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DAC - Aula 4

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1 Clínica Médica Tayana Bastos – ATM 23 
Doença Arterial Coronariana Estável 
Existem 2 tipos de DAC 
- DAC estável / crônica: o paciente não teve o evento cardiovascular ainda ou já teve o infarto e nós vamos seguir fazendo o 
acompanhamento. 
- Síndromes coronarianas agudas / DAC instável: IAM, angina instável (vai ver no 4º ano) 
 
 Classificação da dor torácica 
Serve para classificar se aquela dor 
é sugestivo de uma obstrução 
coronariana ou se a dor tem outras 
características que fazem levantar 
algum outro diagnóstico diferencial, 
tu não chega descartar que a 
pessoa tenha uma obstrução 
coronariana, mas tu tem que 
descartar outras causas antes de 
pensar em DAC. 
 
Graduação da angina segundo a CCS: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estratificação do paciente com dor torácica 
 
Todo paciente deve ser estratificado quanto ao grau de isquemia, função ventricular e anatomia coronariana. 
 
Exames que avaliam isquemia 
 
Sofrimento do músculo. 
Sempre há a comparação da atividade cardíaca em repouso e 
no esforço físico ou farmacológico 
 
- Teste Ergométrico: Avalia a atividade elétrica. 
O resultado ser positivo/negativo depende da atividade 
elétrica. 
- Ecocardiograma repouso / estresse: Avalia a força de 
contração do ventrículo tanto em repouso quanto em estresse 
físico ou farmacológico e compara. 
- Cintilografia miocárdica: Avalia o metabolismo celular, é 
utilizado 2 radiofármacos: Tecnésio (isquemia) ou tálio 
(isquemia + viabilidade). Se em algum lugar no repouso tu via 
o radiofármaco e durante o esforço não é visto mais, significa 
que existe lesão, logo, o teste é positivo para isquemia 
miocárdica. 
- Ressonância Magnética Cardíaca: é o exame mais completo 
pois tu vê a isquemia pelo radiofármaco e a contratilidade do 
músculo cardíaco. 
A parte + branca significa áreas de isquemia miocárdica. 
 
Exames que avaliam a anatomia coronária 
 
Avaliam o quanto a coronária está obstruída, quantas placas 
tem, se é possível fazer uma angioplastia ou se é necessário 
fazer uma cirurgia de revascularização. 
Nesses exames tu não consegue ver se o músculo está em 
sofrimento, tu só consegue ver a presença da placa 
aterosclerótica. 
 
- Angiotomografia das coronárias: 
Não avalia isquemia. 
É feito o escore de cálcio 
+ indicado quando os outros testes são inconclusivos. 
É analisado a presença ou não de placas ateroscleróticas. 
 
- Cineangiocoronariografia (CAT): cateterismo. Exame padrão 
ouro 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2 Clínica Médica Tayana Bastos – ATM 23 
 
Quais são os pacientes de Alto Risco? 
 
Probabilidade pré-teste: é a avalição feita no paciente para ver se é necessário um exame que avalie a isquemia miocárdica ou que 
avalie a anatomia coronariana. 
 
• Pré-teste de risco Alto: não precisa fazer testes para avaliar se há ou não isquemia. O paciente de risco alto é aquele que já tem 
um déficit de contração mesmo no ecocardiograma em repouso, um paciente com IC (fração de ejeção menor que 40%), 
quando na cintilografia a quantidade de músculo que sofreu com a isquemia seja maior que 10%, quando o paciente já traz um 
Teste Ergométrico Positivo ele já tem a possibilidade de pré-teste alta. Ou seja, depois de tu avaliar os exames que ao paciente 
trouxe, as características da dor precordial e as comorbidades que o paciente já apresenta e ele tiver uma alta probabilidade de 
que essa dor seja causada por coronarianopatia. 
• Pré-teste baixo/intermediário: faz os exames que avaliam isquemia antes. 
 
Qual exame devo pedir sempre 
 
Os exames de isquemia são não-invasivos, logo, são exames mais disponíveis e com menos risco para o paciente. 
Se eu tiver dúvidas se o paciente tem DAC eu vou pedir exames que avaliem a isquemia 
Se eu não tiver dúvidas que paciente tiver DAC, pois o paciente é diabético que já teve infarto prévio, ou que tem história familiar, 
colesterol alto, daí sim, já vou passar para AngioTC de coronárias ou o cateterismo. 
 
O SUS só disponibiliza o teste ergométrico, a cintilografia e o cateterismo para fazer a estratificação do paciente cardiopata 
isquêmico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3 Clínica Médica Tayana Bastos – ATM 23 
 
Tratamento DAC estável 
 
Não farmacológico (MEV) 
 
- Controle de PA < 130/80 mmHg 
- Controle de DM < 120 mg/dL 
- Parar o tabagismo 
- Dieta 
- Exercício físico 
 
Tratamento farmacológico 
 
Drogas de prevenção a IAM 
 
➔ Antiagregantes plaquetários: 
Inibidores da P2Y12: Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor 
Anti-inflamatórios: AAS. 
Todos os pacientes devem usar um medicamento. 
O uso de dupla de antiagregação só é utilizada em pacientes 
que tiveram o infarto e até um ano após ele e naqueles 
pacientes que fizeram angioplastia coronariana, independente 
de ter tido o infarto ou não. 
 
➔ Hipolipemiantes: 
São aqueles usados para o tratamento de dislipidemias 
(estatinas -principalmente-, fibratos, ezetimibe...). 
 
➔ IECA / BRA: 
Em pacientes que tiverem disfunção ventricular presente (IC), 
se o paciente tiver DIA (pois faz parte da prevenção da 
nefropatia diabética), se o paciente tiver uma dilatação 
ventricular. 
Eles controlam o remodelamento e causam estabilização da 
placa aterosclerótica. 
 
Drogas que reduzem sintomas e isquemia: 
 
Melhoram o fluxo sanguíneo, melhoram o uso de 
oxigenoterapia. 
 
➔ Beta bloqueadores: São drogas de primeira escolha. 
Tem inotropismo e cronotropismo negativo 
Diminuem a FC (aumenta o tempo de diástole, aumenta o 
tempo de enchimento da coronária) 
Diminuem a Contratilidade ventricular (por bloqueio beta1) 
Que tudo isso reduz o consumo de O2 pelo miocárdio 
Eles impedem o remodelamento e melhora a função 
ventricular esquerda a longo prazo. 
➔ Bloqueadores de Canais de Cálcio: 
Causam relaxamento da musculatura lisa vascular 
Inotrópico negativo 
- Diidropiridínicos: Anlodipino. 
Só atuam na periferia, são vasodilatadores e fazem o efeito 
anti-anginoso por fazer dilatação das coronárias, isso melhora 
o fluxo. 
- Não diidropiridínicos: Diltiazem e Verapamil. 
Tem o efeito diretamente no coração, diminuem a FC 
(cronotropismo negativo) diminuem a força de contração 
diminuindo a força de ejeção (inotrópico negativo). 
 
ATENÇÃO: Se tenho um paciente com disfunção ventricular 
(IC), não pode usar não diidropiridínico porque se não diminui 
mais ainda a função ventricular dele, podendo levar a morte. 
 
➔ Nitratos: São vasodilatadores. 
Nitratos de curta duração: Propatilnitrato 10mg e Isossorbida 
5mg. São utilizados para cessar a dor. 
Nitratos de longa duração: Mononitrato, dinitrato, 
disossorbida. Esses são utilizados para prevenir a ocorrência 
de dor no peito. 
Os nitratos causam taquifilaxia: é preciso de doses cada vez 
maiores para ter o mesmo efeito da medicação. 
Eles não reduzem a mortalidade 
 
➔ Alternativas 
Trimetazidina e Ranolazina: Controle de isquemia, tem um 
efeito metabólico local. Não reduz FC e nem força de 
contração. Ele bloqueia a via metabólica da glicólise 
anaeróbica e faz com que o músculo utilize apenas o Oxigênio 
como fonte de energia (utilizando a via aeróbica). 
 
Ivabradina: 
Inibe os canais I do nó sinusal. O único efeito é reduzir a FC e 
ao reduzir a FC melhora o fluxo coronariano. Para podermos 
utilizarmos ela, o paciente tem que estar com dose máxima de 
betabloqueador e com FC acima de 60 bpm. 
Se o paciente está com a dose máxima de betabloq. e FC 
abaixo de 60 bpm, não é indicado usar. 
 
Resumindo 
Betabloqueadores são sempre os de 1ª linha, tanto 
para prevenir morte quanto para prevenir a ocorrência de dor 
anginosa, sempre na dose máxima tolerada pelo paciente ou 
na máxima da droga. 
Se já atingi essa dose eu vou associar a alguma das 
outras 3 drogas, de 2º linha (bloqueador de canal de Ca ou 
trimetazidina ou Ivebradina) 
Se o paciente continua tendo dor aí sim eu vou usar 
os nitratos de ação prolongada (Monocordil, Dinitrato 
isossorbida) deve-se ter muito cuidado aqui