Tumores Testiculares

Prévia do material em texto

Mariana Costa Teixeira 
Afecções Testiculares 
TUMORES TESTICULARES 
Neoplasia maligna de testículo é doença rara, com 
prevalência global de 1 a 2%. 
É a neoplasia mais comum em homens jovens (15 a 35 
anos de idade) e associa-se a elevadas taxas de cura 
com tratamento multimodal, atingindo até 96% de 
sucesso. 
A incidência de câncer de testículo tem aumentado nos 
últimos 40 anos, principalmente em nações 
industrializadas com elevada densidade populacional. 
 
O tumor de testículo tem três tipos principais: 
a) tumores de células germinativas; 
b) tumores de células não germinativas; 
c) tumores extragonadais. 
 
Epidemiologia 
Incidência de câncer de testículo varia de acordo com a 
região estudada. Nos países desenvolvidos são 
diagnosticados cerca de três a seis novos casos por 
100.000 homens por ano. No Brasil estima-se uma 
incidência anual de 2,2/100.000 habitantes. 
Além da variabilidade geográfica a raça branca 
(caucasiana) tem maior risco de desenvolver esse tipo 
de câncer. 
Tumores de células germinativas correspondem a 95% 
das neoplasias testiculares, sendo subdivididos em 
seminomatosos e não seminomatosos de acordo com 
suas características histopatológicas. Seminomas são 
mais frequentes, totalizando 50% das neoplasias de 
células germinativas. 
Idade média no diagnóstico é de 34 anos, sendo que 
76% dos casos ocorrem dos 20 aos 44 anos. A maioria 
dos tumores seminomatosos são diagnosticados dos 
30 a 40 anos, enquanto que os não-seminomatosos, 
entre 20 a 30 anos de idade. 
 
O número de homens com diagnóstico de câncer 
testicular com menos de 50 anos de idade tem 
aumentado nos últimos 30 anos. 
Ocorrência de tumores testiculares em crianças e 
adolescentes é rara (0,5 a 2/100 mil), principalmente 
antes dos 13 anos de idade. Em crianças, tumores de 
saco vitelino e teratomas são os subtipos mais 
comumente encontrados, mas lesões benignas 
(principalmente císticas) podem corresponder a até 77% 
dos casos. 
Após a puberdade, o índice de tumores benignos 
decresce para 38% e o carcinoma embrionário torna-se 
o subtipo mais comum. 
 
Nos idosos, os tumores de células germinativas 
(principalmente seminomas) correspondem a apenas 
20% da totalidade de neoplasias testiculares. Linfoma é 
o tumor que mais afeta os homens acima de 60 anos, 
sendo geralmente de alto grau e comportamento 
agressivo. O restante compreende principalmente 
sarcomas, mesoteliomas, tumores de cordão 
espermático e metástases. 
 
Etiogenia 
Embora a causa exata do tumor de testículo não seja 
conhecida, muitos fatores aumentam o risco do seu 
aparecimento: criptorquidia, atrofia testicular, síndrome 
de Klinefelter, infertilidade, história familiar e a presença 
de tumor testicular contra-lateral e fatores hormonais. 
 
Fatores de Risco 
Fatores de risco para desenvolvimento de câncer de 
testículo são criptorquidia, antecedente de tumor 
testicular contralateral, história familiar e infertilidade 
ou subfertilidade. Outros fatores, como microlitíase 
testicular, vasectomia, trauma escrotal e/ou testicular, 
hérnia inguinal e tabagismo são apontados como de 
risco. No entanto, vários estudos conflitantes não 
mostraram relação direta entre esses eventos e o risco 
de neoplasia testicular. 
 
- Criptorquidia 
Criptorquidia é a malformação genital mais comum na 
infância, em que o testículo não descido pode situar-se 
em diferentes locais do canal inguinal. Quando o 
testículo não se encontra no canal inguinal, é 
denominado de ectópico, sendo que a cavidade 
abdominal é o principal sítio dessa malformação. Séries 
antigas relacionavam criptorquidismo a um risco até 40 
vezes maior de câncer testicular. Estudos recentes e 
mais criteriosos confirmaram essa correlação, porém 
 
 
numa razão um pouco menor: 4 a 8 vezes. Esses dados 
referem-se ao risco de desenvolvimento de tumor no 
testículo ipsilateral ao criptorquidismo. 
 
Há duas teorias que tentam explicar a carcinogênese do 
criptorquidismo: teoria in útero, que considera testículo 
não-descendente e neoplasia testicular como produtos 
da mesma informação genética, e; teoria da posição, em 
que a má localização testicular predispõe à ação de 
fatores ambientais, como temperatura inadequada e 
mecanismos autoimunes, que provocam degeneração 
carcinomatosa. O mais provável é que ocorra interação 
desses dois mecanismos na carcinogênese associada ao 
testículo criptorquídico. 
 
O papel da orquidopexia na prevenção do câncer 
testicular também é controverso. Quanto mais precoce o 
tratamento cirúrgico, maior a probabilidade de 
prevenção da neoplasia. 
Quando se realiza orquidopexia até o início da 
puberdade (antes dos 11 anos de idade ou no máximo 
até aos 13), o risco de câncer de testículo é 2,23 vezes 
mais elevado comparado à população sem criptorquidia. 
Após os 13 anos, a orquidopexia mostra-se menos 
eficiente e o risco de aparecimento de câncer alcança 
3,5 a 6 vezes o da população geral. 
 
- Tumor Testicular Contralateral 
Antecedente de câncer testicular é fator de risco aceito 
para desenvolvimento de neoplasia no testículo 
inicialmente sem doença. 
Quanto mais precoce o surgimento de câncer testicular, 
maior a probabilidade de acometimento de testículo 
contralateral. Pacientes portadores de seminoma e 
diagnosticados com menos de 30 anos, tiveram 2,4 a 4,8 
vezes maior incidência de tumor testicular contralateral 
na comparação com aqueles em quem a doença 
manifestou-se após os 30 anos. 
 
- História Familiar 
Avaliação familiar de portadores de câncer de testículo 
evidencia a concordância da transmissão genético-
hereditária da neoplasia. 
Filhos de pais com diagnóstico de tumor testicular têm 
risco quatro vezes mais alto de desenvolverem a doença. 
Quando analisamos irmãos de portadores de câncer de 
testículo, essa proporção sobe para oito vezes. Estudos 
também mostram que indivíduos naturais de regiões 
com elevada prevalência de câncer testicular não 
perdem esse potencial carcinogênico quando migram 
para áreas de baixa prevalência. O contrário também é 
verdadeiro: homens suecos que migraram para a 
Dinamarca (país com uma das maiores taxas de 
neoplasia testicular) mantiveram o mesmo risco relativo 
de ocorrência de câncer de testículo registrado em seu 
país de origem. 
 
- Infertilidade 
Paralelamente ao aumento na incidência de câncer de 
testículo, observa-se aumento nas taxas de infertilidade 
e de subfertilidade nos países ocidentais. Alguns autores 
relatam que homens inférteis com espermogramas 
alterados tem cerca de 20 vezes mais possibilidades de 
desenvolverem tumor testicular do que indivíduos da 
população geral. Uma das dúvidas dos investigadores é o 
papel da infertilidade na carcinogênese testicular. A 
teoria da superexposição estrogênica (in útero) tem sido 
avaliada com estudos clínicos e seus resultados são 
controversos, mas há documentação de maior índice de 
neoplasia testicular em filhos de mães expostas a 
estrogenioterapia na gestação, associada à alterações 
dos parâmetros do espermograma. 
 
Classificação Histopatológica 
Tumores de testículo apresentam uma diversidade de 
tipos e de subtipos histopatológicos, fundamentais para 
definição do tratamento e do seguimento, associados 
aos estadiamentos clínico e laboratorial. Tumores de 
células germinativas derivam de células pluripotenciais 
do epitélio germinativo testicular, podendo originar uma 
gama de tipos histológicos. 
 
 
 
 
 
 
 
Incidência 
Os tumores seminomatosos incidem entre 20 e 35 anos, 
apresenta comportamento biológico menos agressivo e 
são sensíveis a radioterapia. Dentre estes tumores 
temos o subtipo espermatocítico que acomete homens 
com mais de 60 anos e com uma evolução 
extremamente favorável, não necessitando de 
tratamento complementar além da orquiectomia. 
 
Os tumores não-seminomatosos acometem jovens entre 
15 e 30 anosde idade, com comportamento biológico 
mais agressivo, são quimiosensível e pouco 
radiosensivel. Em ordem decrescente de agressividade 
desses tumores temos: carcinoma embrionário, 
córiocarcinoma, teratocarcinoma e teratoma. O 
carcinoma embrionário representa cerca de 20% dos 
TGT e ocorre em jovens de 20 a 30 anos, é altamente 
maligno com crescimento rápido e com metástases 
precoces. Os teratomas respondem por 8 a 10% desses 
tumores em jovens adultos e em 40% das crianças. Os 
tumores que envolvem componentes do seminoma e 
não-seminoma devem ser tratados pelo componente de 
pior prognóstico. 
 
O desenvolvimento de metástases é 3 vezes mais 
comum nos tumores não seminomatosos. A principal 
disseminação é por via linfática, acomete vasos do 
cordão e rapidamente surge linfoadenopatia periaórtica 
ao nível dos vasos renais. Do comprometimento 
ganglionar ao nível dos vasos renais, se dissemina em 
região dos vasos ilíacos e posteriormente para o 
mediastino. Quando ocorre disseminação hematogênica, 
geralmente nos coriocarcinomas, atinge os pulmões 
inicialmente e depois fígado e cérebro. 
 
Quadro Clínico 
Os Tumores de células Germinativas (os mais incidentes) 
se caracterizam ao exame físico por: 
- Aumento testicular; 
- Dor; 
- Lesão palpável de consistência endurecida, geralmente 
unilateral. 
 
A hidrocele pode estar presente em 10% dos casos. 
Alguns referem trauma anterior a esse aumento, daí o 
uso de antiinflamatórios retardando o tratamento. 
Em estágios avançados pode-se detectar gânglio 
supraclavicular, ginecomastia e até uma massa 
abdominal palpável. 
 
 
 
Exames Complementares 
O ultrassom (US) escrotal é o exame radiológico mais 
adequado, revelando imagem hipoecóica homogênea 
nos seminomas e heterogênea nos não seminomas. 
 
O câncer do testículo tem marcadores tumorais, a 
alfafetoproteina (AFP) e o beta-HCG, que são 
 
 
glicoproteinas produzidas pelas células totipotentes 
(trofoblasto e sinciciotrofoblasto, respectivamente) dos 
TGT. 
 
Os seminomas nunca produzem AFP e eventualmente 
beta HCG em 10% dos casos. Por isso, seminoma com 
esses marcadores elevados deve ser considerado como 
não-seminomatoso. 
 
O aumento dos níveis de AFP é visto em 70% dos 
carcinomas embrionários e do beta-HCG em 100% dos 
coriocarcinomas e em 60 a 80% dos carcinomas 
embrionários. 
 
 
 
A maioria dos TGT apresenta elevação de desidrogenase 
do àcido lático (DHL) a qual está relacionado com o 
volume tumoral. Serve para monitorar a evolução e 
tratamento principalmente dos seminomas que 
normalmente têm AFP e beta-HCG normais. 
 
Os outros exames radiológicos empregados no tumor de 
testículo são: 
- Tomografia Computadorizada (TC) de Abdômen: 
Melhor exame para avaliar comprometimento 
ganglionar. 
- TC do tórax: 
Melhor exame para avaliar comprometimento do 
mediastino e metástase pulmonar. 
- Rx de tórax: 
Está indicado quando não se dispõem de TC do tórax. 
- US abdominal: 
Quando não é disponível a TC do abdômen. 
- Ressonância Magnética: 
Não é recomendada como exame de rotina para os TGT, 
mas sim nas recidivas, principalmente pulmonares. 
- TC do cérebro e cintilografia óssea: 
Apenas quando clinicamente indicadas. 
 
O FDG-PET (tomografia com emissão de pósitron), 
realizado após o tratamento, demonstra grande valor 
em lesões residuais maiores que 3 cm para diferenciar 
entre fibrose ou tumor. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico definitivo é sempre estabelecido pelo 
exame histopatológico após orquiectomia que deve ser 
realizada sempre por via inguinal e, nunca violando a 
bolsa escrotal. 
 
Estadiamento 
A extensão do tumor primário é classificada após a 
orquiectomia radical e por essa razão, deve ser 
assinalada como estadiamento patológico(pT). 
 
Estadiamento de câncer de testículo é realizado através 
da análise de dados anatomopatológicos da 
orquiectomia, estudos de imagem (principalmente 
tomografia computadorizada [TC]) e resultados da 
dosagem dos marcadores tumorais séricos 
pósorquiectomia. 
Na avaliação inicial com métodos de imagem, deve-se 
realizar TC de tórax, abdome e de pelve. TC de crânio 
e/ou cintilografia óssea dependem da correlação com 
dados clínicos sugestivos de metástases no sistema 
nervoso central e/ou no esqueleto, respectivamente. 
Dosagem sérica de alfafetoproteína, beta-HCG e de 
desidrogenase láctica tem importância para avaliação da 
resposta ao tratamento inicial (orquiectomia), sendo 
fundamental para estratificação da neoplasia testicular 
em grupos de risco. 
 
Tratamento 
SEMINOMAS 
Tratamento de rotina consiste na orquiectomia radical. 
 
 
Linfadenectomia retroperitoneal (LDNRP) não é 
recomendada para seminomas por causa da elevada 
incidência de recidiva local. 
 
NÃO SEMINOMAS 
Terapia primária de tumores não seminomatosos 
também é orquiectomia radical. 
 
Relação Anatomopatológico Versus 
Prognóstico 
Os itens da patologia relacionados ao prognóstico de 
metástases são: 
- Seminomas; 
- Tamanho do tumor ≥4 cm; 
- Invasão de rete testis (fator prognóstico importante); 
- Invasão vascular; 
- Não seminomas; 
- Invasão vascular/linfática; 
- Invasão peritumoral; 
- Presença de carcinoma embrionário >50%; 
- Ausência de teratoma maduro; - 
- Teratoma em <50%; 
- Ausência de TU de saco vitelínico; 
- Presença de coriocarcinoma; 
- Índice de DNA (poliploidia). 
 
Diagnóstico Diferencial 
ESCROTO AGUDO 
Escroto agudo (EA) é uma síndrome caracterizada por 
dor escrotal aguda, frequentemente acompanhada 
por edema escrotal e outros sinais e sintomas locais 
e sistêmicos. EA pode ser a apresentação inicial de 
diversas doenças, incluindo torção testicular, orquite, 
epididimite, torção de hidátide, hérnia inguinal 
estrangulada e, menos frequentemente, hematoma 
escrotal e tumor testicular. 
 
 
TORÇÃO TESTICULAR 
No contexto de serviços de urgência, o examinador 
deve ser cauteloso quanto à possibilidade de torção 
testicular. Essa condição consiste na torção do cordão 
espermático, levando a interrupção de fluxo 
sanguíneo, com isquemia e finalmente necrose 
tecidual. 
Torção testicular está associada a dor intensa, 
náusea, alteração do reflexo cremastérico e 
elevação do testículo, sendo essas variáveis 
identificadas na história e no exame físico. 
 
No entanto, a ultrassonografia escrotal com 
Doppler frequentemente é necessária para 
complementação diagnóstica. O exame de ultrassom 
revela redução ou parada do fluxo sanguíneo para o 
testículo afetado; nesses casos, o tratamento cirúrgico 
está indicado e deve ser instituído com a maior 
brevidade possível, já que um atraso superior a 6 horas 
pode resultar em perda do órgão. A cirurgia consiste 
em orquidopexia bilateral em caso de testículo viável; 
nos casos em que o testículo sofre necrose, este deve 
ser removido, porém o testículo contralateral deve ser 
fixado para prevenir novos episódios. 
 
Um diagnóstico diferencial da torção testicular é a 
orquiepididimite, que pode ser de etiologia viral na 
infância e frequentemente bacteriana após o início da 
atividade sexual. O sinal mais específico para o 
diagnóstico de orquiepididimite é o alívio da dor com 
a elevação manual do testículo, conhecido como sinal 
de Prehn. 
O tratamento da doença bacteriana requer 
antibióticos, enquanto os casos de etiologia viral 
requerem somente sintomáticos. 
 
A torção de hidátide, que inclui torção do apêndice 
testicular ou do apêndice epididimal, pode simular o 
quadro clínico da torção testicular, porém ao 
ultrassom com Doppler, o fluxo sanguíneo está 
preservado e um apêndice torcido frequentemente é 
encontrado. O tratamento para essa condição requer 
somente controle sintomático. 
 
VARICOCELE 
Varicocele é a dilatação anormal das veias do plexo 
 
 
pampiniforme testicular. Existe uma associação direta 
entre varicocele e infertilidade masculina, muitoembora 
2/3 dos portadores de varicocele sejam férteis. A 
varicocele é a causa tratável mais comum de 
infertilidade masculina. 
A maioria dos casos de varicocele é assintomática. 
Alguns pacientes ocasionalmente queixam-se de 
sensação de peso, dor intermitente ou aumento do 
volume escrotal. 
 
Devido aos poucos sintomas, o diagnóstico baseia-se no 
exame físico minucioso. A manobra de Valsalva, em 
geral, facilita a visibilidade e palpação das veias 
dilatadas. 
Examina-se, posteriormente, o paciente deitado, no 
intuito de avaliar outras alterações intraescrotais e o 
volume dos testículos, observando a eventual assimetria 
entre os dois lados. 
Assimetria ou hipotrofia testicular são sugestivas de 
dano testicular e podem orientar o tratamento cirúrgico, 
principalmente em adolescentes. 
 
De acordo com o grau de desenvolvimento, as 
varicoceles são classificadas em: 
Grau I (pequenas): aquelas que são palpáveis apenas 
com a manobra de valsalva. 
Grau II (moderadas): palpáveis facilmente sem esta 
manobra. 
Grau III (grande): detectadas visualmente e palpadas 
com facilidade. 
 
Análise seminal 
Anormalidades na concentração e qualidade 
espermática são frequentes em pacientes inférteis com 
varicocele, porém não são patognomônicas dela, como 
se imaginava no passado (padrão de estresse seminal, 
descrito por MacLeod). Representam apenas 
anormalidade da função testicular. 
 
Testes 
- Doppler estetoscópio – O "probe" é colocado no 
cordão espermático, com o paciente em pé. Um ruído 
característico (refluxo venoso) é auscultado quando 
solicitada a manobra de Valsalva, nos casos de 
varicoceles. 
 
- Eco-doppler colorido – É um método muitas vezes 
empregado para confirmação diagnóstica de varicocele. 
É muito útil no diagnóstico de varicocele subclínica 
contralateral a varicocele diagnosticada no exame 
clínico, pois acumulam-se evidências que nestes casos a 
presença de varicocele subclínica terá importância no 
planejamento cirúrgico. Vale a pena ressaltar que este 
exame deve ser feito sempre na posição ortostática, e 
em mãos habilitadas, o Doppler estetoscópio pode 
mostrar os mesmos resultados. 
 
MASSAS ESCROTAIS NÃO DOLOROSAS 
Massas extratesticulares: 
- Císticas 
• Hidrocele: consiste no acumulo 
de líquido entre as lâminas 
visceral e parietal da túnica 
vaginal. Pode ser congênita ou 
secundária a outra patologia 
testicular. 
• Espermatocele/Cisto de 
epidídimo: cistos no epidídimo de 
conteúdo espermático ou seroso, 
respectivamente. 
• Hematocele: acúmulo de sangue 
entre a túnica vaginal e a túnica 
albugínea. 
- Sólidas 
• Hérnia inguinoescrotal 
• Tumores de epidídimo, cordão 
espermático e da túnica 
albugínea: raros, a maioria 
benignos. 
 
Massas intratesticulares: frequentemente 
correspondem a neoplasias testiculares, 
em geral, malignas. Tumores benignos são 
raros, menos de 2% dos tumores.