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RESUMO SOBRE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA

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RESUMO SOBRE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA
Hemorragia gastrointestinal (GI) pode ser do trato GI superior/alta (esôfago, estômago e duodeno) ou do inferior/baixa (cólon), ou ainda pode surgir em localidades obscuras (geralmente no intestino delgado).
MC da hemorragia digestiva alta (HDA): O sangramento ocorre proximalmente ao ângulo de Treitz. Apresentam em geral hematêmese (vômito c/ sangue/ borra de café) ou melena (fezes escuras, pretas, odor fétido). 50% dos pacientes tem hematêmese + melena, 30% só hematêmese e 20% só melena.
A hematoquezia (passagem de sangue ou coágulo pelo reto) pode ser a única MC de úlcera hemorrágica – 15% dos que apresentam esta manifestação são de origem GI alta.
A principal causa de HDA aguda é úlcera péptica (UP) (40% dos casos), outras causas: varizes esofágicas ou gástricas e esofagite erosiva. Menos comuns que a UP são os sangramentos por Mallory-Weiss, varizes esofágicas por hipertensão portal, ectasias vasculares, estômago de melancia (ectasia gástrica - deriva do fato de apresentar pontos avermelhados, formando faixas, que partem do piloro para o antro, lembrando as listras de uma melancia), tumores e lesão de Dieulafoy (Ocorre quando uma artéria submucosa anormal calibrosa fica exposta na superfície mucosa e depois se rompe, sem formação de úlcera no local. Localiza-se, em geral, na parte alta da pequena curvatura do estômago, próximo à junção esofagogástrica).
Diagnóstico: anamnese, SVs (taquicardia, hipotensão, estase em ortostatismo), EF que inclua toque retal e lavagem NG (com a tentativa de localizar a fonte de melena ou hematoquezia no trato GI superior), examinar a pele em busca de petéquias, púrpura, angiomas aracneiformes e eritema palmar, ascite, hepatomegalia ou esplenomegalia, que podem indicar hipertensão portal. Sensibilidade ou massa podem indicar tumor intra-abdominal.
Suspeitar de UP nos pacientes que usam AAS/AINEs diariamente.
Doentes hepáticos ou suspeitos – suspeitar de sangramento por hipertensão portal (varizes esofagianas).
Vômitos ou grande ingesta de álcool – pode sugerir laceração de Mellory Weiss.
SNG ou p/ alimentação de longa data.
Histórico de DRGE - suspeita de esofagite erosiva.
A colocação de SNG ou orogástrica pode ajudar a localizar o sangramento do trato GI superior, determinar a quantidade de sangue vivo ou material em borra de café ou fluido sem sangue presente. 
Lab: Sangue periférico deve ser enviado para estudos hematológicos-padrão, químicos, hepáticos e de coagulação, assim como tipagem e reação cruzada para possível infusão de CH. Hb e Ht podem não refletir com precisão a perda sanguínea, pois o equilíbrio com líquido extravascular necessita de 24 a 72 horas. A baixa contagem de plaquetas sugere doença hepática crônica, diluição, reação ao medicamento ou distúrbio hematológico. A razão normalizada internacional (INR) elevada pode ser observada em casos de doença hepática crônica ou com o uso de varfarina.
Radiografias de tórax e de abdome simples: se suspeitas de perfuração visceral concomitante, obstrução intestinal ou aspiração pulmonar.
MAIS IMPORTANTE – EDA: Fazer nas primeiras 24h de admissão. Objetivo é confirmar o diagnóstico, definir a etiologia orientar a terapêutica, fornecer prognóstico a respeito da persistência ou da possibilidade de ressangramento, além de permitir a realização de procedimentos hemostáticos.
Achados e risco de sangramento ocorrendo frequentemente nas primeiras 72 h: (1) sangramento ativo (90% de recorrência); (2) vaso visível (50% de recorrência); (3) coágulo aderido (25 a 30% de recorrência). Tais achados implicam terapêutica endoscópica, maiores cuidados clínicos e permanência dos pacientes sob vigilância hospitalar. Entretanto, quando no exame endoscópico se encontra coágulo plano ou úlcera com base limpa, são remotas as chances de ressangramento.
Obs: Deve ser realizada somente em paciente hemodinamicamente estáveis. SN IOT antes.
Outros exames pouco utilizados: arteriografia seletiva, cintigrafia e exame radiológico com contraste baritado.
Tratamento - Abordagem Aguda: ressuscitação volêmica (até 2lt, mais que isso pode aumentar o sangramento ativo ou ou voltar a sangrar - abbocath 14 ou 16). CH se Hb <7g/dL alvo 7 a 9. Pacientes com hemorragia grave ou com DCV alvo de 9 a 10. Manter plaquetas > 50.000 e o RNI < 2.
Considerar IOT em pacientes com hematêmese ativa ou com estado mental alterado, para prevenir a aspiração.
As drogas antifibrinolíticas, como o ácido tranexânico, possuem ação na redução do sangramento local, melhorando os índices de mortalidade.
Avaliação Endoscópica e Terapia: Localizar o sangramento, hemostasia terapêutico, se sangramento ativo (sangue vivo por lavagem NG ou hipotensão) fazer em caráter de emergência. Fazer agentes pró-cinéticos (eritromicina 250mg ou metoclopramida 10mg, 30 a 60 min antes do exame) ajuda a mover o sangue do estômago para o ID. Melhora a visualização endoscópica. 
Os sistemas de classificação clínica, como a classificação de Rockall (Tabela 135-3), usam as informações clínicas e os achados endoscópicos para prever os resultados clínicos. A ultrassonografia endoscópica com Doppler pode também ajudar a estratificar o risco de pacientes com hemorragia por úlcera. A persistência de um sinal Doppler positivo após tratamento endoscópico correlaciona-se com ressangramento.
Objetivo do tratamento endoscópico: parar o sangramento agudo e reduzir o risco de sangramento recorrente. Os tratamentos disponíveis incluem injeção (epinefrina ou esclerosante), coagulação térmica (com sonda multipolar, bipolar ou termocautério) e compressão mecânica (grampos hemostáticos).
Tratamento Clínico – Causa mais comum Úlcera péptica.
UP por AINEs: descontinuar o uso. A menos que haja contraindicação – profilaxia secundária.
UP por H. pylori: tratar com combinação de antibióticos e IBP (amoxicilina, claritromicina e omeprazol por 7 dias).
Após a erradicação do H. pylori o uso de IBP só é necessário se uso contínuo de AINE ou tto anticoagulante.
Os IBP são o eixo do tratamento clínico para a hemostasia e cicatrização de lesões pépticas. A supressão de ácidos pode promover agregação plaquetária e formação de coágulo e, ainda, reduzir o risco de ressangramento. IBP IV em altas doses (bólus, seguido de infusão contínua* [como pantoprazol, 80 mg, seguido de 8 mg/hora durante 72 horas]) após hemostasia endoscópica bem-sucedida reduz os índices de ressangramento e mortalidade em pacientes com estigmas de alto risco de hemorragia recente. 
*O IBP em bólus intermitente, IV, parece tão efetivo quanto o IBP em infusão contínua. As doses recomendadas são: omeprazol ou pantoprazol, 80 mg, IV, seguido de 40 mg, IV, 12/12 h.
Pacientes com suspeita de sangramento ulcerativo, pode-se considerar a aplicação IV de IBP, na forma de bólus, enquanto se espera pela endoscopia, mas este tratamento não substitui a endoscopia e não deve retardá-la.
Algoritmo de manejo de hemorragia gastrointestinal superior não varicosa.
Hemorragia digestiva baixa/inferior: geralmente refere-se ao sangramento do cólon e anorretal.
Os pacientes geralmente tem mais idade e apresentam hematoquezia indolor. Principais causas de sangramento colorretal grave por ordem de acontecimento: diverticulose (32%), hemorroidas internas (13%), colite isquêmica, úlceras retais e sangramento tardio de úlceras pós-polipectomia em média oito dias (varia de cinco horas a 17 dias) após o procedimento. Na maioria dos pacientes, o sangramento para e não recorre. 
Diagnóstico: anamnese (principalmente passado de doenças intestinais) +EF + lab + COLONOSCOPIA/ANUSCOPIA.
Tratamento: A colonoscopia de emergência dentro de 12 h após a admissão melhora o resultado diagnóstico, mas não provou reduzir a taxa de ressangramento. Para limpar o cólon e ver a mucosa do cólon de maneira adequada, deve-se administrar um laxante intestinal com 6L ou mais de solução de polietilenoglicol antes do procedimento. O tratamento colonoscópico de fontes de sangramento focais com estigmas de hemorragia