Introdução às anemias

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Anemias 
As anemias são síndromes clínicolaboratoriais que se 
caracterizam por diminuição do hematócrito, da 
concentração de hemoglobina no sangue e da 
concentração de hemácias por unidade de volume. 
Hematócrito: fração volumétrica ocupada pelos 
eritrócitos no sangue. Geralmente corresponde a 3x o 
valor da hemoglobina. 
Epidemiologia 
São um problema global de saúde pública, com graves 
consequências na saúde humana, bem como nos 
desenvolvimentos econômico e social. 
Podem ocorrer em todas as fases da vida, mas 
apresentam maior prevalência em grávidas e em 
crianças pequenas. A anemia ferropriva corresponde a 
aproximadamente 50% dos casos. 
Etiopatogenia 
Na fase adulta, as células hematológicas são produzidas 
exclusivamente na medula óssea, presente nos ossos 
da pelve, no esterno, nos ossos do crânio, nos arcos 
costais, nas vértebras e nas epífises femorais e umerais, 
num processo denominado hematopoiese medular. Em 
vigência de determinadas patologias, a produção de 
células hematológicas pode voltar a ocorrer em locais 
extramedulares, que só tinham esta função na vida 
embrionária, como fígado, baço e linfonodos. 
Todas as células adultas da hematologia derivam de 
uma célula-tronco. No início de sua diferenciação, essa 
célula pode se diferenciar em duas linhagens 
diferentes: a linfoide, que dará origem aos linfócitos 
adultos, ou a mieloide, cujo desenvolvimento 
culminará em outros tipos de leucócitos, como 
granulócitos e monócitos, em hemácias e em 
plaquetas. 
 
A síntese de hemácias é denominada eritropoiese. Para 
que ela ocorra de forma satisfatória, é necessário que a 
medula óssea tenha “combustíveis”: a eritropoietina, 
que atua como estímulo para a produção, o ferro, para 
a produção de hemoglobina, essencial para a função da 
hemácia, e ácido fólico e vitamina B12, para a síntese 
de DNA dos precursores da hemácia. 
A eritropoietina é uma substância peptídica produzida 
pelas células tubulares proximais, nos rins, em resposta 
à hipóxia tecidual, funcionando como um hormônio 
regulador da produção de hemácias, por estimular a 
formação de mais eritroblastos na medula óssea. 
Os precursores da hemácia perdem seu núcleo, para 
que ela seja capaz de carrear mais oxigênio, fazendo 
com que essa célula dure uma média de 120 dias, sendo 
retirada da corrente sanguínea pelo baço num processo 
denominado hemocaterese (morte fisiológica das 
hemácias). 
A medula óssea não libera a hemácia pronta na 
corrente sanguínea, e sim o seu precursor imediato, 
denominado reticulócito (fase em que o conteúdo 
nuclear é expulso), que é convertido em hemácia após 
2-3 dias na corrente sanguínea. 
 
Uma anemia verdadeira é caracterizada por uma 
redução da massa eritrocitária, ou seja, do volume total 
de hemácias no organismo. Existem também anemias 
relativas, que se dão por diluição, quando há aumento 
do volume plasmático sem correspondente aumento 
de hemácias, como ocorre na gravidez, na 
hipoalbuminemia, na insuficiência renal e na 
insuficiência cardíaca. 
Os principais mecanismos causadores de anemias são 
perdas sanguíneas agudas ou crônicas, menor 
produção de hemácias, que pode ocorrer por 
deficiência de nutrientes essenciais, doenças crônicas 
ou deficiência de eritroblastos (como ocorre nas 
leucemias) ou maior destruição de hemácias, 
principalmente associada à hemólise, em que as 
manifestações ocorrem pelo aumento do catabolismo 
da hemoglobina, desencadeando hiperbilirrubinemia 
(icterícia, hepatoesplenomegalia). 
Manifestações clínicas 
Os sinais e sintomas das anemias refletem a hipóxia não 
corrigida dos tecidos e a participação dos mecanismos 
compensatórios. 
A redução da capacidade de transporte de oxigênio 
provoca dispneia aos esforços, palpitação, taquicardia, 
astenia, vertigem, escotomas, fraqueza muscular e 
claudicação intermitente, lipotimia, zumbidos, 
câimbras, impotência sexual, amenorreia, angina e 
retardo do crescimento e do desenvolvimento, no caso 
de anemias crônicas. No entanto, o mais comum é que 
o paciente seja oligoassintomático ou até mesmo 
assintomático. 
A participação dos mecanismos compensatórios 
desencadeia sintomas como aumento do débito 
cardíaco (pela hipóxia tecidual), redistribuição do fluxo 
sanguíneo (vasodilatação em territórios nobres e 
vasoconstrição periférica, causando palidez 
cutaneomucosa), diminuição da viscosidade sanguínea 
e taquicardia (acarretando sopros), dispneia e queda da 
pressão diastólica, levando ao aumento do diferencial 
da pressão arterial (pois a vasodilatação predomina 
sobre a vasoconstrição). 
Na presença de anemia, as adaptações fisiológicas mais 
comuns são aumento do débito cardíaco, para que o 
maior fluxo mantenha a oxigenação tecidual, e 
aumento do 2,3-DPG na hemácia, reduzindo a afinidade 
da hemoglobina pelo O2. 
A intensidade dos sintomas anêmicos depende da 
rapidez de instalação da anemia, bem como da reserva 
miocárdica, coronariana, pulmonar e cerebral do 
paciente. 
Investigação inicial das anemias 
A anamnese inicial deve pesquisar o tempo de 
instalação dos sintomas (anemias carenciais, aplásica, 
mielodisplasias, de doença crônica e mieloma múltiplo 
apresentam instalação insidiosa, enquanto anemia 
hemorrágica aguda e hemolítica autoimune têm início 
abrupto) e sintomas associados, que podem denunciar 
uma doença de base. 
Ao exame físico, glossite e queilite angular indicam 
anemias carenciais, icterícia é mais comum nas 
megaloblásticas e hemolíticas, esplenomegalia é 
característico de anemia hemolítica ou neoplasias 
hematológicas, petéquias indicam plaquetopenia, mais 
comum na anemia aplásica e nas leucemias agudas e 
deformidades ósseas na face e no crânio falam a favor 
de talassemia. 
Série vermelha 
Hemácias: 4-6 milhões/mm³ 
Hemoglobina: 12-17 g/dL 
Hematócrito: 36-50% 
Reticulócitos: 0,5-2% 
VCM: 80-100 fL (fentolitro) 
HCM: 25-35 pg 
CHCM 32-36 g/dL 
RDW: 10-14% 
Série branca Leucócitos: 5.000 – 11.000/mm³ 
Plaquetas 150.000 – 400.000/mm³ 
RDW é o índice de anisocitose e avalia a variação de 
tamanho das hemácias e é normal até 14%. 
CHCM (Concentração de Hemoglobina Globular Média) 
é menos usado na prática médica. Apresenta a mesma 
interpretação do HCM, avaliando a cromia da hemácia. 
A presença de pancitopenia sugere anemia aplásica ou 
leucemia aguda. Pancitopenias leves a moderadas 
podem ocorrer na anemia megaloblástica, 
mielodisplasias, neoplasias hematológicas ou não 
hematológicas metastáticas. 
• Reticulócitos 
Após a detecção da anemia no hemograma, o primeiro 
passo para sua investigação é a contagem de 
reticulócitos, pois eles estimam se a resposta medular 
sugere incapacidade de produção, hemólise ou perda 
sanguínea recente. 
Uma concentração alta (reticulocitose > 2%) indica que 
a medula óssea tem os combustíveis necessários para a 
eritropoiese e está realizando esse processo a fim de 
tentar conter a anemia, num quadro de anemia 
hiperproliferativa, que pode ser provocado por 
hemólise ou presença de sangramento agudo. 
Contagens baixas (reticulócito < 0,5%) indicam que a 
medula óssea não é capaz de responder ao quadro 
anêmico, sendo classificada como um quadro de 
anemia hipoproliferativa, que pode ser provocada DRC 
(redução de eritropoietina), anemias carenciais 
(ferropriva, B12, folato), anemia de doença crônica, 
anemia sideroblástica, etc. 
Devem ser feitas duas correções nos valores de 
reticulócitos, pois a contagem total de eritrócitos 
(hematimetria) está reduzida, fazendo com que o 
mesmo percentual reticulocitário seja equivalente a um 
menor número absoluto de reticulócitos na periferia. 
Portanto, o Índice de Reticulócitos Corrigido (IRC) pode 
ser calculado como 
𝐻𝑡
40
 × % 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙ó𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠 ou 
𝐻𝑏
15
 ×
% 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙ó𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠. 
Além disso, em casos de anemias moderadas a graves, 
os níveis de eritropoeitina se elevam muito, reduzindo 
o tempo de maturação reticulocitária na medula 
óssea.Como as células são precocemente liberadas 
(shift cells), énecessário definir o Índice de Produção 
Reticulocitária (IPR) por meio das equações: 
𝐻𝑡
40
 ×% 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙ó𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠
2
 ou 
𝐻𝑏
15
 ×% 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙ó𝑐𝑖𝑡𝑜𝑠
2
. Esse 
índice é o mais fidedigno para classificar as anemias em 
hipo ou hiperproliferativas (IPR > 2%) quando o 
hematócrito está abaixo de 30%. 
• VCM e HCM 
Após a avaliação dos reticulócitos, é necessário avaliar 
a morfologia das hemácias: o tamanho (Volume 
Corpuscular Médio), caracterizando-a como 
micro/normo/macrocítica, e a cor (HCM), 
caracterizando-a como hipo/normo/hipercrômica. A 
alteração desses indicadores ocorre de acordo com a 
quantidade de hemoglobina que a hemácia é capaz de 
carrear (é como se a hemácia fosse um saco de 
hemoglobina: se tiver menos, fica mais murcha e mais 
pálida). 
 
 
 
As causas de anemias microcíticas e hipocrômicas são 
anemia ferropriva, talassemia, anemia de doença 
crônica, anemia sideroblástica e anemia do 
hipertireoidismo. 
• Hemoglobina 
Hb < 13 g/dL no homem adulto e 12 g/dL na mulher adulta 
Hb < 11 g/dL na mulher adulta grávida 
Hb < 11 g/dL em crianças entre 6 meses e 6 anos de idade 
(nas crianças de 1-2 anos, o limite inferior é de 9,5 g/dL – 
anemia fisiológica da infância) 
Hb < 12 g/dL em crianças entre 6 e 14 anos de idade 
A hemoglobina tem a função de carrear oxigênio para 
os diversos tecidos do organismo. 
Sua síntese ocorre na mitocôndria das células da 
linhagem vermelha. Ela é uma macromolécula 
constituída por quatro cadeias polipeptídicas (globinas) 
combinadas a uma porção heme, que é uma molécula 
formada por protoporfirina e ferro, capaz de ligar o O2. 
No adulto, cerca de 97% da hemoglobina é composta 
por duas cadeias  e duas cadeias , a chamada 
hemoglobina A1. 2% da hemoglobina circulante possui 
duas cadeias  e duas , a hemoglobina A2. O 1% 
restante possui duas  e duas  e é denominada 
hemoglobina F. 
Nas talassemias, há alteração na produção de uma 
determinada cadeia de globina. 
Anemias microcíticas e hipocrômicas podem ser 
ferroprivas, de doenças crônicas (falta ferro para a 
produção de hemoglobina em ambas), sideroblástica 
(pela redução de protoporfirina) ou por talassemias 
(defeito quantitativo nas cadeias de globina). 
• Cinética do ferro 
Ferro sérico 
Valor normal 60-150 mcg/dL 
Quando 
aumenta 
Hemocromatose (primária ou 
secundária) 
Talassemia 
Hepatite aguda grave 
Uso de anticoncepcional à base de 
progesterona 
Quando reduz 
Anemia ferropriva 
Anemia de doença crônica 
Síndrome nefrótica (perda urinária de 
transferrina) 
Resultados 
falsos 
Falsa elevação em vigência de 
hemólise 
Falsa redução nos soros lipêmicos 
Transferrina sérica 
Valor normal 200-400 mg/dL 
Quando 
aumenta 
Anemia ferropriva 
Gestação e uso de anticoncepcional a 
base de progesterona 
Quando reduz 
Anemia de doença crônica 
Hemocromatose 
Síndrome nefrótica 
Hipertireoidismo 
Desnutrição 
Saturação de transferrina 
Valor normal 30-40% 
Quando 
aumenta 
Hemocromatose 
Talassemia 
Uso de anticoncepcional à base de 
progesterona 
Ingestão excessiva de ferro 
Quando reduz 
Anemia ferropriva 
Anemia de doença crônica 
Síndrome urêmica 
Ferritina sérica 
Valor normal 20-200 ng/mL 
Quando 
aumenta 
Condições que cursam com aumento 
do ferro corporal: 
Ingestão excessiva 
Hemocromatose 
Anemia de doença crônica 
Quando reduz 
Condições que cursam com 
esgotamento do ferro corporal: 
Anemia ferropriva (< 15 g/mL)