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1 Clínica Médica Tayana Bastos – ATM 23 Doença Arterial Coronariana Estável Existem 2 tipos de DAC - DAC estável / crônica: o paciente não teve o evento cardiovascular ainda ou já teve o infarto e nós vamos seguir fazendo o acompanhamento. - Síndromes coronarianas agudas / DAC instável: IAM, angina instável (vai ver no 4º ano) Classificação da dor torácica Serve para classificar se aquela dor é sugestivo de uma obstrução coronariana ou se a dor tem outras características que fazem levantar algum outro diagnóstico diferencial, tu não chega descartar que a pessoa tenha uma obstrução coronariana, mas tu tem que descartar outras causas antes de pensar em DAC. Graduação da angina segundo a CCS: Estratificação do paciente com dor torácica Todo paciente deve ser estratificado quanto ao grau de isquemia, função ventricular e anatomia coronariana. Exames que avaliam isquemia Sofrimento do músculo. Sempre há a comparação da atividade cardíaca em repouso e no esforço físico ou farmacológico - Teste Ergométrico: Avalia a atividade elétrica. O resultado ser positivo/negativo depende da atividade elétrica. - Ecocardiograma repouso / estresse: Avalia a força de contração do ventrículo tanto em repouso quanto em estresse físico ou farmacológico e compara. - Cintilografia miocárdica: Avalia o metabolismo celular, é utilizado 2 radiofármacos: Tecnésio (isquemia) ou tálio (isquemia + viabilidade). Se em algum lugar no repouso tu via o radiofármaco e durante o esforço não é visto mais, significa que existe lesão, logo, o teste é positivo para isquemia miocárdica. - Ressonância Magnética Cardíaca: é o exame mais completo pois tu vê a isquemia pelo radiofármaco e a contratilidade do músculo cardíaco. A parte + branca significa áreas de isquemia miocárdica. Exames que avaliam a anatomia coronária Avaliam o quanto a coronária está obstruída, quantas placas tem, se é possível fazer uma angioplastia ou se é necessário fazer uma cirurgia de revascularização. Nesses exames tu não consegue ver se o músculo está em sofrimento, tu só consegue ver a presença da placa aterosclerótica. - Angiotomografia das coronárias: Não avalia isquemia. É feito o escore de cálcio + indicado quando os outros testes são inconclusivos. É analisado a presença ou não de placas ateroscleróticas. - Cineangiocoronariografia (CAT): cateterismo. Exame padrão ouro 2 Clínica Médica Tayana Bastos – ATM 23 Quais são os pacientes de Alto Risco? Probabilidade pré-teste: é a avalição feita no paciente para ver se é necessário um exame que avalie a isquemia miocárdica ou que avalie a anatomia coronariana. • Pré-teste de risco Alto: não precisa fazer testes para avaliar se há ou não isquemia. O paciente de risco alto é aquele que já tem um déficit de contração mesmo no ecocardiograma em repouso, um paciente com IC (fração de ejeção menor que 40%), quando na cintilografia a quantidade de músculo que sofreu com a isquemia seja maior que 10%, quando o paciente já traz um Teste Ergométrico Positivo ele já tem a possibilidade de pré-teste alta. Ou seja, depois de tu avaliar os exames que ao paciente trouxe, as características da dor precordial e as comorbidades que o paciente já apresenta e ele tiver uma alta probabilidade de que essa dor seja causada por coronarianopatia. • Pré-teste baixo/intermediário: faz os exames que avaliam isquemia antes. Qual exame devo pedir sempre Os exames de isquemia são não-invasivos, logo, são exames mais disponíveis e com menos risco para o paciente. Se eu tiver dúvidas se o paciente tem DAC eu vou pedir exames que avaliem a isquemia Se eu não tiver dúvidas que paciente tiver DAC, pois o paciente é diabético que já teve infarto prévio, ou que tem história familiar, colesterol alto, daí sim, já vou passar para AngioTC de coronárias ou o cateterismo. O SUS só disponibiliza o teste ergométrico, a cintilografia e o cateterismo para fazer a estratificação do paciente cardiopata isquêmico. 3 Clínica Médica Tayana Bastos – ATM 23 Tratamento DAC estável Não farmacológico (MEV) - Controle de PA < 130/80 mmHg - Controle de DM < 120 mg/dL - Parar o tabagismo - Dieta - Exercício físico Tratamento farmacológico Drogas de prevenção a IAM ➔ Antiagregantes plaquetários: Inibidores da P2Y12: Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor Anti-inflamatórios: AAS. Todos os pacientes devem usar um medicamento. O uso de dupla de antiagregação só é utilizada em pacientes que tiveram o infarto e até um ano após ele e naqueles pacientes que fizeram angioplastia coronariana, independente de ter tido o infarto ou não. ➔ Hipolipemiantes: São aqueles usados para o tratamento de dislipidemias (estatinas -principalmente-, fibratos, ezetimibe...). ➔ IECA / BRA: Em pacientes que tiverem disfunção ventricular presente (IC), se o paciente tiver DIA (pois faz parte da prevenção da nefropatia diabética), se o paciente tiver uma dilatação ventricular. Eles controlam o remodelamento e causam estabilização da placa aterosclerótica. Drogas que reduzem sintomas e isquemia: Melhoram o fluxo sanguíneo, melhoram o uso de oxigenoterapia. ➔ Beta bloqueadores: São drogas de primeira escolha. Tem inotropismo e cronotropismo negativo Diminuem a FC (aumenta o tempo de diástole, aumenta o tempo de enchimento da coronária) Diminuem a Contratilidade ventricular (por bloqueio beta1) Que tudo isso reduz o consumo de O2 pelo miocárdio Eles impedem o remodelamento e melhora a função ventricular esquerda a longo prazo. ➔ Bloqueadores de Canais de Cálcio: Causam relaxamento da musculatura lisa vascular Inotrópico negativo - Diidropiridínicos: Anlodipino. Só atuam na periferia, são vasodilatadores e fazem o efeito anti-anginoso por fazer dilatação das coronárias, isso melhora o fluxo. - Não diidropiridínicos: Diltiazem e Verapamil. Tem o efeito diretamente no coração, diminuem a FC (cronotropismo negativo) diminuem a força de contração diminuindo a força de ejeção (inotrópico negativo). ATENÇÃO: Se tenho um paciente com disfunção ventricular (IC), não pode usar não diidropiridínico porque se não diminui mais ainda a função ventricular dele, podendo levar a morte. ➔ Nitratos: São vasodilatadores. Nitratos de curta duração: Propatilnitrato 10mg e Isossorbida 5mg. São utilizados para cessar a dor. Nitratos de longa duração: Mononitrato, dinitrato, disossorbida. Esses são utilizados para prevenir a ocorrência de dor no peito. Os nitratos causam taquifilaxia: é preciso de doses cada vez maiores para ter o mesmo efeito da medicação. Eles não reduzem a mortalidade ➔ Alternativas Trimetazidina e Ranolazina: Controle de isquemia, tem um efeito metabólico local. Não reduz FC e nem força de contração. Ele bloqueia a via metabólica da glicólise anaeróbica e faz com que o músculo utilize apenas o Oxigênio como fonte de energia (utilizando a via aeróbica). Ivabradina: Inibe os canais I do nó sinusal. O único efeito é reduzir a FC e ao reduzir a FC melhora o fluxo coronariano. Para podermos utilizarmos ela, o paciente tem que estar com dose máxima de betabloqueador e com FC acima de 60 bpm. Se o paciente está com a dose máxima de betabloq. e FC abaixo de 60 bpm, não é indicado usar. Resumindo Betabloqueadores são sempre os de 1ª linha, tanto para prevenir morte quanto para prevenir a ocorrência de dor anginosa, sempre na dose máxima tolerada pelo paciente ou na máxima da droga. Se já atingi essa dose eu vou associar a alguma das outras 3 drogas, de 2º linha (bloqueador de canal de Ca ou trimetazidina ou Ivebradina) Se o paciente continua tendo dor aí sim eu vou usar os nitratos de ação prolongada (Monocordil, Dinitrato isossorbida) deve-se ter muito cuidado aquiporque vemos muitos pacientes começar com essas drogas, com os nitratos, mas é errado. Associado com qualquer uma das linhas farmacêuticas eu posso usar o nitrato de ação rápida quando o paciente tiver uma dor aguda, vamos prescrever para ele ter no bolso para tomar quando tiver dor. 4 Clínica Médica Tayana Bastos – ATM 23 Quais são as drogas que reduzem a mortalidade na DAC? São os antiagregantes plaquetários, tanto AAS quanto Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor, os betabloqueadores (independente de qual a gente utilizar), as estatinas (quanto maior a potência dela maior a redução da mortalidade) e os IECA ou BRA se eu tiver uma IC associada com a DAC. Angioplastia ou Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM) - Se o meu paciente tem uma doença arterial coronariana e eu percebo que preciso fazer uma angioplastia ou uma cirurgia de revascularização miocárdica (ponte de safena). - A cirurgia de ponte safena ocorre como: retira-se uma veia safena da perna do paciente, se eu tenho uma obstrução, uma placa de colesterol na minha coronária direita o fluxo da aorta para ela está mantido, mas o fluxo distal não está recebendo sangue, preciso que o fluxo chegue até a parte distal, da coronária, então costuro uma borda da safena mais pro lado da aorta e a outra borda da safena após a lesão, então ela faz uma ponte realmente. - A angioplastia é quando colocamos um stent dentro da coronária e empurramos a parede dela para poder abrir o fluxo. Quando eu tenho uma ou duas artérias obstruídas a gente prefere fazer angioplastia por ter redução da mortalidade, principalmente pós operatória. - Quando eu tenho 3 ou mais obstruídas eu vou ver o risco cirúrgico do meu paciente, se for baixo o risco eu faço cirurgia, se for alto eu faço angioplastia
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