Anamnese Médica: Coleta de Dados

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Anamnese adulto e infantil 
Prática médica
→ ANA: trazer de novo 
 MNESIS: memória 
→ Realizar uma anamnese significa elaborar uma 
história com os dados coletados. 
→ Deve ser fácil de ser entendida. 
→ Pode ser feita de forma livre ou dirigida. 
→ A anamnese é um instrumento para a triagem de 
sintomas anormais, problemas de saúde e 
preocupações, e registra as maneiras como a pessoa 
responde a essas situações, abrindo espaço para a 
promoção da saúde. 
→ É o resultado de uma conversação com objetivo 
explícito, conduzida pelo examinador e cujo 
conteúdo foi elaborado criticamente por ele. 
 
→ Anamnese+ exame físico. 
→ Observação técnica do indivíduo. 
→ Coleta de informações (dados). 
→ Objetivo: 
 Tradução de sintomas e sinais em diagnostico. 
 Reavaliar o quadro clínico. 
 Reavaliação de terapêutica instituída. 
 Previsão de eventos. 
Obs: As reavaliações são importantes pois o corpo 
humano é dinâmico. 
→ Coletar dados que permitam conclusões fidedignas 
→ Não deixar de registrar dados importantes. 
→ Limitar o tempo dedicado. 
→ Manter o foco. 
→ Evitar interferências emocionais ou psicológicas. 
→ Conquistar o paciente. 
→ Obs: o médico deve possuir empatia. 
 
→ Oferecer dados que permitam conclusões. 
→ Expressar suas necessidades e anseios. 
→ Avaliar seu médico. 
Histó
ria 
70%
Exame 
fís ico 
20%
Ex. 
comple
mentar
es 10%
DIAG
NÓSTI
CO
História clínica (anamnese) DADOS SUBJETIVOS. 
Observação clínica (exame físico) DADOS OBJETIVOS. 
 
Bruna Reis A. Rocha 2020.1 
→ Participar das decisões. 
→ Encontrar apoio e esperança de bem-estar. 
→ Não se manter apenas se escrevendo, olhar o 
paciente. 
→ Dê atenção especial a linguagem empregada (oral + 
gestos + expressões). 
→ Atenção com atitudes e vestuário. 
→ Não ofereça informações ou prêmios indevidos. 
1. Local, data, horário 
2. Identificação (informante e nível de informação, 
dados do paciente) 
3. Queixa principal 
4. História da doença atual 
5. Antecedentes pessoais 
6. Antecedentes familiares 
7. Hábitos de vida 
8. História psicossocial 
9. Interrogatório sistemático 
→ Local, data, horário (pois o paciente é dinâmico) 
→ Informante da história: paciente/ acompanhante 
(grau de parentesco). 
→ Nível de informação 
→ Nunca nomear o paciente: "aquele caso de cirrose 
hepática da Enfermaria 7” 
→ Dados da identificação: 
 Nome 
 Idade 
 Gênero 
 Cor da pele (cor branca, cor parda, cor negra) 
 Estado Civil 
 Religião 
 Profissão / função 
 Naturalidade e residência. 
EX: E.P.S., 20 anos, branco, sexo masculino, solteiro, 
católico, estudante de administração de empresa, natural 
de procedente de Salvador. 
→ Representa o que trouxe o paciente à consulta. 
→ É uma afirmação breve e espontânea. 
→ Pode ser um sintoma, um sinal, uma doença ou 
mesmo a realização de uma consulta de rotina. 
→ Não aceitar, tanto quanto possível, "rótulos 
diagnósticos" referidos a queixa principal. 
Ex: se o paciente disser que seu problema é "pressão 
alta" ou "menopausa, procurar-se-á esclarecer o 
sintoma que ficou subentendido sob outra 
denominação. 
→ Escrever a quanto tempo o paciente tem o sintoma 
→ ESCREVER NA FORMA COMO O PACIENTE 
TROUXE 
EX: Dor de cabeça há 2 semanas 
 
→ É um registro cronológico e detalhado do motivo que 
levou o paciente a procurar assistência médica, desde 
o seu início até a data atual. 
→ Usar termos técnicos. 
→ Época de início do sintoma. 
→ Como, onde e quando começou. 
Como organizar as perguntas? 
 Perguntas abertas: paciente se sente livre, sem 
restrição. 
Ex PA: o que o senhor está sentindo? 
 Perguntas focadas: abertas num assunto 
específico. 
Ex PF: qual parte dói mais? 
 Perguntas fechadas: serve para que se 
complemente o que paciente ainda não falou. 
Ex PF: A perna dói quando o senhor anda ou 
quando está parado? 
Análise dos sintomas: DOR 
 INÍCIO: Quando começou? 
 LOCALIZAÇÃO/IRRADIAÇÃO: Onde dói? Sente 
em mais algum local? 
 QUALIDADE: Como é a sua dor? 
 INTENSIDADE: Em uma escala de 0 a 10 como é a 
sua dor? 
 DURAÇÃO E FREQUENCIA: há quanto tempo 
sente? Dói todos os dias? 
 EVOLUÇÃO: o que aconteceu depois? Continuou 
a doer? Fez algum tratamento? Melhorou? 
Piorou? 
 FATORES DESENCADEANTES: alguma coisa faz 
a dor aparecer? 
 FATORES ASSOCIADOS DE MELHORA OU 
PIORA: alguma coisa faz a dor piorar ou 
melhorar? 
 SINTOMAS ASSOCIADOS: sente alguma coisa 
junto com a dor? 
 SITUAÇÃO ATUAL: como está agora? 
 
 
 
EX de HMA: 
Relata o paciente que vinha bem quando há 1 semana 
passou a apresentar dor de garganta (7/10), com intensa 
odinofagia, anorexia e prostração. Há 2 dias vem com 
febre contínua (máx,: 38,5ºC), melhorando apenas 
quando em uso de antitérmico (Dipirona, 500mg de 
06/06h, se necessário). Percebeu ainda o aparecimento de 
“ínguas” nos dois lados do pescoço. Procurou médico há 
+/- 36 horas, que prescreveu comprimidos de amoxicilina 
(500mg de 08 em 08 horas durante 07 dias). Após o uso 
da medicação, observou a presença de erupções cutâneas 
vermelhas não pruriginosas que foram atribuídas a 
alergia ao medicamento. Nega ter apresentado quadro 
semelhante anteriormente, apesar de já ter usado a 
mesma medicação em outras circunstâncias. Diz que o 
irmão mais novo (12 anos) apresentou quadro febril e dor 
de garganta há cerca de 4 semanas, que se resolveu sem 
uso de antibiótico. No momento ainda refere febre e dor 
de garganta (6/10). 
 
→ Avaliação do estado de saúde passado e presente do 
paciente, conhecendo fatores pessoais e familiares 
que influenciam seu processo saúde-doença. 
→ Histórico antes da queixa principal. 
FISIOLÓGICOS: 
Gestação e nascimento, desenvolvimento psicomotor e 
neural e desenvolvimento sexual. 
 Como decorreu a gravidez 
 Uso de medicamentos ou radiações sofridas pela 
genitora 
 Viroses contraídas durante a gestação 
 Condições de parto (normal, fórceps, cesariana) 
 Estado da criança ao nascer 
 Ordem do nascimento (se é primogênito, 
segundo filho etc.) 
 Número de irmãos 
Desenvolvimento psicomotor e neural este item abrange 
os seguintes fatores: 
 Dentição: informações sobre a primeira e a segunda 
dentições, registrando-se a época em que apareceu o 
primeiro dente. 
 Engatinhar e andar: anotar as idades em que essas 
atividades tiveram início 
 Fala: quando começou a pronunciar as primeiras 
palavras 
 Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e 
posteriores medidas. 
 Averiguar sobre o desenvolvimento 
comparativamente com os irmãos. 
 Controle dos esfíncteres 
 Aproveitamento escolar. 
Desenvolvimento sexual, este item inclui os seguintes 
fatores: 
 Puberdade: estabelecer época de seu início. 
 Menarca: estabelecer idade da 1 a menstruação. 
 Sexarca: estabelecer idade da 1 a relação sexual. 
 Menopausa (última menstruação): estabelecer época 
do seu aparecimento. 
 Orientação sexual: atualmente, usam-se siglas como 
HSM; HSH; HSMH; MSH; MSM; MSHM, em que: H - 
homem; M - mulher e S - faz sexo com. 
PATOLÓGICOS: 
→ Doenças sofridas pelo paciente: importante 
perguntar: HIV, DST, HEPATITES, BK (tuberculose) , 
DM (diabetes), HA (hipertensão arterial), câncer 
→ Alergia 
→ Cirurgias 
→ Traumatismo. 
→ Transfusões sanguíneas. 
→ História obstétrica (gestações e abortos). 
→ Vacinas e medicamentos em uso. 
→ ex: diz ter tomado as vacinas da infância (não sabe 
informar quais, e não sabe onde está o cartão de 
vacinação). Nega viroses da infância, asma HIV, DST, 
OBS: precisa registrar o “nega” 
→ Os antecedentes começam com a menção ao estado 
de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do 
paciente. Se for casado, inclui-se o cônjuge e, se tiver 
filhos, estes são referidos. Não se esquecer dos avós, 
tios e primos paternos e maternos do paciente. 
→ Se tiver algum doente na família, esclarecer a 
natureza da enfermidade. Em casode falecimento, 
indagar a causa do óbito e a idade em que ocorreu 
ATENÇÃO: diabetes, IAM(Infarto agudo do 
miocárdio) e AVC precoce (menos de 55 anos no 
homem e menos de 65 anos na mulher), neoplasias, 
dislipidemias. 
→ A existência de enxaqueca, diabetes, tuberculose, 
hipertensão arterial, câncer, doenças alérgicas, 
doença arterial coronariana (infarto agudo do 
miocárdio, angina de peito), acidente vascular 
cerebral. dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e 
varizes, que são as doenças com caráter familiar mais 
comuns. 
→ Quando o paciente é portador de uma doença de 
caráter hereditário (hemofilia, anemia falciforme, 
rins policísticos, erros metabólicos), torna-se 
imprescindível um levantamento genealógico mais 
rigoroso e, nesse caso, recorre-se às técnicas de 
investigação genética. 
EX:Refere pais vivos e 2 irmãos, todos com saúde 
aparente, sendo que a irmã mais nova (10 anos) é 
portadora de Síndrome de Down. Nega história de 
diabetes, hipertensão arterial, cardiopatias, câncer ou 
anemia em sua família. Avós paternos falecidos de 
acidente de carro (a avó com 70 anos e o avô com 72 
anos), e os avós maternos estão vivos e com saúde 
aparente. Diz que o irmão mais novo (12 anos) 
apresentou quadro febril e dor de garganta há cerca 
de 4 semanas. 
OBS: Tudo que achar relevante de estar na HMA mesmo 
que já esteja nos antecedentes , como por ex: o caso do 
irmão,