Investigação diagnóstica constipação intestinal

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Stephane D’arc 5ª semestre - Unime 
 
Investigação diagnóstica – Constipação intestinal
Avaliação Clínica 
Paciente chega para você com queixa de constipação 
intestinal. ‘’ Dr, eu estou com muita dificuldade de ir ao 
banheiro’’ / ‘’ Dr, eu evacuo menos de três vezes em 
uma semana ‘’ – Normalmente essa será a QP do seu 
paciente que vem com um quadro de CI. 
O que fazer? Uma anamnese minuciosa, um exame 
físico completo que deve incluir o toque retal. 
 Na anamnese é importante avaliar os sintomas 
específicos da constipação, a forma das fezes, 
a frequência das evacuações e a época da vida 
em que esses sintomas se iniciaram. Vários 
autores recomendam o uso de representações 
gráficas da forma das fezes (Escala de Bristol 
para a forma das fezes) e de diários para uma 
avaliação mais apurada do hábito intestinal. 
 
Você como médico deve perguntar sobre uso de 
medicamentos com efeitos constipantes, assim como à 
presença de doenças sistêmicas associadas à 
constipação. Não se pode esquecer de investigar a 
epidemiologia para doença de Chagas. Também devem 
ser buscados os sinais e sintomas de alarme, que 
podem indicar neoplasia: emagrecimento maior que 
10% do peso corporal em menos de seis meses, história 
familiar de câncer de cólon, febre, hematoquezia, 
anemia ou início recente de constipação depois dos 50 
anos de idade. 
 
 
 Dor ou desconforto no abdome, que 
melhoram com a evacuação, além de 
flatulência e distensão abdominal, sugerem o 
diagnóstico de síndrome do intestino irritável 
com constipação. 
 Esforço evacuatório intenso e prolongado, 
necessidade de pressão perineal ou vaginal ou 
de manobras digitais para facilitar a evacuação 
sugerem evacuação obstruída. 
Essas questões são importantes porque os distúrbios 
da evacuação não respondem bem ao tratamento com 
laxativos e podem ser a causa de falha terapêutica. É 
importante ainda obter uma boa história alimentar, 
com o conteúdo de fibras da dieta, além de investigar 
mudanças recentes no estilo de vida, como a 
diminuição da atividade física e manifestações de 
depressão. 
Com relação ao exame físico ele pode evidenciar uma 
distensão, cólon palpável com fezes endurecidas ou 
massas sugestivas de neoplasia. Já o toque retal pode 
relevar lesões da região anorretal e permite avaliar o 
tônus do esfíncter retal. 
Exames laboratoriais e de imagem 
O paciente chegou com queixa de CI você precisa pedir 
uma bateria de exames para ele? NÃOOOO!!! 
Stephane D’arc 5ª semestre - Unime 
 
De acordo com as recomendações da Sociedade 
Americana de Gastroenterologia (AGA), na ausência de 
outros sinais e sintomas acompanhando a 
constipação, deve ser solicitado apenas um 
hemograma completo para esses pacientes. Os 
autores não recomendam a realização rotineira de 
outros exames laboratoriais, como provas de função 
tireoidiana, dosagem de cálcio sérico e glicemia, a não 
ser quando a avaliação clínica for sugestiva de doenças 
orgânicas. A colonoscopia deve ser solicitada para os 
pacientes com os sinais de alarme já descritos 
anteriormente; para aqueles com mais de 50 anos que 
não foram submetidos a exames para rastreamento do 
câncer colorretal após o início da constipação e para 
pacientes com constipação refratária ao tratamento 
clínico. O enema opaco pode ser solicitado para os 
pacientes chagásicos com o objetivo de identificar o 
megacólon. Esse exame também pode ser solicitado 
nos casos de constipação intestinal refratária, pois 
fornece informações sobre as medidas e alterações 
anatômicas dos cólons que não são obtidas com a 
colonoscopia. 
Testes funcionais para o estudo do trânsito 
colônico e da função anorretal 
Considera-se que os testes funcionais devem ser 
solicitados nos casos de constipação refratária ao 
tratamento clínico convencional (fibras e laxantes). O 
raciocínio clínico baseia-se na identificação de duas 
condições principais: a evacuação obstruída ou a 
inércia colônica. Os principais testes funcionais são: 
 estudo do tempo de trânsito colônico; 
 defecografia; 
 manometria anorretal; 
 teste de expulsão do balão. 
Estudo do tempo de trânsito colônico 
 O método mais utilizado para a determinação do 
tempo de trânsito colônico é a ingestão de cápsulas 
contendo marcadores radiopacos. A técnica mais 
utilizada consiste na realização de uma radiografia 
simples do abdome após cinco dias da ingestão dos 
marcadores. 
 Se houver retenção de mais que 20% dos 
marcadores, considera-se que o paciente 
apresenta trânsito lento. 
Além disso, dependendo do local de acúmulo dos 
marcadores radiopacos nos cólons, o estudo pode 
diferenciar pacientes com trânsito lento envolvendo 
todo o cólon (inércia colônica) e aqueles com trânsito 
lento segmentar. A retenção dos marcadores no reto e 
no sigmoide sugere evacuação obstruída. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manometria anorretal, teste de expulsão do 
balão e defecografia 
 A defecografia, a manometria anorretal e o teste 
de expulsão do balão são utilizados para o 
diagnóstico da evacuação obstruída. 
 O teste de expulsão do balão consiste na 
introdução de um balão no reto, e a seguir 
solicita-se ao paciente para expeli-lo. 
 A manometria anorretal permite a medida 
das pressões de repouso e contração 
voluntária do canal anal. 
 A defecografia é o estudo da dinâmica da eva - 
cuação. Na técnica utilizando raio X, o 
contraste baritado de consistência semelhante 
à das fezes é introduzido no reto. 
O paciente permanece sentado em uma cadeira 
apropriada e é solicitado que evacue o contraste, 
quando são realizadas radiografias da pelve. Por 
esse exame, é possível identificar várias alterações 
que podem contribuir para o quadro de 
constipação, como a retocele, a enterocele e a 
contração paradoxal do músculo puborretal. 
Stephane D’arc 5ª semestre - Unime 
 
A defecografia por ressonância magnética tem a 
desvantagem de ser realizada em posição não 
fisiológica, com o paciente deitado, mas permite 
avaliar não apenas a região anorretal, mas 
também as disfunções do aparelho genitourinário 
e o assoalho pélvico, tornando -se vantajosa nos 
casos de alterações afetando vários 
compartimentos. 
Vai depender da disponibilidade em cada serviço. De 
acordo com a Sociedade Americana de 
Gastroenterologia, inicialmente devem ser solicitados 
os testes para investigar a presença de evacuação 
obstruída, deixando-se o estudo do tempo de trânsito 
colônico para uma etapa posterior. Essa conduta 
baseia-se no fato de que até 50% dos pacientes com 
evacuação obstruída também apresentam trânsito 
colônico lento. Em grande parte dos casos a alteração 
do trânsito colônico se normaliza após o tratamento 
efetivo do distúrbio da defecação. 
Segundo as recomendações propostas, os primeiros 
exames a serem realizados devem ser o teste de 
expulsão do balão e a manometria anorretal, que 
podem confirmar o diagnóstico de evacuação 
obstruída. Caso os resultados desses exames sejam in - 
conclusivos, deve ser solicitada a defecografia. Caso a 
defecografia exclua o diagnóstico de evacuação 
obstruída, solicita-se o estudo do tempo de trânsito 
colônico, para diferenciar pacientes com trânsito 
normal e trânsito lento.