Apostila dietoterapia sistema cardiovascular

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Defeito no transportador de proteínas ou falta de
atividade de uma ou mais enzimas específicas
(Vasconcelos).
Os erros inatos do metabolismo (EIM) levam a
doenças metabólicas hereditárias (DMH) e as
manifestações clínicas estão relacionadas a acúmulo,
deficiência ou superprodução de produtos ou
substratos do metabolismo normal.
Como cada etapa de uma via metabólica é
controlada por uma enzima, a sua ausência, resulta em
interrupção da via. Em consequência, substâncias
precursoras (substratos) podem se acumular no organismo,
enquanto os compostos subsequentes (produtos) deixam
de serem sintetizados em quantidades suficientes.
Vasconcelos:
Classificação das doenças metabólicas hereditárias:
Grupos Características Doenças
Grupo I Erros inatos do
metabolismo
intermediário, levando
a intoxicação aguda
e/ou crônica
progressiva por
acúmulo de produtos
tóxicos. Apresnetam
intervalos livres de
sintomas e tem muita
relação com a ingestão
alimentar
Aminoacidopatias,
acidúrias
orgânicas,
defeitos do ciclo
da uréia e
intolerânica a
açúcares
Grupo II Doenças com
deficiencia de energia.
Sintomas causados por
deficiência na produção
ou tilização de energia,
resultantes de erros do
metabolismo do figado,
miocárdio, músculo ou
cérebro. Manifestações
clínicas devido à
acúmulode
componentes tóxicos
Glicogenoses,
acidemias lácteas
congênitas,
defeitos da
oxidação de AG e
doenças
miocondriais da
cadeia
respiratória
ou da deficência da
produção de energia
Grupo III Doenças com
distúrbios na síntese ou
no catabolismo de
moléculas complexas.
Os sintomas
permanecem
progressivos
independentes de
intercorrências e não
estão relacionados a
ingestão alimentar
Doenças
lisossomias,
peroximais e
defeitos
intracelulares de
transportes
Distúrbios do Metabolismo de Aminoácidos (ou
aminoacidopatias)
 Fenilcetonúria (PKU)
A PKU é mais freqüente e a mais comum das
aminoacidopatias. É uma doença autossômica recessiva,
que pode resultar de defeitos nos genes que codificam uma
de duas enzimas: fenilalanina hidroxilase e
diidrobiopterina redutase. O defeito resulta na
incapacidade do organismo de converter a fenilalanina
(Phe) em tirosina (Tyr).
Critérios de diagnóstico e prognóstico
O diagnóstico antes do 1º mês permite a prevenção
de todos os distúrbios associados, por isso é obrigatória a
triagem pela legislação brasileira através do TESTE DO
PEZINHO. É recomendado que o sangue seja colhido após
48h do nascimento, para garantir que o RN tenha sido
alimentado, a fim de evita resultados falso-positivos.
Hiperfenilalaninemias – níveis plasmáticos de fenilalanina
maiores de 4 mg/dL.
Classificação Níveis
plasmáticos de
fenilalanina
Atividade
enzimática
residual
Fenilcetonúria
clássica
> 20 mg/dl 1%
Fenilcetonúria leve 10 a 20 mg/dl 1 a 3%
Hiperfenilalaninemia < 10 mg/dl >
ERROS INATOS DO
METABOLISMO
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A Tyr é precursora na melanina, que é responsável pela
pigmentação dos cabelos e pele, podendo ocorrer
diminuição da pigmentação.
Tratamento dietoterápico
Qualquer criança com níveis de fenilalanina acima
de 10 mg/dL, tirosina normal ou diminuída, com
ingestão normal de PTN, deve iniciar dieta restrita em
fenilalanina (Vasconcelos).
É necessário RESTRINGIR (Vasconcelos):
 Alimentos ricos em proteínas (animal e vegetal);
 Alimentos adoçados artificialmente com
aspartame (tem fenilalanina na sua composição);
 A recomendação varia de paciente para paciente,
dependendo da atividade enzimática, idade,
velocidade de crescimento e estado de saúde.
Vasconcelos:
Idade Níveis de
fenilalanina
Dosagem
sanguínea de
Phe
0 a 4 anos 2 a 6 mg/dL Semanalmente
5 a 10 anos 2 a 8 mg/dL Quinzenalmente
>11 anos 2 a 11,6 mg/dL Mensalmente
 Infecções podem elevar o catabolismo proteico:
nessas situações, os pacientes devem receber
suplementos energéticos (polímeros de glicose)
para redução do catabolismo protéico. Manter a
fórmula metabólica.
 Tratamento é por toda vida.
Vasconcelos:
A recomendação de proteínas para fenilcetonúricos
excede as recomendações da DRI. Para esses pacientes, a
oferta de aminoácidos funciona como principal fonte
proteica, apresentando rápida absorção e rápido
metabolismo, necessitando assim de uma oferta maior.
A recomendação de proteína não pode ser atingida
com alimentos naturais, pois caso contrário irá acarretar na
ingestão excessiva de Phe. Assim, a dieta precisa ser
suplementada com produtos especiais (ou fórmula
metabólica), que consiste em uma mistura de aas, isentos
de Phe, fornecendo aproximadamente 75% da proteína
dietética.
 A formula deve conter também tirosina para suprir
necessidade de 100 a 200 mg/kg/dia, e o total de aas deve
ser no mínimo de: 3g/kg/dia para < 2 anos e 2g/kg/dia para
>2 anos.
Considerações:
 A criança pode ser amamentada.
 A administração em dose única diária das
formulações deve ser evitada, pois aumenta a oxidação dos
aminoácidos. Assim, a ingestão deve ser fracionada (3 a
5x/dia), a fim de produzir concentrações plasmáticas mais
baixas e estáveis de fenilalanina.
 Introdução de alimentos sólidos = a crianças sem
fenilcetonúria; com 6 meses, introduzir a segunda refeição
salgada.
Fenilcetonúria materna
Em mulheres não tratadas, pode acarretar no bebê:
microcefalia, retardo mental, doença congênita cardíaca,
dismorfia facial e RCIU.
 A Phe possui um gradiente positivo da placenta
para o feto, ocasionando concentração de 1 a 2,9x
maior no feto quando comparada à mãe.
 Valores sanguíneos recomendados para a mãe de
Phe: 2 a 4 mg/dl.
 Dosagens devem ser realizadas 2x/semana.
 Tirosina plasmática deve permanecer entre 0,9 a
1,8 mg/dL e deve ser suplementada com 300 a 400
mg/dia se estiver nos limites inferiores.
Acidemias Orgânicas (Vasconcelos)
Estão associadas ao aumento de ácidos orgânicos
em fluidos biológicos, sendo responsáveis por produzirem
uma série de alterações metabólicas, tais como: inibição de
vários passos do metabolismo intermediário, déficit de
carnitina e a síntese anormal de ácidos graxos.
Consequentemente esses podem apresentar:
hipo/hiperglicemia, hiperlactecemia, hiperamonemia.
As mais conhecidas são: acidemia propiônica
(APP) e metilmalônica (AMM), as quais possuem
deficiência enzimáticas no metabolismo dos aas: VALINA,
TREONINA, ISOLEUCINA, METIONINA.
O diagnóstico é feito pela dosagem de ácidos orgânicos na
urina.
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o Acidemia propiônica é um defeito da propionil-Coa
Carboxilase, em que se acumula o ácido
propiônico uma enzima mitocondrial dependente
de VITAMINA B12.
o Acidemia metilmalônica é caracterizada pelo
acúmulo de ácido metilamônico e também ácido
propiônico.
Terapia nutricional:
Objetivo: reduzir produção de propionato mediante a
restrição dos aas precursores (isoleucina, metionina,
treonina e valina), além de evitar o jejum prolongado para
limitar a oferta de ácidos graxos.
Aproximadamente 50% do propionato é formado a
partir dos aas precursores; 25% pelas bactérias aeróbicas
do intestino; e os outros 25% provêm da oxidação dos AG
de cadeia ímpar.
o Nas acidemias propiônica e metilamônica, são
usadas formulações isentas de isoleucina,
treonina, metionina e valina.
o Fracionar a dieta de 3 a 4h durante o dia e à noite
pode ser utilizado amido de milho cru na dose de
1,5 a 1,75mg/kg para minimizar a lipólise.
Distúrbios do metabolismo de carboidratos
 Galactosemia
É uma alteração metabólica caracterizada por um
alto nível de galactose e seus metabólitos no sangue e
tecidos, geralmente associado à incapacidade metabólica
de converter a galactose em glicose .
É observado também episódios de hipoglicemia,
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (decorrente de
hipoglicemia, da ação dos produtos catabólicos tóxicos ou
da deficiência da formação de galactocerebrosídeos),
catarata (o metebólito galactitol, se acumula no cristalino,
levando a um estado de hipertonicidade, edema e perda de
sua integridade) (Vasconcelos).
Terapia nutricional:
 A galactosemia é tratada pela restrição de
galactose por toda a vida.
 Deve-se evitar rigidamente todo o leite e seus
derivados e alimentos que contenhamlactose (lactose =
galactose + glicose) ou galactose.
 Usar fórmulas à base de soja; e hidrolisados
protéicos, se necessário.
 Suplementação de cálcio é necessária;
 Restrição de frutas e vegetais que são ricos que
tenham quantidades significativas de galactose
(tâmaras, mamão papaia, caquis, tomate e melancia ---
contêm mais de 10mg/100g). Alimentos com < 5mg de
galactose por 100g podem ser consumidos.
 Observar atentamente os rótulos de produtos
industrializados, medicamentos e adoçantes artificiais, pois
podem conter galactose em suas formulações. Alimentos
contendo lactato, ácido lático e lactoalbumina são seguros
de se incluir na dieta.
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Doenças do armazenamento de glicogênio –
Glicogenose I ou Doença de Vom Gierke (Vasconcelos)
É causada pela deficiência da enzima glicose 6-
fosfatase, resultando no acúmulo de glicogênio no
fígado, rins e mucosa intestinal. A deficiência leva à
produção inadequada de glicose hepática resultante da
glicogenólise e da gliconeogênese.
Podem apresentar hipoglicemia e acidose láctica,
hepatomegalia e convulsões com hipoglicemia, acúmulo de
tecido gorduroso da bochecha (“faces de boneca”), baixa
estatura e abdômen protuberante. Os achados bioquímicos
mais importantes são: hipoglicemia, acidose lática,
hiperurucemia e hiperlipidemia.
Terapia nutricional
O objetivo é manter normoglicemia, impedindo a
hipoglicemia pelo fornecimento de um suprimento constante
de glicose exógena.
 Conduta:
 Prevenir a hipoglicemia com amido de milho cru em
intervalos regulares ou infusão contínua de glicose por
sonda nasogástrica (evitar hipoglicemia durante a noite).
 Dieta com alto teor de carboidratos complexos e
baixo teor de gordura.
 Adequação calórica implica na distribuição de 1/3
das Kcal diárias para a terapia do amido cru ou para infusão
contínua de glicose e 2/3 das Kcal distribuídas
uniformemente entre as refeições.
 % das calorias por refeição:

CHO PTN LIP
60 a
70%
10 a
15%
20 a
25%
 Restringir frutose e lactose em razão do bloqueio
metabólico.
 Terapia do amido cru é introduzida na dose de
1,6g/kg/dose de amido de 4/4h, diluída de 1:2 em água à
temperatura ambiente para < 2 anos. E para > 2 anos é
recomendada a dose de 1,75 a 2,5g/kg/dose de 6/6h; e em
adultos uma única dose antes de dormir pode ser suficiente
para manter a normoglicemia por aproximadamente 7h
(Vasconcelos).
 < de 2 anos, podem necessitar de amilase
pancreática medicamentosa.
Definição
São anormalidades congênitas estruturais do
coração ou dos grandes vasos, presentes ao nascimento,
compreendendo desde defeitos que evoluem de forma
assintomática até aqueles que determinam sintomas
importantes e alta taxa de mortalidade.
A causa é multifatorial e pode resultar da interação
entre predisposição genética e fatores intrauterinos ou
fatores pós-natais e anormalidades hemodinâmicas.
Os tipos de cardiopatia congênita são caracterizados
de acordo com as alterações na circulação pulmonar, tais
como: volume sanguíneo, fluxo, pressão venocapilar e
resistência. Além disso, são geralmente divididas em dois
grandes grupos: cianóticas e acinóticas, de acordo com a
presença de cianose (sinal marcado de coloração azul-
arroxeada da pele ou mucosas devido ao aumento de
hemoglobina não oxidada, ocasionado pela falta de oxigênio
no sangue).
Das anomalias cromossômicas, associadas à
cardiopatia congênita, a mais incidente é a Síndrome de
Down (estatura mais baixa, pelo estirão de crescimento
e velocidade de crescimento reduzidas e tendência ao
excesso de peso).
Os fatores que contribuem para a desnutrição são:
 Lesão cardíaca
 Má absorção; hipoxemia, congestão venosa,
esteatorréia, enteropatia perdedora de proteína
 Hipermetabolismo
 Alterações séricas: acidose metabólica,
hipocalcemia, hipomagnesemia, diminuição de
IGF-1
 Diminuição da ingestão alimentar: hipomotilidade
gástrica, diminuição da capacidade gástrica
 Interação droga-nutriente: diurético e digitálicos
Repercussões Nutricionais
O déficit ponderoestatural é um dos problemas mais
comuns em crianças com cardiopatias congênitas. E a
desnutrição por sua vez, colabora para a pior evolução
clínica e cirúrgica desses pacientes por promover retardo na
cicatrização e aumento da incidência de infecções, do
tempo de internação e da taxa de mortalidade.
Tanto nas cardiopatias cianóticas como nas não
cianóticas ocorre desnutrição e retardo de crescimento. As
malformações cardíacas que cursam com congestão
venosa, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca e
shunts esquerda-direita comprometem o equilíbrio
hemodinâmico e resultam em diminuição da velocidade de
crescimento.
O aumento da TMB possui um importante papel no
retardo do desenvolvimento físico, uma vez que, o
hipermetabolismo está relacionado com o aumento da
demanda energética do sistema hematopoético, do músculo
cardíaco hipertrofiado e dos músculos respiratórios. A
policitemia é um mecanismo adaptativo induzido pela
CARDIOPATIAS
CONGÊNITAS
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hipóxia crônica e acidose, resultante da hematopoiese
acelerada que eleva o consumo energético.
A diminuição da ingestão alimentar é decorrente de
alterações no TGI:
 Hipomotilidade gástrica, induzida pela hipoxemia e
hipocalemia, resulta em retardo do esvaziamento gástrico,
que dá ao paciente a sensação de saciedade precoce.
 Diminuição da capacidade gástrica secundária à
compressão exercida pela hepatomegalia exercida pela
presença de hepatomegalia e/ou ascite.
 Anorexia está associada ao estado de hipoxemia
crônica e ao uso de medicações.
 Déficit nas funções absortivas em consequência da
hipoxemia e da congestão.
 Má absorção de gordura: edema intestinal,
disfunção pancreática e concentração anormal de sais
biliares, ocasionando esteatorréia.
 Déficit de proteínas: ocorre perda entérica durante
a congestão e no pós-operatório de cirurgias que aumentam
a pressão atrial direita, como a cirurgia de Fontan. Há um
aumento das pressões venosa e linfática, com dilatação
leitosa das vilosidades intestinais, levando a um edema
local que ingurgita as células mucosas e, assim, impede a
absorção de aas e peptídeos, resultando na drenagem de
proteínas pela luz intestinal.
 Alterações endócrinas também estão relacionadas
ao retardo de crescimento físico:
 Há redução no fator de crescimento semelhante à
insulina ( IGF-1 – insuline like growth fator-1), o qual é o
principal fator de crescimento responsável pelo
desenvolvimento muscular e crescimento longitudinal de
ossos longos e diminuição de sua proteína transportadora
no plasma, a IGFBP-3.
 Medicamentos
oO seu uso se faz necessário para recuperar ou
manter estabilidade hemodinâmica, através do aumento da
contratilidade miocárdia, aumento da perfusão periférica e
diminuição das congestões venosa, sistêmica e pulmonar.
Os mais utilizados são: diuréticos, inibidores da enzima
conversora de angiotensina e betabloqueadores.
oDiuréticos: acarreta em perda urinária de eletrólitos
e nutrientes hidrossolúveis, tais como K, Cl, Ma, Na e
vitaminas C, B6, B1. Há perda de K, o que pode levar a
arritmias.
Avaliação Nutricional
Na criança cardiopata, nenhum método isolado de
avaliação descreve precisamente o seu EN, porém o uso de
2 ou mais medidas permite um diagnóstico nutricional mais
adequado. As medidas são de difícil interpretação em razão
das alterações orgânicas da doença, como edema, perda
de líquidos secundária ao uso de diuréticos e presença de
hepatomegalia e ascite.
Assim, é importante a obtenção de parâmetros
complementares, como: circunferência braquial (CB) e
a prega cutânea tricipital (PCT), uma vez que os
membros superiores não costumam ser afetados por
edema.
 Objetivos da Terapia Nutricional
- Recuperar e/ou manter estado nutricional.
- Diminuir o risco de complicações cirúrgicas.
- Fornecer aporte adequado de macronutrientes, evitando
hipo ou hiperalimentação.
- Fornecer aporte adequado de micronutrientes, prevenindo,
carências nutricionais.
Recomendações Nutricionais
A) Energia:
As crianças com cardiopatias congênitas necessitam
de maioraporte calórico para manter seu crescimento e
desenvolvimento. Há um aumento aproximadamente de
35% do gasto energético em relação a crianças sem
problemas cardíacos.
Não há consenso sobre qual o melhor método para
mensurar o gasto energético da criança cardiopata, sendo
sugeridas algumas equações ou 120 a 160 kcal/kg de
peso/dia.
No pré-operatório, deve-se evitar tanto a hipo como a
hiperalimentação. A ingestão abaixo das necessidades traz
com ela todos os riscos e complicações associadas à
desnutrição. Já a oferta calórica excessiva está associada a
um estado hiperadrenérgico e ao aumento do consumo de
oxigênio pelo miocárdio, o que pode levar à
descompensação cardíaca.
No pós-operatório, apesar do estresse metabólico
provocado pela cirurgia, 32% das crianças cardiopatas,
possuem REDUÇÃO no seu GASTO ENERGÉTICO. Isso
ocorre, devido ao uso prolongado de ventilação e sedação,
o que contribui para a redução no consumo de oxigênio e
no gasto energético. Atentar para oferta calórica excessiva.
Para o cálculo do gasto energético, deve-se levar em
consideração que as crianças em cuidados intensivos no
pós-operatório, além de apresentarem diminuição do seu
GE, não utilizam energia para o crescimento e para
atividade física. Portanto, em pacientes pediátricos críticos,
tem-se sugerido utilizar apenas as fórmulas preditivas de
TMB, sem fator injúria nos cálculo das necessidades
energéticas.
B) Proteínas
 Deve ficar em torno de 8 a 10% do VET;
 No pós-operatório, em função do catabolismo
protéico, deve-se fornecer um mínimo de 2,5g/kg/dia com
aumento de até 3,5g/kg/dia;
 Não exceder 4g/kg de peso/dia em lactentes e
3g/kg/dia em crianças;
 Recomenda-se uma oferta em torno de 150 a 200
kcal não-proteicas por grama de nitrogênio.
C) Minerais e vitaminas:
 O uso de diuréticos pode promover a depleção de
sódio, potássio, cloro, cálcio e fósforo.
 Monitorar potássio por conta de arritmias e sódio
por conta de retenção hídrica;
 Fornecimento limitado de zinco e magnésio pode
comprometer a síntese protéica
 Crianças cianóticas possuem maiores
requerimentos de ferro em razão da policitemia.
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 Apresentam diminuição na absorção de gorduras e
vitaminas lipossolúveis e o uso de diuréticos pode aumentar
as perdas de vitaminas hidrossolúveis (vitaminas C, B6 e
B1).
 Sódio: 2 a 3 meq/kg/dia ou 40 a 60 mg/kg/dia
o 0-6 meses: 0,12 g/dia
o 7-12 meses: 0,37 g/dia
o 1-3 anos: 1,0 g/dia
o 4-8 anos: 1,2 g/dia
 Potássio: 2 a 3 meq/kg/dia ou 78 - 117 mg/kg/dia
o 0-6 meses: 0,4 g/dia
o 7-12 meses: 0,7 g/dia
o 1-3 anos: 3,0 g/dia
o 4-8 anos: 3,8 g/dia
Terapia Nutricional
Indicações de TNE:
 Ingestão oral abaixo das necessidades;
 Ganho de peso inadequado;
 Inabilidade de coordenar sucção, deglutição e
respiração;
 Fadiga, anorexia e dispneia.
--- A sonda deve ter posicionamento pós-pilórico pela maior
chance de refluxo gastroesofágico.
--- A infusão contínua é melhor tolerada por não oferecer
sobrecarga hídrica e favorecer a tolerância gastrointestinal.
Indicações de TNP
 Períodos de pré e pós-operatórios complicados.
 Via do TGI (oral/enteral) não possa a ser utilizada
por mais de 4 a 5 dias.
OBS: A perfusão intestinal em RNPT com anormalidades
cardíacas pode não ser adequada e, períodos de asfixia
podem comprometer ainda mais a integridade da mucosa
intestinal. Em função do maior risco destes lactentes de
desenvolverem enterocolite necrosante são necessários
cuidados adicionais no início e na evolução da alimentação
enteral. Assim, é indicado o uso de NPT precoce associado
de ENTERAL MÍNIMA, até que um volume adequado tenha
sido atingido.
Aleitamento Materno
O AM deve ser incentivado sempre que as condições
clínicas do lactente permitirem. No entanto, o AM exclusivo,
pode não atender as calorias e proteínas necessárias, em
função da demanda metabólica aumentada. Assim pode-se
utilizar como estratégias:
 Usar leite posterior;
 Intercalar o LM com fórmula de maior densidade
calórica.
 Uso de aditivos no LM (atentar para o maior
conteúdo de sódio e minerais).
Alimentação Complementar
Alimentos sólido devem ser introduzidos por volta
dos 4 a 6 meses, período semelhante ao preconizado pelos
lactentes saudáveis. A alimentação pode ser suplementada
com polímero de glicose, xarope de glicose e óleos para
lactentes para incremento da oferta calórica. A maioria dos
produtos comercializados, especialmente papas ou sopas à
base de vegetais e carnes, contém grande quantidade de
sódio e, portanto, deve ser evitada.
É uma doença genética autossômica recessiva, que
afeta vários sistemas do corpo humano, em especial o trato
respiratório.
FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA
Seu gene está localizado no braço longo do
cromossomo 7q no lócus q31, e é responsável pela
codificação de uma proteína transmembrana denominada
CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Condutance).
A CFTR, também chamada de canal de cloro, pode
ser encontrada nas células epitelais do trato respiratório,
glândulas salivares, sudoríparas, no intestino, pâncreas,
fígado e trato reprodutor.
Em situações normais, a CFTR é responsável pela
secreção de cloro e sódio, com a alteração genética, a
CFTR é anormalmente sintetizada, causando a redução na
excreção de cloro, aumento da eletronegatividade e
resultando em maior fluxo de sódio para dentro da célula,
preservando o equilíbrio. Isso acarreta um aumento de fluxo
de água para dentro da célula e, conseqüente desidratação
do muco extracelular.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Manifestações Respiratórias
Caracteriza-se por doença pulmonar obstrutiva
crônica. Ocorre acúmulo de secreção espessa e
purulenta, infecções respiratórias recorrentes, perda
progressiva da função pulmonar e clearance mucociliar
diminuído.
Há duas hipóteses referentes a causa da doença
pulmonar na FC:
1ª – A falta ou defeito da CFTR causaria desidratação
do muco, resultando em muco concentrado e diminuição da
atividade mucociliar, favorecendo à infecção;
2ª – A falta ou deficiência da CFTR resulta em
hipertonicidade do muco, em razão da elevação na
concentração de sais nas vias aéreas, inibindo a ação das
defensinas que atuam como barreira antimicrobiana.
A doença pulmonar na FC caracteriza-se pela
colonização e infecção respiratória por bactérias que levam
a dano irreversível. Os mais frequentes são: em lactentes,
o S.areaus e em > 2 anos o Haemophilus influezae e
Pseudomonas aeruginosa, sendo esta a principal bactéria
responsável pelo dano pulmonar.
FIBROSE CÍTICA OU
MUSCOVISCOSIDADE
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Manifestações Digestivas
A insuficiência pancreática é a principal alteração
digestiva (85 a 90%) encontrada na FC. O muco espesso
obstrui os ductos pancreáticos e impede que as enzimas
digestivas atinjam o duodeno. Além disso, a secreção de
bicarbonato também fica prejudicada, fazendo com que o
pH do duodeno permaneça baixo, prejudicando a ação das
enzimas pancreáticas que necessitam de um pH alcalino
para sua ação. Assim, há uma deficiência na absorção de
lipídios, proteínas e em menor grau de carboidratos.
Manifestações Nutricionais
Os indivíduos com FC possuem maior propensão a
desenvolver desnutrição, principalmente devido a má
digestão e absorção, bem como das complicações da
doença, que aumentam a demanda do gasto energético,
como o acréscimo do trabalho respiratório secundário à
doença pulmonar crônica.
Existem múltiplos fatores que afetam o estado
nutricional: mutações genéticas, grau de insuficiência
pancreática, ressecção intestinal, perdas de sais e ácidos
biliares, refluxo gastroesofágico, inflamação e infecções
pulmonares, diabetes e condições psicológicas.
DIAGNÓSTICO
Deve-se basear na presença de uma ou mais
manifestações clínicas e/ou teste positivo de triagem
neonatal, associados à elevação anormal da concentração
de cloro no suor (> 60 mEq/L) em 2 ocasiões diferentes ou
na presença de 2 mutações genéticas.
O teste do suor é o padrão-ouro para diagnóstico da
FC.
AVALIAÇÃO DO EN
Deve-se contemplar as avaliação antropométrica,
clínica, bioquímica e dietética, além de dados sobre o
aspecto das fezes, adesãoà terapia de reposição
enzimática, suplementação vitamínica e presença de
complicações.
 Avaliação antropométrica
Existem 3 fases nas quais o EN e o crescimento da
criança com FC merecem maior atenção: 1º ano de vida;
nos primeiros 12 meses após o diagnóstico, e na puberdade
(meninas dos 9 aos 16 anos; e meninos dos 12 aos 18
anos). É recomendado que a AN seja realizada a cada 3
meses, embora a peridiocidade possa variar de acordo com
as necessidades de cada paciente.
O Consenso Americano de Nutrição em Fibrose
Cística recomenda a utilização dos parâmetros: E/I, P/E,
IMC/idade e percentual de peso ideal (%Pi) para a
identificação de risco e falência nutricional.
O cálculo do %Pi, leva em consideração o percentual
de estatura para idade (%Pi = Patual x 100/Peso/idade, que
corresponde ao mesmo percentil de E/I).
Atualmente, a Cystic Fibrosis Foundation, concluiu que
na prática clínica o uso de %Pi não classifica
adequadamente os pacientes em risco nutricional,
principalmente em crianças de baixa estatura. Assim é
recomendado: < 2 anos, usar P/E e de 2 a 20 anos,
IMC/idade, devendo estar ≥ p50 para que haja melhor
manutenção da função pulmonar. Realizar análise da
composição corporal, para determinação de massa
magra e gorda.
Recomenda-se que sejam realizadas as medidas de
circunferência do braço, prega cutânea triciptal, no mínimo
anualmente, área muscular do braço e área gordurosa do
braço.
Avaliação dietética
O recordatório 24hrs é o método mais usado
combinado ao registro de 3 a 5 dias.
Terapia de Reposição Enzimática
Deve ser iniciada, quando identificada a insuficiência
pancreática. As enzimas devem ser administradas
concomitantemente a qualquer refeição. As
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mais usadas são cápsulas de microesferas revestidas com
um a proteção entérica sensível ao pH, sendo ativadas em
pH 5,5 a 6,0, evitando a inativação pela acidez gástrica.
Preconiza-se no início do tratamento 1.000
U/kg/refeição de lipase para < 4 anos e 500 U/kg/refeição
para > 4 anos e, usualmente, metade da dose deve ser
utilizada para os horários de lanche.
Acima dessa dose pode ocorrer colonopatia
fibrosante. E caso ocorra este tipo de alteração, a dose deve
ser reduzida para 500 a 2.500U/kg/refeição. O uso de
antiácidos aumenta a biodisponibilidade por diminuir a
inativação pelo pH baixo. A dose máxima diária não deve
ultrapassar 10.000Ukg/refeição.
O melhor método para avaliar a terapia enzimática
consiste na dosagem de gordura fecal de 72 horas e no
cálculo do coeficiente de absorção de gordura.
Alimentos que não precisam da suplementação
enzimática antes de serem ingeridos: frutas (exceto
abacate), vegetais (exceto batata e os grão de feijão e
ervilha), açúcar, mel e geleias.
Recomendações Nutricionais
Para estimar as necessidades nutricionais, considerar
o sexo, idade, taxa metabólica basal, atividade física,
infecção respiratória e gravidade da doença.
Os pacientes com FC apresentam maior GEB, o qual
está diretamente relacionado à gravidade do
comprometimento pulmonar.
Recomenda-se 120 a 150% das necessidades
estimadas de energia, maior consumo de lipídios (35 a 40%
das calorias totais) e proteínas 15% (sendo 150 a 200% da
RDA).
Outra forma para calcular o GE é levar em
consideração o grau de comprometimento pulmonar e
insuficiência pancreática:
1° passo: cálculo da TMB
Faixa etária Sexo feminino Sexo masculino
0-3 anos 61 x peso (kg) - 51 60,9 x peso (kg)
– 54
3 -10 anos 22,5 x peso (kg) +
499
22,7 x peso (kg)
+ 495
10 -18 anos 12,2 x peso (kg) +
745
17,2 x peso (kg)
+ 651
2° passo: cálculo do gasto energético diário (GED)
GED = TMB x (CA + CP)
Coeficiente de
atividade (CA)
Coeficiente de comprometimento
pulmonar (CP)
Acamado = 1,3 VEF1 = 80% do predito: 0,0
Sedentário = 1,5 VEF1 = 40 a 79% do predito: 0,2
Ativo = 1,7 VEF1 = < 40% do predito: 0,3
VEF1 = volume expiratório forçado no primeiro segundo
3° passo: cálculo da necessidade energética diária
(NED)
Sem insuficência pancreática: NED = GED
Com insuficiência pancreática: levar em consideração o
grau de esteatorréia considerando uma absorção de
gordura ingerida inferir a 93%
NED = GED x 0,93/CAG (coeficiente de absorção de
gordura)
O CAG é obtido através de exames que quantifiquem a
gordura fecal. Utilizar 0,85 se a gordura fecal estiver
indisponível
Vitaminas e minerais
É freqüente a absorção prejudicada das vitaminas
lipossolúveis, em razão da presença de doença hepática ou
das alterações na circulação êntero-hepática de sais
biliares, sendo recomendada a suplementação de
vitaminas, conforme o quadro abaixo:
Os minerais que merecem destaque na FC são:
cálcio, ferro, zinco e sódio.
A hiponatremia é bastante comum, devido as perdas
de sal pela pele, principalmente e, regiões de clima quente
e durante a realização de exercícios.
 Crianças em AM exclusivo, principalmente quando
expostas a ambientes muito quentes, perda hídrica
excessiva e em casos de febre, suor ou taquipnéia devem
ser monitoradas. É recomendado a suplementação das
seguintes doses diárias de NaCl:
< 1 ano 500 mg
1 a 7 anos 1g
> 7 anos 2 a 4g (dividos em
doses menores)
Particularidades na alimentação:
 A oferta de leite materno é recomendada no 1º ano
de vida, orientando-se a alimentação complementar após 4
a 6 meses;
 Se o aleitamento materno não é possível,
podem-se oferecer fórmulas lácteas modificadas para a
idade, com alta densidade calórica;
 Pode-se utilizar módulos de lipídios e
carboidratos caso haja necessidade.
 Nas fases subseqüentes deve-se seguir as
recomendações para cada fase da vida.
9
 Pode-se utilizar TCM para o aumento do aporte
energético, não necessitam de enzimas pancreáticas ou
sais biliares para absorção.
 A associação à TCL é importante por cota dos
ácidos graxos essenciais.
 O Consenso Europeu indica a nutrição enteral
para < de 2 anos em falência nutricional em uso de
suplemento oral e para indivíduos de 2 a 18 anos quando o
peso ideal para a estatura for inferior a 85%. Inicialmente a
nutrição enteral deve atender de 30 a 50% das demandas
energéticas diárias.
Nutrição na FC em situações especiais
 Diabetes melito
É a principal comorbidade relacionada à FC. Sua
fisiopatologia inclui doença pancreática exócrina com
posterior destruição estrutural dos tecidos exócrinos e
endócrinos, diminuindo assim a secreção de insulina.
A orientação nutricional para fibrocísticos portadores de
DM se difere daqueles que não são portadores, pois
enquanto a morbimortalidade destes estão associados à
nefropatias e DAC, as do fibricísticos relaciona-se com
desnutrição e doença puolmonar.
Não deve ser realizada restrição calórica, sendo
recomendada a manutenção da ingestão energética de 120
a 150% das necessidades diárias para a idade e mantém-
se a distribuição dos macronutrientes semelhantes à dos
pacientes sem diabetes. Deve-se enfatizar o maior consumo
de carboidratos complexos, não havendo necessidade de
restrição de carboidratos simples, apenas de bebidas com
elevada concentração de açúcar.
 Doença Mineral Óssea
Sua etiologia é multifatorial e inclui comprometimento
nutricional, diminuição na atividade física e sedentarismo,
má absorção de vitaminas D e K, baixa ingestão e absorção
de cálcio, resposta inflamatória pulmonar e uso de
corticoterapia.
 Dislipidemia
O perfil lipídico é caracterizado por: hipocolesterolemia,
hipercolesterolemia e deficiência de AG essenciais. Os
principais fatores de risco são: insuficiência pancreática,
dietas ricas em carboidratos, que resultam em sobrecarga
da capacidade do fígado para síntese e o armazenamento
de glicogênio, desviando essa via metabólica par a
produção de triglicerídeos; estado inflamatório por meio da
produção de citocinas pró-inflamatórias que inibem a
atividade da lipase lipoproteica e estimulam a lipogênese
hepática; e uso crônico de corticoterapia.
As duas principais DII são: doença de Crohn (DC) e
retocolite ulcerativa (RCIU). São imunomediadas e o
principal evento é o processo infeccioso.
Existem evidências de que as DII são resultado do
desequilíbrio entre a florabacteriana comensal e o aparato
imunológico da mucosa intestinal.
RELEMBRANDO.... DC RCIU
Acometimento Qq parte do
TGI, da boca ao
ânus, porém
afeta
particularmente
o íleo terminal
Envolve apenas
cólon e sempre
se estende a
partir do reto.
Inflamação Granulomatosa
e segmentada
(“áreas sadias
intercaladas
com áreas
inflamadas”)
Contínua
Sintomas Dor abdominal,
diarreia e perda
ponderal
Diarreia
sanguinolenta
Principais
complicações
Estenoses
Obstrução
Fístulas
Malignidade
Dietoterapia
- DC: terapia nutricional enteral ou parenteral pode
funcionar reduzindo a atividade inflamatória;
- RCIU: a utilização de fibras dietéticas solúveis;
utilização de ômega 3 e 6.
Repercussões nutricionais:
- Desnutrição, perda ponderal, anemia,
hipoalbuminemia, deficiências múltiplas;
- Carências vitamínicas são comuns na DII – FERRO,
CÁLCIO E HIPOALBUMINEMIA;
- ZINCO - por conta da diarreia provocar distúrbios
hidroeletrolíticos, alterando a concentração de zinco,
devendo ser suplementado.
- Vitaminas mais prejudicadas – ácido fólico e B12
(baixa ingestão e absorção intestinal); vitamina D;
- Benefícios do uso de óleo de peixe têm sido
reportados.
Recomendações
Necessidades calóricas:
Bebês 120 kcal/kg
Crianças 80 a 100
kcal/kg
Adolescentes 60 a 80
kcal/kg
 ↑ Fracionamento e ↓ volume.
Fístulas: usar dieta com baixo teor de resíduos
(elementar ou de baixo teor de fibras).
Presença de bridas: dieta pobre em resíduos pode
evitar obstruções intestinais.
Uso de antioxidantes pode ser benéfico.
DOENÇA INFLAMATÓRIA
INTESTINAL
10
Suplementos de vitamina C, D, E, B6, folato e B12;
e dos minerais: Fe, Zn, Cu, Ca, K, Mg,
Em caso de intolerância à lactose: reduzir
consumo de leite e derivados.
Na fase aguda:
Evitar açúcares e massa, pois são alimentos
fermentativos e aceleram o trânsito intestinal.
Fibras insolúveis (e a medida que houver melhora
da diarreia, reiniciar progressivamente).
Esteatorréia: usar TCM.
Terapia nutricional
A oferta calórico-proteica por via oral na fase aguda
é difícil, sendo utilizado o suporte nutricional.
Assim, existem 3 indicações:
1) Terapia adjunta para corrigir ou evitar DEP e promover
o crescimento
2) Terapia primária na fase aguda da DC;
3) Suporte nutricional a longo prazo em indivíduos com SII.
- A NP, após 7 dias pode levar a atrofia intestinal, com
conseqüente aumento da permeabilidade intestinal à
antígenos, que podem passam para o sangue;
- A NE melhor as defesas imunes e preserva a mucosa
intestinal, prevenindo a translocação bacteriana, (risco da
NP).
- Iniciar com dietas elementares (repouso intestinal) e
pequenos volumes;
- Uso da NP: indivíduos que não toleram a NE – pacientes
gravemente desnutridos, cirúrgicos – indicação deve ser
criteriosa por conta das complicações.
O fígado é o principal local do metabolismo de
proteínas, carboidratos e gorduras e a doença hepática
pode interferir nas funções de regulação e metabolismo do
organismo.
Repercussões Nutricionais
As deficiências nutricionais são comuns em crianças
com DHC, especialmente quando o processo é colestático
e tem início antes dos 6 meses de vida.
A DEP grave afeta aproximadamente 60% das
crianças e possui causa multifatorial, podendo destacar:
 Diminuição da ingestão alimentar, decorrente da
infecções e pela deficiência de zinco. A compressão de
vísceras abdominais por organomegalia ou ascite p[ode
levar à saciedade precoce, vômitos e/ou RGE + dietas de
baixa palatabilidade (restritas em sódio e ptns) = baixa
ingestão alimentar;
 Aumento do gasto energético (até 30%);
 Má-absorção intestinal se deve a anormalidades
no fluxo hepatobiliar, com diminuição intra-lumial de ácidos
biliares, principalmente na presença de colestase;
--- Colestase se caracteriza pela redução ou ausência
de fluxo biliar no duodeno, que pode resultar de falha no
hepatócito em secretar bile, da ausência dos ductos intra-
hepáticos ou obstrução dos ductos extra-hepáticos.
DOENÇA HEPÁTICA
11
 A ausência de bile no intestino causa esteatorréia
– prejuízo na absorção de gorduras e vit. lipossolúveis;
 Sintomas decorrentes da má-absorção: diarréia,
desnutrição, redução de ptns plasmáticas, cegueira
noturna, lesões de pele (deficiência de vit. A), osteopenia
(deficiência de vit. D), sangramentos e hematomas
(deficiência de vit K) e enfraquecimento muscular
(deficiência de vit. E);
 50% dos ácidos graxos de cadeia longa são
insuficientemente absorvidos;
 Deficiência de ferro e zinco;
 A anemia é comum por: aumento de volume
plasmático, hemorragias por varizes esofagianas, hemólise,
deficiência de ferro, vit B12 e ácido fólico;
 O zinco está deficiente provavelmente por erros
nos mecanismos de distribuição aos tecidos e excreção
deste nutriente e pelo uso de medicamentos, presença de
ácido fítico nas refeições (antagonista à absorção de zinco).
Avaliação nutricional
 Peso corporal e peso ajustado à idade – medidas
limitadas em pacientes com DHC por conta da ascite;
 Membros superiores são menos acometidos,
assim utiliza-se pregas cutâneas, circunferência média do
braço e área muscular do braço.
Terapia nutricional
 Dar preferência à via oral
 Gastrostomia é contraindicada – por conta da
ascite e risco de peritonite;
 NE – infusão contínua – promove balanço
energético superior em crianças com má-absorção;
Transplante hepático
Indicado em todas as crianças com doença hepática
com deterioração progressiva.
Indicação:
Colestase
Prurido
Ascite intratável.
Hipertensão porta com sangramento de varizes
sem resposta ao tratamento
Episódios múltiplos de colangite
Episódios de peritonite bacteriana espontânea
Síntese hepática preogressivamente deficiente
Repercussão no crescimento pondero-estatural
Encefalopatia hepática
O estado nutricional tem relação direta com a
sobrevida e com as complicações após a realização do
transplante.
Recomendações nutricionais para crianças com
hepatopatia crônica
Componente Recomendação
Caloria 1,2 a 1,5 das necessidades
de crainça saudável
Proteínas 12 a 15% VET (0,5 a 3
g/kg/dia)
Carboidratos 50 a 60% do VET
Lipídeos 30 a 35% VET
Ácidos graxos essenciais:
5% VET
TC<: 25 a 30%VET
Vitamina A Forma lipossolúvel: 50.000
UI/mês (IV)
Forma lipossolúvel: 5.000
a 25.000 UI/dia (VO)
Vitamina D Colecalciferol: 800 a 5000
UI/dia (VO)
Vitamina E α-tocoferol: 1 a 2 UI/dia (IV)
ou 25 a 50 UI/dia (VO)
TPGS: 15 a 25 UI/kg/dia
Vitamina K 5mg (IM) ou 1,5 mg/dia
(VO)
Vitaminas hidrossolúveis Dentro da DRI
Zinco 5 mg/kg/dia em soluçao de
sulfato de zinco
Cálcio 25 a 100 mg/kg/dia
Ferro 5 a 6 mg/kg/dia de ferro
elementar
Selênio 25 a 50 mg/kg/dia
Avaliação Nutricional
Classicamente a avaliação nutricional pode ser feita
através de: história e exame clínico, parâmetros
antropométricos e parâmetros laboratoriais.
Dentre os parâmetros antropométricos, fazem
parte:peso, altura, circunferência craniana (em crianças até
3 anos), circunferência do braço e prega triciptal.
Utilizando as curvas padrão em geral se define
desnutrição quando os percentis se encontram abaixo de
10.
Lembrando que, peso/altura indica desnutrição aguda,
já a altura para idade indica desnutrição crônica.
PCT e CMB são pouco utilizadas na prática clínica pois
não fornecem conclusões mais significativas do que peso e
altura.
Os exames laboratoriais utilizados para avaliação do
estado nutricional não são específicos e podem refletir
outras alterações não diretamente relacionadas a
desnutrição. Na prática, o exame clínico com dados
antropométricos é suficiente para adequada avaliação do
estado nutricional da criança.
Em relação a avaliação laboratorial, crianças com
desnutrição protéico calórica grave apresentam diminuição
dos níveis urinários de creatinina, que se elevam
paralelamente à recuperação do estado nutricional, então
utiliza-se índice creatinina/altura para indicar massa
protéica somática.
Já o balanço nitrogenado pode ser utilizado para
determinação das necessidades diárias de nitrogênio e da
NUTRIÇÃO ENTERAL E
PARENTERAL EM PEDIATRIA12
avaliação da terapêutica. Sendo que, em crianças com NPT
exclusiva a perda nitrogenada fecal é pequena e constante
podendo ser desprezada no balanço e 85 a 90% do
nitrogênio urinário em crianças está na forma de uréia,
então pode-se avaliar o N total urinário dividindo-se o N
ureico urinário por 0,85 ou 0,90.
Em relação à avaliação da massa protéica visceral,
fatores não diretamente relacionados ao estado nutricional,
como o aumento de volemia ou retenção hídrica, podem
interferir no volume de distribuição de proteínas,
provocando alterações na concentração plasmática final.
Assim, a determinação do nível sérico inicial de
albumina no momento da internação hospitalar é útil para
avaliação do estado nutricional, embora não seja bom
parâmetro para as avaliações sequenciais.
Crianças em hidratação ou NPT, com infecção ou após
cirurgia de grande porte apresentam baixos níveis de
albumina, apesar da velocidade de síntese estar normal ou
mesmo elevada.
Outra limitação do uso de albumina é que ela possui
uma meia vida longa. Já a transferrina, por possuir uma
meia vida mais curta eleva-se prontamente após a repleção
nutricional, mas em pacientes com anemia, deficiência de
ferro ou colestase ela está elevada mesmo se houver
desnutrição grave concomitante.
Outras proteínas utilizadas para avaliação de massa
proteica visceral são a pré-albumina e a proteína
transportadora de retinol, ambas têm meia vida curta,
porém, no caso de doença grave não respondem
adequadamente à repleção nutricional.
Em relação à imunidade celular, esta pode ser medida
através da contagem de linfócitos mas é dependente do
estado nutricional e da massa protéica visceral.
O número de linfócitos em geral diminui em função de
doenças agudas ou crônicas, inclusive desnutrição, mas
vários fatores podem interferir na contagem de linfócitos,
como os processos infecciosos, reações à drogas,
agressões cirúrgicas. Assim, esse parâmetro deve ser
pouco valorizado na criança pós cirurgia e desnutrição
secundária.
A avaliação subjetiva global é muito valorizada
atualmente para os adultos, e na criança é extremamente
útil, fácil, simples e de grande valor na prática clinica diária,
pois muitas vezes é mais confiável do que o resultado que
se obtém a partir das dosagens bioquímicas.
Nutrição Enteral
Indicações
A nutrição enteral é indicada para prematuros com
menos de 34 semanas. Também é indicada para estados
de coma de origem neurológica, paralisia cerebral,
glicogenoses, mucoviscidose, insuficiências hepática,
respiratória, cardíaca ou renal, diarréia crônica e doenças
inflamatórias do trato intestinal. Também é indicada para
suplementação nutricional em estados hipercatabólicos
como queimaduras graves, sepse e câncer. Em cirurgias
pediátricas, é indicada para crianças com síndrome de má
absorção após ressecções intestinais extensas.
Indicações específicas em pediatria (Vasconcelos)
 Baixo peso ao nascer, mesmo na ausência de
distúrbios gastrointestinais
 Peso ao nascer < -2DP para idade gestacional
 Perda aguda de mais de 10% do peso
 Aumento das necessidades metabólicas
 Dificuldade de ingerir ou tolerar a dieta oral
 Registro de consumo inadequado ou intolerância a
nutrientes
 Inadequado ganho de peso ou diminuição
significativa no crescimento normal
Vias de acesso
Gástrica Duodenal/jejunal
Vantagens Maior tolerância
as fórmulas
Boas aceitação
de dietas
hiperosmóticas
Progressão mais
rápida
Introdução de
grnades volumes
Fácil
posicionamnetno
da sonda
Menor risco de
aspiração
Maior dificuldade
de saída da
sonda
Permite a enteral
quando a via
gástrica é
inconveniente ou
inadequada
Desvantagens Alto risco de
aspiração
Ocorrência de
tosse, náusea e
vômitos
Risco de
aspiração em
pacientes
alimentados a
noite
Deslocamento
acidental
Requer dietas
normo ou
hiposmolares
Necessidades básicas
 Calorias em crianças:
Fase de estabilização – 80 a 100 kcal/kg
Fase de recuperação – 150 a 200 kcal/kg
No primeiro ano de vida: 100 kcal/kg/peso/dia, sendo
que 50 a 70% das calorias são utilizadas para o
crescimento. Com o passar da idade a diminuição do ritmo
de crescimento e o ganho ponderal implicam menor
consumo energético por unidade de peso. (Dan)
 Água:
A criança requer volumes hídricos proporcionalmente
maiores que o adulto, por ter grande velocidade de
circulação de líquidos corpóreos, grande perda insensível,
volume urinário obrigatório e ser particularmente sensível à
desidratação.
A estimativa da hidratação deve ser baseada na
avaliação do peso diário, do volume urinário, da densidade
urinária e do balanço hídrico.
As perdas hídricas adicionais febre, diarreia e outros)
devem ser repostas, enquanto o ganho de peso deve ser
esclarecido e a restrição hídrica pode ser necessária.
13
Necessidades de água em crianças em NE: (Dan)
Recém-nascidos na primeira semana: 100ml/kg/peso
Até 3 meses: 140 a 160ml/kg/peso
Até 2 anos: 120ml/kg/peso
Após essa idade: 80 a 100ml/kg/peso
Proteínas:
Durante os dois primeiros anos de vida, a criança deve
receber por via oral entre 2 e 2,5gr/kg/peso/dia, a qual deve
conter 35% de aminoácidos essenciais. (Dan)
Carboidrato:
Deve suprir de 40 a 50% do total. Dietas com mais de
65% das calorias a base de carboidratos podem exceder a
capacidade de absorção e causar diarreia.
Gorduras:
A capacidade intestinal de absorção de gorduras
melhora com o crescimento, por isso, recém nascidos
absorvem de 85 a 80% das gorduras contidas no leite
materno, enquanto os adolescentes absorvem 95% da
gordura ingerida.
A ingestão de gordura superior a 55% das calorias da
dieta pode desenvolver cetose, de modo que não se
recomenda ofertar mais que 30% do VCT. Para crianças
maiores de 02 anos, deve-se ofertar menos do que 10% na
forma de gordura saturada.
Eletrólitos e vitaminas:
As necessidades na criança em nutrição enteral são
semelhantes àquelas em nutrição endovenosa, observando
se que o cálcio, fósforo e magnésio devem ser ofertados em
dobro devido a sua baixa absorção. (Dan)
Vitamina D:
400 UI a partir do 1º mês de vida:
- crianças em aleitamento materno que não tem
exposição adequada a luz;
- crianças não amamentadas que recebam menos do
500ml/dia de fórmula fortificada;
- crianças e adolescentes não expostos regularmente
a luz solar, com ingestão inferior a 500ml/dia de leite
fortificado com vitamina D
Ferro:
Suplementação de ferro
Idade Dose recomendada
Lactentes a termo, AIG
em AME até 6 meses
Não recomendado neste
período apenas após
introdução de AC
Lactentes a termo em
uso de fórmula fortificado
com ferro
Não receomndado se
estiver recebendo no
mínimo 500ml/dia
Lactentes a termo, depois
da introdução de AC
1 mg/kg/dia até 24 meses
Prematuros ou recém-
nascido de baixo peso, a
partir de 30 dias a 24
meses
< 1000g: 4 mg/kg/dia
1000 a 1500 g : 3
mg/kg/dia
> 1500 g : 2 mg/kg/dia
Prematuro ou recém-
nascido de baixo peso
após 2 meses até 2 anos
1 mg/kg/dia
de idade
Dietas
Estão disponíveis as seguintes dietas industrializadas:
(Dan)
 Fórmulas poliméricas para lactentes
 Fórmulas poliméricas para prematuros
 Fórmulas poliméricas a base de proteína de soja:
está indicado no tratamento de manutenção de alergia à
proteína do leite de vaca, após o período de 3 a 4 semanas
(no mínimo) com fórmulas a base de hidrolisado protéico.
 Fórmulas de leite de vaca sem lactose: indicadas
exclusivamente para os pacientes com intolerância à
lactose.
 Fórmulas semi-elementares ou oligoméricas:
indicado para crianças com distúrbios absortivos como
síndrome do intestino curto, diarreia persistente ou crônica.
São as formulações de primeira escolha no manejo
nutricional de crianças com alergia alimentar,
especialmente nos lactentes com alergia ao leite de vaca e
derivados.
 Fórmulas elementares: são formulações cuja a
fonte protéica são aminoácidos livres. São utilizadas quando
há falha das formulações semialimentares para o controle
da diarréia ou da alergia alimentar.
A escolha criteriosa da fórmula deve ser baseada na
condição clínica do paciente. As dietas preconizadas para
adultosnão dever ser usadas para crianças com menos de
07 anos de idade.
De um modo geral as dietas devem conter
carboidratos, gorduras, proteínas em proporção de 5:3:2.
Após diluição integral, a osmolaridade das dietas
introduzidas diretamente no duodeno ou jejuno não deve ser
superior a 300mOsm/l, e quando se utiliza via gástrica não
deve ultrapassar 800 mOsm/l.
Crianças com síndromes de má absorção e intestino
curto toleram muito mal qualquer tipo de dieta hiperosmolar,
mesmo quando introduzida no estômago.
As fórmulas com proteína hidrolisada são indicadas
em pacientes criticamente doentes ou com
intolerância/alergia a proteína intacta, especialmente
aqueles com manifestações gastrointestinais. Os TCM são
absorvidos diretamente na circulação portal, porém, se
usados em grande quantidade podem ser tóxicos para os
enterócitos e as células do sistema nervoso central.
Iniciar com 0,8 a 1 kcal/ml e aumentar gradativamente,
com acréscimos de 25-30%, até atingir 1,5 kcal/ml
Neonatos prematuros ou a termo e em pacientes com
instabilidade clínica: aumento mais lento em torno de 15%.
Dieta gástrica em pacientes estáveis: chegar até 02
kcal/ml
Dieta enteral transpilórica: não ultrapassar 1,5 kcal/ml
Administração de terapia nutricional em crianças
hospitalizadas.
A forma de administração preferencial é a intermitente,
na qual a dieta é infundida em 02 horas, com pausa de 01
hora. Em pacientes graves e/ou com acentuado
comprometimento da função digestivo/absortiva, pode-se
14
optar pela administração contínua, com gotejamento nas 24
horas. Lembrando que a utilização de sistema aberto
pressupõe a troca do frasco, no máximo a cada 03 horas,
devido a possibilidade de contaminação por
microorganismos.
Monitorização da Nutrição Enteral
Parâmetros que devem ser monitorados:
 Exame físico, dados antropométricos,
 Condição clínica, sinais vitais e dados laboratoriais
 Tipos de medicamentos, alteração da função
gastrointestinal
Monitoramento de resíduo gástrico para evitar a
aspiração:
 Assegurar que a sonda está no local correto
 Em caso de RG > 250 ml depois da segunda
medição, administrar prócinético
 RG > 500 ml considerar posicionamento da sonda
após ângulo de Treitz
 Manter cabeceira elevada
 Verificar RG a cada 4 horas, principlmente nos
gravemente enfermos com sonda em posicionamento
gástrico.
NUTRIÇÃO PARENTERAL
De um modo geral, a veia periférica deve ser a primeira
escolha em recém nascidos ou quando a perspectiva de
duração da terapêutica não for superior a 2 semanas. Em
casos em que houver necessidade de NP por tempo mais
prolongado, com maior fornecimento calórico protéico, a
veia central deve ser a primeira escolha.
Indicações
A NP está indicada toda vez que houver perspectiva
de jejum por período superior:
- 5 ou 6 dias. (Dan)
- mais de 3 dias (desnutridas graves/prematuros com peso
abaixo de 1800g) ou 05 dias (crianças eutróficas).
Em crianças portadoras de neoplasias malignas
submetidas à quimioterapia ou radioterapia agressivas,
deve-se indicar a NP prolongada como terapêutica de apoio,
principalmente quando ocorre anorexia, vômitos, diarréia,
complicações intestinais ou desnutrição grave.
Finalmente, a NP deve ser indicada no tratamento de
situações clínicas em que o aparelho digestivo necessita de
repouso por determinados períodos de tempo: recém
nascidos pré termos ou pequenos para idade gestacional,
lactentes com diarréia crônica, crianças com insuficiência
respiratória submetidas à ventilação mecânica, insuficiência
hepática e insuficiência renal.
Via (Vasconcelos)
Periférica é de curta duração (< 14 dias) com
osmolaridade máxima de 600 a 800 mOsm/L.
O acesso venoso central é indicado para períodos
longos (> 14 dias) e permite a administração de soluções
hiperosmolares.
Composição das Soluções
Deve-se evitar a oferta excessiva de nutrientes para
pacientes hipermetabólicos, pois pode ocorrer
hiperalimentação (overfeeding). A oferta mínima de 40%das
necessidades evita acúmulo de corpos cetônicos.
Os constituintes das soluções devem atender as
necessidades básicas, sendo que em processos
infecciosos, traumas cirúrgicos ou perdas extras de fluidos
acarretam significativos aumentos nas necessidades
calórico protéicas e hidroeletrolíticas.
Energia:
Idade (Anos) Kcal/kg/dia
Pré termo 110-120
0-1 90-100
1-7 75-90
7-12 60-75
12-18 30-60
Glicose:
A glicose é a principal fonte calórica utilizada em NP
por cateter central. As soluções são bem toleradas até
concentrações de 20% em velocidade de 130ml/kg de
peso/dia, o que corresponde a 26g/kg dia em glicose.
Crianças cardiopatas ou hepatopatas submetidas à
restrição hídrica podem receber soluções mais
concentradas, com glicose a 25%.
A taxa de infusão de glicose (TIG) deve ser
inicialmente de 4 a 8 mg/kg/minuto (de 4 a 5 mg/kg/min no
RN prematuro e de 5 a 6 mg/kg/min no RN a termo),
podendo elevar-se até 13 mg/kg/min em crianças maiores
que 2 anos.
Aminoácidos:
Em relação aos aminoácidos, as soluções contêm
inclusive a cisteína, considerada essencial para o recém
nascido. As soluções devem conter tirosina em quantidade
adequada, pois ela faz parte de várias proteínas de fase
aguda.
A glutamina é importante para o tratamento de recém
nascidos com enterocolite necrosante, uma vez que é
importante para manutenção do trofismo da mucosa. A
arginina é o principal elemento para síntese de óxido nítrico,
que possui ações vasoativas.
As soluções disponíveis no mercado atendem a todas
essas especificações com a desvantagem de não
possuírem a taurina, o que está relacionado com alterações
hepáticas vistas na NP.
A oferta proteica, é de:
- 2,5 a 3,0 g/kg/dia para neonatos
- 2 a 2,5 g/kg/dia para lactentes
- 1,0 a 1,2 g/kg/dia para crianças maiores
- 0,8 a 1 g/kg/dia para adolescentes
A relação kcal não proteica/g de nitrogênio deve situar-
se entre 1:90 e 1:150, visando minimizar o efeito do
catabolismo proteico. E pacientes críticos,
hipermetabólicos, esta relação deve ser menor que 1:100.
15
As preparrações comerciais apresentam
concentrações de aminoácidos que variam de 3,5 a 10% de
AAE e AANE.
Gordura:
São ofertados em soluções isotônicas a 10% (1,1
kcal/ml ou 11 cal/g) ou 20% (2 kcal/ml ou 10 cal/g).
A oferta lipídica gira em torno de 25 a 40% das calorias
não proteicas. Para evitar a deficiência de AGE:
- RNPT: 0,25 g/kcal/dia
- A termo: 0,1 g/kg/dia
A infusão de lipídeos deve ser iniciada com 0,5 a 1,0
g/kg/dia e elevada progressivamente até o máximo de 3 a 4
g/kg/dia (0,13 -0,17 g/kg/h) em lactentes e 2-3 g/kg/dia
(0,08-0,013 g/kg/h) em crianças maiores.
Quanto às emulsões lipídicas, prefere-se a
concentração de 20%, pelo seu maior teor energético e
melhor relação fosfolípide/triglicéride. Para prevenir a
deficiência de AGE 2 a 4 % devem ser ofertadas como ácido
linoleico.
As emulsões lipídicas devem ser usadas com cautela
em insuficiência hepática, sepse, distúrbios de coagulação,
pancreatite, hipertensão pulmonar e síndrome de
desconforto respiratório. Em situações de sepse ou
desconforto respiratório, prefere-se emulsões contendo
50% de TCM e 50% de TCL.
Micronutrientes: (Dan)
Em relação à microelementos, o zinco é um importante
microelemento e deve ser fornecido diariamente, misturado
a solução de nutrientes.
As vitaminas C e do complexo B, hidrossolúveis são
habitualmente misturadas a solução nutriente. Já a vitamina
K é substituída pela forma sintética hidrossolúvel e, por
conseguinte, misturada a solução nutriente.
As outras vitaminas lipossolúveis, A e D, e a B12 são
fornecidas a cada 15 dias por via intramuscular. A biotina
deve ser fornecida apenas aos pacientes submetidas a NP
por mais de 1 mês e que sejam submetidas a esterilização
do trato digestivo, pois essa vitamina é produzida pelas
bactérias saprófitas intestinais (8μg/kg/dia para recém
nascidos prematuros e 20μg/kg/dia para lactentes e
crianças maiores.
Recomendações Hídricas:
Calcular da mesma maneira vista na nutrição enteral
por Holliday e Saegar ou:
Idade (dias) RNPT
(ml/kg/dia)
RNT (ml/kg/dia)
1 60-70 70
2 80-90 703 100-110 80
4 120-140 80
5 125-150 90
>7 150 120
Nutrição Parenteral Total ou Central: A solução para
veia central contém em geral glicose a 20% e aminoácidos
a 2%. Por ser hiperosmolar essa solução não pode ser
usada na veia periférica, pois provoca o aparecimento de
flebites.
A relação N/cal é de 1/250, que é a proporção ideal
para se obter ganho ponderal adequado em recém nascidos
e lactentes.
Em prematuros ou lactentes desnutridos podem-se
utilizar soluções, com menores concentrações de glicose
em virtude da menor tolerância e tendência a níveis altos de
glicemia, então a relação N/cal cai para 1/220 ou 1/200.
Nutrição Parenteral Periférica: A solução para
administração em veias periféricas contém glicose entre 5%
e 12% e aminoácidos entre 1,5% a 2%. A complementação
das calorias não protéicas é feita com o fornecimento de
emulsão lipídica a 10% ou 20%. Com isso, consegue-se
uma relação N/cal de aproximadamente
1/180.
Em crianças com disfunção hepática e edema,
insuficiência renal ou cardíaca, é prudente que se faça
restrição de sódio, enquanto desnutridos em fase de
anabolismo protéico ou crianças com grandes perdas
gastroentéricas devem receber ofertas aumentadas de
potássio.
A NP central deve ser iniciada lentamente, com a
solução padrão diluída ao meio ou mesmo um terço (para
prematuros, desnutridos ou crianças infectadas) em
volumes de 100ml/kg/dia. A concentração é aumentada
progressivamente até que se atinja 130ml/kg/dia de solução
integral.
A NP através de veias periféricas deve ser iniciada
com volume de 100 a 120ml/kg/dia de solução integral até
se atingir o volume final de 200 a 220ml/kg/dia. Em casos
de muitas perdas extra-renais (diarréias, fístulas) pode-se
administrar até 250ml/kg/dia.
Na NP central não há necessidade de se aumentar o
fornecimento de calorias não protéicas com emulsões
gordurosas. Assim, a administração endovenosa de lipídios
na dose de 4g/kg uma vez por semana, visa apenas o
fornecimento de ácidos graxos essenciais para evitar a
síndrome de deficiência desses nutrientes.
Em crianças com significativas perdas extra-renais, a
reposição adequada do volume pode ser feita com solução
hidrosalina contendo 75mEq de Sódio por litro. Em
situações de catabolismo exagerado ou desnutrição muito
grave, a oferta protéico calórica deve ser aumentada até
que se consiga ganho ponderal adequado.
Recomenda-se proteger a NP da exposição à luz,
utilizando-se frascos e equipamentos fotossensíveis ou
protegendo com papel alumínio.
Avaliação Clinica e Laboratorial
O controle da glicosuria deve ser feito em todas as
micções em recém nascidos prematuros, em períodos pós
operatórios, em crianças infectadas e particularmente em
desnutridos graves. Em geral aceitam-se glicosurias de + a
++.
Em recém nascidos e prematuros, a glicemia não deve
ultrapassar 200mg% e em crianças maiores 250mg%. Se
houver tendência a hiperglicemia, é aconselhável a
administração de solução nutriente diluída.
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Caso se use insulina, com objetivo de se obter melhor
aproveitamento da glicose administrada e diminuição do
catabolismo protéico, esta deve ser administrada diluída
com solução glicosada a 5% através de bomba perfusora,
em outra veia diferente daquela que recebe a solução
nutriente.
O ganho ponderal diário é um importante parâmetro de
controle de crianças em NP. Em recém nascidos a termo,
cada grama de nitrogênio incorporado corresponde a um
ganho de 42g de massa corpórea sem gordura. Nos
prematuros, esse número é de 60gr, e em adultos 30gr.
Em recém nascidos espera-se um ganho ponderal de
aproximadamente de 12g/kg/dia.
Ganhos superiores a esse limite significam,
provavelmente, acumulo de água por excesso de oferta de
líquidos, hipoalbuminemia ou secreção inapropriada do
hormônio antidiurético.
Já ganhos de peso inferiores podem ser devido a
hipercatabolismo por processos infecciosos e oferta
inadequada ou insuficiente de nutrientes.
Durante a NP periférica consegue-se um ganho
ponderal em torno de 8 a 10g/kg/dia, ligeiramente inferior a
veia central, o que acontece devido a menor oferta calórica.
Complicações
 Complicações decorrentes da colocação do cateter
central:
 Complicações decorrente da permanência
prolongada do cateter.
Como procedimento diagnóstico rotineiro em crianças
com cateter por período superior a 2 semanas, é
aconselhável a realização de um ecocardiograma com o
objetivo de visualizar trombos em átrio direito ou
verrucosidades em válvula tricúspide.
 Complicações Metabólicas
Pode ocorrer alteração do aminograma plasmático
bem como deficiência de taurina.
A hiperglicemia pode ser observada em crianças
infectadas, desnutridas e pré maturas em decorrência da
resistência periférica à insulina.
A principal causa de hipoglicemia é a interrupção
brusca da NP em virtude dos altos níveis de insulina
circulante, entretanto não ocorrem com freqüência.
Em relação aos lipídios a principal complicação é a
elevação dos níveis plasmáticos de triglicerídeos e ácidos
graxos livres (AGL). Os AGL oriundos das emulsões
lipídicas deslocam a albumina de sua ligação com a
bilirrubina.
Assim, as emulsões lipídicas devem ser usadas com
cuidado em crianças com doença pulmonar, icterícia ou
hepatopatia.
A deficiência de ácidos graxos pode ocorrer em
crianças submetidas a NP central prolongada isenta de
gordura.
Em relação a alteração dos eletrólitos, a deficiência de
zinco é a complicação mais frequente. As crianças mais
propensas são as prematuras, desnutridas e principalmente
aquelas com diarreia ou fístulas digestivas.
A deficiência de cobre pode ocorrer em crianças
prematuras e lactentes com diarreia, se manifestando como
lesões cutâneas.
As lesões hepáticas constituem a complicação
metabólica mais frequente durante a NP, particularmente
em recém nascidos. As alterações compreendem
hepatomegalia, alteração de função hepática, colestase,
infiltração gordurosa, lesão de hepatócitos e alterações
histopatológicas. Os prematuros com afecções cirúrgicas
têm até 71% de incidência de colestase, enquanto em
recém nascidos a termo esse percentual cai para 22%.
As lesões hepáticas de recém nascidos e
especialmente prematuros, ocorrem com frequência e
gravidade maiores do que em lactentes, pré escolares ou
adultos, devido à imaturidade do fígado. O desequilíbrio dos
níveis de aminoácidos podem causar as lesões hepáticas.
Quanto maior a concentração de aminoácidos na
solução nutriente, mais precoce é o aparecimento da
colestase. E a deficiência de taurina, comum nas soluções
nutrientes utilizadas no Brasil, podem acarretar alterações
no fluxo biliar e colestase.
Durante a NP pode ocorrer hipoalbuminemia
frequentemente em crianças com problemas cirúrgicos
graves, principalmente quando há quadro infeccioso
concomitante.
 Infecções
A complicação mais freqüente e mais grave que pode
ocorrer durante a NP central em crianças é a infecção
sistêmica. O quadro é composto de febre, com ou sem
surtos mais graves de bacteremia, leucocitose e em alguns
casos o aparecimento de glicosúria. Os recém nascidos
principalmente os de baixo peso, tornam-se hipotônicos e
hipotérmicos, reagindo muito pouco aos estímulos.
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O câncer infanto-juvenil no Brasil é considerado raro,
representando de 2% a 3% de todos os tumores malignos,
entretanto, o câncer é a segunda causa de morte em
crianças e adolescentes (representando 8%), sendo a
primeiro lugar em causa de morte por doença.
Observa-se que pacientes oncológicos pediátricos
apresentam elevada incidência de desnutrição ao
diagnóstico ou após o início do tratamento. Esta pode
interferir na sobrevida e na resposta do paciente ao
tratamento.
A presença do tumor ou o tratamento antineoplásico
pode causar complicações gastrointestinais e o estresse da
internação e a separação da família são fatores que podem
levar o paciente pediátrico ao risco nutricional.
A intervenção e o acompanhamento nutricional têm
como objetivo promover o crescimento e o desenvolvimento
normal da criança, melhorar a resposta imunológica,
aumentar a tolerância do pacienteao tratamento e melhorar
a sua qualidade de vida.
A TN adequada minimiza os efeitos debilitantes da
doença e aumenta a ingestão oral, promovendo melhora do
estado nutricional.
O acompanhamento do paciente pediátrico em
cuidados paliativos deve ser individualizado e realizado por
equipe interdisciplinar especializada, com o objetivo de
aliviar os sintomas e promover o prazer e a qualidade de
vida.
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE
PEDIÁTRICO CIRÚRGICO
Avaliação Nutricional (AN)
Os tumores sólidos, nos quais normalmente existe a
necessidade de cirurgia, estão relacionados ao maior risco
de desnutrição e alterações nutricionais são fatores
determinantes no desenvolvimento de complicações
pósoperatórias.
A AN pré-operatória visa corrigir ou amenizar
possíveis carências nutricionais, a fim de evitar ou diminuir
as complicações após a cirurgia, principalmente as
complicações infecciosas.
No período pré-operatório, é importante identificar a
presença de desnutrição ou risco nutricional, iniciando
assim um suporte nutricional adequado e precoce.
A AN deve ser realizada no momento da abertura do
prontuário ou em um período de no máximo 48 horas após
a internação.
Em situações em que não se possa utilizar os dados
de peso e altura, podem ser utilizados, em substituição,
dados como a medida das dobras cutâneas ou
circunferências corporais.
Depois do procedimento cirúrgico, a AN deve ser
realizada logo após o reinício da alimentação do paciente,
respeitando as condições clínicas impostas.
Quanto mais completa a avaliação nutricional, melhores
serão as chances de diagnóstico correto do estado
nutricional.
CONSENSO NACIONAL DE
NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA -
INCA
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Obs.
 Para crianças em atendimento ambulatorial: crianças eutróficas ou sem risco: reavaliar em 30 dias.
 Para crianças em risco nutricional ou desnutridas: reavaliar em 15 dias.
 Caso a crianças necessite de internação e não esteja em pré ou pós operatório:
o Na internação avaliar em até 48 horas.
o Crianças eutróficas ou sem risco: reavaliar em 15 dias.
o Para crianças em risco nutricional ou desnutridas: reavaliar em 7 dias.
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Terapia Nutricional
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Obs. Critérios de desmame para paciente clínicos (em quimio e radioterapia) são os mesmos para a resposta no pós
operatório.
Seguimento Ambulatorial
Tem-se verificado um aumento significativo na
sobrevida de crianças acometidas por câncer tratadas com
quimio e/ou radioterapia e isso tem levado os profissionais
de saúde a acompanhar esses pacientes tratados, com o
objetivo de observar o impacto dos efeitos tardios na
tentativa de reduzir a frequência das complicações
inerentes ao tratamento e contribuir para a melhora da
qualidade de vida destas crianças, entretanto, nestas
crianças os efeitos deletérios da terapia podem interferir no
seu crescimento e desenvolvimento normal.
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ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE
SUBMETIDO A TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO
HEMATOPOÉTICAS (PRÉ E PÓSTCTH)
Avaliação Nutricional
Até o presente momento ainda não foram definidos
claramente os parâmetros mais indicados para os pacientes
especificamente destinados ao Transplante de Células-
Tronco Hematopoéticas (TCTH).
Regimes de hidratação agressivos, retenção hídrica,
nutrição parenteral, vômitos e diarreia podem causar
significativas alterações no peso que não estejam,
necessariamente, correlacionadas a mudanças na
composição corporal
Necessidades Nutricionais
A diminuição do status nutricional antes do
Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) é
um fator prognóstico negativo para o resultado
póstransplante.
A manutenção de um estado nutricional adequado é
especialmente importante no processo do tratamento do
TCTH e fundamental para o sucesso deste procedimento.
Segundo a ASPEN, as necessidades hídricas estão
diretamente relacionadas ao gasto energético, podendo ser
determinadas por meio do peso corporal, guardando a
proporção de 100 ml/100 Kcal ou 1 ml/1 Kcal para repor as
perdas de fluidos
Terapia Nutricional
A terapia nutricional (TN) em Transplante de Células-
Tronco Hematopoéticas (TCTH) tem como principal objetivo
corrigir as deficiências preexistentes decorrentes da
terapêutica, minimizar ou evitar perdas de peso, bem como
instituir um plano dietoterápico individualizado capaz de
atender às exigências nutricionais em todas as etapas do
tratamento.
A TN deverá ser indicada sempre que houver
diagnóstico de risco nutricional ou de desnutrição vigente.
A terapia nutricional enteral (TNE) via oral deve ser indicada
e mantida sempre que possível, incluindo complementos
enterais. Caso ocorra impossibilidade desta via ou ingestão
dietética inferior a 60% das recomendações preconizadas,
a TNE via sonda poderá ser
instituída.
As manifestações gastrointestinais graves provocadas
pelo tratamento agressivo frequentemente excluem o uso
da TNE via oral e sonda, e neste caso deverá ser indicada
a terapia nutricional parenteral (TNP)
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Para estes pacientes as recomendações de energia são semelhantes aos demais, no entanto as recomendações
proteicas são diferentes:
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Seguimento ambulatorial para pacientes transplantados
PACIENTE PEDIÁTRICO EM CUIDADOS PALIATIVOS
Hoje aproximadamente 70% das crianças afetadas pelo câncer são curadas. Entretanto, há ainda um grande número de
pacientes que não consegue obter a cura e necessita de cuidados paliativos na fase final de sua doença.
Cuidados paliativos: conjunto de medidas que enfatiza o cuidar global do paciente, quando este não apresenta mais
possibilidades terapêuticas de cura, têm como objetivo atingir o máximo bem-estar físico, psíquico e social, fornecendo melhor
qualidade de vida ao indivíduo e sua família.
No caso da criança ou adolescente, sua família também deve ser incluída nesta abordagem multidisciplinar.
É comum o paciente em cuidado paliativo apresentar inapetência, baixa ingestão alimentar, depleção de tecido magro e
adiposo e caquexia em decorrência do próprio avanço da doença. Além disto, os efeitos colaterais dos tratamentos
medicamentosos, como náuseas, vômitos, diarreia, saciedade precoce, má absorção, obstipação intestinal, disfagia, entre outros,
podem contribuir para o agravo desta condição.
O objetivo da nutrição é oferecer substratos visando manter ou minimizar as perdas nutricionais comuns nesta população,
mas sobretudo proporcionar conforto emocional, alívio dos sintomas, prazer, auxiliar na diminuição da ansiedade, aumentar a
autoestima e independência, além de permitir maior comunicação com seus familiares, devendo ser adequada aos hábitos e às
condições clínicas da criança, sempre que possível.
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Com relação as recomendações nutricionais: Para pacientes fora de possibilidade de cura atual, as recomendações
são as mesmas que os demais pacientes já citados no entanto, as necessidades calóricas para o paciente oncológico
pediátrico ao fim da vida devem ser estabelecidas de acordo com a aceitação e a tolerância do paciente, assim como
as recomendações proteicas e hídricas.
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