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1 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Diabetes Mellitus Definição Grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que levam a hiperglicemia persistente Isso é influenciado por fatores genéticos, biológicos e ambientais. Fisiologia Ilhotas de Langerhans: - Cél β (55%): insulina, peptídeo C, proinsulina - Cél α (25%): glucacon, proglucagon - Cél δ (10%): somatostatina - Cél ε (3%): Grelina - Cél PP (5%): Polipeptídeos pancreáticos Causas - Secreção deficiente de insulina pelas cél β. Em geral por processo autoimune - Resistência a ação da insulina Frequentemente associado a síndrome metabólica - Combinação de ambos os fatores Reações de Anabolismo e Catabolismo Efeitos Metabólicos da Insulina Músculo - Aumento da captação de glicose e a.a. - Síntese proteica e glicogenogênese (estoque de glicose na forma de glicogênio). Tecido adiposo - Aumento da captação de glicose e lipogênese - Inibição da lipólise, redução da concentração plasmática de ác. graxos Fígado - Aumento da captação de glicose e inibição da glicogenólise e gliconeogênese - Estímulo a glicogenogênese - Aumento da síntese de TAG e a formação de VLDL Efeitos do Glucagon É um hormônio contrainsulínico. Músculo - Proteólise (discreta) Tecido Adiposo - Lipólise: formação de glicerol e ác. graxos - Energia, síntese hepática de VLDL e TAG - Formação de corpos cetônicos Fígado - Glicogenólise levando a gliconeogênese. Insulina e Glucagon Epidemiologia Atlas IDF 2019 - Dados de prevalência de DM no mundo, em pessoas entre 20 e 79 anos. - Hoje, 1 a cada 11 pessoas são diabéticas no mundo. - 1 a cada 2 adultos diabéticos não sabem que tem a doença. - 30 a 50% dos DIA são assintomáticos ou oligossintomáticos, por causa disso, há um atraso médio no diagnóstico de 4 a 7 anos. - Complicações não raramente presentes: Micro e macrovasculares, redução na qualidade de vida e aumento da mortalidade. - 3 a cada 4 pessoas com DM vivem em países em desenvolvimento. 2 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Classificação etiológica Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) Déficit na produção da insulina, geralmente de forma absoluta, por destruição autoimune das cél. β Diabetes Mellitus tipo 2 (DM 2) Perda progressiva da secreção de insulina pelas cél. β Background de resistência insulínica Deficiência relativa de insulina Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) Hiperglicemia diagnosticada durante a gestação É o estado de resistência insulínica fisiológico na gestação. Ausência de critérios claros para diagnóstico de DM antes da gravidez (Algumas diretrizes dizem que tem que ocorrer entre o 2º e 3º trimestre de gestação). Tipos específicos de DM por outras causas Doença do pâncreas exócrino - Pancreatite, trauma com lesão pancreática, infecções, fibrose cística (principalmente em crianças), pancreatectomia (por tumores, por exemplo) ... Endocrinopatias - Síndrome de Cushing, Hipertireoidismo, Acromegalia, insulinoma, Feocromocitoma... Drogas que interferem sobre a produção ou ação da insulina - Corticoides, TARV, imunossupressores, tiazídicos... Infecções e destruição de células β pancreáticas Monogênicos - Diabetes neonatal, MODY (doença autossômica dominante, afeta indivíduos com menos de 25 anos, é um defeito genético na secreção de insulina, há pelo menos 6 subtipos de MODY e cada um tem suas características – heterogeneidade). Doenças genéticas - Síndrome de Prader-Willi e Síndrome de Down (que algumas vezes podem estar associadas a DM). DM tipo 1 x DM tipo 2 O que eles tem em comum? Hiperglicemia O que tem de diferente? Quantidade de insulina (DM tipo 2, há uma resistência há insulina, então tem insulina mas ela não tem função, mas depois as cél. β sofrem falência e tem a redução da produção da insulina, dificilmente chega a uma insulinopenia absoluta como na DM tipo 1). Atenção! O fator de idade não é garantia de diagnóstico tipo 1 ou tipo 2 Complicações Agudas Cetoacidose Diabética (CAD) Hiperglicemia + acidose metabólica + cetonemia Muitas vezes, é a manifestação inicial da doença em 25-35% dos DM tipo 1. Normalmente é uma criança, que chega com queixa de desidratação, muitas vezes, comatosa. É mais comum em DM tipo 1. É um quadro grave, de início rápido. Raro em DM tipo 2 (ocorre estado hiperosmolar não cetótico). tto: Corrigir desidratação, distúrbios eletrolíticos e acidobásicos Reduzir a hiperglicemia e a osmolaridade sérica. Identificar fator precipitante (infecção, trauma, omissão da insulina...) 3 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Diabetes Mellitus Tipo 1 Definição Ocorre a destruição seletiva das cél. β pancreáticas Epidemiologia Estima-se mais de 51 mil casos no Brasil A prevalência global aumenta +- 3% ao ano. A maior taxa de diagnóstico de DM1 e autoimunidade é no outono e inverno. Etiologia - Autoimune de origem poligênica (95% dos casos, é a DM tipo 1A) - Causa idiopática (5% dos casos, DM tipo 1B). Etiopatologia Pode surgir em qualquer idade: - Sem predileção por sexo, predomínio em brancos - Mais frequente em crianças e adolescentes (8-13 anos) - Instalação mais insidiosa em adultos (LADA – Diabetes autoimune “latente” do adulto) - Até o momento não existe prevenção para o seu desenvolvimento. Fisiopatogenia Fator Hereditário – Polimorfismos - HLA: DR3 e DR4. Fator Ambiental – “Gatilhos” (o paciente tem a predisposição genética e tem o fator ambiental que é um gatilho para se manifestar) - Infecções por vírus - Microbiota intestinal - Teoria da higiene (não expor o paciente a antígenos ambientais, seria prejudicial) - Componentes dietéticos (leite de vaca precocemente, cereais tardiamente) - Deficiência de Vitamina D - Pesticidas e nitratos Sintomas clássicos Poliúria (diurese osmótica), a glicemia > 180 mg/dL causa isso Polidipsia Polifagia Perda de Peso ➔ Principalmente nos DM tipo 1, especialmente em crianças pois a doença se instala de forma mais abrupta (insulinopenia). E com adultos com DM autoimune (subtipo LADA), visto que costumam apresentar destruição mais lenta das cél. B, com o quadro clínico mais insidioso. Outros sintomas Enurese Noturna Inespecíficos - Parestesia transitória, visão turva, fadiga - Candidíase, infecções de pele Estágios da DM tipo 1 - Estágio 1: Detecção de autoanticorpos ANOS antes do diagnóstico de DM 1 e normoglicemia. - Estágio 2: Destruição da Cél. β e declínio da produção de insulina, há uma hiperglicemia com o peptídeo C ainda detectável. - Estágio 3: Hiperglicemia (destruição de 80-90% das cél. β) peptídeo C indetectável. ➔ Crianças tem o avanço da doença mais rápida que jovens e adultos. Autoimunidade Anticorpos auxiliam no diagnóstico diferencial em casos atípicos (dúvida diagnóstica, especialmente > 30 anos) e em pesquisa médica (rastreio em alto risco). - Antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD) é o que normalmente é pedido em exame por ser mais sensível. - Anti-ilhota (ICA) - Anti-insulina (IAA) - Antitirosina-fosfatase (IA-2 e IA-2B) - Antitransportador de Zinco (Znt8) → Associação com outras doenças autoimunes Autoimunidade tireoidiana (Tireoidite de Hashimoto) presente em +- 20% dos casos, sendo que 2 a 5% desenvolvem hipotireoidismo autoimune. - É indicado rastreio tireoidiano - Dosagem de TSH no diagnóstico de DM tipo 1 +- anticorpos (anti- TPO e anti-Tg), caso o TSH normal, repetir esse exame a cada 1 a 2 anos. Anticorpos antitransgluminase presentes em 10% dos casos (cerca de 5% apresentam doença celíaca). - É indicado rastreio em crianças (IgA e antitransglutaminase IgA), caso o exame normal, repetir após 2 a 5 anos (antes, caso siga comsuspeita) Mais raros (<1%) adrenalite autoimune, doença poliglandular autoimune e algumas raras síndromes. 4 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Diabetes Mellitus tipo 2 Definição Doença crônica de etiologia complexa e multifatorial 90-95% dos casos de DM Etiologia Doença poligênica com forte herança familiar - Maior agregação genética, se comparado ao DM1 - Não tem associação com HLA - Habitualmente após os 40 anos de idade (mas não serve como diagnóstico diferencial). - Aumento significativo em crianças e jovens nos últimos anos (isso por causa dos fatores ambientais – hábitos dietéticos inadequados, inatividade física, tabagismo). Etiopatologia - Incretina: é a liberação de insulina atrelada a alimentação. Resistência Insulínica - Hiperinsulinismo em estágios iniciais da doença - Graus variados de deficiência na síntese e secreção de insulina - A deficiência de insulina é relativa em estágios iniciais (depende do grau de Resistência Insulínica). Fatores de Risco - História familiar de DM - Avançar da idade - Sedentarismo - Obesidade, presença de componentes da Síndrome Metabólica (HAS, DSL...) → 80 – 90% - Diagnóstico prévio de pré-diabetes ou DMG. Sinais e sintomas É uma doença assintomática ou oligossintomática por muitos anos. Sinais de Resistência Insulínica - Acantose Nigricans - Hiperandrogenismo - Hirsutismo ➔ Por isso, o rastreio de DM tipo 2 é fundamental, muitas vezes, o paciente só é diagnosticado quando já há lesão a órgão-alvo. Podem aparecer: Poliúria (diurese osmótica), a glicemia > 180 mg/dL causa isso Polidipsia Polifagia Perda de Peso Critérios para rastreio em Adultos Assintomáticos Quais exames são utilizados para o rastreio e diagnóstico de DM tipo 2 * Determinação da Hba1c deve ocorrer pelo método padronizado no Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), certificado pelo NGSP. Critérios de diagnóstico de pré- diabetes - Ou seja, os valores glicêmicos não são suficientes para o diagnóstico de DM, mas são altos o bastante para não serem considerados normais. - a Pré-Diabetes não é uma doença e sim uma condição de maior risco para o desenvolvimento de DM2 e DCV. 5 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Critérios diagnósticos para diabetes * Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o diagnóstico depende de 2 testes anormais na mesma amostra ou em 2 amostras separadas. * O último critério já basta para diagnóstico. Critérios diagnósticos para DMG Na primeira consulta pré-natal, recomenda-se descartar a presença de DM existente previamente a gestação Solicitar TOTG 1h e 2h entre 24-28 semanas, naquelas sem diagnóstico Mulheres sem diagnóstico de DM, mas com: Prevenção Pré – Diabetes: MEV (mudanças de estilo de vida) intensivo foi a evidência mais relevante: - Cessar o tabagismo - Alimentação saudável (individualizar, dieta mediterrânea) - Pelo menos 150 min de exercícios físicos por semana (intensidade moderada – caminhada rápida) - Alcançar e manter no mínimo 7% de perda do peso inicial ao longo de 6 meses (0,5 kg a 1 kg por semana) Pré – Diabetes: Metformina (em situações específicas) - Obesidade grau 2 (IMC ≥ 35 Kg/m²) - Idade < 60 anos - Histórico pessoal de DMG A pré-diabetes está associada a maior risco cardiovascular, então, é necessário atentar para os fatores de risco modificáveis de DCV. Monitorar pelo menos 1x ao ano a possibilidade de evolução para DM. Controle glicêmico Hemoglobina Glicada (HbA1c) Pelo menos 2 x ao ano em pacientes com controle estável da doença e atingindo as metas glicêmicas Solicitar a cada 3 meses se controle fora da meta ou mudanças no tratamento. HbA1c equivale a 50% do primeiro mês, 25% segundo mês e 25% terceiro e quarto mês. Automonitorização da glicemia capilar (HGT’’’’’s) Se tratamento intensivo com múltiplas doses de insulina: mínimo 4 medidas ao dia. Em pessoas que não estão em uso de insulina os benefícios clínicos são limitados para esta população: não há consenso sobre a sua utilização (SBD recomenda) – mas pode ser útil em alterações de dieta, exercício físico, medicações que causam hipoglicemias... Tempo no alvo / Time in Range (TIR) Hba1c é o padrão ouro para controle glicêmico: relação bem documentada com as complicações micro e macrovasculares. Entretanto, não considera a variabilidade glicêmica e as hipoglicemias. Metas glicêmicas Reavaliar metas e alvos de glicemia e A1c periodicamente HBa1c 7% é aplicável para a maioria dos diabéticos adultos, não gestantes. HBa1c 6,5% é aplicável em casos específicos, desde que não ocorra hipoglicemias ou efeitos adversos, como no uso somente de metformina, ausência de DCV... HBa1c < 8% é aplicado para determinados grupos de DM, como hipoglicemias graves, complicações avançadas, expectativa de vida. É sempre bom individualizar isso 6 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Tratamento farmacológico na DIA tipo 2 Os MEV devem estar presentes sempre, em todos os tratamentos, independente de pré-diabetes ou diabetes estabelecida. MEV = atividade física, dieta. Fatores fundamentais: INDIVIDUALIZAR pacientes. Pacientes com comorbidades como Doença Renal Crônica, Doença Cardiovascular utilizar fármacos que tem um benefício para esses pacientes como inibidores de SGLT2 e análogos de GLP1. Paciente com hipoglicemia, polifarmácia é necessário cuidar interações e risco de hipoglicemia. O mesmo vale para pacientes obesos, ainda devemos ver fatores financeiros, de nada adianta eu prescrever algo caro que ele não vai conseguir comprar, além de ver as preferências do paciente, principalmente sobre injetáveis. Devo cuidar os níveis de HBA1c (hemoglobina glicada), os valores de glicemia, se estão mais altos pré ou pós prandial. Objetivos do tratamento - Corrigir a deficiência absoluta/relativa de insulina - Corrigir resistência à ação da insulina - Tratar obesidade (evitar drogas que aumentem o peso) - Prevenir/tratar complicações micro e macrovasculares - Corrigir outros fatores (HAS, dislipidemia…) Antidiabéticos orais (DM2) AGENTES QUE NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA Metformina: é da classe Biguanidas, tem ação importante sobre a hemoglobina glicada. Diminui 1,5 a 2% da Hba1c. Mecanismo de ação: Reduz a gliconeogênese hepática e é um estímulo a captação de glicose nos tecidos periféricos porque atua reduzindo a resistência insulínica. Ele tem potencial benefício cardiovascular, normalmente não causa hipoglicemia pois não aumenta a secreção de insulina. Efeito adversos mais comuns: Gastrointestinais (náuseas, diarreia, dor abdominal), é possível evitar esses efeitos introduzindo gradualmente o remédio ou utilizando o de liberação prolongada, Metformina XR. Efeito adverso mais grave: acidose lática, é raro acontecer, mas é o motivo pelo qual suspende o tto quando o paciente chega com quadro agudo de desidratação. Contraindicações: Insuficiência renal com TFG < 30 ml/min. Quando TFG < 45 reduzir a dose pela metade. O uso prolongado pode causar deficiência de vitamina B12. Por isso, é necessário pedir exame periodicamente. Normalmente, pede o exame para dosar vitamina B12 quando há sintomas como parestesia, dores crônicas, sinais de neuropatia periférica ou anemia macrocítica. A Associação Americana recomenda dosar anualmente a B12 para quem usa Metformina. Glitazonas: Pioglitazona e Rosiglitazona (que foi retirada do mercado por aumentar o risco de IC) Reduz a HbA1c de 1 a 1,4%. São tiazolidinedionas. Mecanismo de ação: É um sensibilizador da insulina, Efeitos adversos: Ganho de peso, retenção hídrica (por isso, pode descompensar IC e aumentar o risco de fraturas). Contraindicada: Doença hepática gravee Insuficiência cardíaca grau III e IV. ➔ Ela também é utilizada para esteatopatite não alcoólica, fibrose hepática avançada. Inibidores da Alfaglicosidade: Acarbose Atua reduzindo a velocidade de absorção intestinal da glicose. Reduz a glicada de 0,5 a 1% (não é tão potente). AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA Sulfonilureias: Glibencamida, glicazida, glimepirida. Mecanismo de ação: Ligam-se aos receptores de insulina nas cél. beta aumentando a produção endógena. Tem potencial de baixar 1,5 a 2 a HbA1c aumentando a secreção de insulina de forma basal. Efeitos adversos: mais comuns são hipoglicemia e ganho de peso. Glinidas: Nateglinida, Repaglinida. Reduz de 1 a 2% de HbA1c. Mecanismo de ação: São + rápidas e breves, auxiliam mais no controle de uma hiperglicemia pós prandial. Efeitos adversos mais comuns: hipoglicemia, ganho de peso (pois a insulina é um hormônio anabólico). Incretionomimétricos: Mecanismo de ação: - Inibidores do DPP-4: Quando o alimento chega no íleo distal, fisiologicamente é esperado que a gente produza o peptídeo GLP-1 que vai ter ação sobre o coração, sobre o cérebro, vai levar a uma redução do apetite, saciedade, aumento da secreção de insulina, reduzir a secreção de glucagon. Mas, existe uma enzima, o DPP-4, que degrada o GLP-1, então os inibidores de DPP-4 fazem com que não ocorra a degradação do GLP- 1 e seus níveis aumentam de maneira indireta. Então, melhoram a resposta a insulina na glicemia pré e pós prandial. Reduzem de 0,6 a 0,8% da HbA1c. São remédios de custo alto, com uma potência intermediária, ação neutra sobre o peso e ASCVD (doença aterosclerótica cardiovascular). São drogas representadas pela Sitagliptina, Vidagliptina, Saxagliptina e Linagliptina. - Análogos do GLP-1: são semelhantes as moléculas do GLP-1, representados pela Liraglutida, Semaglutida, Dulaglutida, Exenatida, Lixisenatida. Reduzem de 0,8 a 1,8% de HbA1c (A ação deles é mais potente). Estimulam a secreção de insulina (glicose-dependente, se o paciente não tiver o aumento da glicemia não vai ter o aumento da produção da insulina, o que reduz muito o risco de hipoglicemia), retardam o esvaziamento gástrico, reduzem a hiperglucagonemia, reduzem o apetite, ação antiapoptótica sobre as células B. Efeitos adversos: redução do peso corporal, náuseas (sintoma muito comum), vômitos, diarreia, pancreatite e tem o preço bastante elevado. Uso subcutâneo, mas estão desenvolvendo uma molécula para via oral de Semaglutida. Essa classe de drogas é muito importante pela redução dos desfechos cardiovasculares compostos (IAM, AVC, morte por DCV) em pacientes com doença aterosclerótica estabelecida. Além disso, parecem reduzir a evolução para nefropatia grave e proteinúria, podendo ser opção em casos de doença renal leve a moderada (liraglutida e semaglutida). 7 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 AGENTES QUE PROMOVEM A GLICOSÚRIA Inibidores do SGLT-2: Dapaglifozina, Empaglifozina, Canaglifozina. Mecanismo de ação: SGLT-2 é um receptor no túbulo proximal de Na e glicose, ao inibir esse receptor irá promover glicosúria. Ele tem efeito de moderado para bom na hemoglobina glicada (diminui 0,5- 1% da HbA1c) e por reduzir a reabsorção de glicose a gente tem uma redução de PA e volemia, redução do peso corporal. Além disso, são droga que reduzem eventos cardiovasculares e mortalidade em pacientes com DCV (empaglifozina e canaglifozina). O benefício das 3 medicações na internação por ICC, independente do paciente ter diabetes ou não. Há benefício no paciente com insuficiência renal terminal e proteinúria e naqueles pacientes com DRC leve a moderada. Os efeitos colaterais têm relação com infecções urogenitais, candidíase, infecções de repetição, hipotensão (+ em idosos), risco de fraturas, amputações (canaglifozina), cetoacidose euglicêmica (cetoacidose com a glicemia normal), não utilizamos ela na DM1 mas pode causar cetoacidose. Algoritmo para o tratamento da DM2 Etapa 1 Conduta inicial conforme a condição clínica Conduta para uma hemoglobina glicada 1,5-2 acima do alvo. Uma HbA1c de acima 7,5% já é feita associação de drogas (Metformina + outro anti-hiperglicemiante). Quando tem HbA1c acima de 9% e alguns sintoma grave com distúrbio catabólico já entra com insulina direto. Na dúvida se é DM1 ou LADA já inicia o tto com insulina junto com metformina e vai reduzindo o tto conforme a evolução. Em paciente hospitalizado com cetoacidose depois da alta a gente avalia individualmente. Etapa 2 Adicionar ou modificar o segundo agente conforme o nível de HbA1c e o peso do paciente. Normalmente, é em 3 meses, visto que a HbA1c analisa 3 meses. Etapa 3 Se mesmo com a adição de outro anti-hiperglicemiante não foi suficiente, adiciona um 3º agente oral ou injetável ou iniciar insulinoterapia. Evitar a inércia terapêutica, não é para esperar dar merda para agir. Tem que avaliar constantemente o paciente. Terapia INICIAL: Metformina e MEV, dieta e atividade física é o tto inicial (exceto contraindicações). Como escolher qual classe associar com a Metformina? Se o paciente tiver indicadores de alto risco para DCV, DRC ou ICC: independente da glicada! Se tiver predominância de aterosclerose, coronarianopatias, doença arterial periférica → Análogos do GLP1 com ação comprovada vascular ou um inibidor do SGLT-2 para uma filtração glomerular adequada. Se tiver predominância de ICC ou DRC, com TFG de 30 a 60 ml/min → Inibidores do SGLT-2, pela ação benéfica em DRC ou análogo ao GLP1 que também tem um benefício renal aparente. Se a glicada seguir acima do alvo, associa outras drogas conforme o tto inicial. Evitar as glitasonas na vigência de ICC grau 3 e 4, então nesse caso, tu prefere outras classes como sulfonilureias, inibidores do DPP4. Se o paciente está com inibidor de SGLT-2, vou usar um análogo GLP1, vou analisando a cada caso. 8 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Se a resposta é NÃO ter indicadores de alto risco para DCV, DRC ou ICC: - Se o objetivo é reduzir ou evitar o risco de hipoglicemia: Evitar Sulfonilureias, insulinas. Utilizar inibidores de SGLT2, análogos do GLP1, inibidores do DPP-4, glitazonas, se a glicada estiver acima do alvo depois de 3 meses vamos associando drogas e intensificando até chegar à insulina se for o caso. - Se o objetivo é reduzir o peso ou evitar o ganho de peso: Evitar drogas que aumentam a secreção de insulina, que tem efeito anabólico e efeito colateral de ganho de peso. Utilizar: Empaglifozina, Dapaglifozina (inibidores do SGLT2) e os análogos de GLP1 que podemos usar diretamente para obesidade, independente de diabetes. Depois tu associa novamente essas drogas, conforme a primeira que tu deu, pode dar uma droga neutra, inibidor de DPP-4, mas evitar ou adicionar com muita cautela as Sulfonilureias, glitazonas e insulina. - Quando o custo é o problema maior = o que sobra é associar com a Metformina a Sulfonilureia e a Glibenclamida, não vamos ter benefício no peso, terá maior risco de hipoglicemia, mas é uma droga bem potente, uma associação potente. Pode-se pensar nas glitazonas também e associar conforme terapia inicial uma ou outra. Depois disso, o que sobra é a insulina pelo baixo custo. 9 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Farmacocinética das insulinas Por não ter pico a Glargina reduz o risco de hipoglicemia e podemos usar uma vez ao dia porque dura 24 horas o efeito. Já a NPH usamos de 2 a 3x ao dia. Já as insulinas de bolos é utilizada para cobertura da glicemia que aumenta após a alimentação. A insulina regular é a que mais vemos, orientar para usar 30 minutos antes e não na hora da alimentação, se não o efeito não ocorre, uma saída é usar as ultrarrápidas que o efeito começa em 5-15minutos. Insulinoterapia na DM2 Quando utilizar? - No início da doença quando o paciente chega em catabolismo ou em casos de internação por doenças graves como: Emagrecimento rápido e inexplicado, hiperglicemia grave + cetonemia/cetonúria, doença renal ou hepática, gravidez, infecção, cirurgia ou pós-IAM ou AVC. - Ineficácia da terapia farmacológica e não farmacológica: Quando o pcte já está com tto, já associou várias drogas e ainda não chegou no alvo da HbA1c. - Quando há dúvida no diagnóstico de DM2 ou LADA. INSULINOTERAPIA - Começamos com uma insulina basal a noite. Pois é quando os hormônios contra insulínicos se elevam, então dando a noite inicialmente suprimimos a gliconeogênese hepática que os hormônios causariam pelo jejum noturno, então uma insulina basal, bed time, 10 UI a noite ou uma de ação prolongada, gliargina 10 UI/dia nesse caso, mas o clássico é NPH 10 UI a noite ou 0,1-0,2 UI por kg/dia como tratamento inicial ao DM2. O ideal é a gente ir vendo a cada 3 dias o HGT e ir ajustando (o que na prática não ocorre) - Segundo passo é a insulina de ação rápida, mas antes disso a gente intensifica o primeiro, deixa 2x ao dia, ajusta dose, distribui mais ela, depois associamos a insulina de ação rápida 4UI ou em geral 10% da dose total da basal na principal refeição do dia ou principal horário de descompensação e vamos ajustando até 2x na semana 1-2 UI. - Até que chegamos ao esquema basal-bolus, semelhante na DM1 que precisa 50% mais ou menos da insulina basal e 50% da bolus, antes do café, do almoço e da janta para dar conta das hiperglicemias pós prandiais. NA PRÁTICA É esperado fisiologicamente que tenhamos uma linha basal de glicose que se mantém e que aumenta nas refeições, café, almoço e janta. Por isso, começamos com a insulina bad-time visando a gliconeogênese hepática noturna e faz o acompanhamento, vê se essa insulina está funcionando olhando o HGT antes do café, se antes do café está alto a gente aumenta a dose da noite. Depois de 3 meses eu avalio, consegui deixar essa glicose no alvo pela manhã, está 100 e pouquinhos, mas a HbA1c ainda está alta, então está faltando insulina em outro horário, vamos deixar 2-3x ao dia a NPH ou Glargina 1x ao dia. Efeito Somogyi = A glicemia de manhã alta (200) é um efeito rebote pois o paciente teve hipoglicemia as 3h da manhã. Conduta: Reduz a dose do NPH à noite. Fenômeno do alvorecer É quando a hiperglicemia realmente está alta pelos hormônios anti- insulinícos. Conduta: Aumentar a NPH a noite, para ela agir mais no final da manhã e evitar essa gliconeogênese dos hormônios contra- insulínicos. O terceiro passo vai ser adicionar uma dose de insulina rápida, ultrarrápida para cobrir a principal refeição do dia, no almoço, por exemplo. Vamos fazer isso dependendo do HGT, se tenho uma glicemia alta antes do almoço nós vamos dar uma insulina rápida antes do café, preciso individualizar, intensificar até chegar em insulinização plena que são 2 doses de NPH e 3 de rápida. Ou uma dose da glargina por dia e 3 da rápida. 10 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Insulinoterapia no DM1 Já no tipo 1 é diferente do tipo 2 porque vou ter uma evolução da falência pancreática até eu precisar de insulina por insulinopenia depois de anos da doença ou já no início se estiver muito descompensada. No tipo 1 o paciente tem uma doença autoimune que destrói o pâncreas e a gente não tem insulina circulando, nesse caso a gente vai sim precisar, pela vida do paciente, dar insulina e o tratamento é insulina basal e insulina rápida. Deve-se manter esse paciente educado, treinado, falar sobre nutrição, exercício físico, pode-se fazer contagem de carboidratos em casos mais avançados, usa dose de insulina conforme o que vai comer. Precisamos mimetizar o fisiológico, utilizar a insulina basal para cobrir as glicemias basais e pelo menos 3 doses de insulina bolus. O clássico da DM1 é prescrevermos inicialmente dose de 0,5 - 1 UI/kg/dia e dividir 40-50% para basal e o restante para bolus. Por exemplo, um paciente de 50 kg que vamos dar 40 UI ao dia, vão ser 20 UI de NPH ou glargina, dividido 2x/dia no caso da NPH, e depois 6 UI antes do café, 6 antes do almoço e 6 antes da janta mais ou menos. Distribui ao longo das refeições e corrige conforme HGT. Efeitos colaterais - Hipoglicemia: glicemia < 70mg/dL Se o paciente é cronicamente descompensado ele vai ter sintomas com 80, 90. Grau 3: glicemia perto dos 30mg/dL. Pode levar a sintomas neuroglicopênicos e alteração mental necessitando auxílio de terceiros. Sintomas: são temor, suor, fome, irritabilidade, cefaleia, fraqueza. Tratamento: Graus 1 e 2: é dar um alimento de alto índice glicêmico se o paciente estiver acordado, glicose, bala, suco, mel. E aí ajustar a insulina, ver o que causou essa hipoglicemia para evitar que continue ocorrendo. Grau 3: evento grave, ele perdeu a consciência então tem perigo de aspiração, aí o tratamento de escolha vai ser glicose EV ou Glucagon IM. - Lipo-hipertrofia: deve-se fazer um rodízio, a insulina não pode ser aplicada sempre no mesmo lugar, tem que fazer um relógio ao redor do umbigo o aplicar em outros locais porque se não o paciente vai ter fibrose e vai levar a uma absorção imprevisível da insulina levando à hipoglicemia intercalada com hiperglicemia, ele não absorve direito a insulina. Nódulos endurecidos sob a pele por acúmulo de gordura subcutânea Não é indicado fazer fricção local da aplicação pois a fricção aumenta a absorção da insulina e aí o paciente pode fazer uma hipoglicemia. Além disso, cuidar o armazenamento, a aplicação, higiene, como homogeneizar a NPH, tudo fica de tema de casa. Diabetes e complicações Visão geral Vamos sempre estratificar o risco cardiovascular no paciente diabético, ver se ele é risco alto, moderado, baixo e existem várias formas para fazer isso. Conforme idade, fatores de risco adicionais cardiovasculares que reclassificam o paciente, mas em geral o paciente diabético com mais de 40 anos vai precisar de estatina. - MEV: Alimentação e Exercícios físicos - Deve cessar o tabagismo - Deve tratar dislipidemia - Deve controlar a HAS, de preferência com uma droga nefroprotetora (IECA, BRA), manter o alvo da PA do diabético que também depende do risco cardiovascular, mas em geral ≤ 140/90, 130/80 no alto risco controle da hiperglicemia, tratar é importante para prevenir complicações microvasculares principalmente, preferir drogas com benefício cardiovascular - Tratamento da obesidade - Vamos dar AAS para profilaxia primária em pacientes com altíssimo risco cardiovascular desde que não aumente o risco de sangramento. Até pouco tempo atrás diabético era sinônimo de usar AAS, hoje em dia são casos bem selecionados. Avaliação médica e cuidados gerais - Peso, altura, IMC e circunferência abdominal também fazem parte do exame em todas as consultas - Verificar PA, ver se tem hipotensão postural fundo de olho uma vez por ano - Palpação da tireoide faz parte, fizemos na consulta inicial e uma vez por ano - Avaliação da pele, ver se tem lipo-hipertrofia, se tem acantose nigricans que é sinal de resistência insulínica - Exame físico dos pés, ver se tem alguma alteração visual que predispõem à formação de úlceras importantíssimo o rastreio para doença arterial periférica, palpar os pulsos faz parte da consulta clínica pelo menos uma vez no ano, se tiver dúvida a gente faz o índice tornozelo-braquial ou um ecodoppler - Avaliação de neuropatia uma vez por ano. Rotina do diabético -– exames - Hemoglobina glicada a cada 6 meses ou a cada 3 meses se mudar o tratamento - Perfil lipídico = HDL, triglicerídeos, colesterol total (LDL calculamos) - Função hepática pelo menos 1x por ano, em geral para rastreio da esteatohepatite que é muito frequentemente associada ao diabetes - Relação albuminuria e creatinuria - Função renal1x ao ano - TSH principalmente para DM1 - Vitamina B12, principalmente, quando usa Metformina - K+, quando usa IECA ou diurético. Complicações Macrovasculares ASCVD – Doença Cardiovascular Aterosclerótica É a principal causa de morte e incapacidade em DM. 1 a cada 3 pacientes com síndrome coronariana aguda é diabético. É uma doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular e doença arterial periférica. A diretriz Americana recomenda o cálculo do Risco cardiovascular a partir da calculadora da AHA (ASCVD PLUS – aplicativo de celular) para ver o risco em 10 anos de ter um evento cardiovascular e a recomendação de tto para aquele paciente. 11 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 Complicações Microvasculares Tem associação com doenças cardiovasculares, são marcadores de doença/risco cardiovascular e aumento de mortalidade. Paciente com microalbuminúria já é direto um alto risco. Conforme o gráfico, quanto maior a hemoglobina glicada maior o risco de todas as complicações microvasculares e da própria microalbuminúria (isoladamente, mas é um termo em desuso já). RETINOPATIA DIABÉTICA Principal causa de novos casos de cegueira em adultos 20-74 anos. Complicação microvascular específica do DM, principal fator de risco é o tempo de diabetes, está presente nem que seja de maneira leve, em 90% dos DM1 e 60% dos DM2 após 20 anos da doença, depois de 30 anos fala-se em 100%. Então, além do tempo de diabetes ser o principal fator de risco, temos uma má qualidade do controle glicêmico, gestação pode desencadear retinopatia, dislipidemia, puberdade, HAS, tabagismo, quando melhoramos muito rápido o controle glicêmico em um paciente que está cronicamente descompensado também pode iniciar uma retinopatia. Rastreio: anual. No DM1 em geral 3-5 anos após início da doença e não é necessário em pacientes com menos de 10 anos, no DM2 rastreio a partir do diagnóstico da doença. Em gestante com DM1 ou DM2 pré-existente deve-se controlar em geral ao planejar a gravidez com fundo de olho, a cada trimestre ou a critério do oftalmo e se deve avisar a gestante que a gravidez pode piorar uma retinopatia ou fazer surgir uma. Tipos: - RD não proliferativa: leve é quando tem microaneurismas, moderada é quando tem microaneurismas e outras alterações que não entram em severa como hemorragias, exudatos, severa é quando não tem sinal de RD proliferativa, tem hemorragias significativas, tem dilatações venosas e tem alterações vasculares intrarretinianas e com mais de 2 dessas 3 característica é quadro muito severo. - RD proliferativa: quando tenho neovascularização na tentativa de melhorar a chegada de O2 na retina ou hemorragia vítrea ou pré- retiniana. Além disso, dentro da proliferativa podemos ter o edema macular diabético (EMD) que é a principal causa de redução da acuidade visual no diabético, que é independente do grau de RD, pode estar presente em qualquer estágio da DM por descompensação da doença, não necessariamente ele vai ter uma lesão irreversível, pode ser um edema macular. Como tratar: temos que diagnosticar precocemente que evitamos a perda visual em 95% dos casos. Devemos otimizar o controle glicêmico, controle da dislipidemia e HAS para reduzir o risco e progressão, cessar tabagismo. Em casos de edema macular clinicamente significativo ou RD não proliferativa grave ou proliferativa a gente pensa em fotocoagulação. Outras modalidades de tratamento que podem ser necessárias: Vitrectomia, injeção intravítrea de corticoide e antiangiogênicos.. DOENÇA RENAL DO DIABETES (DRD) = NEFROPATIA DIABÉTICA Principal causa de DRC em pacientes em hemodiálise. Ela é representada pelo aumento da excreção urinária de albumina (EUA), a chamada albuminuria, e/ou por redução da taxa de filtração glomerular (TFG). Cerca de 7-24% dos DM1 e 39-52% dos DM2 podem ter redução da TFG com uma albuminuria normal, não precisa ter perda de proteína pela urina para dizer que é uma complicação do diabetes. Uma dessas duas causas nos permitem fechar o diagnóstico para doença renal do diabetes. Quando iniciar o rastreio: quando a doença se instala ela já vem com os sintomas típicos, poliúria, polidipsia, emagrecimento. No DM1 começamos o rastreio no 5 ano da doença. No DM2 no diagnóstico da doença. Rastreio é feito anualmente, através da estimativa de TFG e a medida da albuminuria, o exame é positivo para nefropatia diabética quando a amostra apresentar ≥ 30mg de albumina por grama de creatinina. Se confirmado deve-se repetir em 3 e 6 meses porque existem fatores de confusão (pode ser por atividade física intensa, hematúria, febre, doenças agudas, HAS descompensada…). Albuminuria moderadamente aumentada (antes chamada de microalbuminúria) é ≥ 14mg/L, relação de albuminúria creatininúria ≥ 30 mg/g. Albuminuria intensamente aumentada (antes chamada de macroalbuminúria) é quando albuminuria ≥140 e/ou relação ≥ 300 mg/g, o clássico é fazer a relação. Quando tratar: tem fármacos que atuam no sistema renina- angiotensina-aldosterona reduzindo o risco de progressão ou até revertendo o quadro de DRD, dependendo do grau, IECA, BRAs, usamos independente se tem ou não hipertensão, pelo aumento da albuminuria e a droga de escolha para o hipertenso diabético. Restrição proteica. Controle de PA. Alvo glicêmico. Controle das outras comorbidades (Lembrar de individualizar o tratamento e dos inibidores do SGLT2 quando tem albuminuria e doença renal leve a moderada para reduzir a progressão, também o análogo do GLP1 é uma opção). 12 Clínica Tayana Bastos – ATM 23 NEUROPATIA DIABÉTICA Leva aos casos de úlcera do pé do diabético, principal causa de amputação não traumática de membros inferiores. É um diagnóstico de exclusão de outras causas (deficiência de B12, hipotireoidismo, outras vitaminas). É um dano neurológico que afeta o diabético, pode atingir tanto o SNC quanto o SNP e as manifestações clínicas são diversas tendo comprometimento da qualidade de vida. A principal forma de evitar é com controle glicêmico intensivo. - 80% dos casos é em bota ou luva, mas pode atingir um plexo ou também pegar um nervo isoladamente, nervos cranianos e dar uma paralisia facial, nervo mediano, enfim, mononeurite múltipla ou isolada. Ou, ainda, neuropatia autonômica, concursando com disfunção cardiovascular, gastrointestinal, hipotensão postural. Em geral são assintomáticos, mas os sintomas da ND vão desde parestesia até dor incapacitante, ardor, queimação, pontadas, cãibras, choques, dormência, hiperalgia, sensação de pé frio ou de perda de sensibilidade, frequentemente piora a noite e melhora com a atividade física. Os sinais presentes no exame físico são redução da sensibilidade, fraqueza, atrofia (musculatura interóssea), dedo em martelo (aumentando a chance de roçar no sapato a parte de cima e levar à úlcera, pé diabético). Rastreio: No DM1 é após 5 anos da doença e DM2 a partir do diagnóstico da doença. Uma vez por ano a gente faz o teste do monofilamento de 10g: É um exame de sensibilidade tátil, se ele não sentir é um sinal de redução de sensibilidade de fibra nervosa tátil. O exame normal não exclui outras formas de ND, mas exclui o problema na sensibilidade tátil que seria um aumento para o risco de ulceração. Então, monofilamento 1x por ano associado a um outro teste que podemos escolher, pode ser diapasão para ver sensibilidade vibratória, sensibilidade térmica, sensibilidade dolorosa com agulha, o reflexo Aquileu, força muscular. Em cada consulta a gente tem que identificar os pés com risco de ulceração, orientar usar calçado confortável, com meia, evitar andar descalço, fazer a higiene correta, secar entre os dedos, cortar as unhas de lado a lado… E avaliar os fatores de risco, o histórico pessoal, se tem outras complicações pelo diabetes, o tempo dediabetes, doença arterial obstrutiva periférica (DAOP). Vai ver também se tem rachadura, micoses, pele seca, unhas hipotróficas, alteração de cor, ausência de pelos. O paciente que faz úlcera 50-60% tem Doença Arterial Obstrutiva Periférica, então o problema do pé diabético é vascular e neuropático, logo é necessário fazer a avaliação vascular também (alterações nos pulsos e claudicação). Tratamento da ND para dor crônica: moduladores, por exemplo, antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de serotonina como Fluoxetina, Venlafaxina. Para o pé diabético é necessário usar antibiótico e se for grave internar e pode evoluir para uma amputação. NEUROPATIA AUTONÔMICA
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