MÓD 3 MANIFESTAÇÕES EXTERNAS DAS DOENÇAS E IATROGENIAS 8ª FASE SP 2 HANSENÍASE

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Situação problema 2 – E o isolamento continua...
ID: Homem, 62 anos, mora em uma antiga colônia para tratamento/isolamento de pacientes com hanseníase. 
QC: deformações em MMSS e no tronco apresenta máculas eritemato-violáceas com diminuição da sensibilidade, perda tecidual na região nasal.
EF: - Adenomegalias ausentes. PA: 120-80 mmHg, FC: 88, fr 12, t: 37.5C
 - Mucosas hipocoradas (+/4+)
 - AR, AC, abdome: SA.
Exames complementares: 
- Exames radiológicos sem alterações.
- Biópsia antiga de lesão na pele no tronco que obtinha hiposensibilidade: lesão granulomatosa com BAAR +. 
- Baciloscopia em linfa: 90% da bacilos íntegros.
Objetivos:
1 - Correlacionar à ocorrência de lesões cutâneas com doenças infecciosas sistêmicas, tomando como base a hanseníase.
As manifestações cutâneas das doenças sistêmicas são tão numerosas e variadas que um único capítulo seria insuficiente para abranger todas elas, mesmo de uma forma superficial. Em vez de fazer isso, o presente capítulo revisa as manifestações cutâneas mais importantes das doenças sistêmicas, a ser identificadas pela maioria dos médicos, e destaca os últimos avanços ocorridos no diagnóstico e na supervisão dessas patologias. Para ter acesso a discussões mais aprofundadas sobre doenças específicas, incluindo suas respectivas manifestações cutâneas, os leitores devem consultar os capítulos dedicados a cada uma dessas condições.
2 - Descrever em relação à hanseníase:
2.2 – Dados epidemiológicos nacionais e internacionais.
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf 
file:///C:/Users/Usuario/Downloads/boletim-hanseniase-2020-web.pdf 
Entre os anos de 2014 a 2018, foram diagnosticados no Brasil 140.578 casos novos de hanseníase. Entre estes, 77.544 casos novos ocorreram no sexo masculino, o que corresponde a 55,2% do total. No mesmo período, observou-se predominância desse sexo na maioria das faixas etárias e anos. O maior número foi identificado nos indivíduos entre 50 a 59 anos, totalizando 26.245 casos novos.
Quanto a raça, ocorre maior frequência entre os pardos, com 58,3%, seguidos dos brancos, que representaram 24,6%.
Taxa média de detecção de 13,64 casos novos para cada 100 mil habitantes.
Em 2018, o Tocantins foi a Unidade da Federação (UF) que apresentou a maior taxa de detecção geral, 84,87 casos novos por 100 mil habitantes, e sua capital, Palmas, registrou uma taxa de 271,37 casos por 100 mil habitantes, a maior entre as capitais do País. O Mato Grosso ocupou a segunda posição, com 62,08 casos por 100 mil habitantes, e sua capital Cuiabá registrou a taxa de 46,28 casos por 100 mil habitantes. As UF do Rio Grande do Sul e Santa Catarina, assim como suas capitais, apresentam uma situação de baixa endemicidade.
O Brasil ocupa o segundo lugar mundial em número de casos de hanseníase, perdendo apenas para a Índia. Pesquisa feita pela OMS revelou que em 2017, enquanto o Brasil teve 26.875 casos, a Índia teve 126.164. Na última década, foram registrados cerca de 30 mil casos novos por ano no Brasil.
2.3 – Formas de manifestação clínica.
Pelo Ministério da Saúde, considera-se caso de hanseníase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes sinais cardinais, a qual necessita de tratamento com poliquimioterapia (PQT): lesão(ões) e/ou área(s) da pele com alteração da sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil; ou espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; ou presença de bacilos M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele.
A apresentação clínica da doença depende do polo imunológico do indivíduo, podendo variar desde uma lesão única hipocrômica com alteração de sensibilidade que evolui para cura (hanseníase indeterminada), até infiltração difusa da pele com acometimento neurológico gradual e progressivo. Em alguns casos ainda, há apenas o acometimento neural (hanseníase neural pura). O período de incubação é de 2 a 40 anos (mais comumente, 5 a 7 anos).
Nas lesões cutâneas da doença, classicamente manifestadas por manchas hipocrômicas, a sensibilidade térmica é a mais precocemente afetada, podendo ser testada com a comparação de tubos com água morna e fria ou com algodão seco e embebido em éter. Pode-se verificar a sensibilidade tátil com teste do monofilamento de Semmes-Weinstein (6 monofilamentos: 0,05; 0,2; 2; 4; 10 e 300 g) nos pontos de avaliação de sensibilidade em mãos e pés, algodão ou fio dental, e a dolorosa, com estesiômetro ou ponta de caneta. É comum haver anidrose e perda dos pelos nas lesões.
O acometimento neural leva a espessamento dos nervos periféricos, podendo ser simétrico ou não. Os nervos mais acometidos, em ordem de frequência, são: tibial posterior, ulnar, mediano, fibular comum, facial e radial. Esse acometimento pode estar acompanhado de outros comemorativos, como hipoidrose, amiotrofia, parestesias, paresias das áreas correspondentes ao nervo acometido. A dor desses pacientes tem recebido atenção, ela que classicamente se desenvolve após a cura bacteriológica e é do tipo neuropática e de difícil tratamento.
Classificação de Madri: hanseníase indeterminada (PB), tuberculóide (PB), dimorfa (MB) e virchowiana (MB).
Na forma tuberculoide, encontram-se poucas lesões, geralmente infiltradas e com acometimento de poucos nervos, porém com grande intensidade de dano, nesta forma clínica predomina a imunidade celular do hospederio. No polo imunológico oposto, o humoral, há a forma virshowiana ou lepromatosa, com infiltração difusa da pele, lesões mal definidas, madarose das sobrancelhas e espessamento neural difuso e progressivo. Entre esses dois polos o paciente pode apresentar lesões mistas (dimorfo ou borderline). 
Hanseníase tuberculoide (HT): É a forma menos grave da doença e resulta em sintomas confinados à pele e aos nervos periféricos.
•Verificam-se uma ou várias máculas hipopigmentadas ou placas com margens nítidas hipoestésicas e que perderam as glândulas sudoríparas e os folículos pilosos. Os BAAR são poucos ou estão ausentes.
•Observa-se espessamento assimétrico de um ou vários nervos periféricos – mais frequentemente os nervos ulnar, auricular posterior, fibular e tibial posterior – associado à hipoestesia e miopatia.
Hanseníase lepromatosa (HL): Os pacientes desenvolvem Pápulas/nódulos cor da pele ou ligeiramente eritematosos. As lesões crescem, e novas lesões aparecem e coalescem. Tardiamente: nódulos cutâneos distribuídos simetricamente, placas elevadas e infiltração dérmica difusa que pode causar fácies leonina, perda das sobrancelhas e pestanas, lóbulos das orelhas pendulares e descamação cutânea.
•Inúmeros bacilos estão presentes na pele (até 109/g), nos nervos e em todos os órgãos, exceto nos pulmões e no SNC.
•O espessamento e o dano aos nervos costumam ser simétricos e causados por invasão bacilar.
* Outros tipos de acometimento: vias respiratórias superiores, câmara anterior dos olhos, testículos.
Hanseníase borderline (HB): As lesões são intermediárias entre as formas tuberculoide e lepromatosa e consistem em máculas, pápulas e placas. A anestesia e a diminuição da sudorese são proeminentes nas lesões.
Manifestações clínicas gerais 
Membros: neuropatia sensorial, úlceras plantares, infecção secundária; paralisias ulnar e fibular, articulações de Charcot. O carcinoma espinocelular pode se desenvolver em úlceras crônicas dos pés. 
Nariz: congestão nasal crônica, epistaxe; destruição da cartilagem com deformidade do nariz em sela. 
Olhos: paralisias de nervos cranianos, lagoftalmia, insensibilidade da córnea. Na HL, a câmara anterior do olho pode ser acometida com uveíte, glaucoma e formação de cataratas. Pode ocorrer lesão da córnea secundariamente à triquíase e neuropatia sensorial, infecção secundária e paralisia muscular.
Testículos: podem ser acometidos na LL com consequente hipogonadismo.
2.4 – Classificações clínicas e baciloscopia.
Pode ser feita por meio dediversos critérios: morfologia das lesões, histopatologia, bacteriologia, imunologia. 
Para efeito didático, utiliza-se uma classificação clínica:
Indeterminada: máculas hipocrômicas, podendo ser mal ou bem delimitadas, possivelmente com alteração de sensibilidade (mais difícil de ser verificada nos locais intensamente inervados como a face). Apresenta fase transitória que pode evoluir para as outras formas ou para cura espontânea (em 95% dos casos). Essa fase é o momento ideal de diagnóstico de hanseníase para instituição de tratamento;
Tuberculoide: placas infiltradas, às vezes anulares, sarcoideas, bem delimitadas, frequentemente com acometimento neural precoce e assimétrico;
Virshowiana: infiltração difusa da pele, mal delimitada, causando rarefação capilar. As alterações anestésicas podem ser difíceis de determinar. O acometimento neural costuma ser simétrico. A baciloscopia nesses casos é muito útil;
Dimorfo: como doença polar, pode aproximar-se das formas tuberculoides ou virshowianas. O tipo de lesão característica é foveolar, com borda infiltrada e centro tendendo à cura. Podem ser bem delimitadas ou não, com poucas ou múltiplas lesões, de acordo com o polo que se aproxima mais.
Para o tratamento, utiliza-se a classificação voltada para a terapêutica adotada pela OMS: Paucibacilar: até 5 lesões de pele; Multibacilar: ≥ 6 lesões de pele ou baciloscopia positiva.
Baciloscopia: A pesquisa do bacilo de Hansen é feita na linfa coletada das áreas suspeitas, após compressão isquêmica do local e pequena incisão da pele com bisturi. A linfa coletada é corada pela técnica de Ziehl-Neelsen e ao microscópio óptico observa-se, ou não, a presença dos bacilos corados de vermelho pelo corante fucsina.
Nas formas clínicas Indeterminada e Tuberculóide a baciloscopia é negativa, ou seja, não se observam bacilos de Hansen e não há risco destas formas contagiarem. As formas Dimorfa e Virchowiana são positivas e, por isto, são as responsáveis pela transmissão da doença.
Teste de Mitsuda: é realizado mediante injeção intradérmica de 0,1 ml de antígeno lepromínico, indica a defesa imunológica do paciente ao bacilo de Hansen. Seu valor é prognóstico e não diagnóstico. Baseia-se em uma reação imunológica retardada do tipo celular de alta especificidade para o M. leprae. Pacientes Mitsuda positivos, ou seja, que formam lesão no local da injeção (pápula eritematosa ou úlcera) apresentam boa defesa imunológica e, mesmo que adoeçam, evoluirão para formas benignas da doença. Os pacientes Mitsuda negativos (sem reação local) têm chances de evoluírem para as formas graves da doença (dimorfa e virchowiana). A leitura do local da inoculação deverá ser realizada entre a terceira e a quarta semanas após a injeção.
2.1 - Diagnósticos diferenciais (ptiríase, eczemátide, lúpus, dentre outros).
2.5 – Comprometimentos sistêmicos.
A Hanseníase é uma doença sistêmica, isto é, não se limita a comprometer apenas pele e nervos periféricos. Envolve numerosas localizações orgânicas, incluindo mucosa do trato respiratório alto, vísceras abdominais, linfonodos, medula óssea e testículos.
Na Hanseníase Indeterminada e Tuberculóide, a infecção fica restrita a pele e nervos periféricos, visto que o sistema imunológico do paciente não permite a disseminação do bacilo de Hansen a outros locais. Ocasionalmente, os linfonodos podem ser acometidos. 
Na Hanseníase Dimorfa e Virchowiana, além do comprometimento da pele, de nervos periféricos e de linfonodos, pode haver invasão de mucosas (oral, nasal e faringeana), globo ocular, fígado, baço, rins, testículos e supra-renal. A proliferação bacilar permite a sua disseminação. 
Esse enfoque sistêmico dado à Hanseníase merece atenção, pois o acometimento de certos órgãos pode comprometer, significativamente, a vida de relação do paciente. 
O comprometimento dos testículos pode levar à esterilidade, impotência e alteração dos caracteres sexuais secundários (ginecomastia e redistribuição dos pêlos corporais). Em relação a laringe, pode haver alterações da fonação e da respiração. Os rins, se acometidos, podem entrar em falência e ocorrer insuficiência renal, com necessidade de tratamento dialítico. O comprometimento ósseo pode levar à destruição do septo nasal, com o desabamento do nariz (nariz em sela). O acometimento dos olhos pode levar à cegueira. 
2.6 – Protocolos e indicações de tratamento, incluindo a farmacologia da: rifampicina. Dapsona e clofazimina.
Para o tratamento da hanseníase são utilizados a Rifampicina, Dapsona e Clofazimina (poliquimioterapia – PQT). Deve-se iniciar o tratamento já na primeira consulta, após a definição do diagnóstico, se não houver contraindicações formais (alergia à sulfa ou à rifampicina). 
Adultos:
Paucibacilar: uma dose mensal supervisionada de Rifampicina 600 mg e Dapsona 100mg/dia por 6 meses.
Caso a Dapsona precise ser suspensa, deverá ser substituída pela Clofazimina 50 mg por dia, e o paciente a tomará também 300 mg uma vez por mês na dose supervisionada. 
Multibacilar: uma dose mensal supervisionada de Rifampicina 600 mg + Dapsona 100 mg + Clofazimina 300 mg. Seguido de Dapsona 100mg/dia + Clofazimina 50 mg/dia por 12 meses. 
Caso a Dapsona precise ser suspensa, deverá ser substituída pela Ofloxacina 400 mg (na dose supervisionada e diariamente) ou pela Minociclina 100 mg (na dose supervisionada e diariamente).
Caso haja náuseas, administre metoclopramida uma hora antes de tomar o medicamento. 
NOTA: As medicações diárias deverão ser tomadas 2 h após o almoço para evitar intolerância gástrica e eventual abandono do tratamento por esse motivo. Se ainda assim houver dor epigástrica, introduzir omeprazol, ranitidina ou cimetidina pela manhã.
Crianças: Considerar o peso corporal como fator mais importante do que a idade, seguindo as seguintes orientações: 
- Crianças com peso > 50 kg deve-se utilizar o mesmo tratamento prescrito para adultos; 
- Crianças com peso entre 30 e 50 kg deve-se utilizar as cartelas infantis (marrom/azul)
- Crianças < 30 kg deve-se fazer os ajustes de dose conforme A TABELA:
Crianças com reação à sulfa e que não podem utilizar Minociclina ou Ofloxacina (crianças < 8 anos), por imaturidade óssea ou cartilaginosa, devem ser encaminhadas para a referência, assim como crianças MB < 8 anos que fazem intolerância à dapsona. 
NOTA: É importante lembrar que em se tratando de pacientes adultos desnutridos ou crianças obesas, a dose terapêutica máxima diária de Dapsona deve ser de 2 mg por kg. A toxicidade da dapsona pode ser idiossincrásica, que é mais rara, ou dose dependente, que ocorre com maior frequência. Vale ainda destacar que adultos com peso corporal menor que 50kg devem ser medicados considerando as doses indicadas para crianças.
Manejo de possíveis complicações da PQT:
A Dapsona é a droga do esquema que requer maior atenção dos profissionais de saúde. Reações alérgicas como avermelhamento da pele, coceira e descamação, principalmente na face e antebraços, podem ocorrer. Nesses casos, interrompa a medicação e envie para a referência. 
Se o paciente apresentar sintomas como falta de ar com cianose de extremidades (metemoglobinemia), febre e dor de garganta (agranulocitose), ou dor abdominal com fraqueza e taquicardia e mucosas conjuntivais descoradas (hemólise), provavelmente deve estar ocorrendo intolerância à dapsona. Nesses casos, interromper o tratamento e coletar sangue para avaliar o hemograma, a função renal e as transaminases. Confirmada a hemólise e/ou hepatopatia/comprometimento renal, a dapsona deverá ser retirada do esquema. Se houver agranulocitose (febre, dor de garganta e glóbulos brancos muito baixos), o paciente deve ser enviado urgentemente para a referência. Anemia discreta pela Dapsona (queda de até 0,2g% de hemoglobina por mês) são esperadas, e não contraindicam a suspensão da Dapsona; nesses casos, administrar ácido fólico e complexo B. Se o paciente já apresentar, previamente, alterações nos exames de função hepática ou renal, ou no hemograma, avaliar a relação risco-benefícioda introdução de Dapsona, embora não seja contraindicação absoluta. 
A Rifampicina é dada uma vez por mês; assim, efeitos adversos são raros. Mais comumente, a urina pode apresentar uma coloração avermelhada algumas horas após a ingestão da medicação, e isso deverá ser explicado ao paciente. Em casos de urticária, que ocorre cerca de meia hora após a ingestão da dose supervisionada, corticoides e anti-histamínicos podem ser prescritos. Lembrar de utilizar métodos anticoncepcionais de barreiras por sete dias após a dose supervisionada em mulheres em idade fértil. Outra opção é “esticar” a cartela de anticoncepcional para 28 dias para coincidir com a cartela da PQT, ficando a paciente sem tomar anticoncepcional e PQT por 7 dias, sem interferência na eficácia do tratamento. Raramente, pode ocorrer uma síndrome similar a um quadro de dengue, com febre, artralgia e queda na quantidade de plaquetas. Nesses casos, suspender a medicação e enviar o paciente para a referência. 
A Clofazimina é uma medicação segura e pode causar um aumento da pigmentação da pele (“aspecto bronzeado”), além de potencial ressecamento da pele. Nesses casos, prescrever hidratantes. No eventual caso de obstipação intestinal, prescrever dieta laxativa, óleo mineral, ou laxantes leves.
Critérios de encerramento do tratamento na alta por cura: deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta. 
Situações a serem observadas 
– Condutas para pacientes irregulares: os pacientes que não completaram o tratamento preconizado – PB: 6 (seis) doses em até 9 (nove) meses e MB: 12 (doze) doses em até 18 (dezoito) meses – deverão ser avaliados quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses anteriores, visando à finalização do tratamento dentro do prazo preconizado. 
Se for um caso MB e não houver melhora clínica após um ciclo de 12 doses, reavaliar os contatos na busca de uma fonte não diagnosticada, e só após isso encaminhar o paciente a uma unidade de referência ou a uma unidade de maior complexidade para verificar a necessidade de um segundo ciclo de mais 12 cartelas de PQT-MB. 
Possíveis causas: reinfecção, insuficiência de tratamento, ou resistência medicamentosa. O paciente que, no momento da alta por cura, apresente reações ou deficiências sensitivomotoras e/ou incapacidades deverá ser monitorado, com agendamento de acordo com cada caso. Deverá ser orientado para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/ ou piora da função sensitiva e/ou motora.
FARMACOLOGIA:
→ Clofazimina: Seu mecanismo de ação contra o bacilo da hanseníase pode envolver alterações no DNA. Também tem ação anti-inflamatória e é útil em pacientes em que a dapsona causa efeitos secundários inflamatórios.
-Aspectos farmacocinéticos: A clofazimina é administrada por via oral e acumula-se no corpo, sendo capturada pelo sistema mononuclear fagocitário. A meia-vida plasmática pode prolongar-se até 8 semanas. O efeito anti-hansênico é lento e só se torna evidente a partir de 6 a 7 semanas.
-Os efeitos adversos podem estar relacionados com o fato de a clofazimina ser um corante. A pele e a urina podem desenvolver uma coloração avermelhada, e as lesões, uma descoloração negro-azulada. Também podem ocorrer distúrbios relacionados com a dosagem, como náuseas, tonturas, cefaleias e de natureza GI.
→ Dapsona: BACTERIOSTÁTICO, está quimicamente relacionada com as sulfonamidas e, como sua ação é antagonizada pelo PABA, atua provavelmente por meio da inibição da síntese do folato bacteriano. A resistência ao fármaco tem aumentado de forma consistente desde a sua introdução e, atualmente, recomenda-se o tratamento combinado com outros fármacos.
-Aspectos farmacocinéticos: A dapsona é administrada por via oral; é bem absorvida e amplamente distribuída pela água corporal por todos os tecidos. A meia-vida plasmática é de 24 a 48 horas, mas parte do fármaco permanece no fígado, nos rins (e, de certo modo, na pele e nos músculos) por períodos mais longos. Existe uma circulação êntero-hepática do fármaco, mas parte é acetilada e excretada na urina. A dapsona também é empregada no tratamento da dermatite herpetiforme, uma dermatose crônica pruriginosa associada à doença celíaca.
-Os efeitos adversos ocorrem com razoável frequência e incluem hemólise (em geral, sem gravidade suficiente para provocar anemia grave), metemoglobinemia, anorexia, náuseas e vômitos, febre, dermatite alérgica e neuropatia. Podem ocorrer reações virchowianas (exacerbação das lesões virchowianas) e, vez ou outra, uma síndrome potencialmente fatal semelhante à mononucleose infecciosa.
→ Rifampicina: atua via ligação e inibição de RNA polimerase DNA-dependente nas células procarióticas, mas não nas eucaróticas. Trata-se de um dos antituberculosos conhecidos mais ativos e também é ativo contra hanseníase e grande parte das bactérias gram-positivas, bem como em muitas espécies gram-negativas. Penetra nas células fagocitárias e elimina os bacilos intracelulares da tuberculose. A resistência pode desenvolver-se rapidamente em um processo único em que uma mutação cromossômica modifica o alvo na RNA polimerase DNA-dependente.
-Aspectos farmacocinéticos: administrada por via oral e exibe boa distribuição nos tecidos e líquidos corporais (incluindo o LCR), conferindo uma tonalidade laranja a saliva, expectoração, lágrimas e suor. É parcialmente excretada na urina e parcialmente na bile, parte da qual entra no ciclo êntero-hepático. O metabólito retém a atividade antibacteriana, mas é mal absorvido pelo sistema digestório. A meia-vida é de 1 a 5 horas e torna-se inferior durante o tratamento devido à indução de enzimas microssômicas hepáticas.
-Os efeitos adversos são relativamente pouco frequentes. Os mais comuns são erupções cutâneas, febre e distúrbios GI. Foram relatados danos no fígado acompanhados por icterícia, que, em uma proporção muito pequena de pacientes, revelaram-se fatais; a função hepática deve ser avaliada antes de iniciar o tratamento. A rifampicina acelera o metabolismo dos hepatócitos, aumentando a degradação de varfarina, glicocorticoides, analgésicos narcóticos, hipoglicemiantes orais, dapsona e estrógenos (daí ser desaconselhado o uso de contraceptivos orais).
2.7 – Formas de prevenção.
A prevenção de incapacidades em hanseníase inclui um conjunto de medidas visando evitar a ocorrência de danos físicos, emocionais e socioeconômicos. A principal forma de prevenir as deficiências e as incapacidades físicas, é o diagnóstico precoce. O objetivo geral da prevenção de incapacidades é proporcionar ao paciente, durante o tratamento e após alta, a manutenção ou melhora de sua condição física, socioeconômica e emocional. A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não devem ser dissociadas do tratamento PQT. Essas ações devem fazer parte da rotina dos serviços de saúde e serem recomendadas para todos os pacientes. 
A prevenção e o tratamento das incapacidades físicas são realizados pelas unidades de saúde, mediante utilização de técnicas simples (educação em saúde, exercícios preventivos, adaptações de calçados, férulas, adaptações de instrumentos de trabalho e cuidados com os olhos). Os casos com incapacidade física que requererem técnicas complexas devem ser encaminhados aos serviços especializados ou serviços gerais de reabilitação.
Reabilitação em hanseníase é um processo que visa corrigir e/ou compensar danos físicos, emocionais e socioeconômicos, considerando a capacidade e necessidade de cada indivíduo, adaptando-o à sua realidade. O paciente com incapacidade instalada, apresentando mão em garra, pé caído e lagoftalmo, bem como outras incapacidades como madarose superciliar, desabamento da pirâmide nasal, queda do lóbuloda orelha ou atrofia cutânea da face, deve ser encaminhado para avaliação e indicação de cirurgia de reabilitação em centros de atenção especializada hospitalar, de acordo com os seguintes critérios: ter completado o tratamento PQT e não apresentar estado inflamatório reacional e/ou uso de medicamentos antirreacionais há pelo menos um ano. 
Na hanseníase, muito é sabido sobre deficiências, mas muito pouco se conhece sobre como essas deficiências e/ou o estigma associados à doença afetam a realização das atividades diárias e a participação social do indivíduo. Tratar as limitações e/ou restrições à participação é o principal objetivo da maioria das intervenções de reabilitação. Portanto, é fundamental avaliar esses dois aspectos para determinar necessidades, monitorar progressos e avaliar o impacto das intervenções de reabilitação. 
As incapacidades físicas dificultam a rotina diária em casa, no trabalho e na geração de renda, afetando a qualidade de vida das pessoas de diversas maneiras. Traz ainda problemas psicossociais, fruto da diminuição do status na comunidade, somado à discriminação e exclusão social. Essas razões levam à ocultação da condição física, privação da vida social normal, das atividades de geração de renda e das responsabilidades familiares. 
Com o intuito de evitar o estigma social e individual, a reabilitação reconhece a importância de atender as necessidades da pessoa acometida, seja qual for sua incapacidade, com o intuito de incluí-la ativamente dentro das atividades familiares e da sua comunidade, com igualdade de cidadania, eliminando toda e qualquer barreira de exclusão. 
Durante todo o tratamento, na alta e na pós-alta, a avaliação precisa ser feita com um olhar atento à prevenção e à reabilitação. A equipe de saúde precisa estar atenta aos direitos desse cidadão para que ele possa conhecer a legislação que protege pessoas com deficiência, garantindo o direito à acessibilidade, aí incluído o direito a órteses e a outras ajudas técnicas, se necessárias. 
Existem instrumentos que possibilitam a avaliação da limitação de atividade, qualidade de vida ou mesmo restrição de participação social. Entretanto, muitos deles foram elaborados em países desenvolvidos, eram específicos para outras doenças e não contemplavam o risco de agravamento das deficiências existentes durante a realização das atividades. Assim sendo, realizou-se um esforço internacional para a elaboração de dois instrumentos: a Salsa (Screening Activity Limitation and Safety Awareness), para medir limitação de atividade e consciência de risco, e a Escala de Participação, para medir restrição de participação. As duas escalas são baseadas em questionários e estão disponíveis no Caderno de Prevenção e Reabilitação em Hanseníase; nº 1, e Capacitação em Prevenção de Incapacidades em Hanseníase, devendo ser aplicadas na rotina dos serviços. 
Para que um tratamento tenha sucesso é preciso que o paciente tenha consciência da sua doença, do seu processo de reabilitação, e sua participação é de fundamental importância para alcançar resultados satisfatórios. 
O autocuidado deve ser compreendido como ação essencial que perpassa por todas as atividades realizadas com o doente. 
O doente devidamente orientado, pode realizar as práticas de autocuidado regularmente no seu domicílio e/ou em outros ambientes. O doente deve ser orientado a fazer a autoinspeção diária e, se necessário, estimulado a usar proteção, especialmente voltada para os olhos, nariz, mãos e pés.
Adoção de medidas para prevenção e cuidado conforme a classificação do grau de incapacidade 
Além disso, é importante ficar atento: 
• Aos sinais e sintomas encontrados na avaliação de incapacidade como neurite aguda, neurite silenciosa, mãos e pés reacionais e iridociclite, pois estes são sempre situações de urgência que precisam ser encaminhados imediatamente para os serviços de referência; 
• Na avaliação periódica, o paciente com grau 1 de incapacidade que não apresentar melhora dos sinais e sintomas ao longo do tratamento, deverá ser encaminhado para avaliação médica e se necessário ao serviço de reabilitação.
Exercícios recomendados em conformidade com a avaliação da força motora:
2.8 – Compulsoriedade da notificação.
http://www.portalsinan.saude.gov.br/hanseniase#:~:text=A%20doen%C3%A7a%20atinge%20pele%20e,nacional%20e%20de%20investiga%C3%A7%C3%A3o%20obrigat%C3%B3ria. 
É uma doença de notificação compulsória em todo o território nacional e de investigação obrigatória. Após a confirmação do diagnóstico, a notificação deve ser realizada. O registro precisa ser feito através da Ficha de Notificação/Investigação de Hanseníase do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Ficha de notificação http://www.portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Hanseniase/Hanseniase_v5.pdf 
Instruções para preenchimento da ficha http://www.portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Hanseniase/Hanseniase_v5_instr.pdf 
2.9 – Aspectos sócio psicológicos relacionados ao estigma da doença; Relacionar os desafios do SUS para o controle da Hanseníase.
O estigma e preconceito contra a hanseníase ocorria muito no passado porque o tratamento não era tão eficaz. Na evolução da doença, o acometimento do nervo periférico faz com que a pessoa tenha alterações motoras e perca a noção de quente ou gelado, por exemplo. “Ela vai se lesionar no ambiente, vai ter infecção na pele que pode se transmitir ao osso e pode haver perda de tecidos, como ocorria no passado”. Atualmente, isso é muito raro, porque o tratamento é eficaz.
O diagnóstico precoce é muito importante e crucial para o controle da doença, explicou Sandra. Se a pessoa procurar logo atendimento médico r tomar o antibiótico ela fica bem. Mas se o paciente deixa a hanseníase evoluir, os antibióticos não têm o poder de reverter o dano neural. As manchas vão diminuir, o doente não vai contaminar mais pessoas, a doença vai ficar estacionada, mas o dano neural que houve até aquele momento não será mais revertido. Essa pessoa vai exigir orientação e acompanhamento de uma equipe de neurologistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais para poder atuar no seu meio ambiente sem se lesionar para não ficar incapacitado.
As pessoas ainda têm grande desconhecimento da hanseníase, também conhecida como lepra. Daí o Ministério da Saúde promoveu a campanha Janeiro Roxo para chamar a atenção da população para o problema e informar que hoje o tratamento é supereficaz. Não há necessidade de a pessoa ficar reclusa, como ocorria com os antigos portadores de lepra, ou leprosos, que eram isolados compulsoriamente do restante da população.
A partir do momento em que a pessoa inicia o tratamento, tomando a primeira dose do antibiótico, ela praticamente deixa de ser contagiante. O tratamento é gratuito e está disponível no SUS em todo o território nacional.
Para o controle da doença é importante também que as pessoas que tiveram contato mais próximo com o paciente sejam examinadas para ver se apresentam alguma lesão que não foi ainda percebida. “Se têm lesão, vão ser tratados; se não têm (lesão), recebem uma dose da vacina BCG (vacina frequentemente administrada para prevenção da tuberculose, obtida pela preparação da bactéria Mycobacterium bovis em estado atenuado)”.
A vacina BCG provoca uma resposta de defesa do organismo. A vacina não impede que a pessoa tenha tuberculose ou hanseníase, mas dificilmente ela terá formas graves das duas doenças. Atualmente, a BCG é dada para todos os bebês na maternidade. Na década de 1990 a 2000, o governo brasileiro fez a segunda dose da BCG que não atua no caso da tuberculose, mas protege a saúde da pessoa, no caso da hanseníase.