SUA - Sangramento Uterino Anormal

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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL (SUA) 
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO 
• O ciclo menstrual normalmente tem uma duração de 28 dias com uma variação normal de mais ou menos 
7 dias. 
• Algumas variações podem ocorrer dentro de uma curva normal, mas algumas vezes ocorrem alterações 
que podem ser classificadas como Sangramento Uterino Anormal. 
 
• O sangramento uterino anormal (SUA) é definido como como sangramento – agudo ou crônico – 
proveniente do corpo uterino, com anormalidade – seja na sua regularidade, no volume, na 
frequência ou duração, em mulheres não-grávidas. (é um sintoma e não um diagnóstico) 
• Acarreta em repercussões físicas, emocionais, sociais e na qualidade de vida da mulher, afetando 
até 40% de mulheres no mundo e impacta negativamente em sua vida. 
• É importante afastar o diagnóstico de gravidez como causa, pois abortamento, mola hidatiforme e 
gravidez ectópica cursam com sangramentos e são causas potencialmente fatais. 
• Ocorre com maior frequência nos extremos da vida reprodutiva principalmente na adolescência e 
perimenopausa onde existe maior quantidade de ciclos anovulatórios ou irregulares. 
• Alguns termos classificatórios têm caído em desuso, mas é importante saber seu significado dado que 
ainda são vistos na prática médica: 
 
• Essas formas caíram em desuso pela dificuldade em precisar detalhes do fluxo. 
• Já se demonstrou que não há muito concordância com o que é referido pela paciente e a realidade – por 
exemplo, a paciente pode referir fluxo forte e, objetivamente, tratar-se de um fluxo considerado normal – e 
vice-versa. 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva, atingindo até 50% daquelas na 
perimenopausa. 
• É mais rara em crianças, mas pode ocorrer. 
 
• Em 2011, a FIGO (do francês, Fédération Internacionale de Gynécologie et d’Obstétrique) elaborou o 
mnemônico PALM-COEIN para guiar médicos na etiologia do sangramento uterino anormal. 
• O mnemônico se refere às principais causas estruturais (PALM) e não-estruturais (COEIN) do SUA, 
principalmente na menacme. 
 
• Essa classificação acima leva em conta as principais causas orgânicas, devendo ser excluídas 
antes da pesquisa de causas disfuncionais. 
• Vamos destrinchar aqui as principais causas em cada faixa etária: 
1. NEONATAL: pode haver pequeno sangramento nos primeiros dias de vida devido a privação de 
estrogênio materno obtido pela via transplacentária (sangramento leve, quadro autolimitado) – 
sangramento disfuncional. 
2. INFÂNCIA: qualquer sangramento anterior à menarca deve ser tratado como achado anormal. 
Deve-se determinar o local do sangramento para ter certeza de que não se trata de um sangramento 
uretral ou retal, que podem ser confundidos com sangramento vaginal. Nessa idade, a vagina – mais que 
o útero – é a principal fonte de sangramento, tendo a vulvovaginite como causa mais frequente. 
 
 
 
3. ADOLESCÊNCIA: nessa faixa etária, com muito maior frequência as causas são anovulação e 
coagulopatias (causas disfuncionais). Neoplasias – como pólipos, leiomiomas e neoplasias ovarianas – 
são menos comuns. No entando, possibilidade de gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e 
abuso sexual não podem ser menosprezada. 
 
 
 
 
4. IDADE REPRODUTIVA : problema frequente nessa idade, cerca de 1 em 20 mulheres em fase 
reprodutiva irá se consultar devido a SUA. Aumentam as taxas de sangramento por gravidez e DST’s. O 
eixo hipotálamo-hipófise-ovário amadurece e o sangramento anovulatório passa a ocorrer menos 
frequentemente. Leiomiomas e pólipos endometriais também aumenta com a idade e não pode ser 
descartado como causa, especialmente acima dos 30 anos. 
 
5. PERÍODO PERIMENOPAUSA : é responsável por 70% de todas as consultas ginecológicas nessa 
fase. Torna-se frequente o SUA por anovulação, por disfunção do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. 
Reduz-se também o risco de sangramento por gravidez e doenças sexualmente transmissíveis. No 
entanto, outras etiologias aumentam em frequência, como as neoplasias benignas e malignas. 
 
6. CLIMATÉRIO: o sangramento que ocorre após a menopausa frequentemente é causado por doenças 
benignas. Destacam-se as atrofias do endométrio e da vagina, bem como pólipos endometriais 
benignos. Neoplasias malignas, como o carcinoma de endométrio, se tornam mais frequentes. Menos 
comumente, tumor ovariano produtor de estrogênio pode acarretar hiperplasia endometrial que cursa com 
sangramento. Neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical também são possíveis etiologias. É 
interessante, assim como na fase pré-puberal, estabelecer corretamente a fonte anatômica do 
sangramento. 
 
 
AVALIAÇÃO INICIAL E DIAGNÓSTICO 
• Ao se deparar com um sangramento uterino anormal, é necessário primeiramente excluir a 
gravidez – por meio do exame beta-HCG. De preferência, realizar o teste quantitativo pois os valores 
de beta-HCG associados ao período de amenorreia podem ajudar no diagnóstico diferencial de 
doenças como a doença troflobástica gestacional (DTG). 
• No contexto de emergência, no qual uma paciente chega com sangramento agudo e intenso, com 
hipovolemia e anemia, é necessário – antes de partir em busca do diagnóstico etiológico – estabilizá-la 
hemodinamicamente com o uso de soluções coloide e cristaloide, estancar o sangramento e, se 
necessário, realizar transfusão. 
• As condutas iniciais serem feitas pensando na abordagem inicial ao paciente grave. 
• Indicam-se, para a diminuição do sangramento agudo: estrogênio endovenoso (não disponível em 
nosso meio), contraceptivo oral combinado monofásico em multidoses, progestagênio oral em 
multidoses e ácido tranexâmico. 
• Já em contexto ambulatorial, excluída a gravidez, iremos partir para uma investigação etiológica mais 
detalhada. 
• Uma história detalhada deve ser colhida, tanto do sangramento como de antecedentes, levando a idade 
em consideração. 
• Pesquisar fatores de risco para câncer de endométrio, coagulopatias, medicações em uso e doenças 
concomitantes. 
• É imprescindível também o exame físico completo: pesquisar sinais de Síndrome dos Ovários Policísticos 
(SOP), resistência insulínica, tireodeopatias, petéquias, equimoses, lesões da vagina ou colo do útero e 
tamanho do útero. 
• Para investigação complementar, um hemograma, dosagem de ferritina e USG pélvica. 
• Caso a USG identifique lesão estrutural – que se encaixariam no PALM – o tratamento se dará de 
maneira distinta para cada tipo de patologia. 
• Caso a USG não identifique qualquer lesão estrutural, o tratamento farmacológico – baseado em 
hormonioterapia – ou cirúrgico pode ser estabelecido. 
• O tratamento farmacológico terá o objetivo de reduzir ou cessar o sangramento, melhorando a 
qualidade de vida da paciente. 
• Será sempre a primeira linha do tratamento, deixando o tratamento cirúrgico para casos não 
resolvidos pelo medicamento. 
 
 
TRATAMENTO 
Tratamento de causas não estruturais 
 
 
 
 
 
TRATAMENTOS CIRÚRGICOS 
 
ABLAÇÃO ENDOMETRIAL 
• Constitui uma medida menos invasiva que a histerectomia, consistindo em um procedimento que destrói o 
endométrio até sua camada basal, impedindo sua regeneração. 
• Seus melhores resultados se mostram em úteros com histerometria inferior a 10cm. 
• Atualmente, há duas classificações: primeira geração, que ocorre por via histeroscópica; e segunda 
geração, que é feita com balões térmicos. 
• Há vários métodos de destruição do endométrio: laser, vaporização, crioablação, balão térmico, etc.) 
• A ablação por histeroscopia permite ainda o estudo anatomopatológico. 
 
HISTERECTOMIA 
• É o último tratamento que pensaremos em fazer no SUA de causa não estrutural. 
• É idealmente apenas realizado em pacientes que não possuem desejo de futura concepção. 
• No mais, é um tratamento que apresenta alto índice de satisfação devido ao fato de curar o sangramento 
uterino definitivamente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO DE LESÕES ESTRUTURAIS 
PÓLIPOSMIOMA 
 
• O tratamento farmacológico é a primeira opção antes da cirurgia, tendo como opções as mesmas 
do tratamento do SUA não-estrutural. 
• Caso não haja resposta, indica-se a cirurgia, que pode ser realizada via histeroscopia, laparoscopia 
ou laparotomia, a depender das características do tumor - em número, localização, tamanho e 
considerando se há desejo de concepção – e da paciente. 
 
 
• Caso a lesão seja majoritariamente intracavitária, pode-se realizar a abordagem exclusivamente 
histeroscópica. 
• Lesões grandes e com componente intramural importante devem ser realizadas via laparoscopia 
ou laparotomia. 
 
 
 
 
 
ADENOMIOSE