Exame clínico cardiológico

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Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
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 INSPEÇÃO e PALPAÇÃO 
• Realizam-se a inspeção e palpação juntos para que os achados semióticos sejam mais 
expressivos e significativos 
• O que eu não posso esquecer de analisar: 
o Pesquisa de abaulamento – Para facilitar o seu reconhecimento, a pesquisa 
deve ser feita pelo pesquisador por duas incidências 1- TANGENCIAL -> de pé do 
lado direito do paciente e 2- FRONTAL – O examinador fica junto aos pés do 
paciente. 
▪ Abaulamento desta região pode indicar a ocorrência de aneurisma da 
aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria 
caixa torácica 
▪ EM crianças – possui uma caixa torácica mais flexível a dilatação e a 
hipertrofia cardíacas, principalmente do ventrículo direito, deformam 
com facilidade, a exemplo de cardiopatias congênitas e lesões valvares 
reumáticas. Outro fator importante para salientar É que a dilatação do 
ventrículo direito que determina o abaulamento, pois esta câmara 
constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em 
relação direta com a parede do tórax. 
▪ Importante diferenciar o movimento realizado por abaulamento 
proveniente da caixa torácica e pelo crescimento do ventrículo → esta 
diferença está na quantidade de impulsão do precórdio dado na 
ocorrência da hipertrofia do ventrículo 
o Análise do ictus cordis ou choque da ponta - 
▪ Localização – Varia de acordo com o biotipo
 
 
Mediolineo → Situa-se no cruzamento 
da linha hemiclavicular esquerda com o 
5 o espaço intercostal 
Brevelíneo→ Desloca-se 
aproximadamente 2 cm para fora e para 
cima, situando-se no 4 o espaço 
intercostal 
Longilineos → costuma estar no 6 o 
espaço, 1 ou 2 cm para dentro da linha 
hemiclavicular 
Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
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• Condições como pacientes com enfisema pulmonar, grandes mama ou obesidade o 
ictus pode tornar-se impalpável 
• O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, 
como ocorre em estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão 
arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias congênitas. 
o Extensão – procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias 
para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou duas polpas digitais. 
Nos casos de hipertrofia ventricular, são necessárias três polpas ou mais 
o Mobilidade - primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em 
decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais (direito e 
esquerdo), e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições 
normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição; 
se houver sínfise pericárdica, isto é, se os folhetos do pericárdio estiverem 
aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus não se desloca. 
o intensidade e tipo da impulsão - é avaliada mais pela palpação do que pela 
inspeção. Para fazê-la corretamente, repousa-se a palma da mão sobre a região 
dos batimentos 
▪ É forte? Em que situações? Em pessoas magras ou após exercício, 
emoções e em todas as situações que provocam o aumento da 
atividade cardíaca (hipertireoidismo, exercício e eretismo cardíaco) 
▪ hipertrofia ventricular esquerda que se constatam os choques de ponta 
mais vigorosos. Quando a hipertrofia ventricular esquerda é 
consequência da insuficiência aórtica, encontrase ictus cordis de grande 
intensidade 
▪ EM resumo: hipertrofias ventriculares impulsionam as polpas digitais 
com maior vigor que as dilatações. Contudo, cumpre lembrar que, na 
maioria das cardiopatias, a hipertrofia e a dilatação estão combinadas. 
▪ fala-se em ictus cordis difuso quando sua área corresponde a três ou 
mais polpas digitais; e ictus cordis propulsivo, quando a mão que o 
palpa é levantada a cada contração, a primeira indicando dilatação e a 
segunda, hipertrofia 
o Ritmo e 
o Frequência 
Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis – 
o podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos visíveis 
ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, 
choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal. 
o A retração sistólica apical aparece em casos de hipertrofia direita. Durante a 
sístole, em vez de um impulso, o que se percebe é uma retração 
o Frêmito cardiovascular - É a designação aplicada à sensação tátil determinada 
por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. 
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o Ao encontrar-se um frêmito, três características precisam ser investigadas: 
localização, usando-se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo 
cardíaco, diferenciando-se, então, pela coincidência ou não com o ictus cordis 
ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, diastólico e sistodiastólico; e 
intensidade, avaliada em cruzes (+ a ++++). Os frêmitos correspondem aos 
sopros e a sua ocorrência têm grande importância no raciocínio clínico, como 
será visto mais adiante. 
• Características semiológicas entre Dilatação das câmeras 
 
Ausculta 
• Focos ou áreas de ausculta – São 
importantes para detecção de afecções, 
porém em uma ausculta completa todo 
precórdio e circunvizinhança tem que ser 
analisada. Os clássicos focos são referências 
por se encontrar informações mais 
pertinentes das suas respectivas valvas, ou seja, esses focos não correspondem a 
posição anatômicas das valvas 
• O foco ou área mitral – Situa-se no 5 o espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do coração. Cumpre salientar, 
todavia, que, nos pacientes com cardiomegalia acentuada, este foco deslocase 
lateralmente na direção da linha axilar anterior. Por isso, antes de começar a ausculta 
do coração, é indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão 
percebidos os fenômenos estetoacústicos – alterações de bulhas, estalidos, sopros – 
originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente. 
• O foco ou área pulmonar – Localiza-se no 2 o espaço intercostal esquerdo, junto ao 
esterno. É neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos 
desdobramentos – fisiológico ou patológico – da 2 a bulha pulmonar. Cumpre notar 
que os fenômenos acústicos originados nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são 
audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se irradiando para os demais focos. 
ventrículo direito que está dilatado, 
observa-se abaulamento da região 
precordial, levantamento em massa dessa 
região (impulsão sistólica) mais nítido nas 
proximidades do esterno, retração sistólica 
no nível da ponta e pulsações epigástricas. 
A hipertrofia ventricular esquerda provoca 
deslocamento do ictus cordis quando se 
associa à dilatação desta câmara, o qual 
pode situar-se no 6º, 7º ou 8º espaços 
intercostais, chegando, algumas vezes, a 
alcançar a linha axilar anterior. Além disso, 
torna-se vigoroso e com caráter propulsivo, 
difuso, necessitando-se de três polpas 
digitais ou mais para recobri-lo. Exemplo 
típico de hipertrofia associada à dilatação é a 
insuficiência aórtica. 
 
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• O foco ou área aórtica – Situa-se no 2 o espaço intercostal direito, justaesternal. No 
entanto, deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber 
os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3 o e o 4 o 
espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação 
de foco aórtico acessório. 
• O focoou área tricúspide - Corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a 
esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide – principalmente o 
sopro sistólico indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos 
nas proximidades da área mitral. Por isso, é indispensável auscultar o coração durante 
a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem 
tricúspide. 
Posição do paciente e do examinador decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno 
travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou 
sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de exame 
 
Ausculta 
• B2 – Fisiológica 
o Se dá pelo barulho ouvido do fechamento das válvulas Aorticas e pulmonares, 
dando um som agudo e seco “tá”. Sendo que o componente aórtico antecede o 
componente pulmonar. Logo a Bulha B2 é composta pelo componente A (de 
Aorta) e componente P (de Pulmonar) 
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o Como faço p ouvir? 1ª pede p o paciente inspirar profundo e prender um 
pouco, isso se explica pq essa bulha tem ligação com a inspiração. 
Me explica melhor pq dessa ligação.... Pra já ... 
o Inspiração profunda → aumento do retorno venoso para as câmeras direitas ( 
AD e VD → consequentemente aumenta a quantidade de sangue que vai ser 
ejetada → A válvula pulmonar só se fecha após a saída total do sangue do VD 
→ Logo, P2 demora levemente p acontecer e é ouvido como um segundo “trá” 
o É fisiológico quando estamos na frente de um paciente criança ou jovem adulto 
pq está relacionado com a maior capacidade de complacência do VD, a medida 
que o tempo passa essa complacência diminui e n se torna comum ouvir 
quando o paciente é idoso por exemplo, aí se ouvirmos um “tla” vamos pensar 
em algo patológico Ok? 
 
• B2 – patológica 
 
 
 
 
 
 
Bloqueio de Ramo Direito → A gente tem 
o ramo direito do feixe de HIS e ramo 
esquerdo → Se houver um bloqueio no 
ramo direito o potencial de ação vai ter 
mais dificuldade de chegar ao VD → Logo, 
a válvula pulmonar vai ter um atraso p se 
fechar → P2 vai demorar de acontecer e 
A2 segue normal. 
 
Estenose Pulmonar → Tem uma 
estenose na válvula pulmonar, haverá um 
estreitamento → Leva mais tempo p esse 
sangue sair do VD para artéria pulmonar 
→ se a válvula só se fecha após a saída 
completa do sangue → Logo essa Valvula 
demora tb a se fechar e o componente P2 
novamente estará “atrasado”. 
 
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• B2 – Desdobramento paradoxal 
o Ouve-se um “trá” → pede-se para respirar fundo e prender e esse trá se transforma 
em Tá. 
o Então pq é um desdobramento paradoxal? Paradoxal é conceituado como 
uma contradição lógica, e isso se dá pq? Porque ao pedir que o paciente respire 
fundo e prenda o desdobramento - “trá” ouvido antes se transforma em “tá” – 
“normal”. 
o Bloqueio de Ramo Esquerdo 
o Potencial de ação vai ter dificuldade de atuar no VE que vai ocasionar o retardo do 
A2 → Nesse caso, vai atrasar tanto que o A2 vai acontecer após P2. 
o B2 Normal → A2 ------- P2 
o B2 BRE → A2 (atrasada) ------- P2 ------- A2 (desdobramento) → usa a 
manobra de respiração profunda e prender → P2 atrasa pelos mesmos 
mecanismos de um desdobramento de B2 normal e se junta após o A2 e se 
ouve o “Tá” normal. 
o A2 (Atrasada) ----- P2 ----- A2 (trá) → Manobra de respiração (P2 atrasa) → 
 
o A2 ----- P2 (tá) 
 
 
 
 
Insuficiência MITRAL → O sangue do VE, 
quando em sístole normalmente vai para a 
Válvula aórtica e segue para artéria aórtica → 
Nessa patologia, a Mitral que nesse período 
deveria estar fechada, não trabalha 
normalmente e acaba “”””roubando”””” o 
sangue da Válvula aórtica que dessa forma 
recebe menos sangue → Recebendo menos 
sangue ela entende que o sangue do VE 
acabou e assim se fecha → Só que ela tá se 
fechando de forma adiantada devido ao roubo 
da mitral enquanto P2 ta indo no tempo certo 
para a quantidade de sangue adequada → 
Essa patologia vai ser dada pelo adiantamento 
da A2 enquanto P2 estar normal. 
 
Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
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o INSUFICIENCIA DE TRICUSPIDE 
▪ Na contração de VD, normalmente o sangue é todo direcionado para válvula 
pulmonar – artéria pulmonar, porém com a insuficiência da tricúspide uma 
parte do sangue vai para a aurícula direita e outra para artéria pulmonar 
que vai receber menos sangue e se fechará primeiro que A2. Teremos uma 
antecipação do P2 
▪ A2 ----- P2 (normal) → IT – P2 ----- A2 (desdobramento) → Manobra de 
respiração → P2 se atrasa e volta p 
depois de A2. (tá). 
o O desdobramento paradoxal se dá pq o desdobramento existente desaparece 
após a manobra de respiração – Manobra de Rivero Carvalho para se ter a 
comprovação. 
Bulhas acessórias - B3 e B4 
o O que é B3? É o resultado do sangue que desce na fase do enchimento rápido 
na diástole ventricular, Logo, ela é resultado de uma sobrecarga volumétrica. 
o Dessa forma B3 ocorre no início da diástole, logo, ela estará imediatamente 
após B2 (fechamento das válvulas aórtica e pulmonar para assim haver o 
enchimento ventricular) 
o Como diferenciar B3 de desdobramento de B2 
▪ O timbre do estalido é mais agudo e mais seco que o componente 
pulmonar da 2 a bulha cardíaca, e o intervalo que o separa da 2a bulha 
pode apresentar variações com as manobras respiratórias. 
▪ melhor audível com a campânula do estetoscópio. Enquanto a 2ª(2x) é 
melhor audível com o diafragma 
▪ A 3 a bulha é de tonalidade baixa, enquanto o estalido é agudo e 
metálico 
▪ A 3 a bulha, mais audível na ponta do coração, não é auscultada com 
facilidade em outras regiões do precórdio. O estalido é audível na 
ponta, na borda esternal e na fúrcula esternal 
▪ A 3 a bulha está separada da 2a por um intervalo de tempo mais amplo 
que o existente entre a 2 a bulha e o estalido 
o O que é B4? É um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré sístole e pode 
ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos 
jovens 
o A gênese da 4 a bulha não está completamente esclarecida. 
o Atualmente, admite-se que esta bulha seja originada pela brusca desaceleração 
do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro à massa 
sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole. 
Referência 
Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.