CLÍNICA MÉDICA BRADIARRITMIAS

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CLÍNICA MÉDICA 17-05-21:
BRADIARRITMIAS:
· FC < 50 bpm. 
· Doença do nó sinusal – bradicardia sinusal inapropriada, arritmia sinusal inapropriada, parada sinusal, bolqueio AS, síndrome taquibradi essas patologias são mais raras.
· Alteração no nó sinusal, onde é a origem do estimulo e isso pode ser tanto por questão medicamentosa, ou como também pode ser pela idade (degeneração) e isso tudo provoca bradiarritmia. 
Bradicardia sinusal:
· FC < 50 bpm – bradicardia sinusal.
· FC< 40 bpm – bradi sinusal inapropriada ou bloqueio sinoatrial 2:1
· Onda P monofásica e positiva em DII, DIII e AVF. 
· Tem onda P antes do QRS e essa onda conduz um estimulo para o ventrículo. 
· Bradi sinusal mesmo com onda P antes do QRS, ela não consegue gerar um DC adequado para manter as necessidades vitais do organismo e ai esse paciente pode ter hipotensão postural, episódios de sincope e pode até complicações mais graves – como, por exemplo, um idoso tem uma sincope e bate a cabeça ai gera hematoma subdural e muito mais. 
· Mostra FC muito baixa.
· Na linha vemos que tem 39 quadradinhos, pois cada quadrado tem 5 pequenos 1500/39 = 38 bpm isso mostra uma bradicardia.
· Ritmo desse paciente: BRADICARDIA SINUSAL INAPROPRIADA (FC < 40)– tem onda P + antes do QRS em DI, DII e DIII e está negativa em AVF. 
Em qual situação podemos encontrar uma bradicardia sinusal fisiológica?
· Paciente que faz um esporte de alto rendimento e principalmente como ciclismo de longa distancia, maratonista, triatleta vai ter uma FC em repouso de mais ou menos 50, pois ele tem uma eficácia contrátil muito grande então ele não precisa de uma FC alta para suprir a demanda energética do seu corpo. No sono esses pacientes fazem uma FC muito baixa na faixa dos 30, com pausas muito grandes de 2-3 segundos. 
· Se pratica muito exercício e eles são pesados por muito tempo aumenta o risco de fibrilação atrial quando comparado as pessoas que não fazem atividade física tão intensa. 
Bradicardia Juncional:
· Ausência de onda P precedendo QRS.
· Disfunção do Nó sinoatrial.
· Assume o comando das células do Nó atrioventricular.
· Não tem um ritmo sinusal. 
· Tem uma FC < 50. 
· O nó sinoatrial não assume o comando de mandar o estimulo então o nó atrioventricular assume isso. 
 
· Essa paciente teve piora do quadro de IC, então a partir disso temos que ver que fator que levou a isso como febre, sinal infeccioso, hipertensa, parou de tomar algum medicamento, parou a adesão do estilo de vida, comendo muito sal, tem algo alterado no exame físico (bradicardia...)
· Se a paciente tem IC qual medicamento que ela usa que pode causar bradicardia? BETA BLOQUEADOR 
· Na reta vemos que deu 31 quadradinhos 1500/31 = 48 bpm RITMO BRADICARDICO. 
· Em DI, DII, DII, AVR, AVF não vê onda P, só vê linha isoelétrica. 
· No circulo DII longo vê uma onda P perdida no segmento ST, depois do QRS BRADICARDIA JUNCIONAL (FC < 50 com ausência de onda P ou a presença de onda P após o QRS). 
· Isso acontece, pois a despolarização do átrio após a despolarização do ventrículo por isso a onda P fica depois. 
· Temos que ver o porquê da piora desse paciente, e uma das coisas que podemos pensar é distúrbio hidroeletrolítico, principalmente do potássio, então tem que pedir eletrólitos, função renal e vê se tem alguma alteração que justifique isso. Se caso fez tudo os exames, assim como também já tirou o BB, ai vai ter como hipótese a progressão de doença do nó sinusal. 
Bloqueios atrioventriculares – BAV:
· Distúrbio dromotrópico (capacidade de condução do estimulo elétrico) em qualquer nível do sistema de condução. 
· Classificação:
· Grau.
· Topografia. 
Grau:
· BAV 1°
· BAV 2°
· Mobitz I
· Mobitz II
· BAV 2:1
· BAV AVANÇADO
· BAV 3° 
· BAV Paroxístico
Topografia:
· Supra-hissiano (acima do feixe de His).
· Hissiano (dentro do feixe de His).
· Infra-hissiano (abaixo do feixe de His). 
· Localização do bloqueio.
· Quanto mais alto o bloqueio (mais supra hissiano) tem um QRS estreito e tem uma FC não tão baixa, conforme vai descendo o sistema de condução o QRS vai ficando mais alargado e a FC mais baixa. 
Causas:
· Fisiológico – vagotonia (vômitos, valsalva, massagem do seio carotídeo).
· Congênito – CIA, Ebstein, transposição corrigida dos grandes vasos da base. 
· Drogas – propafenona (antiarrítmica), BB, amiodarona, sotalol, metildopa. 
· DAC – IAM
· Miocardite
· Reumática – LES, esclerodermia, AR.
· Trauma. 
· Valsalva é um teste realizado através da pressão causada ao prender a respiração e forçar a saída de ar.
· CIA: comunicação intra-atrial. 
· Ebstein: cardiopatia congênita em que temos uma alteração na válvula tricúspide (na sua fixação) e dependendo do nível da anomalia podemos ter a ausência do VD funcionante. 
BAV 1°:
· Prolongamento do intervalo PR > 200ms – 5 quadradinhos.
· Alentecimento da condução do inicio da onda P ao inicio da onda QRS.
· Toda onda P gera QRS.
· No risco temos o intervalo PR e nele deu 5 quadradinhos e meio – BAV 1°.
· Obs: percebemos que a onda P está vendo colada com a onda T. 
· Cada onda P gera um QRS nesse caso. 
· Essa alteração pode ser fisiológica, como do envelhecimento do paciente.
· Não precisamos fazer nenhuma medicação para ele. 
· Só o observamos para ver se tem manifestação clínica. 
· Se caso o paciente tem o BAV 1° e damos um antiarrítmico pode ser que ele faça um novo bloqueio. 
· Podemos encontrar em idosos e atletas também. 
BAV 2°:
· Mobitz 1.
· Aumento progressivo do intervalo PR até uma onda P não conduzir QRS – Fenômeno de Wenckebach.
· Ex: onda P com 3 quadradinhos, ai aumenta para 5, depois para 7, e ai depois bloqueou que é quando a onda P não gera QRS. 
Causas:
· Fisiológico – 6% principalmente durante o sono.
· IAM inferior – 12 a 20% dos casos, aumenta a mortalidade.
· Miocardites.
· Calcificação da valva aórtica. 
OBS: para saber qual bradiarritmia é olhamos em D2 longo, que é a ultima linha. 
· No circulo tem uma onda P bloqueada, pois não vemos um QRS depois, e após esse bloqueio temos onda P com QRS normal só que com espaços que foram aumentando até bloquear novamente no retângulo. 
· Na maioria das vezes não precisamos fazer nada com o paciente, pois na maioria das vezes sabemos que ele vai bloquear, pois ele avisa isso com esses aumentos do intervalo PR. 
· Não costuma dar grandes alterações na parte hemodinâmica do paciente.
· Então o tratamento é só observação e fazer acompanhamento. 
· Ciclo de Wenckebach: é até o bloquear, então se for 4:3 quer dizer que tem 4 ondas P para 3 QRS apenas. 
· Mostra a associação entre um BAV 1° e um BAV 2° isso é possível quando o primeiro ciclo de PQRS já começa com o intervalo PR maior que 5 quadradinhos (BAV 1°) e ai os próximos só vão aumentando até que tem o bloqueio (BAV 2°). 
· Registro das ondas do pulso venoso, então tem a onda A e onda C. A onda A registra contração atrial, já a onda C registra a contração ventricular através do fechamento das válvulas AV. 
· Vê que tem um aumento da contração atrial para a contração ventricular, até que só vemos a onda A. 
BAV 2°:
· Mobitz II.
· Intervalo PR fixo (normal ou prolongado).
· QRS estreito – feixe de His.
· QRS largo – ramos 
· O bloqueio acontece sem avisar. 
Causas:
· IAM.
· Cardiomiopatias.
· Calcificação da valva aórtica – porque próximo da valva aórtica é onde passa o sistema de condução entao essa calcificação altera ele. 
· Ele é mais patológico e dá mais repercussão clínica para o paciente. 
· Vamos ter que achar uma causa secundária para tratar ela, mas se caso for irreversível tem que colocar um marca-passo. 
· Não avisa que vai bloquear. 
· Risco é bloquear e ficar bloqueado e o paciente ficar assim por uns minutos e tem assistolia. 
· Se for uma causa irreversível tem que colocar o marca passo. 
· Bloqueio no retângulo. 
· Nesses picos de bloqueio é onde o paciente relata que tem tontura, que tem batimento falho...
· Em DI a linha indica que esse segmento está longo, pois está maior que 5 quadradinhos – BAV 1°.
· QRS alargado de 3 quadradinhos em V1, V2 ( no circulo) é compatível com bloqueio doramo direito (pois tem V1, V2 e V3 predominantemente positivo e tem o sinal da orelhinha em V1 e V2 e também tem um empastamento da onda S em V4, 5 e 6).
· No retângulo vê uma onda P, mas sem o QRS e isso mantem um padrão para frente BAV 2:1 (duas ondas P para um QRS). 
· No retângulo temos duas ondas P para um QRS BAV 2:1.
· No retângulo mostra que tem 3 ondas P para 1 QRS quando tem mais de duas ondas P para um QRS já chamamos de BAV avançado. 
· Nesse exemplo a onda P está conduzindo o QRS, ela não está mudando a localização dela. 
· Isso tem que procurar a causa que normalmente pode ser isquêmica. 
BAV 3°:
· Os impulsos atriais não atingem os ventrículos.
· Total dissociação atrioventricular.
· Ritmo de escape alto – QRS estreito.
· Ritmo de escape baixo – QRS largo. 
· O átrio está batendo de uma maneira e o ventrículo de outra maneira. 
· A onda P não conduz o QRS, está totalmente bagunçado. 
Causas:
· BAVT congênito.
· LES – lúpus.
· Cardiopatia congênita.
· IAM.
· Chagas.
· Miocardite.
· Amiloidose.
· HAS.
· Medicamentoso – digital
· Na ultima linha vemos uma onda P caindo dentro do QRS, depois vemos outra onda P, depois outra onda P dentro da onda T, depois uma entrando no QRS novamente....Se pegarmos outro papel e ir marcando a onda P vamos ver que ela está regular, contudo está confuso, então a frequência do átrio está normal e do ventrículo está mais bradicardica, pois ele está dependendo de onde está o bloqueio. 
· No retângulo tem um QRS estreito então o bloqueio é mais alto então a FC não fica tão baixa.
 
· Conforme vamos olhando o intervalo entre as ondas P são iguais, só que elas acabam ficando em lugares diferentes tipo uma na onda T, outra na onda QRS e assim vai indo. Se fizermos isso para o QRS vai ter o mesmo intervalo, só que estão em total dissociação com o átrio e ai ficam tudo confuso. 
Clinica:
· Confusão mental.
· Síncope. 
· Pré-síncope.
· Fraqueza. 
· Dispneia.
· Dor torácica. 
· Todos os sintomas relacionados ao baixo DC, a baixa FC, então ele não consegue suprir as necessidades metabólicas. 
Diagnóstico diferencial:
· Atleta.
· Medicamentoso (BB, BCC não-diidropiridínicos, digoxina, antiarrítmicos, antidepressivos tricíclicos, lítio).
· Distúrbio eletrolítico.
· Hipoxemia.
· HIC.
· Reflexo vagal.
· IAM. 
Tratamento para todos os bloqueios:
· Estável.
· Instável:
· Atropina.
· Adrenalina (2 a 10 mcg/kg/min).
· Dopamina (5 a 15 mcg/kg/min).
· Marcapasso transcutâneo (FC, energia “mA”, modo estimulação “fixo/demanda”)
· Primeiro passo é ver se o paciente está estável.
· Se o paciente é um BAVT e está estável, não tem uma FC < 35, e não tem um QRS alargado maior que 3 quadradinhos ai podemos ter uma conduta expectante para ele investigar e descartar possíveis causas e simplesmente colocamos um marcapasso definitivo nele. 
· BAVT em caso de FC< 35 com QRS alargado maior que 3 quadradinhos é melhor passar um marcapasso provisório até resolver uma causa secundária ou até passar o marcapasso definitivo. 
· Paciente chegou instável damos atropina (1mg e podemos fazer isso 3 vezes com intervalo de 5 minutos) para tentar aumentar a FC do paciente, se caso ele não responder ai damos a dopamina e também te a adrenalina que é uma opção caso tudo isso não resolva ai você coloca o marcapasso para estabilizar o paciente. 
· Critérios de estabilidade clínica: 4Ds dispneia, dor torácica, diminuição da pressão e diminuição do nível neurológico ou desmaio. Teve um desses 4 já consideramos paciente instável.