Cirurgia Geral- Patologias Benignas do Esôfago

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Cirurgia Geral
Patologias Benignas do Esôfago
Geovanna Siqueira
Definição: O esôfago é um órgão tubular, divido em porção cervical, torácica e abdominal, de aproximadamente 25cm. Tem a função de conduzir alimentos.
DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS 
São consequentes de distúrbio motor primário ou a uma anormalidade do EES ou do EEI.
Divertículo Faringoesofágico (de Zenker): é o mais comum encontrado atualmente. Resultado de perda de elasticidade tecidual e tônus muscular. 
· Mais comum em idosos acima de 70 anos; 
· Maioria dos pacientes assintomáticos.
 Os sintomáticos apresentam: obstrução, tosse, salivação excessiva, disfagia. 
Conforme a bolsa aumenta é comum regurgitação de material não digerido com odor fétido; halitose, alterações da voz, dor retroesternal.
· Complicações: diverticulite, pneumonia por aspiração ou abscesso pulmonar. 
Diagnóstico: esofagograma com bário. 
Tratamento: <3cm - cricomiotomia e diverticulopexia.
>3cm cricomiotomia e diverticulectomia. 
Divertículo de Esôfago Médio: inflamações nos linfonodos exercem tração na parede do esôfago e causa formação de um divertículo verdadeiro. Podem também ser causados por acalasia, espasmo esofágico difuso. 
São achados incidentalmente e são assintomáticos. 
· Disfagia, dor torácica e regurgitação podem aparecer e são indicativas de distúrbio de motilidade primário subjacente. 
Diagnóstico: esofagograma com bário. É importante fazer diagnóstico de fístula concomitante. 
Tratamento: Divertículo > 2cm ou sintomáticos: cirurgia ou diverticulopexia. Se dor torácica grave ou disfagia e anormalidade motora: esofagomiotomia.
Divertículos Epifrênicos: estão no terço distal do esôfago, até 10 cm da junção gastroesofágica. Mais comuns do lado direito e com colo grande. 
Maioria dos pacientes assintomáticos. 
· Os sintomáticos apresentam: disfagia ou dor torácica, indicando distúrbio de motilidade. Num grau mais avançado de dismotilidade: regurgitação, anorexia, perda de peso, halitose, tosse crônica. 
Diagnóstico: esofagograma com bário. Endoscopia para avaliar esofagite, esôfago de Barret e câncer. 
Tratamento: semelhante ao divertículo do esôfago médio. 
DISTÚRBIOS MOTORES 
Variam desde hipomotilidade a hipermotilidade até tipos intermediários entre eles. 
· Distúrbios primários: acalasia, EED (Espasmo Esofágico Difuso), esôfago quebra-nozes, EEI hipertenso e motilidade esofágica ineficaz. 
· Distúrbios motores secundários: resultam da progressão de outras doenças, como colagenoses e doenças neuromusculares, resultando em DMIE (Distúrbios Motores Inespecíficos do Esôfago).
Acalasia: “falha em relaxar”, que se refere a qualquer esfíncter que permanece em um estado constante de tonicidade com períodos de relaxamento. É um distúrbio neurogênico. Conhecida como uma condição pré-maligna do esôfago (em um período de 20 anos, o paciente terá mais de 8% de chance de desenvolver carcinoma). 
· Sintomas: disfagia, regurgitação e perda de peso (tríade clássica). Azia, engasgamento pós-prandial e tosse noturna. 
Diagnóstico: A manometria é o padrão-ouro: EEI estará hipertenso, com pressões geralmente maiores que 35 mm Hg e não irá relaxar com a deglutição. 
Esofagograma: Esôfago dilatado com um estreitamento distal referido como aparência de “bico de pássaro”. A falta da bolha gástrica é um achado comum na porção superior esquerda do esofagograma e é resultante do EEI contraído, que não permite que o ar passe com facilidade para o estômago.
No estádio mais avançado da doença, dilatação esofágica acentuada e megaesôfago são encontrados.
 O estudo radiológico torna possível distinguir os vários estágios de acometimento esofagiano. Esse estadiamento pode ser feita segundo a Classificação de Rezende: 
Tratamento: Esofagomiotomia cirúrgica oferece resultados superiores e é menos traumática que a dilatação com balão. 
A esofagectomia é considerada em qualquer paciente sintomático com: esôfago tortuoso (megaesôfago), esôfago sigmoide, falha de mais de uma miotomia ou uma estenose de refluxo sem possibilidade de dilatação. 
Espasmo Esofágico Difuso(EED): anormalidade motora do corpo esofágico que é mais notada nos dois terços inferiores do esôfago. 
· Sintomas: disfagia e dor torácica; pressão em esmagamento no tórax que poderá irradiar-se para a mandíbula, braços e parte superior das costa. 
Diagnóstico: esofagografia e estudos manométricos: estreitamento em bico de pássaro distal do esôfago e peristaltismo normal podem ser observados. E também contrações múltiplas simultâneas com picos de alta amplitude na manometria. 
Tratamento: intervenções farmacológicas ou endoscópicas são preferidas e orientações: medidas para eliminar os alimentos e bebidas desencadeadores. 
Episódios incapacitantes recidivantes de disfagia e dor torácica que não respondem ao tratamento clínico: cirurgia. 
Avaliações psiquiátrica (depressão, queixas psicossomáticas e ansiedade). 
Esôfago Quebra-Nozes: distúrbio de hipermotilidade, um esôfago com peristaltismo hipertenso ou contrações peristálticas de alta amplitude. 
· Sintomas: dor torácica e disfagia, odinofagia. 
Diagnóstico: queixa de dor torácica com evidencias na manometria (contrações esofágicas peristálticas simultâneas, dois desvios-padrão acima dos valores normais). 
Tratamento: clínico (evitar cafeína, gelados e comidas muito quentes). Bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e antiespasmódicos podem oferecer alívio temporário. 
Motilidade Esofágica Ineficaz (MEI): anormalidade da contração do esôfago distal e está geralmente associada à DRGE. Pode ser secundária a lesão inflamatória do corpo esofágico devido à maior exposição ao conteúdo gástrico. 
· Sintomas: m refluxo e disfagia. Pirose, dor torácica e regurgitação são observados. 
Diagnóstico é feito por manometria. 
Tratamento: é a prevenção, que está associada ao tratamento efetivo da DRGE. 
Distúrbios Motores Inespecíficos do Esôfago: Pacientes com achados manométricos que não se enquadram em um dos padrões clássicos são colocados na categoria de distúrbios motores esofágicos inespecíficos. 
· Sintomas: disfagia e dor torácica e tendem a apresentar mais sintomas de refluxo e regurgitação. 
Diagnóstico: esofagograma com bário e manometria. 
Tratamento: por ser um diagnóstico por exclusão -> terapia com medicamentos e intervenções terapêuticas se necessário. 
PERTUBAÇÕES CIRCULATÓRIAS
Síndrome de Mallory-Wess: lacerações lineares longitudinais na transição gastroesofágica, na submucosa em geral, por aumento da pressão. Pode romper vasos e causar hemorragia.
Causada por vômito intensos (comum em alcóolatras e pacientes com transtornos psiquiátricos como bulimia). 
· Sintoma: hematêmese.
Diagnóstico: endoscopia digestiva alta.
Varizes de esôfago: veias submucosas dilatadas se desenvolvem em resposta à hipertensão portal, produzindo uma via colateral para a descompressão do sistema porta na circulação venosa sistêmica. Mais comuns no esôfago distal e podem alcançar tamanhos de 1 a 2 cm. A mucosa sobrejacente se torna cada vez mais tênue, ocorrendo uma lesão com trauma mínimo.
· Se desenvolvem em aproximadamente 30% dos pacientes com cirrose e hipertensão portal e 30% desse grupo desenvolvem o sangramento varicoso.
· Esse sangramento normalmente é volumoso, acompanhado por hematêmese e instabilidade hemodinâmica. 
Esofagite: normalmente causada por refluxo, intubação, irradiação, irritantes (álcool, cáusticos, térmicos, ácidos, fármacos), candidíase, herpes, citomegalovírus (imunossupressão).
Tratamento: tratar a causa; supressores da secreção ácida; eletrocoagulação e cauterização com sonda térmica. 
· Esofagite de refluxo: tem que investigar presença de hérnia hiatal, o aumento da pressão abre o hiato esofágico. Outras causas: estenose pilórica, constipação crônica, obesidade, estenose intestinais, ascite, gravidez. 
Hérnia hiatal: A estrutura que com maior frequência hernia-se através do hiato esofágico é o fundo gástrico. 
· Sintomas: disfagia intermitente para sólidos, resultante de episódios agudos de obstrução gástrica ou esofágica, dor torácica e abdominal secundáriaà torção visceral; sangramento gastrointestinal e azia. 
Diagnóstico: esofagograma é o mais importante. Endoscopia, manometria e pHmetria também podem auxiliar. 
Tratamento: clínico. Se não funcionar: cirurgia.
Cirurgia: -Técnica de Nissen: estômago faz volta de 360° no esôfago - válvula anti-refluxo. 
-Técnica de Toupet: volta de 180° no esôfago. 
-Técnica Dor: só faz pontos na parte anterior do esôfago - a que mais tem recidiva.
Referências: - SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
-Aulas da Unirg – Dr. Rodrigo Costa.