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Soniely Melo HEMORRAGIAS DA SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO Descolamento prematuro de placenta (DPP) Separação da placenta antes da expulsão fetal > 20 semanas; Consequências: • para feto: hipoperfusão -> sofrimento fetal agudo // prematuridade // óbito fetal; • para gestante: hemorragia // choque hipovolêmico // CIVD; Principal fator de risco é DPP prévio. Caracterizado por um quadro de hemorragia dolorosa súbita, acompanhada de hipertonia uterina e sofrimento fetal agudo ou óbito fetal. • Dor abdominal e/ou nas costas. • Contrações uterinas INTENSAS. • Sangramento vaginal levo/moderado ou oculto. • início súbito. Gestante com hemorragia da segunda metade, pico hipertensivo, hipertonia uterina, óbito fetal (BCF ausente) é DPP. Sempre se concentrar em salvar a vida da mãe!! Complicações – DPP: Coagulação intravascular disseminada (CIVD), prevenível com a realização de amniotomia para descompressão de hematoma retroplacentário – esta é preconizada mesmo em casos que evoluirão com parto cesárea! Síndrome de Sheehan: necrose hipofisária após hemorragia peripartal intensa. Útero de Couvelaire: hemorragia infiltra o miométrio, aspecto arroxeado e amolecido. Classificação de Sher – DPP: Grau I Assintomático; Sangramento genital discreto; S/ hipertonia uterina significativa; Vitalidade fetal preservada. S/ repercussões hemodinâmicas e coagulopatias materna; O diag é realizado após o nascimento por presença de coágulo retroplacentário. Sangramento genital moderado; Soniely Melo Grau II Com hipertonia uterina. Repercussões hemodinâmicas na mãe com aumento de FC, alterações posturais da PA e queda do nível de fibrinogênio. Feto vivo, porém, com vitalidade fetal prejudicada. Grau III Óbito fetal. Hipotensão arterial materna e hipertonia uterina importante. IIIA Com coagulopatia instalada IIIB Sem coagulopatia instalada Conduta – DPP: Estabilização hemodinâmica da gestante. Amniotomia: reduz o sangramento, reduz a tensão no miométrio, reduz a compressão dos coágulos, evita a entrada de tromboplastina na circulação materna. SFA: sofrimento fetal agudo. TP: trabalho de parto. Sinais de gravidade – DPP: Teste de Weiner ou Teste de coágulo: coletar 10ml de sangue em tubo de ensaio seco. manter em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos -> tem que formar um coágulo rígido. Se não formar o coágulo, significa que a coagulopatia está instalada. Rotura da cápsula hepática: cursa com dor no andar superior do abdome, sem associação com sangramento exteriorizado através da vagina. Rotura de vasa prévia: é a presença de vasos fetais atravessando o orifício interno, sem aposição (proteção) de tecido placentário. o sangramento geralmente se dá após o rompimento das membranas amnióticas. Sangramento de origem fetal -> vasos fetais rompidos (2 artérias e 1 veia). DPP SF grande e precoce Amniotomia não altera o sangramento Hipertonia, dor e discrasia Hemorragia escura, única, oculta em 20% dos casos Início súbito Origem materna / fetal Diagnóstico clínico Soniely Melo Em obstetrícia, “prévio” significa “à frente da apresentação”. Vasa Prévia é algum vaso fetal à frente da apresentação, cujo rompimento leva a óbito fetal em minutos. Conduta – vasa prévia: controle USG >32 semanas. + Corticoterapia entre 28 e 32 semanas de gestação + Internação hospitalar entre 30 e 34 semanas. Cesárea de emergência: trabalho de parto // rotura prematura das membranas ovulares // desacelerações variáveis repetidas refratárias à tocólise // sangramento vaginal acompanhado de taquicardia fetal ou padrão sinusoidal. Parto planejado entre 34 e 37 semanas. Rotura uterina: Rompimento do útero comunicando a cavidade uterina à cavidade abdominal. Poder ser parcial/incompleta ou total/completa. Pode ocorrer durante a gravidez ou no trabalho de parto. Dor muito súbita, óbito fetal (ausência de BCF), elevação da apresentação em paciente com cesáreas prévias. Fatores de risco – rotura uterina: • cirurgias uterinas, como cesáreas; • miomectomia • traumas uterinos • desproporção céfalo-pélvica • multiparidade • doença trofoblástica gestacional • apresentações fetais anômalas • gemelaridade • uso de misoprostol para indução do trabalho de parto atual Quadro clínico – rotura uterina: • Bradicardia fetal -> óbito é comum; • dor intensa seguida de alívio e interrupção das contrações; • sinais de iminência de rotura: a) síndrome de Brandl: depressão em faixa abaixo da cicatriz umbilical. Sinal de Frommel: os ligamentos redondos estão retesados e palpáveis. b) Reasens (patognomônico): dificuldade de palpação da posição e da apresentação fetal (ascensão da apresentação fetal). c) Clark: na palpação há crepitações, pois há um enfisema subcutâneo. Conduta – rotura uterina: cesárea de emergência! Placenta prévia: Provoca um quadro de sangramento vaginal indolor, de coloração vermelho vivo, de forma insidiosa, geralmente sem sofrimento fetal associado. É uma condição que ocorre após a 28ª semana de gestação e consiste na implantação de parte da placenta no segmento inferior do útero. Soniely Melo Na suspeita de placenta prévia não se deve realizar o toque vaginal devido ao risco de desencadear sangramento intenso, o que pode trazer complicações para a mãe e para o feto. Fatores de risco – Placenta prévia: • idade materna avançada • multiparidade • tabagismo • endometrite • curetagens uterinas • cicatrizes uterinas prévias: porque a decídua basal fica pouco vascularizada no fundo uterino, então o trofoblasto evita essa região e se direciona ao colo do útero. Classificação: a) Placenta prévia: completa: cobre completamente o orifício interno do colo do útero; parcial: cobre parcialmente o orifício interno do colo do útero; b) Placenta de inserção baixa: situada a pelo menos 2cm de distancia do colo uterino. Definição – placenta prévia: presença de tecido placentário que se estende até o orifício interno do útero, após a 28ª semana de gestação. Diagnóstico – placenta prévia: 90% tem sangramento -> clínica + USG Acretismo: diagnóstico por USG doppler ou RM se placenta posterior. a) Acreta: aderência da placenta ao miométrio. b) Increta: invasão da placenta no miométrio. c) Percreta: invasão de órgãos adjacentes (bexiga, intestino). Conduta – placenta prévia: Soniely Melo Parto cesáreo – indicações: placenta prévia // sangramento incontrolável // vitalidade fetal alterada // maturidade fetal comprovada // IG >37 semanas. Pré-termo: internação + Corticoterapia + Estabilização materna. Rotura de seio marginal: sangramento de origem materna, bom prognóstico materno e fetal. Diagnóstico com histopatológico da placenta após parto. Quadro clínico: • sangramento vaginal indolor, de pequena monta, vermelho-vivo, sem alterações do tônus uterino. • USG: placenta de inserção normal. Conduta: monitorização, acessos venosos e expansão volêmica; repouso ~ estabilidade.
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