casos clinicos braco, antebraco e fossa cubitaal

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* fossa cubital 
—> reflexo miotático bicipital: 
- o reflexo bicipital é um dos vários reflexos tendíneos 
profundos avaliados na rotina dos exames físicos. O 
membro relaxado é posicionado em pronação passiva 
e extensão parcial no cotovelo. O polegar do 
examinador é firmemente posicionado sobre o tendão 
do músculo bíceps braquial e, com o martelo de 
reflexo, golpeia-se rapidamente a base do leito 
ungueal do polegar do examinador. 
- A resposta normal (positiva) é a contração 
involuntária do músculo bíceps braquial palpada como 
uma tensão momentânea do tendão, geralmente com 
uma rápida flexão espasmódica do cotovelo. A 
resposta positiva confirma a integridade do nervo 
musculocutâneo e dos segmentos C5 e C6 da medula 
espinal. 
- Respostas excessivas, diminuídas ou prolongadas 
(lentas) podem indicar doença do sistema nervoso 
central ou periférico, ou distúrbios metabólicos. Ex: 
doença da glândula tireoide. 
—> tendinite bicipital 
- o tendão da cabeça longa dos músculos bíceps 
braquial é revestido por uma bainha sinovial e 
movimenta-se para a frente e para trás no sulco 
intertubercular do úmero. O desgaste desse 
mecanismo pode causar dor no ombro. 
- A inflamação do tendão (tendinite bicipital), geralmente 
causada por microtraumatismos repetitivos, é comum 
em esportes que incluem arremesso e uso de raquete. 
- Um sulco interturbecular apertado, estreito e/ou 
áspero pode causar irritação e inflamação do tendão, 
provocando dor à palpação e crepitação. 
—> luxação do tendão da cabeça longa do 
músculo bíceps braquial 
- o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial 
pode sofrer deslocamento parcial ou total do sulco 
intertubercular no úmero. Esse distúrbio doloroso pode 
ocorrer em jovens durante a separação traumática 
da epífise proximal do úmero. A lesão também ocorre 
em pessoas idosas com história de tendinite bicipital. 
Em geral, há uma sensação de estalo ou 
aprisionamento durante a rotação do braço. 
—> ruptura do tendão da cabeça longa do 
músculo bíceps braquial 
- a ruptura do tendal geralmente resulta do desgaste 
de um tendão inflamado que se movimenta para a 
frente e para trás no sulco intertubercular do úmero. 
- Essa lesão geralmente ocorre em indivíduos com mais 
de 35 anos de idade. 
- tipicamente, o tendão é arrancado de sua fixação ao 
tubérculo supraglenoidal da escápula. A ruptura 
costume ser dramática e está associada a um estalido 
ou estouro. O centro do músculo separado forma uma 
bola perto do centro da parte distal da face anterior 
do braço (deformidade Popeye). 
- A ruptura do tendal do músculo bíceps braquial pode 
resultar da flexão forcada do braco contra resistencia 
excessiva, como ocorre em levantadores de peso. Na 
maioria das vezes, porem, a ruptura do tendão é 
consequência de tendinite prolongada que o 
enfraquece. 
- A ruptura resulta de movimentos repetitivos acima da 
cabeça, como ocorre em nadadores e 
arremessadores de beisebol, que rompem o tendão 
enfraquecido no sulco intertubercular, 
—> interrupção do fluxo sanguíneo na artéria 
braquial 
- a interrupção do sangramento mediante controle 
manual ou cirúrgico do fluxo sanguíneo é denominada 
hemostasia. 
- O melhor local para comprimir a artéria braquial a fim 
de controlar a hemorragia é mediamente ao úmero, 
perto da porção média do braço. 
- Como as anastomoses arteriais ao redor do cotovelo 
propiciam uma circulação colateral funcional e 
importante do ponto de vista cirúrgico, a artéria 
braquial pode ser clareada distalmente à origem da 
artéria braquial profunda sem causar danos teciduais. 
A base anatômica desse procedimento é que as 
artérias ulnar e radial ainda receberão salgue 
suficiente pelas anastomoses ao redor do cotovelo. 
- Embora as vias colaterais confiram alguma proteção 
contra oclusão gradual temporária e parcial, a oclusão 
completa súbita ou a laceração da artéria braquial é 
uma emergência cirúrgica porque a isquemia do 
cotovelo e antebraço acarreta paralisia dos músculos 
em algumas horas. 
- Os músculos e nervos podem tolerar até 6 horas de 
isquemia. Depois disso, o tecido necrótico é substituído 
por tecido cicatricial fibroso e causa encurtamento 
permanente dos músculos acometidos, produzindo uma 
deformidade em flexão, a síndrome de compartimento 
isquêmico (contratura de Volkamann ou isquêmica). 
- A flexão dos dedos e, às vezes, do punho, causa 
perda da forca na Mao em virtude de necrose 
irreversível dos músculos flexores do antebraço. 
—> fratura do corpo do úmero 
- a fratura da região media do úmero pode lesar o 
nervo radial (sulco radial). Quando há lesão desse 
nervo, a fratura não deve causar paralisia do músculo 
tríceps braquial em face da origem alta dos nervos 
para duas de suas três cabeças. 
- A fratura da parte distal do úmero, perto das cristas 
supraepicondilares, é chamada de fratura 
supraepicondilar. O fragmento ósseo distal pode ser 
deslocado anterior ou posteriormente. As ações dos 
músculos braquial e tríceps braquial tracionam o 
fragmento distal sobre o fragmento proximal, 
encurtando o membro. Qualquer um dos nervos ou 
ramos dos vasos braquiais relacionados ao úmero 
pode ser lesado por um fragmento ósseo deslocado. 
—> lesão do nervo musculocutâneo 
- a leão do nervo musculocutâneo na axila é 
tipicamente causada por uma arma. A lesão do nervo 
resulta em paralisia dos músculos coracobraquial, 
bíceps braquial e braquial. 
- A flexão na articulação do ombro pode ser fraca em 
razão da lesão do nervo que afeta a cabeça longa 
do músculos bíceps braquial e coracobraquial. Desse 
modo, há enfraquecimento acentuado, mas não perda, 
da flexão da articulação do cotovelo e da supinação 
do antebraço. Ainda é possível realizar flexão fraca e 
supinação, produzidas pelos músculos braquiorradial e 
supinador, respectivamente, ambos supridos pelo nervo 
radial. Pode haver perda da sensibilidade na face 
lateral do antebraço suprida pelo nervo cutâneo 
lateral do antebraço, a continuação do nervo 
musculocutâneo. 
—> lesão do nervo radial no braço 
- a lesão do nervo radial acima da origem de seus 
ramos para o músculo tríceps braquial causa paralisia 
dos músculos tríceps, braquiorradial, supinador e 
músculos extensores do punho e dos dedos. Também 
há perda de sensibilidade em áreas da pele supridas 
por esse nervo. 
- Quando o nervo é lesado no sulco radial, geralmente 
não há paralisia completa dos músculos tríceps 
braquial, apenas enfraquecimento porque somente a 
cabeça medial é afetada; entretanto, há paralisia dos 
músculos do compartimento posterior do antebraço 
que são supridos por ramos mais distais do nervo. O 
sinal clinico característico da lesão do nervo radial é a 
queda do punho - incapacidade de estender o punho 
e os dedos nas articulações metacarpofalângicas. Em 
vez disso, o punho relaxado assume uma posição de 
flexão parcial em razão do tônus dos músculos 
flexores, sem oposição, e da gravidade. 
—> variação das veias na fossa cubital 
- o padrão das veias na fossa cubital varia muito. Em 
cerca de 20% das pessoas, a veia intermédia do 
antebraço divide-se em uma veia intermédia basílica, 
que se une à veia basílica, e uma veia intermédia 
cefálica, que se une à veia cefálica. Nesses casos, as 
veias cubitais produzem formação M nítida. É 
importante observar e lembrar que a veia intermédia 
do cotovelo ou veio intermédia basílica cruza 
superficialmente à artéria braquial, da qual é 
separada pela aponeurose do músculo bíceps braquial.. 
essas veias são bons locais para coletar sangue, mas 
não são ideais para injetar uma droga irritante ante o 
risco de injetá-la na artéria braquial. Em pessoas 
obesas, pode haver muito tecido adiposo sobre a veia. 
—> punção venosa na fossa cubital 
- a fossa cubital é o local comum de coleta e 
transfusão de sangue e injeções intravenosas em 
razão da proeminência e acessibilidade das veias. A 
veia intermédia do cotovelo é selecionada quando o 
padrão de veias superficiais é o mais comum. Essa 
veiasitua-se diretamente sobre a fáscia muscular e 
segue em trajeto diagonal da veia cefálica do 
antebraço até a veia basílica no braço. Cruza a 
aponeurose do músculo bíceps braquial, que a separa 
da artéria braquial e do nervo mediano subjacentes, e 
garante alguma proteção para este último. 
- Em outros tempos, quando se fazia sangria, a 
aponeurose do músculo bíceps braquial era conhecida 
como grâce de Dieu, por cuja graça a hemorragia 
arterial geralmente era evitada. 
- Coloca-se um torniquete na região média do braço 
para distender as veias na fossa cubital. Uma vez 
funcionada a veia, o torniquete é removido de modo 
que não haja sangramento excessivo quando a 
agulha for removida. A veia intermédia do cotovelo 
também é um local para a introdução de cateteres 
cardíacos para obter amostras de sangue dos 
grandes vasos e das câmaras do coração. Essas veias 
também podem ser usadas na angiografia 
coronariana. 
—> tendinite do cotovelo ou epicondilite lateral 
- a tendinite do cotovelo (“cotovelo de tenista”) é um 
distúrbio musculoesquelético doloroso causado pelo uso 
repetitivo dos músculos extensores superficiais do 
antebraço. Há dor sobre o epicôndilo lateral, que se 
irradia para baixo na face posterior do antebraço. 
- As pessoas com tendinite do cotovelo costumam 
sentir dor quando abrem uma porta ou levantam uma 
janela. 
- A flexão e extensão forcadas repetidas do punho 
sobrecarregam a fixação do tendão comum dos 
músculos extensores, causando inflamação do 
periósteo do epicôndilo lateral (epicondilite lateral). 
—> dedo em martelo ou dedo do jogador de 
beisebol 
- a tensão súbita e forte de um tendão do músculo 
extensor longo pode causar avulsas de parte de sua 
fixação à falange. 
- A consequência mais comum da lesão é um dedo em 
martelo ou do jogador de beisebol. Essa deformidade 
resulta da flexão extrema forcada e súbita da 
articulação interfalângica distal (hiperflexão) quando, 
por exemplo, se pega erradamente uma bola de 
beisebol ou quando o dedo é comprimido pela base. 
Essas acoes causam avulsão de fixação do tendão à 
base da falange distal. assim. A pessoa não consegue 
estender a articulação interfalângica distal. A 
deformidade resultante faz lembrar um martelo. 
—> fratura do olécrano 
- a fratura do olécrano, chama de “fratura do 
cotovelo”pelos leigos, é comum porque o olécrano é 
subcutâneo e protruso. 
- O mecanismo comum de lesão é uma queda sobre o 
cotovelo associada à forte contração súbita do 
músculo tríceps braquial. 
- O olécrano fraturado é arrancado pela contração 
ativa e tônica do músculo tríceps braquial, e a lesão 
muitas vezes é considerada uma fratura por avulsão. 
- Em face da tração produzida pelo tônus do músculo 
tríceps braquial sobre o fragmento do olécrano, 
costuma ser necessário o uso de pinos. A consolidação 
é lenta e não raro é preciso manter a imobilização 
durante um longo período.. 
—> cisto sinovial do punho 
- às vezes surge uma tumefação cística indolor na mão, 
na maioria das vezes no dorso do punho. Em geral, o 
cisto tem tamanho de uma uva pequena, mas varia e 
pode ser tão grande quanto uma ameixa. 
- O cisto, de parede fina, contém liquido mucoso 
transparente. A casa é desconhecida, mas pode 
resultar de degeneração mucoide. 
- A flexão do punho faz o cisto aumentar e ser 
dolorosa. 
- Anatomicamente, o cisto sinovial é um conjunto de 
celular nervosas. 
- Os cistos sinoviais estão próximos e muitas vezes 
comunicam-se com as bainhas sinoviais no dorso do 
punho. 
- A fixação distal do tendão no músculo ERCC à base 
do osso metacarpal 111 é outro local comum deste 
cisto. 
- Uma tumefação cística da bainha sinovial comum dos 
músculos flexores na face anterior do punho pode 
aumentar o suficiente para causar compressão do 
nervo mediano mediante estreitamento do túnel do 
carpo. 
- A síndrome do túnel do carpo causa dor e parestesia 
na distribuição sensitiva do nervo mediano e alteração 
da coordenação motora dos movimentos do dedo. 
—> divisão alta da artéria braquial 
- às vezes a artéria braquial divide-se em um nível mais 
proximal do que o habitual. Nesse caso, as artérias 
ulnar e radial começam na parte superior ou média do 
braço, e o nervo mediano passa entre elas. Os nervos 
musculocutâneo e mediano costumam se comunicar. 
—> artéria ulnar superficial 
- em cerca de 3% das pessoas, a artéria ulnar desce 
superficialmente aos músculos flexores. É possível 
palpar e ver as pulsações da artéria ulnar superficial. 
Essa variação tem de ser lembrada ao realizar 
dissecções venosas para coleta de sangue ou injeção 
intravenosa. 
- Se a artéria ulnar aberrante for confundida com uma 
veia, pode ser lesionada e resultar em hemorragia. 
- Se determinados medicamentos forem injetados na 
artéria aberrante, isso poderia ser fatal. 
—> medida da freqüência de pulso 
- o local comum para a medida da freqüência de pulso 
é aquele onde a artéria radial está na face anterior 
da extremidade distal do radial, lateral ao tendo do 
FRC. Nessa área a artéria é coberta apenas por 
fáscia e pele, pode ser comprimida contra a 
extremidade distal do rádio e entre os tendões dos 
músculos FRC e ALP. Ao medir a freqüência do pulso 
radial, não se deve usar a polpa do polegar porque 
este tem seu próprio pulso, que poderia mascarar o 
pulso do paciente. 
- Se não for possível palpar o pulso, tente no outro 
punho porque uma artéria radial aberrante de um 
lado pode dificultar a palpação. 
- O pulso radial também pode ser palpado por meio de 
leve compressão da tabaqueira anatômica. 
—> variações na origem da artéria radial 
- a origem da artéria radial pode ser mais proximal do 
que o habitual; pode ser um ramo da artéria axilar ou 
artéria braquial. Às vezes a artéria radial situa-se 
superficialmente à fáscia muscular, e não 
profundamente a ela. Um vaso superficial que pulsa 
perto do punho provavelmente é uma artéria radial 
superficial. O vaso aberrante é vulnerável à laceração. 
—> síndrome do pronador 
- a síndrome do provador é causada por compressão 
do nervo mediano perto do cotovelo. O nervo pode 
ser comprimido entre as cabeças do músculo provador 
redondo em razão de traumatismo, hipertrofia 
muscular ou faixas fibrosas. 
- Os portadores dessa síndrome apresentam-se 
clinicamente com dor e dor à palpação na parte 
proximal da face anterior do antebraço e hipestesia 
das faces palmares dos três primeiros dedos e da 
metade radial do dedo anular, além da palma 
adjacente. 
- Os sintomas costumam suceder atividades associadas 
à pronação repetitiva. 
—> comunicação entre os nervos mediano e 
ulnar 
- às vezes, há comunicação entre os nervos mediano e 
ulnar no antebraço. Em geral, esses ramos são 
delgados, mas as comunicações são importantes 
clinicamente porque mesmo com uma lesão completa 
do nervo mediano, alguns músculos podem não ser 
paralisados. Isso pode levar à conclusão errônea de 
que o nervo mediano não foi lesado. 
—> lesão do nervo mediano 
- quando o nervo mediano é seccionado na região do 
cotovelo, há perda da flexão das articulações 
interfalângicas proibais do 1 ao 3 dedos e 
enfraquecimento da flexão do 4 e do 5 dedos. 
Também há perda da flexão das articulações 
interfalângicas distais do 2 e do 3 dedos. A flexão 
das articulações interfalângicas distais do 4 e do 5 
dedos não é afetada porque parte medial do músculo 
FPD, que produz esses movimentos, é suprida pelo 
nervo ulnar. 
- A capacidade de fletir as articulações 
metacarpofalângicas do 2 e 3 dedos é afetada 
porque os ramos digitais do nervo mediano suprem o 
1 e 2 músculos lumbricais. Assim, quando a pessoa 
tenta cerrar o punho, o 2 e 3 dedos permanecem 
parcialmente estendidos ("mão de benção”. 
- Também há perda da função do músculo tenar 
(função dos músculos na base do polegar), como na 
síndrome do túnel do carpo. 
- Quando há lesão do nervo interósseo anterior, os 
músculos tenores não são afetados, mas há paresia 
dos músculos flexor profundo dos dedos e flexor longodo polegar. 
- Quando a pessoa tenta opor a extremidade do 
polegar e o indicador para formar um círculo, a 
posição criada é a de uma “pinça"em razão da 
ausência de flexão da articulação interfalângica do 
polegar e da articulação interfalângica distal do 
indicador (síndrome do nervo interósseo anterior). 
—> síndrome do túnel cubital 
- a compressão do nervo ulnar ocorre no túnel cubital 
formado pelo arco tendíneo que une as cabezas 
umeral e ulnar de fixação do músculo FUC. 
- os sinais e sintomas da síndrome do túnel cubital são 
iguais aos de uma lesão do nervo ulnar no sulco do 
nervo ulnar na face posterior do epicôndilo medial do 
úmero. 
—> lesão do nervo radial no antebraço (ramos 
superficial ou profundos) 
- em geral, o nervo radial é lesado no braço por uma 
fratura do corpo do úmero. Essa lesão é proximal aos 
ramos motores do nervo radial (comum) para os 
músculos extensores longos e curtos do punho e, 
portanto, a queda do punho é a principal 
manifestação clínica de uma lesão nesse nível. 
- a lesão do ramo profundo do nervo radial pode 
ocorrer quando as lesões da face posterior do 
antebraço são profundas. A secção do ramo profundo 
do nervo radial ocasiona incapacidade de estender o 
polegar e as articulações metacarpofalângicas (MCF) 
dos outros outros dedos. Assim, pode-se avaliar a 
integridade do ramo profundo solicitando que a 
pessoa estenda as articulações MCF enquanto o 
examinador oferece resistência. 
- se o nervo estiver íntegro, os tendões dos músculos 
extensores longos devem parecer proeminentes no 
dorso da mão, confirmando que está havendo 
extensão nas articulações MCF, e não nas 
articulações interfalângicas (movimentos sob o 
controle de outros nervos). 
—> lesão do nervo ulnar no cotovelo e no 
antebraço 
- Mais de 27% das lesões nervosas do membro 
superior afetam o nervo ulnar. As lesões do nervo 
ulnar costumam ocorrer em 4 locais: (1) 
posteriormente ao epicôndilo medial do úmero, (2) no 
túnel cubital formado pelo arco tendíneo que une as 
cabeças umeral e ulnar do músculo FUC, (3) no punho 
e (4) na mão. 
- a lesão do nervo ulnar é mais comum no local onde o 
nervo passa posterior ao epicôndilo medial do úmero. 
- a lesão decorre do traumatismo da parte medial do 
cotovelo contra uma superfície dura, com fratura do 
epicôndilo medial. 
- toda lesão superior ao epicôndilo medial causa 
parestesia da parte mediana do dorso da mão. 
- A compressão do nervo ulnar no cotovelo (síndrome 
do túnel cubital) também é comum. 
- A lesão do nervo ulnar costuma causar dormência e 
formigamento (parestesia) na parte medial da palma 
da mão, no dedo mínimo e na metade medial do dedo 
anular. Comprima o nervo ulnar na face posterior do 
cotovelo com o dedo indicador e você sentirá 
dormência nesses dedos. 
- A compressão grave também pode causar dor no 
cotovelo com irradiação ditas. 
- Raramente, o nervo ulnar é comprimido quando 
atravessa túnel ulnar. 
- A lesão do nervo ulnar pode resultar em significativa 
perda motora e sensitiva da mão. A lesão do nervo 
na parte distal do antebraço descreva a maioria dos 
músculos intrínsecos da mão. 
- A forca de adução do punho é comprometida e, ao 
tentar fletir a articulação radiocarpal, a mão é 
desviada lateralmente pelo músculo FRC na ausência 
do “equilíbrio" proporcionado pelo músculo FUC. 
- Após a lesão do nervo ulnar, a pessoa tem dificuldade 
de cerrar o punho porque, na ausência de oposição, 
as articulações metacarpofalângicas são 
hiperestendida, e não consegue fletir o 4 e o 5 dedos 
nas articulações interfalângicas distais ao tentar cerra 
o punho. Além disso, a pessoa não consegue estender 
as articulações interfalângicas quando tenta retificar 
os dedos. 
- Essa aparência característica da mão, resultante de 
uma lesão distal do nervo ulnar, é conhecida como 
mão em garra. 
- A deformidade resulta da atrofia dos músculos 
interósseos da mão supridos pelo nervo ulnar. 
- A garra é produzida pela ação sem oposição dos 
músculos extensores e FDP.