Resumo idoso

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Fonte: GORZZONI, A. Envelhecimento pulmonar. In: FREITAS, E.V. Tratado de geriatria e gerontologia. 4 
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. p. 1101-1120
SISTEMA RESPIRATÓRIO: Alterações morfológicas no tórax e nos pulmões como envelhecimento 
Com o envelhecimento há grandes modificações tanto na arquitetura quanto na função pulmonar, o que 
contribui significativamente para o aumento da frequência de pneumonia, aumento da probabilidade de 
hipóxia e diminuição do consumo máximo de oxigênio pela pessoa idosa. 
Alterações pulmonares como envelhecimento: aumento dos espaços aerados, diminuição da superfície 
de troca gasosa, perda do tecido de suporte das vias respiratórias periféricas, diminuindo a elasticidade 
alveolar, antigamente denominado “enfisema senil” aumento do tecido fibroso e modificações do surfactante 
pulmonar. 
Sinais precoces do envelhecimento pulmonar: diminuição da capacidade máxima respiratória, diminuição 
progressiva da pressão parcial de O2, perda da elasticidade pulmonar, enfraquecimento da musculatura 
respiratória, diminuição da elasticidade da parede torácica, aumento da rigidez da estrutura interna pulmonar, 
diminuição do volume pulmonar expirado e fadiga fácil. 
Respiração 
A inspiração e a expiração se dão da mesma forma no adulto. A expiração se faz, basicamente, de forma 
passiva. Caso seja necessário as musculaturas abdominal e dos ombros podem participar como músculos 
auxiliares dos movimentos respiratórios. Além das alterações descritas, há falha no controle central (medula 
e ponte) e nos quimiorreceptores carotídeos e aórticos com diminuição da sensibilidade a PCO2, PO2 e ao 
pH, limitando a adaptação da pessoa idosa ao exercício físico. A maioria dos músculos sofre um certo grau 
de sarcopenia. Onde a função mucociliar é lenta, prejudicando a limpeza de partículas inaladas e facilitando 
a instalação de infecções. O tórax se torna enrijecido devido à calcificação das cartilagens costais e os 
pulmões distendidos pela diminuição da capacidade de as fibras elásticas retornarem após a distensão na 
inspiração. Com isso o volume pulmonar e a capacidade ventilatória diminuem. 
Surfactante 
Sua produção está diminuída nos idosos. Na deficiência do surfactante os alvéolos poderão colabar na 
expiração, fazendo atelectasias. Ainda na deficiência de surfactante, há o aumento da permeabilidade 
alveolar, podendo levar ao edema pulmonar. 
Inflamação e Imunidade 
O envelhecer apresenta potencial para alterar de forma significativa reações inflamatórias e/ou imunológicas 
no e do sistema respiratório. Denominado como inflamm-aging, define-se esse processo como baixo grau 
de inflamação crônica, em geral encontrada em idosos. Discute--se seu papel na gênese de perdas 
funcionais e de doenças próprias dessa faixa etária. Teoriza--se também a possibilidade de que as altas 
concentrações séricas de citocinas pró--inflamatórias observadas durante esse processo provoquem 
alterações na elasticidade e destruam parte do parênquima pulmonar. 
A imunossenescência, definida como respostas imunológicas atenuadas notadamente a agentes 
infecciosos. Essa relação desequilibra a dinâmica entre mediadores pró e anti--inflamatórios, resultando em 
processo pró--inflamatório crônico (inflamm-aging) que dificulta respostas imunoinatas e adquiridas 
adequadas em idosos (imunossenescência). Esse desequilíbrio entre mediadores da resposta imunológica 
atrasa sua ativação e prolonga reações inflamatórias, provocando aumento de morbidade e de mortalidade 
nessa faixa etária notadamente após infecções, exposições ambientais e agressões sistêmicas. 
O segundo tipo de imunidade depende de memória imunológica e da produção de anticorpos pelos 
linfócitos, ambos progressivamente reduzidos em idades mais avançadas. 
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA 
Fonte: CARVALHO, A; SENGER, J. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. In: FREITAS, E.V. Tratado de 
geriatria e gerontologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. p. 1104-1016. 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma “doença evitável e tratável, 
caracterizada por limitação crônica e progressiva ao fluxo aéreo, associada a uma resposta 
inflamatória crônica e exacerbada nas vias respiratórias a partículas e gases”. 
 
 
 
Desequilíbrio protease-antiprotease: 
O enfisema resulta de um desequilíbrio entre elastases e antielastases (proteinase 3, catepsina G e 
metaloproteinase MMP-12) no pulmão, por excesso das primeiras ou deficiência destas últimas. O pulmão 
abriga uma rede de fibras contendo elastina e outras proteínas da matriz, que conferem integridade estrutural 
e elasticidade às paredes alveolares. 
A inflamação crônica induzida pela fumaça do cigarro aumenta a concentração de proteinases derivadas 
das células inflamatórias no parênquima pulmonar, e consequentemente, induz à destruição da sua estrutura 
pela degradação da elastase e outros componentes da matriz extracelular, como colágeno, proteoglicanas e 
fibronectina. 
Na doença mais avançada, há um componente humoral e celular, com infiltração da parede da via 
respiratória com linfócitos B, CD4+ e CD8+, e a resposta inflamatória persiste mesmo após a cessação 
do hábito do tabagismo. 
A mais importante antiproteinase pulmonar é a alfa--1--antitripsina (também conhecida como a alfa--1--
antiprotease), uma inibidora potente da elastase neutrofílica e de outras proteinases implicadas na 
destruição do parênquima pulmonar. A deficiência grave de α--1--antitripsina é o único fator de risco genético 
implicado até o momento no desenvolvimento da DPOC. Indivíduos heterozigotos, que têm valores de alfa--
1--antitripsina mais baixos que o normal, apresentam risco aumentado para DPOC. 
Patologia: 
As alterações patológicas da DPOC predominam nas vias respiratórias, porém alterações também são vistas 
no parênquima e na vasculatura pulmonares. 
Enfisema é caracterizado pela destruição das paredes dos alvéolos, levando ao aumento anormal dos 
espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal. 
A bronquite crônica é definida pela presença de tosse produtiva persistente, por 3 meses em 2 anos 
consecutivos, em que outras causas de tosse crônica, como, por exemplo, bronquiectasias, foram excluídas. 
É caracterizada por inflamação crônica (presença de linfócitos T CD8+, neutrófilos e macrófagos-monócitos 
CD68+ nas vias respiratórias), hiperplasia das glândulas produtoras de muco localizadas entre a membrana 
basal e a placa cartilaginosa das vias respiratórias centrais e aumento do número de células caliciformes 
presentes no epitélio das vias respiratórias. 
Alterações vasculares também estão presentes nos pacientes com DPOC, observando-se hiperplasia da 
íntima e hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa das artérias pulmonares de pequeno calibre, 
secundárias à vasoconstrição hipóxica crônica. 
Manifestações Clínicas 
História e Exame Físico: 
A DPOC deve ser suspeitada nos pacientes que se queixam de sintomas respiratórios crônicos, que limitam 
as atividades diárias, particularmente a dispneia. Os achados clínicos que levam à suspeição de DPOC são 
idade avançada, hábito do tabagismo atual ou passado, início insidioso de dispneia com progressão 
lenta, sibilância, tosse crônica, produção de expectoração. A tosse com expectoração mucoide pode 
preceder a dispneia na DPOC em vários anos, sendo geralmente matinal nas fases iniciais da doença 
(Qaseem et al., 2007; 2011). 
O principal fator de risco para DPOC é o tabagismo, e a quantidade e a duração do hábito do 
tabagismo contribuem para a gravidade da doença. Na avaliação do paciente com suspeita de DPOC, 
deve--se determinar o número de maços--ano. Embora exista variação individual, na ausência de fatores 
genéticos, ambientais e ocupacionais, um índice menor que 10 a 15 maços--ano geralmente não leva ao 
desenvolvimento de DPOC, enquanto valores maiores que 40 maços--ano resultam em limitação ao fluxo 
aéreo na espirometria na maioria dos pacientes. 
A história ocupacionale ambiental também pode detectar outros fatores de risco para DPOC, como a 
exposição a vapores, poeiras orgânicas ou inorgânicas. 
O exame físico nos estágios iniciais da doença pode ser normal ou pode apenas revelar um tempo 
expiratório prolongado ou sibilância às manobras de expiração forçada. Os achados na doença avançada 
são aumento do diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em tonel), rebaixamento do diafragma e 
hipersonoridade, manifestados pela percussão, evidenciando hiperinsuflação dinâmica, aumento do tempo 
expiratório e uso da musculatura acessória da respiração. As bulhas cardíacas podem estar hipofonéticas e a 
ausculta do tórax pode revelar diminuição do murmúrio vesicular, roncos, sibilos e estertores. Edema dos 
 
 
 
membros inferiores, turgência jugular patológica e congestão hepática podem surgir no cor pulmonale. Os 
pacientes com doença avançada podem adotar posturas que aliviam a dispneia, como a posição sentada 
levemente inclinada para frente, com braços apoiados e semiflexionados sobre a coxa. 
Etiologia 
Cigarro, poluição aérea, exposição ocupacional, infecção pulmonar, nutrição precoce e fatores 
genéticos: Podem ser importantes, pois há várias formas de deficiência de antiprotease que predispõem ao 
desenvolvimento de enfisema. 
 
PNEUMONIAS 
Fonte: COSTA, E.F.A. et al. Pneumonias. In: FREITAS, E.V. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 4 ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. p. 1121.-1146. 
Apesar das elevadas taxas de mortalidade resultantes de pneumonia na velhice, a idade, por si só, não 
contraindica a instituição de medidas agressivas para o tratamento, pois as pneumonias são doenças 
potencialmente curáveis, mesmo nos indivíduos frágeis e com múltiplas doenças crônicas. Entretanto, a 
fragilidade, a multimorbidade e o prejuízo funcional são fatores preditivos de pior prognóstico. 
Conceitos de pneumonite e pneumonia: 
Pneumonite significa inflamação aguda, de natureza infecciosa ou não, localizada no parênquima pulmonar. 
Quando há infecção, seja ela bacteriana viral ou fúngica, convencionou--se chamar o quadro de pneumonia. 
Classificação: 
✓Conforme o local de aquisição: 
● Pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) 
● Pneumonias relacionadas com serviços de saúde: 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos que recebiam terapia parenteral, 
terapia renal substitutiva, quimioterapia ou curativos para tratamento de feridas até 30 dias 
antes de adquirida a infecção 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos que tenham sido hospitalizados nos 
últimos 90 dias por mais de 2 dias 
- Pneumonias adquiridas nas instituições de longa permanência (asilares) 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos que apresentem um familiar com 
patógeno multirresistente 
● Critérios adicionais: 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos imunocomprometidos 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos com imobilidade 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos que usam sondas para alimentação 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos que usam antibiótico nos últimos 90 
dias 
- Pneumonias adquiridas na comunidade em indivíduos em usam agentes supressores do 
ácido gástrico 
- Pneumonias adquiridas no hospital (hospitalar, nosocomial), incluindo as pneumonias 
relacionadas com a ventilação mecânica 
✓Conforme a presença de comorbidade: 
● Comorbidade presente 
● Comorbidade ausente 
✓Conforme a condição imunológica do idoso: 
● Pneumonias no hospedeiro imunocompetente 
● Pneumonias no hospedeiro imunossuprimido 
Patogenia e fatores predisponentes: 
A pneumonia é ocasionada por mecanismos patogênicos diferentes: colonização da orofaringe ou 
nasofaringe e subsequente aspiração de microrganismos, inalação de aerossóis infectados, disseminação 
hematogênica de outros locais de infecção e extensão direta do foco adjacente infectado. A ocorrência de 
pneumonia vai depender da quantidade de microrganismos, da virulência dos mesmos e das condições de 
defesa do hospedeiro. 
 
 
 
As modificações fisiológicas que o envelhecimento ocasiona nos sistemas respiratório e imune deixa o 
geronte mais suscetível à infecção bacteriana em decorrência da redução da função dos neutrófilos e 
expressão do neutrófilo CD16 e da fagocitose. O fator extrínseco mais importante que predispõe às 
pneumonias adquiridas na comunidade e nos asilos é a infecção pelo vírus da gripe (influenza). A 
incidência de pneumonia nos idosos está diretamente relacionada com as epidemias de gripe. A presença 
de disfagia orofaríngea é um fator de risco independente para PAC. Nos idosos com pneumonia, as 
comorbidades mais comuns são doença cardíaca crônica, DPOC, asma, diabetes melito, hipertensão arterial 
sistêmica, doenças neurológicas, câncer e doença renal crônica. Outros fatores como uso prévio de 
antibiótico, internação nos últimos 2 anos por PAC, abuso de álcool, uso de medicações sedativas, 
antipsicóticas, opioides, e com efeito anticolinérgico. 
Fatores como o uso recente de antibiótico, intubação endotraqueal, tabagismo, desnutrição, cirurgia recente, 
placa dentária e tratamentos que inibem a acidez gástrica aumentam o risco de colonização. 
Etiologia 
O diagnóstico etiológico das pneumonias só é obtido em menos da metade dos casos. Nos idosos, as 
dificuldades são ainda maiores, pois, com frequência, eles são incapazes de produzir muco suficiente para 
realização de exames bacteriológicos. O Streptococcus pneumoniae (pneumococo) ainda é o principal 
agente etiológico, seguido por Haemophilus influenzae, vírus, Legionella pneumophila, outros germes 
atípicos, Staphylococcus aureus, estafilococos resistentes à meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa e 
pelos bacilos gram--negativos. 
Os bacilos gram--negativos são os principais responsáveis pelas pneumonias hospitalares nos idosos. 
Existe a probabilidade é de que a infecção por germes multirresistentes esteja mais associada, no 
caso das infecções relacionadas com os serviços de saúde, à fragilidade do hospedeiro do que ao 
simples contato com o sistema de saúde. 
Quadro Clínico 
A tríade que evidencia presença de infecção (febre, calafrio e leucocitose), sinais e/ou sintomas localizados 
no sistema respiratório (tosse, aumento de secreção, dispneia, dor torácica e achados anormais no 
exame físico dos pulmões) e alterações radiológicas geralmente identifica um paciente com pneumonia. 
Entretanto, essa tríade pode não estar presente no paciente idoso uma vez que nas idades mais avançadas 
as doenças podem apresentar--se de maneira atípica, com poucos sintomas, ou apenas com sintomas 
inespecíficos, como confusão mental, distúrbio do humor, incontinência. Um dos achados mais importantes é 
a alta prevalência de confusão mental (delirium) como forma de apresentação das pneumonias nas faixas 
etárias mais elevadas. O delirium, frequentemente, é o único sintoma apresentado pelo paciente, e, muitas 
vezes, uma tomografia computadorizada do crânio é solicitada antes da radiografia do tórax. A confusão 
mental ocorre tanto em indivíduos com demência como nos previamente lúcidos. 
O exame físico, ao contrário do que ocorre nos pacientes mais jovens, raramente mostra sinais de 
consolidação pulmonar (redução do murmúrio vesicular e do frêmito toracovocal e a presença de estertores 
crepitantes finos), aumentando a necessidade de se realizarem radiografias do tórax em idosos com 
alteração da função mental, inapetência, perda funcional, taquipneia e/ou exacerbação de uma doença 
crônica subjacente, como insuficiência cardíaca, DPOC ou diabetes melito, doença renal crônica. 
Nos hospitais, principalmente nos pacientes com suporte ventilatório, o diagnóstico de pneumonia é baseado 
na presença de febre, leucocitose, secreção traqueal purulenta e de novos infiltrados na radiografia do tórax, 
bem como no aumento dos infiltrados antigos e na presença de culturas positivas. No caso dos idosos, esses 
critérios são um problema, pois quase sempre estãoausentes, e, no entanto, são observados o agravamento 
da insuficiência respiratória, a piora da função mental e a falência de múltiplos órgãos. Se nos basearmos 
nos critérios validados para infecção hospitalar, principalmente para pneumonias hospitalares, o diagnóstico 
dessas infecções em idosos poderá ser muito tardio, aumentando o risco de complicações e morte. 
TUBERCULOSE 
Fonte: MENDES, J. A.; LUSTOSA, M. A.; ANDRADE, M. C. M. Paciente terminal, família e equipe de saúde. 
Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p. 151-173, jun. 2009. Disponível em: 
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582009000100011&lng=pt&nrm=iso>. 
acessos em 02 dez. 2020. 
Infectados pelo bacilo de Koch (BK) nas primeiras décadas do século passado, idosos estão sujeitos não só 
à reativação de lesões latentes em virtude de alterações imunitárias associadas ao envelhecimento, mas 
 
 
 
também à reinfecção exógena, especialmente em asilos, caso tenham logrado êxito na erradicação do 
bacilo. O tempo decorrido entre o início da doença e o diagnóstico da TB é invariavelmente mais prolongado 
em idosos, possibilitando o agravamento do quadro e a disseminação para outros indivíduos. A 
sintomatologia atípica ou escassa, as dificuldades inerentes à realização e interpretação de exames 
complementares e o grande número de doenças associadas e lembradas no diagnóstico diferencial 
frequentemente impedem a descoberta da TB antes da necropsia. 
Quanto mais idoso o indivíduo, maior sua chance de ter sido exposto ao bacilo durante a vida adulta e maior, 
portanto, sua chance de desenvolver a doença quando comparado a indivíduo mais jovem. Essa hipótese é 
refutada, no entanto, pelo fato de que mesmo considerando apenas indivíduos tuberculino-positivos, o CI de 
TB é muito maior em idosos do que em jovens, especialmente nas faixas acima de 70 anos. 
A letalidade da TB em idosos parece ser mais elevada, e os fatores implicados podem ser a redução da 
reserva cardiorrespiratória e maior prevalência de outros agravos à saúde, como alcoolismo, tabagismo e 
doenças concomitantes. A taxa de mortalidade por TB das pessoas com 65+ anos é 10 vezes maior que a 
de adultos com 25 a 44 anos. Desordens psiquiátricas e neurológicas dificultam o relato de suas queixas 
atrasando o diagnóstico. 
Imunologia e patogênese: 
Tuberculose primária (primoinfecção): Quando inalados, os bacilos alcançam os alvéolos e são destruídos 
por macrófagos. As regiões médias e inferiores dos pulmões são mais comumente afetadas por serem mais 
ventiladas. A progressão subsequente da infecção depende da virulência do bacilo e da capacidade 
bactericida dos macrófagos. Os bacilos não destruídos se multiplicarão lentamente e destruirão os 
macrófagos, sendo liberados para o tecido pulmonar. 
Monócitos não ativados e macrófagos circulantes serão atraídos, e o processo continuará durante semanas, 
com multiplicação logarítmica dos bacilos. Um tubérculo primário se alarga gradualmente. Alguns bacilos 
alcançam linfonodos regionais e hilares bem como a corrente sanguínea, por meio da qual atingem órgãos 
distantes. As metástases ocorrem 3 semanas após a inalação do bacilo. As áreas superiores dos pulmões, 
rins, extremidades dos ossos longos e cérebro, com suprimento relativamente alto de oxigênio, apresentarão 
ambientes favoráveis à sobrevivência dos bacilos, que se multiplicarão até que a imunidade específica se 
desenvolva. 
A capacidade do hospedeiro em controlar a infecção residirá em sua habilidade de montar uma resposta 
imune celular específica. Essa resposta se desenvolve quando linfócitos T (LT) CD4+ reconhecem antígenos 
específicos e liberam interleucinas que atraem novos LT e macrófagos, modulando sua função. Macrófagos 
ativados são mais eficientes na fagocitose, ação bactericida e processamento de antígenos. Liberam ainda 
moléculas que, apesar de coadjuvantes às interleucinas, produzem efeitos deletérios ao organismo, como 
febre, emagrecimento e necrose tecidual. Duas ou 3 semanas após a infecção, tanto nos pulmões quanto 
nos tecidos, a resposta imune celular e a HTR determinam a formação de granulomas que limitam a 
disseminação do BK. Macrófagos teciduais derivados de monócitos transformam-se em células epitelioides e 
fundem-se formando células gigantes multinucleadas. A destruição de macrófagos não ativados no centro do 
granuloma dá origem à necrose caseosa. No caseum, em condições de hipoxia, baixo pH e presença de 
ácidos graxos tóxicos, alguns bacilos permanecem latentes durante anos ou décadas. Os únicos vestígios 
dessa infecção “controlada” serão a positividade ao TT e, esporadicamente, um granuloma nas áreas média 
ou inferiores do pulmão e um linfonodo hilar calcificado. 
Manifestações Clínicas 
Tal como no jovem, a tuberculose no idoso é mais comumente localizada nos pulmões. De modo geral, a 
tuberculose senil é mais insidiosa e dificilmente se anuncia de modo ruidoso. Os sintomas respiratórios são 
mínimos e os sintomas gerais, arrastados. Alguns pacientes não apresentam as características clínicas mais 
conhecidas da doença como tosse produtiva, febre vespertina, dor torácica, sudorese noturna, 
emagrecimento e hemoptoicos. Por outro lado, podem apresentar dificuldade nas atividades da vida diária, 
fadiga crônica, anorexia progressiva, prejuízo cognitivo ou febre baixa sem explicação. 
 
A isto soma-se também, não raramente, tosse seca e rebelde. Além disso, a dispneia é relatada em maior 
porcentagem de casos, provavelmente pela menor reserva cardiopulmonar ou pela maior incidência de 
outras doenças torácicas nesta faixa etária. Quando essas manifestações clínicas persistem ao longo de 
semanas ou mesmo meses, a possibilidade de tuberculose senil deve ser sempre lembrada. 
 
 
 
 
As formas extrapulmonares da tuberculose são mais diagnosticadas na velhice, ocorrendo em até 17% dos 
casos. A frequência de tuberculose miliar, meningite tuberculosa, tuberculose geniturinária e tuberculose 
esquelética é bem maior na população idosa. A forma crônica da tuberculose miliar incide com maior 
frequência em pacientes idosos nos quais as manifestações clínicas são menos exuberantes, a não ser pela 
presença de febre e adinamia. Um número considerável de casos não é diagnosticado pela ausência ou pela 
pobreza de sinais e sintomas ou ainda pela falta do aspecto miliar característico ao exame radiológico. Tais 
casos constituem a chamada tuberculose miliar oculta (a clássica "granulia fria"), cujo diagnóstico quase 
sempre se dá durante a necropsia. 
 
A meningite tuberculosa apresenta mortalidade extremamente alta nessa população, bem como são 
frequentes as sequelas neurológicas; alguns pacientes podem manifestar demência ou obnubilação não 
explicada, sem febre ou rigidez de nuca. A tuberculose geniturinária é mais comum da terceira à quinta 
décadas, apresenta o rim como local mais comum de acometimento e é assintomática em até 30% dos 
casos. A artrite tuberculosa, em geral, incide em grandes articulações, mas, nos idosos, pode acometer 
articulações periféricas, sendo frequentemente confundida com doença articular degenerativa. 
 
 
Fonte: PINHEIRO, E. M. et al. Incidência de protocolos de morte encefálica, captações e fatores que 
influenciam o processo de doação de órgãos em um Complexo Hospitalar Regional. Revista Eletrônica 
Acervo Saúde, n. 39, p. e2274-e2274, 2020. Disponível em: 
https://acervomais.com.br/index.php/saude/article/view/2274. Acesso em: 01 de dezembro de 2020.
MORTE ENCEFÁLICA 
 
Conceito e diagnóstico: 
 
A morte é um tema de difícil abordagem e manejo, sendo muitas vezes motivo de debate e dúvidas. O 
conceito de morte ainda é discutido, mesmo nos dias atuais, e vem se modificando ao longo da História. A 
definição de morte mais aceita, em termos médicos, é o término das funções vitais, considerando que é difícil 
precisar o exato momento da sua ocorrência por não constituir um fato instantâneo, mas sim, uma sequência 
de fenômenos gradativamenteprocessados nos vários órgãos e sistemas de manutenção da vida. 
 
Com o tempo, passou-se a acreditar que a morte não estava relacionada apenas com a cessação da 
respiração e com a assistolia, mas também com a perda das funções do tronco e do córtex cerebral. No ano 
de 1968, o relatório do Comitê da Escola Médica de Harvard estabeleceu os primeiros critérios para 
diagnóstico de morte encefálica (ME). Em 1981, a Comissão Presidencial para o Estudo dos Problemas 
Éticos em Medicina publicou, nos Estados Unidos da América, um ato uniforme para a Declaração de Morte: 
"um individuo que apresenta cessação irreversível das funções respiratórias e circulatórias ou cessação 
irreversível de todas as funções do cérebro, incluindo o tronco cerebral, está morto". 
 
A ME é a constatação irremediável e irreversível da lesão nervosa e significa morte clínica, legal e social. 
Devido aos dilemas éticos que surgiram, critérios clínicos e tecnológicos para constatação de ME foram 
definidos no Brasil em 1997, pela Resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1480, de 21 de 
agosto de 1997. Os critérios são baseados na ausência da atividade cerebral, incluindo o tronco encefálico e 
foram disciplinados pelo CFM no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268/57, regulamentada pelo 
Decreto n° 44.045/58 e ainda, atenção ao previsto no art. 3 da Lei nº 9.434/97, que considera a remoção de 
órgãos, tecidos e partes do corpo humano para fins de transplantes. 
 
Teste de apneia: 
 
O centro respiratório está localizado no bulbo e é estimulado com altos níveis de gás carbônico. O teste de 
apneia verifica o estímulo do centro respiratório à hipercapnia e seu objetivo é avaliar a integridade da região 
ponto bulbar. É uma etapa de execução médica e que requer monitorização e cuidados, a fim de garantir a 
segurança do paciente durante o teste. De forma ideal, o paciente que será submetido ao teste de apneia 
deve estar hemodinamicamente compensado, sem arritmias, sem hipóxia, com temperatura normal e 
controle metabólico adequado. 
 
 
 
 
O teste será considerado positivo para ME caso não existam quaisquer movimentos respiratórios e a 
gasometria final demonstre pco2 igual ou acima de 55 mmHg. O teste deve ser interrompido imediatamente 
caso existam movimentos respiratórios - teste negativo para ME. Caso o paciente apresente sinais de 
instabilidade como hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg), hipóxia (Saturação de oxigênio < 90%) ou 
arritmias, o teste deve ser interrompido e o paciente reconectado ao ventilador. Nesse caso, o teste é 
considerado inconclusivo. Caso existam condições, a gasometria final pode ser coletada imediatamente 
antes da reconexão do paciente instável, independentemente do tempo de teste decorrido. Caso os níveis de 
pCO2 atinjam 55 mmHg, o teste também será considerado positivo. 
 
Em alguns casos, a prova da apnéia não consegue ser finalizada por hipoxemia importante durante o teste. 
Nessas situações, existe a possibilidade da execução do teste mantendo a conexão na ventilação mecânica, 
em pressão expiratória contínua (CPAP), com frequência respiratória em zero, mas com fração inspirada de 
oxigênio de 100% e pressão positiva expiratória final (PEEP) acima de 5 cmH20. O paciente não pode 
apresentar incursões respiratórias e as metas a serem atingidas são as mesmas do teste convencional. 
 
Conduta após o Término do Protocolo 
 
Após a realização de todas as etapas do protocolo (2 exames clínicos + teste de apneia + exame 
complementar), é feito o diagnóstico de ME. Nesse momento, o paciente é legalmente declarado morto e o 
termo de declaração de morte encefálica (TDME) deve ser preenchido e enviado para a CET. Caso a doença 
de base do paciente seria decorrente de morte violenta, os documentos momento é preenchida a declaração 
de óbito. No horário do óbito deve constar o momento da conclusão da última etapa do protocolo de ME. 
 
Com o óbito do paciente já comprovado, o diagnóstico deve ser explicado para a família pela equipe médica 
e todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Caso o paciente seja potencial doador, uma equipe diferente, 
composta pelos membros da CIHDOTT (Comissão Intra Hospitalar de Doação de Órgãos e Tecidos para 
Transplantes), deverá entrevistar a família quanto à possibilidade de doação. Se a doação for aprovada, o 
suporte ao potencial doador de órgãos deve ser mantido até o momento da captação. Em caso de 
contraindicação para doação de órgãos ou negativa familiar, o suporte avançado de vida deve ser suspenso, 
conforme previsto na Resolução do Conselho Federal de Medicina n 1826 de 24 de outubro de 2007. 
 
TANATOLOGIA 
 
Fonte: YOUSSEF, M. DOCUMENTOS REFERENTES AO PROCESSO DE MORTE ENCEFÁLICA. 
Arquivos do CRM-PR, v. 35, n. 138, 2018. Disponível em: 
http://www.crmpr.org.br/publicacoes/cientificas/index.php/arquivos/issue/view/5. Acesso em: 01 de dezembro 
de 2020. 
 
Tanatologia provém do termo grego thanatos, morte, e logia, ciência, significando a ciência que estuda a 
morte e os fenômenos a ela relacionados. A afirmação de que um indivíduo está vivo ou morto, depende do 
entendimento que se tenha desse conceito de morte. O conceito pode variar segundo diferentes culturas, 
religiões ou enfoques científicos. 
 
Entendemos que, qualquer mudança na definição do conceito de morte traz consigo mudanças 
correspondentes aos critérios e provas diagnósticas do estado de morte. Estes critérios só podem ter um 
verdadeiro significado se derivarem de um conceito apropriado e inequívoco. É preciso evitar a anomala 
situação em que: segundo alguns critérios estaria o indivíduo morto; e vivo, de acordo com outros critérios. 
 
DISTANÁSIA/ OBSTINAÇÃO TERAPÊUTICA 
 
No sentido oposto do processo de morrer com dignidade, a Distanásia tem preocupado a Bioética 
contemporânea. Palavra de origem grega, em que a expressão dis significa "afastamento e thanatos, "morte". 
Assim, etimologicamente, significa "afastamento da morte". Trata-se, então, da postergação sofrida da morte, 
prolongando-se o processo de morrer e não a vida propriamente dita, em que o enfermo já se encontra em 
fase terminal de uma doença e que nenhum procedimento será capaz de trazer cura como consequência. 
 
Conhecida também como obstinação terapêutica, a Distanásia é fruto dos avanços tecnocientíficos 
empregados na saúde humana com o objetivo de controlar e prolongar, excessiva e quantitativamente o 
processo de morte ora iniciado, em que o estado de terminalidade já foi constatado, ao submeter o paciente 
a um sofrimento extremo por uma exaustiva utilização de procedimentos e medicamentos. 
 
 
 
 
É o prolongamento artificial do processo (natural) de morte, ainda que à custa do sofrimento do paciente. É a 
continuação, por intervenção da Medicina, da agonia, mesmo sabendo que, naquele momento, não há 
chance conhecida de cura. Enfim, é uma verdadeira obstinação pela pesquisa científica, pela tecnologia e 
tratamento médico, olvidando o direito do paciente à sua dignidade intangível, mesmo no momento da morte. 
 
Por meio da prática da Distanásia, observa-se o expressivo poder que a Medicina exerce sobre a vida, ao 
tentar medicalizar o corpo humano o máximo possível, por intermédio de tratamentos fúteis que em nada 
contribuirão para a cura, melhora e/ou reversão do quadro do paciente. Os tratamentos têm sido 
categorizados como fúteis quando não atingem os objetivos de: adiar a morte; prolongar a vida melhorar, 
manter ou restaurar a qualidade de vida; beneficiar o paciente; beneficiar o paciente como um todo, melhorar 
o prognóstico; melhorar o conforto do paciente, bem-estar ou estado geral de saúde, atingir determinados 
efeitos fisiológicos; restaurar a consciência; terminar a dependência de cuidados médicos intensivos, prevenir 
ou curar a doença; aliviar o sofrimento, aliviar os sintomas; restaurar determinada função; e assim por 
adiante. 
 
Entretanto, a Bioética contemporânea tem preocupado em estabelecer o limite a partir do qual um tratamento 
se torna fútil,desnecessário ou mesmo lesivo à dignidade da pessoa enferma. A questão de fundo é definir 
quando uma determinada intervenção médica não mais beneficia o doente em estado crítico, terminal, em 
estado vegetativo persistente, ou o neonato concebido com seríssimas deficiências congênitas, e torna-se, 
portanto, fútil e inútil. 
 
O dilema sobre a Distanásia deve ser enfrentado, levando-se em consideração o massivo investimento no 
tratamento de pacientes em estado terminal em que são nulas suas reais perspectivas de recuperação. 
Ademais, esses recursos poderiam ser utilizados em situações de real possibilidade de recuperação, 
investindo em casos que realmente, trariam uma nova perspectiva de vida para o enfermo e sua família. 
 
No vigente Código de Ética Médica, capítulo I, encontram-se, dentre os princípios fundamentais que regem a 
conduta: VI-O médico guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. 
Jamais utilizará seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser 
humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade. (..) XXI - No processo de 
tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o 
médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por 
eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. 
 
Ainda, o capítulo V do Código, que trata especificamente da relação com pacientes e familiares, estabelece 
que: É vedado ao médico: Art. 31. Desrespeitar o direito do paciente ou de seu representante legal de decidir 
livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de 
morte. [..] Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. 
 
Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados 
paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando 
sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante 
legal. 
 
Prestigia-se, atualmente, a relação médico-paciente sob o modelo deliberativo, em que médico e paciente 
discutem sobre opções terapêuticas disponíveis e suas implicações em valores e preferências do paciente, 
assumindo-se que o consenso de opiniões seja o melhor tratamento para o paciente. Nesse sentido, traz-se 
importante lição: A autonomia deu lugar à indicação, à recomendação, à prescrição, afastando a exigência, a 
ordem. Não obstante, não é essa a prática que se verifica, em regra, em relação à obstinação terapêutica em 
que o paciente em fase terminal por vezes tem sua vida mantida artificialmente a despeito de sua vontade, 
por interesse exclusivo de familiares ou da equipe médica, em flagrante lesão ao princípio da dignidade 
humana e ao direito de liberdade como substrato material desse princípio, de que decorre a autonomia do 
paciente em decidir livremente, desde que capaz, sobre se deseja submeter-se ao tratamento médico, sobre 
a escolha e os limites desse tratamento, sendo legítima essa decisão tomada por seu representante legal 
apenas no caso de incapacidade, mas nunca exclusivamente pela equipe médica, salvo iminente risco de 
vida em que não haja quem a realize de forma válida. 
 
Acredita-se que, no presente momento histórico, sob influxos da Bioética, em que se prestigia a autonomia 
do paciente, a humanização da Medicina e a relação médico-paciente sob o modelo deliberativo e não mais 
 
 
 
paternalista, o valor dignidade humana irradia-se não apenas sobre o viver, mas também sobre o morrer, 
sendo possível falar-se em vida digna e em morte digna, assegurando-se ao paciente terminal a liberdade de 
escolha consciente sobre se prefere morrer sem dor e sem angústia ou se prefere submeter-se ao excesso 
terapêutico, sendo essa última, a única opção que legitima a medida e afasta a lesão ao princípio da 
dignidade humana, o que não infirma o princípio, antes o reafirma, sob a perspectiva do respeito à liberdade 
de escolha como direito fundamental do paciente, que tem como corolário a preservação de sua autonomia, 
até mesmo para optar pela obstinação terapêutica, se assim o desejar e entender como expressão do morrer 
digno. 
 
Além das práticas de abreviação e também de prolongamento fútil da vida humana de forma clara nos artigos 
já mencionados, o CFM veda outras condutas que desrespeitem a autonomia do paciente, e sua dignidade, 
conforme apresentado anteriormente. A Ortotanásia permite aos médicos a interrupção de tratamentos que 
visam prolongar inutilmente a vida de pessoas em estado terminal, irreversível e sem possibilidade de cura. 
 
A Resolução própria, a 1.805/2006, reconhece no art. 1º a possibilidade de limitar ou suspender, em fase 
terminal de doença incurável, procedimentos ou tratamentos que prolonguem a vida do doente, garantindo-
lhe os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento - cuidados paliativos. 
 
Ortotanásia é um vocábulo derivado do latimorto que significa correto, certo ethanatus', que significa morte, 
portanto, o conceito etimológico é morte na hora certa, correta. Aponta para a morte digna, no tempo certo, 
nem antecipada, nem postergada. A Ortotanásia não se confunde com abreviação da morte, com eutanásia, 
tampouco com o direito de morrer pura e simplesmente. 
 
A Resolução demonstra necessidade de atendimento a três critérios de aplicação ética: (..) a constatação do 
estado terminal de doença grave e irreversível, o consentimento da pessoa enferma para a implementação 
da ortotanásia e a adoção de cuidados paliativos. É necessária uma atenta análise desses pressupostos para 
não deixar morrer" sem a devida observância dos critérios que tornam essa prática humana, confortável e 
ética. Não se trata de simplesmente "deixar morrer", mas "permitir morrer com dignidade e integral 
assistência. 
 
Concluindo-se a respeito dos pressupostos de aplicação ética da ortotanásia, pode-se explicar que faltando 
um desses pressupostos, a aplicação da ortotanásia não será ética. Recentemente, em 2016, segundo a 
Resolução CFM n° 2.156/2016, a admissão de pacientes na UTI deve ser dada, prioritariamente, aos 
pacientes que necessitam de intervenções de suporte a vida, com alta probabilidade de recuperação e sem 
nenhuma limitação de suporte terapêutico. Já aos pacientes com doença em processo terminal irreversível 
ou sem possibilidade de recuperação, recomenda adoção dos cuidados paliativos em unidades próprias e 
adequadas. Por todas essas razões e normas do CFM indicadas, tem-se convicção que o CFM entende pela 
censura da obstinação terapêutica, recomendando ao paciente com doença terminal e irreversível, os 
cuidados paliativos. 
 
 
Fonte: CASTELLI, I. Comunicação de más notícias: a distância entre morte encefálica e a doação de órgãos. 
2017. xiii, 107 f., il. Dissertação (Mestrado em Psicologia Clínica e Cultura)—Universidade de Brasília, 
Brasília, 2017. Disponível em: https://repositorio.unb.br/bitstream/10482/24659/1/2017_IsabelaCastelli.pdf. 
Acesso em: 01 de dezembro de 2020. 
PACIENTES TERMINAIS 
 
A morte é a única certeza absoluta no domínio da vida; sempre existiu e sempre existirá. Entretanto, saber-se 
mortal, e enfrentar a finitude da vida como algo concreto gera medo, inquietação e frustração, Antigamente, o 
processo de morrer era assistido pelos familiares, que permaneciam ao lado do ente querido, 
proporcionando-lhe conforto. Hoje, o cenário, muitas vezes, não é mais o mesmo. Uma parcela considerável 
das mortes ocorre nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIS), locais destinados ao atendimento de pacientes 
graves, que necessitam de assistência continua. 
 
Caracteriza-se por uma constante expectativa de situações de emergência, o que o torna um ambiente 
estressante, tanto para os trabalhadores, quanto para pacientes e familiares.Com o tempo, as UTIs 
 
 
 
passaram a receber pacientes portadores de doenças incuráveis e terminais, ou seja, independente das 
medidas terapêuticas adotadas, a doença evoluirá inevitavelmente para a morte. A irreversibilidade do 
quadro é definida de forma consensual pela equipe médica, e, estabelecido esse diagnóstico, os objetivos 
principais da assistência ao paciente são o bem estar e o conforto, possibilitando uma morte digna e sem 
sofrimento. A priorização desses cuidados e a identificação de medidas consideradas fúteis devem ser 
estabelecidas pela equipe multiprofissional em consonância com o paciente ou seus representantes. 
 
Na abordagem da terminalidade, o envolvimento da familia é primordial, pois esta exerce um papel 
fundamental, tanto na tomada de decisões - quando o paciente não é capaz - quanto na manutenção do bem 
estar e conforto, pois sua presença constante proporciona ao paciente maior segurança e tranquilidade. 
Quando o diagnóstico de que uma doença está fora de possibilidades terapêuticas é recebido, a familia sofre 
com o paciente e o impacto é sempre muito doloroso. A situação de tensão vivida pelos familiares pode ser 
evidenciada frequentemente pela desorganização das relações interpessoais, devido à distância física do 
paciente, problemas financeiros e/ou medo da perda do ente querido. 
 
Na prática vivenciada nas UTIs, observa-se que nem sempre o cuidado pode ser voltado aos anseios e 
receios do paciente e seus familiares e à maneira como percebem e vivenciam o processo saúde-doença. 
Devido às rotinas e normas, muitas vezes rigidas e inflexiveis, nem sempre é oferecida aos familiares a 
possibilidade de participação plena no processo de terminalidade, tal como poderia ocorrer. Diante desta 
realidade, o profissional deve preparar-se para cuidar do paciente terminal não somente de forma técnica - a 
fim de atender às demandas da tecnologia - mas também deve estender essa atividade à familia, 
promovendo cuidados de modo responsável e comprometido com os valores humanisticos. 
 
Os sentimentos da familia no processo de morrer de um de seus membros são os mais diversos possíveis. 
Quando os familiares tomam ciência da terminalidade, são invadidos por uma dor profunda. Qualquer 
estresse que ameace o senso de completude, de inclusão, de segurança e de controle da pessoa pode 
causar ansiedade. Portanto, a admissão na UTI e o sofrimento do enfermo tendem a abalar a segurança das 
familiares e do paciente, gerando estresse e ansiedade. Logo, a angústia também transparece nas falas dos 
familiares ao vivenciarem o sofrimento da pessoa amada. 
 
Percebemos ainda uma grande insegurança diante da possibilidade da perda, pelo fato de a morte não ser 
esperada. Situações inesperadas deixam as pessoas desconfortáveis, pois revelam a face incerta e insegura 
de suas vidas - que costuma ser negada - colocando o homem frente ao seu horizonte de possibilidades.1 
Assim, os familiares terão que vivenciar o luto, enfrentar o medo, superar a dor e recomeçar. Ao vivenciar a 
proximidade da morte de um familiar a pessoa se angustia, não somente pela morte em si, mas 
principalmente pela bagagem de dor e sofrimento envolvidos em tal situação. 
 
A enfermidade pode gerar alto nivel de estresse em um núcleo familiar, estabelecendo uma crise. Nesse 
momento, alguns familiares vivenciam a fase de revolta e, após, de barganha, etapas de elaboração do luto, 
isto é, comportamentos estabelecidos para o enfrentamento da dor, na tentativa de amenizar o sofrimento e 
superar o momento dificil. Aprender a reconhecer e aceitar a realidade da morte próxima é importante tanto 
para quem recebe o cuidado quanto para a equipe de saúde que o fornece. Diante do fato de morte iminente, 
os familiares, conscientes de sua impotência, acabam conformando-se. A culpa é um componente que pode 
ser vivenciado nesta etapa de final de vida. Frequentemente, os familiares sentem-se responsáveis pelas 
desgraças de sua família. Essas fantasias são geradas pelo estresse experenciado. 
 
O sentimento de culpa por não ter passado mais tempo com a pessoa amada é enfatizado. Ao esperar a 
morte, os sujeitos vivenciam emoções relacionadas à ausência de seu ente querido, como a saudade. Neste 
caso, as memórias possuem um papel importante na elaboração do luto e os profissionais podem auxiliar, 
facilitando rituais e promovendo lembranças. Os familiares descrevem momentos vividos e enfatizam a 
relevância do ente querido em suas vidas. Durante o processo de morrer, os valores religiosos se 
apresentam intimamente relacionados aos aspectos do cuidado em situações de sofrimento humano. Neste 
sentido, as crenças religiosas e espirituais são mecanismos acessados para amenizar os sentimentos que 
permeiam esse momento. A espiritualidade é uma característica humana que possibilita ao individuo 
encontrar significado e propósito para a vida. 
 
As situações que antecedem e envolvem o processo de morte e morrer estão entre aquelas em que a 
espiritualidade e a necessidade de conforto espiritual estão mais evidentes. Ao se deparar com a morte de 
um ente querido, o indivíduo passa a perceber a vida de modo diferente, identificando-a como algo frágil, 
efêmero e perecível, repensando seus valores e crenças. Ao vivenciar esse processo, algumas pessoas se 
reconfortam ao realizarem ritos religiosos, acrescentando paz e tranquilidade ao ambiente de pesar. 
 
 
 
 
A relevância da fé e da esperança como mecanismo de compreensão multidimensional do ser humano se 
torna imprescindível para o entendimento do processo que envolve saúde e doença e o enfrentamento 
saudável de todas as suas particularidades. Manifestações de fé neste momento são comuns representam 
uma forma de encontrar forças para seguir adiante. A morte no cotidiano caracteriza-se como uma 
possibilidade distante, e sob esse prisma a segurança no futuro e nas realizações dos sonhos se mantêm, 
porém uma simples premonição de sua chegada aviva no ser humano sentimentos de agonia. Os familiares 
que passam por esse momento necessitam elaborar a possibilidade e, por vezes, a concretização da perda 
de seu familiar, a fim de seguir o curso normal de suas vidas. 
 
O PROCESSO DE MORRER EM UTI PARA OS FAMILIARES 
 
Fonte: MENDES, J. A.; LUSTOSA, M. A.; ANDRADE, M. C. M. Paciente terminal, família e equipe de saúde. 
Rev. SBPH, Rio de Janeiro, v. 12, n. 1, p. 151-173, jun. 2009. Disponível em: 
<http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582009000100011&lng=pt&nrm=iso>. 
acessos em 02 dez. 2020. 
Até pouco tempo, o homem enfrentava a morte em casa, ao lado da família e dos amigos. Atualmente, o 
hospital é o novo local para a morte e modifica o sentido do morrer. Em geral, o homem morre sozinho, 
na solidão de um leito hospitalar. A maioria das mortes intra-hospitalares ocorre nas UTIs, onde a 
participação da família acaba sendo muito restrita, pois se limita aos horários de visita. Geralmente é neste 
momento que o familiar e informado sobre a terminalidade da vida do seu ente querido. Na UTI, o principal 
emissor da comunicação sobre o paciente é o médico, que deve fornecer informações claras e 
realistas, mas compassivas e solidárias. É fundamental falar sobre o real prognóstico e informar 
claramente sobre a evolução da doença sem esquecer o envolvimento emocional que cerca o morrer. 
 
Ao mesmo tempo em que a comunicação assume o papel de instrumento do cuidado no processo de morrer, 
comunicar más noticias é uma das tarefas mais difíceis do profissional de saúde, talvez porque aprendem na 
academia a salvar vidas e não a lidar com situações de perdas de saúde, vitalidade, esperança e morte. Seja 
informação demandada pelos familiares, seja atributo essencial do relacionamento interpessoal, a 
comunicação empática é um instrumento que fornece suporte e sustento frente à terminalidade. Por isso, 
não se trata apenas de transmitir informações, mas sim do modo como são transmitidas. Na terminalidade, 
os encontros podemser complexos quando não há relação prévia entre profissionais e familiares. 
Seria ideal que o responsável por fornecer as notícias fosse sempre o mesmo e, além disso, 
possuisse experiência, tanto técnica quanto ética. 
 
É necessário entender que, quando os familiares são informados sobre a proximidade da morte de seu ente, 
geralmente experienciam muitos sentimentos: uma combinação de choque, incerteza, tristeza, confusão, 
estresse, ansiedade e desconforto. Cabe então ao profissional assumir uma postura acolhedora e 
desenvolver habilidades de comunicação, pois é por meio dela que o familiar desenvolve confiança e 
segurança. A forma de comunicação influencia na satisfação pelos serviços prestados. A maioria dos 
familiares de pacientes criticos considera a adequada comunicação, a correta tomada de decisão, o respeito 
e a compaixão pelo paciente e seus familiares determinantes da satisfação familiar. 
 
Uma busca de apoio e confiança, tanto através da assistência prestada como de uma atenção diferenciada 
no momento de fornecer informações aos familiares é de extrema relevância na relação estabelecida entre 
equipe-família-paciente. A comunicação efetiva e afetiva minimiza dificuldades, incertezas e fortalece o 
sentimento de segurança, facilitando o bom relacionamento, vital para a qualidade da assistência. É 
fundamental, não só, mas principalmente, dentro da UTI, compreender a familia como extensão do doente. 
Os familiares precisam compreender o processo de morrer, minimizando suas angustias e preocupação com 
a dor associadas à morte. Assim, a equipe de saúde tem o dever de proporcionar ao paciente uma morte 
digna e garantir à familia um processo humanizado. 
 
A presença da familia no processo de morte e morrer não é só um ato de solidariedade, mas também uma 
estratégia fundamentada cientificamente. Há evidências de que os doentes que tinham seus entes queridos 
próximos nesta fase necessitaram de menores quantidades de sedação e analgesia. Deve-se garantir que a 
inclusão dos familiares no processo de terminalidade se dê em uma perspectiva de participação, 
considerando seu papel fundamental. No momento em que o paciente compreende a chegada da morte e 
compartilha com a familia e a equipe, diminui os sentimentos de solidão e de derrota, dando lugar à 
tranquilidade. 
 
 
 
 
 
 IDOSO E SAÚDE SUPLEMENTAR 
Fonte: OLIVEIRA, M. et al. Idoso na saúde suplementar: uma urgência para a saúde da sociedade e para a 
sustentabilidade do setor. – Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2016. Disponível 
em:http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/web_final_livro_ido
sos.pdf. Acesso em: 02 de dez. de 2020. 
Pouco mais de um ano após a aprovação da Lei nº 9.656, de junho de 1998, que dispos sobre os planos e 
seguros privados de assistência à saúde, foi criada, em 2000, pela Lei nº 9.961, a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar (ANS), com a finalidade de regulamentar o setor, que havia se expandido 
desordenadamente. Para os planos de saúde regulamentados pela 9656/98 ou a ela adaptados (conhecidos 
como planos novos), foram asseguradas importantes garantias legais, tais como: ampla cobertura dos 
serviços de saúde, de forma a abarcar todas as patologias da Classificação Internacional de Doenças (CID-
10). 
Com a oportunidade de garantias para os beneficiários em caso de demissão ou aposentadoria, regras 
básicas para os atendimentos de urgência e emergência, garantia de acesso ao sistema aos portadores de 
doenças ou lesões anteriores a aquisição dos planos e o estabelecimento de parâmetros voltados para a 
sustentabilidade econômico-financeira das operadoras, através da constituição de reservas técnicas e 
provisões financeiras. 
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estimula as operadoras a implementarem medidas 
voltadas à indução da qualidade na assistência aos beneficiários de planos de saúde. Uma das 
iniciativas nesse sentido é o Projeto Idoso Bem Cuidado, que propõe um modelo inovador de atenção a essa 
população. O projeto surgiu da necessidade de melhorar o cuidado aos idosos que possuem planos privados 
de saúde, bem como de debater e reorientar os modelos de prestação e remuneração de serviços na saúde 
suplementar. O objetivo é promover a melhoria da qualidade da atenção e a implementação de estratégias 
que assegurem a sustentabilidade do setor. 
"O Idoso Bem Cuidado” é um importante projeto de indução da qualidade da ANS. A proposta é 
apoiada em duas premissas: a mudança da prestação dos serviços, com a implementação de um modelo de 
cuidado mais organizado e eficiente para o idoso e para o sistema de saúde; e a adoção de modelos de 
remuneração alternativos ou complementares ao atualmente utilizado". 
O modelo proposto é composto por cinco níveis hierarquizados de cuidado: (1) acolhimento, (2) núcleo 
integrado de cuidado, (3) ambulatório geriátrico, (4) cuidados complexos de curta duração e (5) cuidados 
longa duração. Nessa estrutura, há um destaque importante para os três primeiros níveis, nas instâncias 
leves de cuidado. A identificação do risco e a integralidade da atenção nos diferentes pontos da rede são o 
cerne deste modelo. O principal compromisso e meta do projeto é a melhoria da qualidade e da coordenação 
do atendimento prestado desde a porta de entrada do sistema e ao longo do cuidado. Como consequência, 
poderemos observar a utilização mais adequada dos recursos do sistema como um todo-tanto por 
profissionais de saúde quanto por usuários e pacientes. 
O modelo de cuidado que está sendo proposto pela ANS às operadoras e prestadores é composto por cinco 
níveis de atenção: acolhimento, núcleo integrado de cuidado, ambulatório geriátrico, cuidados complexos de 
curta duração e cuidados de longa duração. O maior destaque está nos três primeiros níveis, ou seja, nas 
instancias leves de cuidado. Isto porque o reconhecimento precoce do risco reduz o impacto das condições 
crônicas na funcionalidade do idoso, sendo possível monitorar a saúde, e não a doença. 
Um ponto fundamental para que as mudanças ocorram é a coordenação do atendimento prestado desde a 
porta de entrada no sistema e ao longo de todo o processo. "Espera-se, com isso, evitar redundâncias de 
exames e prescrições, interrupções na trajetória do usuário, complicações e efeitos adversos gerados pela 
desarticulação das intervenções em saúde”. 
Como consequência, será possível observar a utilização mais adequada dos recursos do sistema como um 
todo. Analisando-se o sistema de saúde brasileiro como um todo o gastos com saúde no Brasil em 2014 
conformaram um total de R$ 448 bilhões. Desses, 48,3% foram empreendidos pelo Estado - união, estados e 
municipios - e 51,7% foram realizados pelo setor privado, dos R$ 232 bilhões de gastos privados com saúde 
em 2014 R$ 127 bilhões foram realizados com planos de saúde. Os demais referem-se ao dispêndio com 
medicamentos e com o desembolso direto a profissionais e serviços de saúde. 
Considerando-se os custos per capita com a saúde pública e suplementar, verifica-se que os números são 
bastante expressivos. Com esse pano de fundo, após a implementação da regulamentação da saúde 
suplementar, foram introduzidas diversas regras que passaram a exigir das operadoras uma maior eficiência 
no controle de seus custos, considerando ser inadequada a adoção de medidas que prejudicassem a 
assistência à saúde de forma abusiva aos beneficiários. Além disso, também é possível obter um maior 
 
 
 
controle dos custos por meio de ações voltadas para a ampliação do número de beneficiários, a diluição dos 
riscos, a redução do risco moral, entre outras. 
Sob a ótica estritamente econômica, a questão do risco moral atrelado à garantia de acesso aos serviços de 
saúde, traduzida pelo contrato com as operadoras por um plano de saúde, podem incorrer tanto pelo 
aumento direto com o consumo de serviços desnecessários quanto pelos esforços dos próprios beneficiários 
para a manutenção desua própria saúde, o que pode acarretar em um aumento dos gastos com saúde em 
momento posterior, em função da necessidade de tratamento de enfermidades. 
Também se podem observar casos de risco moral na própria atuação dos prestadores de serviços, em 
função dos mesmos serem remunerados de acordo com a quantidade de serviços oferecidos. Para o 
enfrentamento dos casos de risco moral, a própria normatização da saúde suplementar prevê critérios 
contratualmente estabelecidos para a utilização de mecanismos de regulação, quais sejam: (1) 
gerenciamento do acesso dos beneficiários aos serviços prestados, a partir de agora denominados de formas 
de acesso"; (2) possibilidade de os denominados "fatores moderadores", entendidos como a participação 
financeira dos beneficiários quando da utilização da cobertura contratada, serem sob a forma de franquia ou 
coparticipação. 
A utilização de mecanismos de regulação por parte das operadoras busca inibir que seus 
beneficiários utilizem indiscriminadamente os serviços de saúde e com isso seja possível reduzir a 
carga de despesas provenientes desses atendimentos. A questão é que hoje em dia esses mecanismos 
são utilizados meramente para a finalidade de contenção de custos. Não há nenhuma instrumentalização 
desses mecanismos em prol da organização do cuidado e da rede assistencial direcionada para obtenção de 
melhorias nos desfechos e na excelência da qualidade. 
Se por um lado isso pode, sem dúvida, auxiliar a manutenção da sustentabilidade econômico-financeira do 
setor de saúde; por outro, também merece destaque que esse tipo de ação, se bem organizada, com 
diretrizes coerentes e bem definida, pode induzir a uma melhoria na utilização dos serviços de saúde no setor 
privado e, consequentemente, nas condições de saúde de sua população. 
Uma última questão a ser levantada quanto aos problemas de informação presentes no setor da saúde 
suplementar refere-se à seleção adversa. Valores mais altos fazem com que pessoas com menores chances 
de adoecer cheguem à conclusão de que não é necessário pagar um valor mais alto por seus planos de 
saúde. Com isso, à medida que aumentam os preços dos planos de saúde, se produz um efeito denominado 
seleção adversa: os melhores riscos (no caso, os indivíduos mais saudáveis) decidem não comprar os planos 
ou sair deles. 
Porém, ao abandonarem o mercado, fazem com que o valor dos planos de saúde aumente ainda mais, pois 
permanecem no mercado apenas as pessoas com maiores chances de necessitar da assistência à saúde. O 
equilíbrio no mercado é obtido quando o valor do plano de saúde se equipara ao que os indivíduos esperam 
gastar, além dos problemas de informação imperfeita presentes no setor, os quais dificultam a correta 
precificação dos planos de saude, os aspectos relacionados com a concentração/competição, ao dificultarem 
o redimensionamento do setor, também a comprometem.