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Infecção perinatal - HIV e HTLV

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Infecção perinatal - HIV
Epidemiologia
O Programa Nacional, hoje Departamento de DST/aids e hepatites virais do Ministério da Saúde, adotou, desde 1996, a indicação da profilaxia da transmissão vertical para todas as gestantes soropositivas e recém-nascidos expostos ao HIV. Na faixa etária abaixo de 5 anos, considera-se a transmissão vertical responsável por praticamente 100% dos casos de aids. Até junho de 2014 foram notificados 757.042 casos de aids no Brasil, em todas as faixas etárias, sendo 15.564 casos em crianças menores de 5 anos e 4.897 entre 5 e 9 anos. 
Em relação à faixa etária pediátrica, o cuidado da gestante deve ser o ponto de partida nos esforços de controle da epidemia. Sem tratamento, as gestantes infectadas pelo HIV transmitem a infecção para seus filhos em 25 a 30% dos casos. 
As taxas de soroprevalência em gestantes variam de <0,5% a 30,3% nas diferentes regiıes do mundo. No Brasil, os estudos disponÌveis, baseados em gestantes atendidas em hospitais universit·rios, mostram taxas de 1,3% a 2,0%. 
Transmissão
A transmissão vertical do HIV pode ocorrer intra-útero, intraparto e pós-parto. Apesar de a contribuição relativa de cada momento não estar totalmente esclarecida, dados clÌnicos, imunológicos e virológicos demonstram que a maior parte da transmissão (70-90%) ocorre durante ou próximo ao nascimento, e que a transmissão intra-útero ocorre em somente 10% a 30% das crianças que se infectam.
Atualmente, a infecção pelo HIV em crianças ocorre quase que exclusivamente como consequência da transmissão mãe-filho.
Vários são os progressos no conhecimento dos fatores associados à transmissão mãe-filho e sua prevenção, como sumarizados a seguir:
 a)Fatores maternos: a doença materna avançada durante ou logo após a gestação, a deterioração imunológica com baixos nÌveis de linfócitos CD4 e os baixos níveis de vitamina A durante a gestação têm sido associados com maior transmissão. Maior risco também tem sido observado em mães com elevadas concentrações de RNA viral (carga viral), apesar de não haver nível abaixo do qual não ocorra transmissã. A redução da carga viral materna por meio do uso de zidovudina mostrou-se eficaz para prevenção da transmissão. Estudos sobre a suplementação de vitamina A e indução de resposta imunológica específica materna estão em andamento. 
b) Fatores placentários: apesar da transmissão poder ocorrer com a placenta íntegra, lesões na barreira placent·ria podem levar à mistura de células maternas e fetais. Várias condições associadas com lesões placentárias causam maior risco de transmissão incluindo corioamnionite, doenças sexualmente transmissíveis, tabagismo e uso de drogas ilícitas. 
c) Fatores intraparto: considerando-se que a quantidade de vírus em secreções genitais pode ser quatro a cinco vezes superior na gestante, a exposição do recém-nascido no período periparto representa importante via para transmissão. Procedimentos invasivos que rompem a pele e mucosas do recém-nascido, amniocentese, parto prematuro, hemorragia periparto, líquido amniótico hemorrágico e rotura prolongada de membranas amnióticas (duração superior a quatro horas) correlacionam-se com risco de transmissão até duas vezes superior. 
d) Fatores neonatais: Há dados que sugerem que a imunidade mediada por células do feto e do recém-nascido possa desempenhar um papel fundamental na proteção ou abortamento da infecão neonatal. Alguns estudos que tentam induzir resposta imunológica específica no recém nascido estão em andamento. 
e) Aleitamento materno: estima-se que 1/3 a 1/2 da transmissão vertical dos dados mundiais seja devida ao aleitamento materno. O DNA do HIV-1 pode ser detectado em mais de 50% de amostras de leite de mulheres infectadas e correlaciona-se com depleção de linfócitos CD4+ e com deficiência de vitamina A. A exata frequência de transmissão do HIV pelo aleitamento é desconhecida; estima-se que seja de 29%, quando a infecção materna é aguda durante o aleitamento, e de 14%, quando a infecção materna é pré-estabelecida. Há uma associação entre a duração do aleitamento e o risco de infecão da criança. O aleitamento materno prolongado foi associado com risco crescente de infecção e este é duas vezes maior quando o perÌodo de aleitamento é superior a 12-15 meses de idade. Recomenda-se a substituição do aleitamento materno pelo aleitamento artificial seguro.
Profilaxia
As estratégias para profilaxia da transmissão vertical do HIV baseiam-se no fato de a transmissão do HIV na criança ocorrer, em sua maioria, no período periparto (75%), podendo acontecer também durante a gestação em 25% (sobretudo no 3º trimestre). Como parte importante das medidas profiláticas, indica-se o tratamento da gestante com terapia antirretroviral combinada durante a gestação e a utilização de zidovudina (AZT), endovenosa (EV), com início ao menos 4 horas antes do parto. Além disso, todos os recém-nascidos de mulheres infectadas pelo HIV devem receber AZT por via oral, de preferência imediatamente após o nascimento (nas primeiras 4 horas de vida).
Conforme as situações de exposição (Tabela 1), há indicação da associação com a nevirapina (NVP), com início nas primeiras 48 horas de vida. Não há estudos que comprovem benefício do início da quimioprofilaxia após 48 horas do nascimento, desse modo, sua indicação após esse período precisa ser avaliada caso a caso, preferencialmente com o especialista. 
Quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por via oral ou sonda enteral, o AZT injetável pode ser utilizado. Nesse caso, não se associa a nevirapina, mesmo quando indicada, pois só está disponível em apresentação oral.
No Brasil, adota-se a suspensão do aleitamento materno como medida profilática da transmissão vertical do HIV, uma vez que há um risco acrescido de 14 a 29% de ocorrer a transmissão via amamentação.
É importante solicitar um hemograma de controle ao nascimento, devido à possibilidade de anemia pelo uso da Zidovudina. Além do hemograma, solicitar também provas de função hepática (AST, ALT, GGT, FA), sorologias para toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, sífilis, HBV e HCV. A sorologia para o HIV somente deve ser solicitada caso haja dúvidas quanto à soropositividade da mãe.
A amamentação é contra-indicada e a criança deve ficar em alojamento conjunto com sua mãe, sendo alimentada com fórmula infantil. As informações a serem registradas no berçário, para monitoramento das ações de prevenção de transmissão vertical do HIV, são a utilização de AZT solução oral e a dispensação de fórmula infantil para as crianças. 
A criança exposta ao HIV é considerada uma criança de risco, sendo assim, a unidade básica de saúde (UBS) deve marcar a consulta no serviço de referência, caso ainda não esteja agendada; monitorar o comparecimento da criança às consultas agendadas no serviço de referência e assegurar que a criança esteja recebendo a fórmula infantil.
A primeira consulta no serviço de referência de HIV/ aids, deve ocorrer duas semanas após o parto, iniciando a dispensação da fórmula infantil mensalmente, paralelamente ao acompanhamento de crescimento e desenvolvimento neuropsicomotor. Na 6ª semana (42 dias de vida), suspender o uso do AZT solução oral, solicitar hemograma e provas de função hepática (AST, ALT, GGT, FA) e introduzir sulfametoxazol+trimetro pim até os 12 meses de idade ou até o estabelecimento do diagnóstico.
Quadro Clínico 
A infecção é, em geral, assintomática no período neonatal e o risco de progressão é inversamente correlacionado à idade da criança, ou seja, os mais jovens estão sob maior risco de progressão rápida.
Aos 12 meses, aproximadamente 50% das crianças desenvolvem imunossupressão moderada ou grave, e 20% delas, imunossupressão grave. Infelizmente, não há, para crianças menores de 5 anos, um limite viral ou imunológico definido como “de risco”, e a progressão progressão
da doença e infecções oportunistas podem ocorrer nessas crianças mesmo quando apresentam contagens normais de células TCD+.
Diagnóstico
Emrazão da passagem transplacentária de anticorpos maternos para o concepto, a detecção de anticorpos anti-HIV não é suficiente para o diagnóstico em crianças menores de 18 meses de idade, sendo necessária a realização de testes virológicos, como a quantificação do ácido ribonucleico (RNA) viral (carga viral), disponibilizados pelo Ministério da Saúde. 
Diante da evidência de redução da morbimortalidade e do risco de progressão rápida para doença, recomenda-se iniciar a terapia ARV em todas as crianças menores de 12 meses, independentemente de sintomatologia clínica, classificação imunológica ou carga viral do HIV.
Para a definição da situação provável da infecção, solicitar dois exames de contagem de carga viral, sendo o primeiro entre 1 e 6 meses. Se a primeira amostra for indetectável, colher a segunda amostra após o 4° mês de vida. 
Caso o primeiro resultado seja detectável, solicitar uma segunda amostra imediatamente após receber o primeiro resultado. Caso a criança tenha as duas cargas virais indetectáveis, confirmar com uma sorologia após os 12 meses de idade. Se esta for negativa, a criança será considerada não infectada, sendo referenciada à UBS, com retorno anual à unidade especializada. 
Se a segunda carga viral for detectável, realizar imediatamente o terceiro exame. Este sendo positivo, a criança será considerada infectada e permanecerá em acompanhamento na unidade especializada.
HTLV
O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, a mesma do HIV. São vírus linfotrópicos de células humanas T1 e T2, denominados de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara de leucemia, mielite e infecção ocular que pode levar à cegueira. O HTLV-II tem sido raramente associado à doença neurológica semelhante à HAM/TSP; também parece predispor os portadores a infecções bacterianas, por comprometimento imunológico9, sendo capaz de produzir transformação celular, como o tipo I. Podem ser transmitidos pelo sangue, agulhas contaminadas, relações sexuais e de mãe para filho por meio do aleitamento materno. A principal forma de transmissão é vertical, sendo a via pelo aleitamento considerada predominante.
Epidemiologia
No Brasil, o HTLV está presente em todos os estados onde foi pesquisado, com prevalências de 0,08% em Manaus e Florianópolis, 0,33% no Recife e Rio de Janeiro, 0,4% em São Paulo e 1,35% em Salvador4. Entre imigrantes japoneses de Campo Grande (MS) a taxa esteve em 10%. Estima-se que haja aproximadamente 2,5 milhões de pessoas infectadas pelo HTLV-I no Brasil, o que o torna o país com o maior número absoluto de casos. O HTLV-II está também presente no Brasil, sendo significativa a sua prevalência entre populações indígenas. 
Transmissão 
A transmissão do vírus tipo I ocorre por contato sexual, sangue, uso de drogas injetáveis e verticalmente (da mãe para o filho).
A via básica de transmissão vertical (TV) do HTLV, tanto para o tipo I quanto para o tipo II, é a amamentação natural, podendo ocorrer ainda por via transplacentária ou hematogênica, contaminação do feto no canal do parto, por via ascendente ou contato íntimo entre a mãe e a criança. Contudo, dentre as vias alternativas de transmissão, as mais prováveis são a transplacentária e a contaminação no canal do parto. 
A quantidade de células infectadas pelo HTLV I no sangue periférico é muito pequena se comparada com o número de células T infectadas no leite materno, o que explicaria o risco elevado de transmissão viral pelo leite humano. Alguns fatores de risco têm sido considerados na transmissão dos vírus HTLV I e II pelo leite humano: período de aleitamento materno superior a 3 meses, idade materna mais avançada, níveis de antígenos no sangue materno e altos títulos de anticorpos HTLV I na nutriz. 
Quadro clínico 
A história natural da infecção pelo HTLV-I demanda mais estudos, uma vez que o tempo entre a infecção e o início dos sintomas é longo, tornando a manifestação de doenças relacionadas ao HTLV-I tardia, ocorrendo principalmente em adultos (Grant et al, 2002). Em relação à idade pediátrica, existe pouca informação, mas sabe-se que o HTLV-I tem sido associado a doenças dermatológicas como a dermatite infecciosa e o eczema exsudativo. Os primeiros sintomas aparecem por volta dos 3 anos de idade e regridem durante a puberdade. 
Diagnóstico
O diagnóstico da infecção pelo vírus HTLV-I é feito em duas etapas: triagem e confirmação3. Como triagem para a infecção são utilizados os testes sorológicos, que testam a presença de anticorpos contra o vírus (ELISA ou aglutinação). Para confirmação, pode-se utilizar um teste sorológico, o Western blot, ou então a técnica de reação em cadeia de polimerase (PCR), que detecta diretamente o material genético viral e possui elevada sensibilidade e especificidade. Esta característica faz da reação de PCR o método de escolha para avaliação da transmissão neonatal3. Além de confirmar a infecção, estes testes sorológicos são capazes de discriminar entre infecção pelo HTLV-I e HTLV-II.
Hepatite A
Epidemiologia: a incidência de hepatite A, no Brasil, é maior em crianças menores de 10 anos de idade, independentemente do sexo, e decresce à medida que aumenta a idade. Os casos nessa faixa etária correspondem a 54,5% de todos os casos notificados no país, nas primeiras décadas deste século. Formas de contágio, tem-se, também, a via do contato sexual e usuários de drogas ilícitas. Não existe evolução para cronicidade da doença, bem como casos de progressão para estádios finais de doença crônica do fígado (cirrose).
Período de incubação: aproximadamente 28 dias (15 a 50 dias).
Sinais e sintomas: desde assintomáticos a inespecíficos e podem incluir náuseas, vômitos, diarreia, colúria, icterícia, febre, dor de cabeça, perda de peso e dor abdominal. A sintomatologia, usualmente, intensifica-se com a idade; e raramente ela pode evoluir para a forma fulminante.
Hepatite A na gravidez: a infecção pelo VHA durante a gravidez não causa grandes complicações, mas ao menos um estudo mostrou que está associada à contração uterina precoce, ruptura de membranas e parto prematuro, principalmente se acomete a grávida no segundo ou terceiro semestre da gravidez. A transmissão da mãe para o feto da infecção aguda A foi descrita em raros relatos de caso. Em caso de grávida infectada pelo VHA no momento do parto, o recém-nascido deve receber imunoglobulina (0,02 mL/Kg) e/ou vacina inativada. 
Imunização: a segurança da vacina da hepatite A na gravidez não está bem-determinada, mas deve ser considerada em situações de risco alto para a gestante. Não se encontra no calendário SUS para a gestante. O uso de imunoglobulina pós-exposição é considerado seguro.
Amamentação: não é contraindicada.
Tratamento: não existe tratamento antiviral específico para a hepatite aguda A.
Hepatite B
Epidemiologia: o Brasil é considerado, hoje, um país de baixa prevalência de infecção pelo VHB, porém com bolsões de alta prevalência, como a região da Amazônia ocidental e oeste do Paraná e Santa Catarina, onde a prevalência pode ser superior a 8%. A vacina do vírus B já está disponível há mais de três décadas em nosso país, mas, infelizmente, a cobertura vacinal ainda se encontra aquém do desejado. Dessa forma, a sorologia para detecção de infecção pelo vírus da hepatite B, em mulheres em idade reprodutiva, deve ser mandatória, e, naquelas com sorologia negativa para o VHB, deve-se iniciar o esquema de vacinação em três doses o mais rápido possível.
O ginecologista/ obstetra pode deparar-se com algumas situações diferentes nas mulheres que são portadoras de infecção crônica pelo VHB:
1) as mulheres que estão almejando engravidar em um futuro próximo e ainda não iniciaram tratamento antiviral,
2) as mulheres diagnosticadas durante a gravidez,
3) as mulheres que estão grávidas, têm carga viral alta do VHB e não estão atualmente em tratamento, e, por fim,
 4) as mulheres que ficam grávidas durante a terapia antiviral. 
Período de incubação: aproximadamente 75 dias (30 a 180 dias).
Quadro Clínico: desde assintomáticosa inespecíficos e podem incluir náuseas, vômitos, diarreia, colúria, icterícia, febre, dor de cabeça, perda de peso e dor abdominal, e raramente podem evoluir para a forma fulminante.
Hepatite B na gravidez: o primeiro passo no manejo de uma paciente grávida é determinar o grau de lesão hepática que esta infecção causou até aquele momento. Em mulheres com fibrose avançada ou cirrose, ou alanina aminotransferase (ALT) persistentemente elevada, o tratamento deve ser iniciado imediatamente. Para as mulheres com nenhuma ou fibrose leve ou ALT normal ou minimamente elevada, o tratamento para o VHB pode, potencialmente, ser adiado. Porém a determinação da carga viral (HBV DNA quantitativo) é mandatória para determinar a necessidade de tratamento da grávida no terceiro trimestre da gestação como profilaxia da transmissão materno-fetal.
Imunização: indicada em três doses para toda gestante, após realização da sorologia e comprovação da sua negatividade.
Profilaxia da transmissão materno-fetal: a medida mais importante para prevenir a transmissão perinatal é a administração de imunoglobulina da hepatite B (HBIg), bem como a vacina da hepatite B para recém-nascidos de mães infectadas com HBV. A primeira dose da vacina contra a hepatite B e HBIg deve ser administrada no prazo de 12 horas após o nascimento, em diferentes locais de administração. Seguindo essas orientações, a eficácia de prevenção da transmissão perinatal é de aproximadamente 95%. Essa abordagem não é eficaz em 100% por várias razões, incluindo o atraso na administração de HBIg ou na primeira dose da vacina, a impossibilidade de completar a série de vacinas, ou se a mãe é HBeAg positiva com um nível muito elevado de HBV DNA durante o parto. Um estudo da Austrália avaliou mais de cem mulheres grávidas. Todos os bebês receberam HBIg e a primeira dose da vacina de hepatite B dentro de 12 horas após o nascimento, e todos eles completaram a série de vacinas. Nenhuma transmissão do VHB foi observada com o nível de DNA HBV da mãe ≤10 cópias/ mL. No entanto, entre as mães com HBV DNA>10 cópias/mL, 4,47 crianças foram infectadas. Existem alguns dados que mostram que a administração de terapia antiviral no terceiro trimestre reduz esse risco. Em um estudo randomizado, realizado na China, as mulheres grávidas com HBV DNA>10 cópias/mL receberam lamivudina ou placebo a partir da semana 32, e todas as crianças receberam HBIg e vacina contra hepatite B no nascimento. 
Amamentação: não está contraindicada, visto que a transmissão se dá pelo leite materno. Em caso de fissura mamilar com presença de sangue, a amamentação deve ser interrompida naquela mama até a cicatrização completa, sendo que o uso de protetor de silicone deve ser orientado quando necessário. A amamentação, em geral, não é recomendada em mulheres que recebem antivirais, porque análogos nucleos(t)ídeos podem estar presentes no leite materno. O tenofovir, no entanto, pode ser utilizado durante a amamentação, pois é um pró-fármaco que resulta em concentrações muito baixas do medicamento no leite materno. 
Tratamento: a segurança dos medicamentos antivirais durante a gravidez é de importância crucial e é crítica para se discutir os benefícios versus os riscos do tratamento com o paciente, bem como o seu parceiro e/ou familiares. Estas discussões não seriam necessárias se os tratamentos disponíveis fossem totalmente seguros durante a gravidez. O FDA (Food and Drug Administration) classifica medicamentos em relação à segurança durante a gravidez com base em estudos in vitro e em animais. Os agentes da classe A são os mais seguros, e os classe D não devem ser usados durante a gravidez. Entre os fármacos para a hepatite B disponíveis atualmente no Brasil, o tenofovir é considerado classe B, ou seja, não existem dados de estudos em animais ou estudos in vitro que sugerem teratogenicidade. Outros, incluindo interferon, entecavir e lamivudina, são considerados classe C, ou seja, os dados disponíveis sugerem possíveis riscos para o feto. Entretanto alguns dados de vida real em humanos sobre a segurança desses medicamentos foram retirados de inúmeros relatos de gravidez em mulheres coinfectadas com os vírus B e HIV. No Antiretroviral Pregnancy Registry, a segurança foi estabelecida, incluindo o primeiro trimestre da gestação, para lamivudina e tenofovir, que são comumente usados no tratamento do HIV. Há também estudos clínicos de terapia antiviral específica para prevenir a transmissão perinatal, e esses estudos fornecem dados de segurança para a lamivudina, embora esses medicamentos sejam utilizados principalmente no terceiro trimestre. A incidência de más-formações congênitas é semelhante entre populações tratadas e grupos controle, que vai de 2,4% a 3,2%, não superior à taxa global de más-formações congênitas em uma população geral de 2,7%. Existem bem poucos dados sobre antivirais que são usados apenas para a hepatite B, como entecavir.
Hepatite C 
Epidemiologia: no Brasil, 1,38% da população tem anti-HCV positivo, e aproximadamente 70% desses têm infecção ativa (HCV RNA detectado).(10)
Período de incubação: 14 a 180 dias.
Sinais e sintomas: desde assintomáticos a inespecíficos e podem raramente incluir náuseas, vômitos, diarreia, colúria, icterícia, febre, dor de cabeça, perda de peso e dor abdominal. Não evolui para a forma fulminante, mas quase sempre evolui para a cronicidade (55% a 85%).
Hepatite C na gravidez: guidelines internacionais sugerem que algumas gestantes com fatores de risco sejam testadas para o VHC durante o parto, sejam elas: gestantes com história transfusional de sangue ou derivados, usuárias de drogas intravenosas, envolvidas em programas de hemodiálise, coinfectadas com VHB ou HIV, portadores de piercing ou tatuagens, contactantes sexuais de portadores de VHC, VHB ou HIV, receptoras de transplante de órgãos, portadoras de enzimas hepáticas elevadas, ou participantes de programas de fertilização com doadores anônimos. É recomendável que, todas as gestantes devem ser testadas com o anticorpo contra o VHC (anti-HCV). 
Imunização: infelizmente não foi desenvolvida ainda uma vacina contra o vírus C, como também não existe uma profilaxia pós-exposição disponível. 
Profilaxia da transmissão materno-fetal: não existe profilaxia específica. O diagnóstico de transmissão materno-infantil deve ser realizado com a pesquisa do anti-HCV após 15 a 18 meses de idade e com o HCV RNA positivo em pelo menos duas ocasiões com intervalo de 3 meses. Estudos de prevalência mostram uma chance entre 1,7% e 4% de transmissão materno-infantil para a mãe anti-HCV positiva e 4,4% a 10% para a mãe HCV RNA positiva. Esta chance aumenta muito com a carga viral materna elevada, o que ocorre na mãe coinfectada com o HIV, em que geralmente a carga viral do VHC é em torno de 10 vezes superior e a transmissão pode chegar a 25%. O momento exato em que ocorre a transmissão não está muito claro, mas acredita-se que seja no parto e, mais raramente, de forma intrauterina. Presença de HCV RNA no soro de algumas crianças, no momento do parto, sugere essa última possibilidade. Microtransfusões de mãe para feto durante as contrações ou infecção, após ruptura de membranas, são algumas das possibilidades para o risco de transmissão intrauterina. O genótipo do VHC, parto prévio de uma criança infectada pelo VHC, a prematuridade, tipo de parto (normal ou cesárea) ou aleitamento materno são fatores não associados com o risco aumentado de transmissão materno-infantil. 
Amamentação: não é contraindicada. Os cuidados com o aleitamento na mulher monoinfectada pelo VHC são os mesmos descritos para o VHB em caso de fissuras ou sangramento de mamilo. 
Tratamento: o tratamento da infecção crônica pelo vírus C evoluiu muito nos últimos 5 anos e, hoje, conta-se com antivirais de ação direta com índices de cura superiores a 90%. No Brasil, esse tratamento é fornecido pelo SUS de acordo com um protocolo clínico (PCDT) do Ministério da Saúde. O tratamento antiviral está contraindicado na gravidez pela ausência de estudos com os novosantivirais, além da teratogenicidade da ribavirina e a gravidez deve ser desaconselhada até 6 meses após o término do tratamento antiviral para o VHC (PCDT).

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