Dor Abdominal Crônica

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DOR ABDOMINAL CRÔNICA
A dor abdominal recorrente crônica é uma das causas mais comuns de atendimento em consultório na pediatria.
A etiologia pode ser FUNCIONAL ou ORGÂNICA 
Dor abdominal funcional:
- Prevalência de até 80% os casos 
- “Pelo menos 3 episódios de dor, grave o suficiente para afetar as atividades, durante um período não inferior a três meses” critério de ROMA IV
- “Os sintomas não podem ser atribuídos a qualquer outra doença médica” Critério de Roma IV
- Mais comuns em meninas
- Picos na idade de 4-6 anos e 9-11 anos
As desordens gastrintestinais funcionais pediátricas são classificadas de acordo com os critérios de Roma IV
Subtipos mais comuns de desordem intestinal pediátrica:
- Síndrome do intestino irritável (65%)
- Dor abdominal funcional (35%)
- Síndrome DAF
- Dispepsia funcional 
DOR ABDOMINAL FUNCIONAL 
1) Modelo biopsicossocial
São fatores que impactam o desenvolvimento e reconhecimento da dor no intestino, através de uma alteração fisiológica intestinal pelo eixo cérebro-intestino
Fatores que contribuem para o desenvolvimento da dor abdominal recorrente
Fatores físicos:
- Doença física recente
- Pós infecção 
- Intolerância alimentar
- Constipação
- Falta de exercícios 
- Fatores psicossociais:
- Pobreza
- Morte de um membro da família
- Relacionamento alterado com pais
- Dificuldades escolares
O stress físico e emocional aumenta a concentração e sensibilidade dos receptores da dor e aumentam a produção de neurotransmissores mediadores da dor no intestino
Hipersensibilidade visceral e central -> conceitos que apoiam a percepção real da dor pela criança, e não somente que o que ocorre é imaginação da criança.
Hipóteses relatam a possibilidade do rebaixamento do limiar de dor, tornando-se mais sensíveis.
Crianças mais emotivas são mais propensas: internalizam problemas e são mais propensas a ter desordens emocionais, tal como a ansiedade.
Dor abdominal e problemas de saúde mental nos pais também são fatores de risco para o desenvolvimento disso nos filhos.
2) Diagnóstico
Antes de tudo, devemos avaliar os sinais e sintomas de doença orgânica antes de considerar a dor funcional.
A anamnese deve incluir:
- Avaliação dos sintomas físicos
- Características da dor
- Fatores de alívio
- Agravantes
- Prazos
História médica detalhada
- Cirurgia abdominal anterior?
- Doenças recentes grastroenterites-like
História familiar e social 
- Focar nos relacionamentos
- Desempenho escolar; metas sociais
O quadro a seguir aponta os principais sinais que devem ser sinais para a suspeita de doença orgânica:
Na presença de algum desse, deve ser feita uma avaliação aprofundada e criteriosa.
Embora seja primariamente um transtorno do TGI, as crianças podem queixar de sintomas gerais.
· O modo que os pais lidam com a dor da criança pode favorecer ou piorar o quadro da criança.
3) Gestão da dor abdominal 
É necessário saber conversar com os pais e informa-los sobre como essa dor se origina: uma dor gerada SEM estímulos nocivos; falar que não há doença orgânica na criança;
A conexão cérebro-intestino deve ser elucidada para os pais, e deve-se conversar com a criança.
Estabelecer a natureza funcional dos sintomas, e elucidar que NÃO há doença orgânica, e as dores são manifestações de uma hipersensibilidade visceral e que são modificáveis -> bases para a recuperação da criança.
Resumo do manejo da dor abdominal funcional
DOR ABDOMINAL CRÔNICA ORGÂNICA
Geralmente, a dor abdominal orgânica é acompanhada de alguns sinais de alarme para causa orgânica:
- Idade de início antes dos 4 anos de idade
- Perda de peso ou desaceleração do crescimento linear
- Vômitos persistentes
- Febres recorrentes
- Dor no quadrante superior ou inferior direito
- Dor que desperta a criança do sono; diarreia noturna
- Recusa alimentar em função da dor
- Sangramento gastrintestinal
- Artrite
- Doença perirretal
- Puberdade retardada
- História familiar para doença péptica ou doença inflamatória intestinal.
A avaliação nutricional da criança é um dos pilares da ponderação e investigação dessa criança; distúrbios gastrintestinais podem alterar a curva de crescimento dessa criança.
Não é fácil distinguir a dor funcional ou orgânica apelas pela apresentação clínica; a dor funcional também pode ser intensa.
O horário da dor também não discrimina a dor funciona ou orgânica 
· A única exceção é a dor noturna que acorda a criança; essa sim aponta ser uma dor abdominal de causa orgânica.
1) Investigação
Os exames diagnósticos devem ser dirigidos para as hipóteses diagnósticas prováveis.
A dor abdominal orgânica pode ser secundária a dezenas de entidades
Exemplos:
- Esofagite de refluxo
- Doença péptica 
- Intolerância à lactose
- Doença inflamatória intestinal
- Calculose renal ou biliar
- Pancreatite crônica
- Obstruções do trato urinário 
- Pielonefrite recorrente
- Anemia falciforme
- Defeitos musculofasciais da parede abdominal.
A constipação intestinal é a principal causa de dor abdominal crônica recorrente nas crianças e adolescentes.
Dor abdominal crônica secundária à constipação funcional.
A constipação intestinal não deve ser classificada como dor funcional, sendo discutível como dor de causa orgânica.
2) Causas comuns
ESOFAGITE DE REFLUXO
 Dano à mucosa esofágica pelo refluxo gastresofágico 
Geralmente há dor na parte superior do abdome
Pode ocorrer à ingestão de alimentos e é associada a regurgitações ou vômitos
Pode gerar: anemia pela deficiência de ferro e alteração do crescimento, devido a alimentação insuficiente
GASTRITE, DUODENITE E ÚLCERA PÉPTICA
Dano da mucosa do estomago ou duodeno
Dor epigástrica ou no abdome superior
É comum a relação entre alimentação e dor
Pode despertar o paciente do sono e ser acompanhada de náusea e vômito 
AINES podem ser fatores predisponentes, assim como infecção pela H.pylori
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
Síndrome clínica em que não há absorção da lactase, pela ausência da lactase
A lactose permanece na luz intestinal -> efeito osmótico; degradação por bactérias e produção de gases.
Gera distensão abdominal, dor abdominal, flatulências, diarreia, náuseas e vômitos
Tratamento: retirada de lactose da dieta.
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
Apresentação clínica variada; depende do local acometido.
Formas clínicas colite indeterminada, retocolite ulcerativa e doença de Crohn
Sintomas: dor abdominal; sangramento gastrintestinal; perda ponderal; manifestações extraintestinais podem existir
DOENÇA CELÍACA
Doença autoimune induzida pelo glúten
Manifestação clássica: diarreia, déficit de crescimento e distensão abdominal.
É cada vez mais frequente a presença de pacientes sem sintomas ou poucos sintomas.
PARASITOSES INTESTINAIS
A giardíase e a estrongiloidiase são as mais frequentes
3) Diagnóstico da dor abdominal orgânica 
Em casos suspeitos onde há sinais de alarme, é necessária a solicitação de exames complementares, norteados pela suspeita clínica.
Exames como: hemograma, VHS, EAS, urocultura, EPF, USG de abdome -> exames que podem ser úteis
Dependendo das alterações, podem ser necessários outros exames complementares
EDA, teste de absorção de lactase e colonoscopia e exames mais específicos dos tratos urinários
4) Tratamento 
De acordo com a etiologia 
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Distúrbio comum na pediatria.
Caracterizada por evacuações pouco frequentes, fezes duras e/ou grandes, defecação dolorosa e escape fecal.
Geralmente é acompanhada de dor abdominal.
Os critérios de Roma IV devem ser preenchidos para o diagnóstico de constipação intestinal funcional:
EPIDEMIOLOGIA 
Achado muito frequente em crianças
Responsável por 3% das consultas em pediatria geral, e 25% dos ambulatórios de gastrenterologia pediátrica
Sem diferença de maior incidência entre gêneros;
Na adolescência é mais predominante em meninas;
Em 17-40% das crianças se inicia no primeiro ano de vida, com grande associação à introdução da alimentação alimentar complementar.
Em 95% das crianças com constipação não há causa orgânica identificadaCausas orgânicas:
- Distúrbio metabólico 
- Anomalia anorretal
- Doenças neuromusculares
- Doença de Hirschsprung -> megacólon congênito – ausência de inervação em segmentos do cólon
PSEUDOCONSTIPAÇÃO DO LACTENTE:
- Ocorre em até 5% dos lactentes com idade inferior de 6 meses em aleitamento natural predominante
- É a ocorrência da eliminação de fezes macias, porém com intervalos longos (até 7-10 dias), sem a presença de desconforto abdominal
- É uma condição fisiológica e NORMAL.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da constipação funcional ainda não é totalmente compreendida; ela é multifatorial
- Fatores genéticos e constitucional
- Dieta pobre em fibras
- Baixa ingesta de água
- Fatores psicossociais 
- Distúrbios comportamentais
O comportamento de retenção é um fator etiológico importante, especialmente em crianças pequenas; isso ocorre geralmente após uma experiência negativa com a evacuação, como a dor;
O comportamento de retenção em crianças mais velhas geralmente ocorre pelo estilo de vida movimentado, sem tempo para uma evacuação adequada.
A retenção voluntaria devido ao medo de evacuar leva a um ciclo vicioso de impactação fecal, e isso leva a algumas consequências:
- Incontinência fecal
- Perda da sensação de distensão retal (um dos principais estímulos para a evacuação)
- Perda da urgência normal de defecar
QUADRO CLÍNICO 
Critérios de Roma IV
Defecação dolorosa e, às vezes, infrequente
Incontinência fecal
Dor abdominal
Medo de evacuar 
Escape fecal ou Soilling -> perda involuntária de fezes moles que passam pela obstrução de massa fecal
DIAGNÓSTICO
História clínica + exame físico completo; na maioria dos casos, exames complementares não são necessários.
Muitas vezes o início dos sintomas começa com eventos da vida, tais como divórcio dos pais, nascimento de irmão, mudança de escola – procurar por eventos na história da criança que possam precipitar isso.
1) História clínica
Frequência 
Início e duração
Escala de Bristol das fezes
Numero de episódios e tempo de incontinência fecal
Movimentos intestinais dolorosos
Sangramentos a passagem das fezes
Interrogar sobre sintomas abdominais
História alimentar
Investigar possíveis sinais se alarme que alertam para uma doença orgânica, e não funcional:
- Eliminação de mecônio atrasada
- História de sangue nas fezes, sem fissuras
- Distensão abdominal grave
- Failure to thrive -> criança que não ganha peso ou estatura
- Fezes grossas em lactentes com alimentação exclusiva de leite
Complicações: dor abdominal crônica recorrente; incontinência fecal; sangramento retal; enurese; ITU; retenção urinária
2) Exame físico
Fezes palpáveis em região de fossa ilíaca esquerda, na região sigmoide
Ampola retal com fezes impactadas 
TRATAMENTO
 
Pode ser farmacológico e não farmacológico.
a) Tratamento não farmacológico 
Mudanças no estilo de vida:
- Melhora na qualidade da alimentação; recomendar alimentos ricos em fibras; aumentar a ingesta de água e líquidos; incentivar a atividade física normal;
- Treinamento de toalete
Apoio psicológico: perder o trauma (se existir) de evacuar.
b) Farmacológico 
Desimpactação 
- Clister glicerinado 10-30 mL/Kg via retal
- Polietilenoglicol – dose dobrada ou triplicada 
Manutenção 
- Polietilenoglicol sem eletrólitos (PEG 4000) 0,2-0,8 g/Kg
Esses fármacos agem com efeito osmótico, atraindo água para a luz intestinal, dissolvendo as fezes.
Além do polietilenoglicol, outros fármacos podem ser utilizados.