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aula 4- prop. clinica Linfonodos e tireoide LINFONODOS Orgãos encapsulados constituídos por tecido linfoide (linfócitos, células dendríticas, macrófagos e plasmócitos) e que aparecem espalhados pelo corpo, sempre no trajeto de vasos linfáticos, Funcionam como “filtros” da linfa” – Responsáveis pela neutralização de microrganismos e proteínas anormais. A linfa entra no nódulo pelos vasos linfáticos aferentes que terminam no seio subcapsular. O fluido então atravessa o nódulo para sair por um único vaso linfático eferente. A linfa e o seu conteúdo são expostos às células imunologicamente ativas ao longo do linfonodo. Como a resposta imune normal leva à proliferação e expansão de um ou mais componentes celulares dos linfonodos, ela também muitas vezes leva a um aumento significativo no linfonodo. Principais linfonodos palpáveis Linfoadenomegalia (aumento do tamanho dos linfonodos), possíveis causas: - o aumento do numero de linfócitos e macrofagos durante a resposta a antígenos -infiltracao por células inflamatórias por células infalamtorias - proliferação maligna in situ dos linfócitos e macrofagos - infiltração por células malignas metastaticas - infiltração dos linfonodos por macrofagos repletos de metabólitos nas doenças genéticas de deposito dica para decorar! Anamnese, o que perguntar? Idade > 40 anos - excluir neoplasias/ metástase Uso de medicamentos - aloputrinol, atenolol, captopril, carbamazepina, fenitpina, hidra;azina, penicilina, pirimetamina, quinidina, sulfonamida Sintomas associados - ISDA detalhado para identificar se ha manifestação de doença sistêmica ou não, por exemplo, febre, perda de peso e etc velocidade do crescimento do linfonodo - aguda/ crônica antecedentes pessoais - tabagista/ usuário de drogas/ etilismo; HIV, doenças reumatológicas, hematológicas, doença de deposito, neoplasia antecedentes familiares - historia de neoplasias exposição ocupacional - doenças transmissíveis Fatores de risco para malignidade: Idade > 40 anos Duração da linfoadenopatia > 4 – 6 semanas Linfoadenopatia generalizada ( 2 ou mais regiões envolvidas) Sexo masculino Não retorna ao tamanho normal após 12 semanas. Localização supraclavicular. Sinais sistêmicos: Febre, suor notturno, perda de peso, hepatoesplenomegalia. Raça branca Linfoadenomegalia – Localização Occipitais: Região posterior da cabeça, dos lados da protuberância occipital em número de 1 a 3; Responsáveis pela drenagem da porção posterior do couro cabeludo Mastoides ou pós-auriculares: Localizados sobre o processo mastoide, atrás da orelha em número de 2; Responsáveis pela drenagem do conduto auditivo externo, da pele da parte posterior da orelha e da pele da região temporal. A adenomegalia dolorosa desse grupo ocorre na rubéola e na mononucleose infecciosa Pré-auriculares: Localizados adiante do trago: Responsáveis pela drenagem das pálpebras conjuntivas, da pele da região orbitária, do conduto auditivo externo e da face anterior do pavilhão da orelha.; Sua inflamação está presente no sinal de Romaña, que consiste na infecção ocular pelas fezes do barbeiro, após sua picada, no início da doença de Chagas, gerando conjuntivite e adenite pré-auricular. Cervicais profundos superiores: Localizados embaixo do ângulo da mandíbula; Responsáveis pela drenagem da língua, amígdala e faringe Submandibulares: Localizados junto às glândulas submandibulares; Responsáveis pela drenagem das glândulas submandibulares, da língua, da gengiva, do lábio inferior, do lábio superior, da comissura bucal, da bochecha e do ângulo interno do olho. Submentonianos: Localizados no triângulo submentoniano; Responsáveis pela drenagem do lábio inferior, do assoalho da boca, da ponta da língua e da pele do queixo Cervicais superficiais: Localizados acima do músculo esternocleidomastóideo; Responsáveis pela drenagem do pavilhão auditivo e da parótida. Quando supurativos, sugerem linfadenite por micobactéria (escrofulose) Cervicais posteriores: Localizados no triângulo occipital entre o músculo omo-hióideo,trapézio e occipital; São responsáveis pela drenagem do couro cabeludo; Podem sugerir rubéola e toxoplasmose. Cervicais profundos inferiores: Localizados na porção inferior do pescoço, abaixo do músculo omo- hióideo e atrás do músculo esternocleidomastóideo; Grupo júgulo-omo-hióideo: responsáveis pela drenagem da ponta da língua; Grupo do escaleno: localizados acima desses músculos e responsáveis pela drenagem linfática do pulmão e do mediastino; Grupo supra clavicular: responsáveis pela drenagem dos órgãos intra torácicos, intra- abdominais, cabeça, pescoço, mamas, braço e parede torácica. Axilares: Região axilar: Responsáveis pela drenagem da região torácica posterior, da mão, do antebraço, do braço, da porção superior do abdome e de parte da mama. O comprometimento unilateral é visto nos casos de tumores de mama, linfomas, infecções de extremidades superiores, doença da arranhadura do gato e brucelose. Supraepitrocleares Localizados na face interna, em cima da tróclea; Responsáveis pela drenagem dos dedos, mínimo, anular e a metade cubital do médio, palma da mão, na metade cubital, e antebraço; Seu comprometimento é visto na sarcoidose, sífilis secundária e hanseníase.; Dificilmente haverá palpação fisiológica de tais cadeias – Investigar tularemia Inguinais: Localizados na região inguinal e podem ser divididos em 2 grupos: superficiais e profundos; Superficiais: responsáveis pela drenagem da pele da parede abdominal inferior, pele do pênis, escroto, vulva, mucosa da vagina, pele da região perineal e glútea e porção inferior do canal anal; Profundos: responsáveis pela drenagem da glande, pênis, clitóris e recebem a drenagem dos linfonodos superficiais. Poplíteos: Localizados a baixo da aponeurose profunda do cavo poplíteo e, portanto, difíceis de serem palpados, em número de 5 a 6; São responsáveis pela drenagem da articulação do joelho, da pele da perna, do pé, do tendão de Aquiles e de estruturas profundas da pele. São palpáveis nas lesões da perna e do pé. Infraorbitários, faciais ou genianos, parotídeos, mentonianos, cervicais anteriores, retrofaríngeos, profundos do pescoço: são difíceis de serem palpados, mas apresentam importância clínica quando forem sede de lesões inflamatórias ou metastáticas. Hilares ou mediastinais: não são palpáveis, porém seu aumento, nas doenças neoplásicas ou granulomatosas, acaba gerando sintomas, como tosse e sibilos (por compressão das vias aéreas), rouquidão (por compressão do nervo laríngeo recorrente), disfagia (por compressão esofágica), edema de pescoço, face ou braço (por compressão da veia cava superior ou subclávia). Exame Fisico: Inspeção: Observação do tamanho dos linfonodos, da sua simetria, da coloração da pele na região e se há fistulização. Palpação: Deve ser realizada em todos os locais dos principais grupos de linfonodos. • A palpação é feita de maneira delicada com as polpas digitais. Avaliar: Forma: oval ou redonda Número: comprometimento localizado (definir número de linfonodos palpáveis e num mesmo grupo) ou generalizado (três ou mais grupos linfonodais comprometidos – definir em cada um o número de linfonodos palpáveis) Consistência: fibroelástica ou pétrea Tamanho: em centímetros; é necessári o que o examinador saiba previamente o tamanho de sua polpa digital para, então, comparar e definir o tamanho do linfonodo na palpação Sensibilidade: doloroso ou não Mobilidade: móvel à palpação ou aderente aos planos profundos Coalescência: em relação a outros linfonodos Fistulização: presente ou ausente Estado da pele: presença de sinais flogísticos (edema,calor,ruboredor). Técnicas de palpação: Linfonodos cervicais: Para manter a musculatura cervical relaxada, facilitando a palpação, deve-se pedir para o paciente fletirligeiramente a cabeça para o lado em que está ocorrendo a palpação. Como examina dor atrás do doente, utilizam-se dois ou três dedos (geralmente o dedo indicador, o médio e o anular) para explorar a face anterior do músculo esternocleidomastóideo, ao passo que o polegar explora a face posterior do músculo fazendo um movimento de “pinça” com os três dedos posteriores. Linfonodos axilares: O paciente deve estar sentado e deve apoiar o membro superior no ombro do examinador que está em pé, em frente a ele. Iniciará a palpação da axila direita do paciente com a mão esquerda, após trocar o membro apoiado, palpará, com a mão direita, sua axila esquerda. A palpação deve ser realizada com a mão em garra comprimindo a axila na parede torácica. Outra maneira de realizar a palpação dos linfonodos axilares é, em vez de apoiar o braço do paciente no ombro, segurá-lo com a mão que não realizará a palpação. Linfonodos inguinais: Realizada com o paciente deitado com deslizamento circular ou linear com os dedos em extensão. Exame físico + Anamnese Linfonodos característicos de processos inflamatórios: ovais, menores que 1,5 cm, dolorosos, móveis à palpação e fibroelásticos. Podem apresentar sinais flogísticos na pele circunjacente. Fistulização: sugere tuberculose ou micose, como a paracoccidioidomicose. Linfonodos característicos de processos neoplásicos: redondos, maiores que 2,0 cm, não dolorosos, aderentes aos planos profundos e pétreos. Comprometimento linfonodal generalizado: linfomas, leucemias linfoides, colagenoses, mononucleose, tuberculose, Aids e sífilis. Comprometimento linfonodal localizado: processos infecciosos na área de drenagem do grupo linfonodal ou metástases. Quando apenas o lado esquerdo está acometido (presença de linfonodo pétreo), também conhecido como sinal de Troisier, dá-se o nome de linfonodo de Virchow, que sugere metástase de tumor do trato gastrintestinal, já que somente o lado esquerdo está relacionado com o ducto torácico e, com isso, com a drenagem dos órgãos intra-abdominais. Acometimento dos linfonodos inguinais : está relacionado com doenças sexualmente transmissíveis, moléstias anais e infecções repetidas de membros inferiores. A palpação de massa nessa região deve ser diferenciada com hérnia inguinal, varizes, lipoma, aneurisma, abscesso do psoas, testículo ectópico e baço ectópico. TIREOIDE Glândula de consistência fibroelástica que repousa abaixo da cartilagem cricoide na região anterior do pescoço.A estrutura básica da tireoide é composta de dois lobos, que correm para cima margeando a cartilagem tireóidea de seus lados direito e esquerdo, ligados por um istmo central, conferindo-lhe um formato de “borboleta”. Os lobos são cobertos pelos músculos esterno-cleido-mastoideo, esterno- ióideo e esterno-tireóideo. exame fisico: Inspeção: Normalmente a tireóide não é visível, exceto em pacientes muito emagrecidos. O paciente deverá estar sentado e a glândula é mais facilmente visualizada quando se estende a cabeça do paciente para trás e com a deglutição. Como a glândula é fixa à fáscia pré-traqueal, ela se desloca para cima com a deglutição do paciente. Observar assimetria no pescoço. Palpação: O pescoço do paciente deverá ficar com a cabeça discretamente fletida para frente,uma vez que a palpação é mais difícil quando os músculos esterno-cleido-mastoideos ficam estendidos. A glândula tireóide é palpável na maioria dos indivíduos normais, apresentando lobos com cerca de 3 a 5 cm no sentido vertical e o istmo com diâmetro aproximado de 0,5 cm. O istmo da glândula poderá ser examinado colocando-se o polegar direito, horizontalmente, abaixo da cartilagem cricóide. A palpação deverá permitir a percepção do istmo quando o paciente deglutir, ele apresenta consistência borrachosa e mede cerca de 0,5 cm de largura. Com o polegar poderá também ser palpado o lobo piramidal, caso esteja presente. Palpação dos lobos: Método 1: Após a localização do istmo da tireóide, posicionar os dedos polegar e indicador direitos em cada um dos lado da traquéia e solicitar ao paciente que degluta; desta maneira, o examinador poderá sentir a glândula, bilateralmente, passando pelos dedos. Os lobos, deverão ser palpados também individualmente. Colocar os dedos indicador e médio da mão D justapostos quando for palpar o lobo esquerdo da glândula. O lobo D, do mesmo modo, é palpado com a mão E, estando o médico posicionado à esquerda do paciente. Avaliar tamanho, consistência, contorno, mobilidade e potencial sensibilidade. Método 2: Colocando-se à direita um pouco à frente do paciente, o dedo polegar E do examinador é deslizado para palpar o lobo E da tireóide. Na palpação do lobo D, o polegar D poderá ser utilizado. Método 3: O paciente deverá estar sentado e o examinador em pé atrás do paciente. O paciente deverá fletir a cabeça para o lado a ser examinado para descontrair o músculo e os dedos indicador e médio do observador penetram na face interna daquele músculo e exploram o lobo da glândula, deslizando com os dedos desde a cartilagem tireóidea até o 6o anel da traquéia. A manobra é repetida para o outro lobo. Solicitar a deglutição. Ausculta: A Ausculta da glândula tireóide deverá ser realizada em todos os pacientes com tireotoxicose, pois o aumento do fluxo sangüíneo poderá determinar a ocorrência de sopros sobre a glândula, algumas vezes acompanhados de frêmitos. Atenção no exame físico: -Sinais de Hipotireoidismo: fadiga, letargia, ganho de peso a despeito do baixo apetite, intolerância ao frio, rouquidão, constipação, fraqueza, mialgias, artralgias, parestesias, pele seca e perda de cabelos. As mulheres podem desenvolver puberdade precoce, menorragia, amenorreia e galactorreia. Os indivíduos afetados podem experimentar uma depressão do humor com limitação da iniciativa e da sociabilidade. bradicardia, hipertensão diastólica e hipotermia moderada. A pele pode se encontrar áspera, seca, amarelada e fria ao toque, como resultado da vasoconstrição periférica. Pode ocorrer o adelgaçamento difuso do cabelo do couro cabeludo acompanhado pela diminuição lateral das sobrancelhas. As unhas podem ficar quebradiças. Cicatrizes incisionais cervicais podem indicar uma história de ressecção cirúrgica do tecido tireoidiano Mixedema -Sinais de hipertireoidismo: Taquicardia de repouso, hipertensão sistólica, pele quente e úmida • Fadiga, insônia, ansiedade, irritabilidade, fraqueza, perda de peso. Sopro sistólico Tremor distal das mãos Onicólise Diarréia, intolerância ao calor, palpitação. Exame físico + Anamnese O histórico do paciente pode fornecer importantes indícios da causa subjacente. Uma história social da infância pode confirmar uma deficiência prévia de iodo. Os sintomas de hipotireoidismo sugerem uma tireoidite autoimune, enquanto a evidência clínica de tireotoxicose pode sugerir doença de Graves ou um bócio multinodular. Os achados clínicos podem levar à identificação de uma das diversas formas de tireoidite (p. ex., dor na tireoidite subaguda ou puerpério na tireoidite linfocítica). Sintomas sugerindo a invasão de estruturas adjacentes podem levantar preocupações relativas a doenças malignas. Uma predisposição especial para o câncer de tireoide é sugerida por uma história pessoal de irradiação terapêutica do pescoço na infância. A história familiar pode ser informativa se os genitores apresentaram cânceres medulares ou papilares de tireoide, que são familiais em 50% e 10% dos casos, respectivamente. Aumento difuso : istmo e lóbulos laterais, sem nódulos - Doença de Grave, tireoidite de Hashimoto, bócio endêmico Nódulo único: cisto, tumor benigno, falso positivo (apenas um nódulo de bócio multinodular detectado). Eleva o índice de suspeita de malignidade. Avalie fatores de risco: exposição à radiação, dureza, crescimento rápido, fixação ao tecido circundante, adenomegalia cervical, sexo masculino, outros.Bócio multinodular (deficiência de iodo) Consistência : Fibro elástica na doença de Graves e pode ter sopro. Endurecida na tireoidite de Hashimoto, malignidade e nódulos benignos e malignos O sopro sistólico ou contínuo pode ser ouvido sobre os lóbulos laterais no hipertireoidismo.
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