina C vaginal. 
VAGINITE IRRITATIVA 
• É causada por agentes químicos e o tratamento é a suspensão destes. Causa ardor, prurido e eritema. 
VAGINITE ALÉRGICA 
• Pode ser causada por uma gama de substâncias que desencadeiem uma reação alérgica, por meio da 
hipersensibilização. 
• Ardor vaginal, prurido e eritema fazem parte do quadro. 
• Anti-histamínicos costumam ajudar a dessensibilizar a paciente e melhorar os sintomas, podendo-se associar 
corticoides orais ou sistêmicos.