RESUMO SOBRE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA

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RESUMO SOBRE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA E BAIXA
Hemorragia gastrointestinal (GI) pode ser do trato GI superior/alta (esôfago, estômago e duodeno) ou do inferior/baixa (cólon), ou ainda pode surgir em localidades obscuras (geralmente no intestino delgado).
MC da hemorragia digestiva alta (HDA): O sangramento ocorre proximalmente ao ângulo de Treitz. Apresentam em geral hematêmese (vômito c/ sangue/ borra de café) ou melena (fezes escuras, pretas, odor fétido). 50% dos pacientes tem hematêmese + melena, 30% só hematêmese e 20% só melena.
A hematoquezia (passagem de sangue ou coágulo pelo reto) pode ser a única MC de úlcera hemorrágica – 15% dos que apresentam esta manifestação são de origem GI alta.
A principal causa de HDA aguda é úlcera péptica (UP) (40% dos casos), outras causas: varizes esofágicas ou gástricas e esofagite erosiva. Menos comuns que a UP são os sangramentos por Mallory-Weiss, varizes esofágicas por hipertensão portal, ectasias vasculares, estômago de melancia (ectasia gástrica - deriva do fato de apresentar pontos avermelhados, formando faixas, que partem do piloro para o antro, lembrando as listras de uma melancia), tumores e lesão de Dieulafoy (Ocorre quando uma artéria submucosa anormal calibrosa fica exposta na superfície mucosa e depois se rompe, sem formação de úlcera no local. Localiza-se, em geral, na parte alta da pequena curvatura do estômago, próximo à junção esofagogástrica).
Diagnóstico: anamnese, SVs (taquicardia, hipotensão, estase em ortostatismo), EF que inclua toque retal e lavagem NG (com a tentativa de localizar a fonte de melena ou hematoquezia no trato GI superior), examinar a pele em busca de petéquias, púrpura, angiomas aracneiformes e eritema palmar, ascite, hepatomegalia ou esplenomegalia, que podem indicar hipertensão portal. Sensibilidade ou massa podem indicar tumor intra-abdominal.
Suspeitar de UP nos pacientes que usam AAS/AINEs diariamente.
Doentes hepáticos ou suspeitos – suspeitar de sangramento por hipertensão portal (varizes esofagianas).
Vômitos ou grande ingesta de álcool – pode sugerir laceração de Mellory Weiss.
SNG ou p/ alimentação de longa data.
Histórico de DRGE - suspeita de esofagite erosiva.
A colocação de SNG ou orogástrica pode ajudar a localizar o sangramento do trato GI superior, determinar a quantidade de sangue vivo ou material em borra de café ou fluido sem sangue presente. 
Lab: Sangue periférico deve ser enviado para estudos hematológicos-padrão, químicos, hepáticos e de coagulação, assim como tipagem e reação cruzada para possível infusão de CH. Hb e Ht podem não refletir com precisão a perda sanguínea, pois o equilíbrio com líquido extravascular necessita de 24 a 72 horas. A baixa contagem de plaquetas sugere doença hepática crônica, diluição, reação ao medicamento ou distúrbio hematológico. A razão normalizada internacional (INR) elevada pode ser observada em casos de doença hepática crônica ou com o uso de varfarina.
Radiografias de tórax e de abdome simples: se suspeitas de perfuração visceral concomitante, obstrução intestinal ou aspiração pulmonar.
MAIS IMPORTANTE – EDA: Fazer nas primeiras 24h de admissão. Objetivo é confirmar o diagnóstico, definir a etiologia orientar a terapêutica, fornecer prognóstico a respeito da persistência ou da possibilidade de ressangramento, além de permitir a realização de procedimentos hemostáticos.
Achados e risco de sangramento ocorrendo frequentemente nas primeiras 72 h: (1) sangramento ativo (90% de recorrência); (2) vaso visível (50% de recorrência); (3) coágulo aderido (25 a 30% de recorrência). Tais achados implicam terapêutica endoscópica, maiores cuidados clínicos e permanência dos pacientes sob vigilância hospitalar. Entretanto, quando no exame endoscópico se encontra coágulo plano ou úlcera com base limpa, são remotas as chances de ressangramento.
Obs: Deve ser realizada somente em paciente hemodinamicamente estáveis. SN IOT antes.
Outros exames pouco utilizados: arteriografia seletiva, cintigrafia e exame radiológico com contraste baritado.
Tratamento - Abordagem Aguda: ressuscitação volêmica (até 2lt, mais que isso pode aumentar o sangramento ativo ou ou voltar a sangrar - abbocath 14 ou 16). CH se Hb <7g/dL alvo 7 a 9. Pacientes com hemorragia grave ou com DCV alvo de 9 a 10. Manter plaquetas > 50.000 e o RNI < 2.
Considerar IOT em pacientes com hematêmese ativa ou com estado mental alterado, para prevenir a aspiração.
As drogas antifibrinolíticas, como o ácido tranexânico, possuem ação na redução do sangramento local, melhorando os índices de mortalidade.
Avaliação Endoscópica e Terapia: Localizar o sangramento, hemostasia terapêutico, se sangramento ativo (sangue vivo por lavagem NG ou hipotensão) fazer em caráter de emergência. Fazer agentes pró-cinéticos (eritromicina 250mg ou metoclopramida 10mg, 30 a 60 min antes do exame) ajuda a mover o sangue do estômago para o ID. Melhora a visualização endoscópica. 
Os sistemas de classificação clínica, como a classificação de Rockall (Tabela 135-3), usam as informações clínicas e os achados endoscópicos para prever os resultados clínicos. A ultrassonografia endoscópica com Doppler pode também ajudar a estratificar o risco de pacientes com hemorragia por úlcera. A persistência de um sinal Doppler positivo após tratamento endoscópico correlaciona-se com ressangramento.
Objetivo do tratamento endoscópico: parar o sangramento agudo e reduzir o risco de sangramento recorrente. Os tratamentos disponíveis incluem injeção (epinefrina ou esclerosante), coagulação térmica (com sonda multipolar, bipolar ou termocautério) e compressão mecânica (grampos hemostáticos).
Tratamento Clínico – Causa mais comum Úlcera péptica.
UP por AINEs: descontinuar o uso. A menos que haja contraindicação – profilaxia secundária.
UP por H. pylori: tratar com combinação de antibióticos e IBP (amoxicilina, claritromicina e omeprazol por 7 dias).
Após a erradicação do H. pylori o uso de IBP só é necessário se uso contínuo de AINE ou tto anticoagulante.
Os IBP são o eixo do tratamento clínico para a hemostasia e cicatrização de lesões pépticas. A supressão de ácidos pode promover agregação plaquetária e formação de coágulo e, ainda, reduzir o risco de ressangramento. IBP IV em altas doses (bólus, seguido de infusão contínua* [como pantoprazol, 80 mg, seguido de 8 mg/hora durante 72 horas]) após hemostasia endoscópica bem-sucedida reduz os índices de ressangramento e mortalidade em pacientes com estigmas de alto risco de hemorragia recente. 
*O IBP em bólus intermitente, IV, parece tão efetivo quanto o IBP em infusão contínua. As doses recomendadas são: omeprazol ou pantoprazol, 80 mg, IV, seguido de 40 mg, IV, 12/12 h.
Pacientes com suspeita de sangramento ulcerativo, pode-se considerar a aplicação IV de IBP, na forma de bólus, enquanto se espera pela endoscopia, mas este tratamento não substitui a endoscopia e não deve retardá-la.
Algoritmo de manejo de hemorragia gastrointestinal superior não varicosa.
Hemorragia digestiva baixa/inferior: geralmente refere-se ao sangramento do cólon e anorretal.
Os pacientes geralmente tem mais idade e apresentam hematoquezia indolor. Principais causas de sangramento colorretal grave por ordem de acontecimento: diverticulose (32%), hemorroidas internas (13%), colite isquêmica, úlceras retais e sangramento tardio de úlceras pós-polipectomia em média oito dias (varia de cinco horas a 17 dias) após o procedimento. Na maioria dos pacientes, o sangramento para e não recorre. 
Diagnóstico: anamnese (principalmente passado de doenças intestinais) +EF + lab + COLONOSCOPIA/ANUSCOPIA.
Tratamento: A colonoscopia de emergência dentro de 12 h após a admissão melhora o resultado diagnóstico, mas não provou reduzir a taxa de ressangramento. Para limpar o cólon e ver a mucosa do cólon de maneira adequada, deve-se administrar um laxante intestinal com 6L ou mais de solução de polietilenoglicol antes do procedimento. O tratamento colonoscópico de fontes de sangramento focais com estigmas de hemorragiautiliza os mesmos métodos do tto da HDA (epinefrina e ambas, termocoagulação ou hemoclipes).
Resultados: se colonoscopia negativa, fazer uma EDA, se negativa fazer endoscopia por cápsula se disponível – localiza no ID.
O tratamento cirúrgico raramente é necessário para hemostasia de sangramento GI inferior, pois a maior parte do sangramento é autolimitada ou pode ser facilmente tratada com tratamento médico ou endoscópico. As principais indicações para cirurgia são lesões malignas, lesões sanguinolentas difusas que não respondem ao tratamento médico (tal como isquemia) e hemorragia diverticular recorrente. Se a fonte do sangramento pode ser localizada em uma determinada área do cólon antes da cirurgia, a ressecção segmentar do cólon pode ser realizada em vez da colectomia subtotal.
Sangramento GI oculto e obscuro: é o sangramento persistente ou recorrente, apesar de uma avaliação GI inicial negativa incluindo endoscopia, colonoscopia e avaliação radiológica do ID, tal como seguimento de percurso do ID. O sangramento GI obscuro pode ser classificado tanto como sangramento evidente (com melena, fezes marrons ou hematoquezia), como sangramento oculto (com teste positivo para sangue oculto nas fezes, geralmente com anemia por deficiência de ferro).
Principais causas: Angiectasias são a fonte mais comum de sangramento do intestino delgado, seguidas por úlceras e tumores. 
MC: deficiência de ferro tem prevalência de 2% a 5% entre os homens adultos e mulheres na pós-menopausa. Pode resultar de perdas sanguíneas visíveis ou ocultas (p. ex., lesões do trato GI, menorragia), má absorção de ferro (doença celíaca, gastrite atrófica) e destruição crônica de glóbulos vermelhos (hemólise). Deve ser suspeitada em pacientes com baixo volume corpuscular médio, baixo nível de ferritina ou baixa saturação de transferrina.
Referências: 
Goldman, L. Goldman-Cecil Medicina . Grupo GEN, 2018.
RENATO, D .; FRICHE, PMDC Gastroenterologia Essencial, 4ª edição . Grupo GEN, 2011.
MARTINS, Angelica Arêa Leão et al. Hemorragia digestiva alta diagnóstico e tratamento: uma revisão de literatura. Pará Research Medical Journal, v. 3, n. 2, p. 0-0, 2019.
Doral, SS Clínica Médica . Grupo A, 2019.