Transtornos depressivo e bipolar

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MÓDULO 1- PROBLEMA 1
TRANSTORNOS
DEPRESSIVOS E
BIPOLAR
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ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
I. Dados de identificação
Esta seção é breve, uma ou duas sentenças, e normalmente inclui nome, idade, sexo, estado civil
(ou outro relacionamento significativo), raça ou etnia e ocupação do paciente. Muitas vezes, a
fonte de encaminhamento também é inclusa.
II. Fonte e confiabilidade
É importante esclarecer de onde veio a informação, especialmente se outras pessoas a
forneceram ou registros foram revisados, e avaliar a confiabilidade dos dados.
III. Queixa principal
IV. História da doença atual
A presença ou ausência de estressores deve ser estabelecida, e estes podem incluir situações em
casa, no trabalho, na escola, problemas legais, comorbidades médicas e dificuldades
interpessoais. Também são importantes os fatores que aliviam ou exacerbam os sintomas,
como medicamentos, apoio, habilidades de enfrentamento ou hora do dia.
V. História psiquiátrica pregressa
Na história psiquiátrica pregressa, o médico deve obter informações sobre todas as doenças
psiquiátricas e seu curso ao longo da vida do paciente, incluindo sintomas e tratamento. Tendo
em vista que a comorbidade é mais a regra do que a exceção, além dos episódios anteriores da
mesma doença (p. ex., episódios anteriores de depressão em um indivíduo que tem um
transtorno depressivo maior), o psiquiatra também deve estar alerta para os sinais e sintomas de
outros transtornos psiquiátricos. Ideação, intenção, plano e tentativas de suicídio passados
devem ser revistos, incluindo a natureza das tentativas, a letalidade percebida das tentativas, a
possibilidade de ser salvo, bilhetes de suicídio, doação de coisas ou outras preparações para a
morte. História de violência e potencial homicida incluirá quaisquer atos ou intenções
violentos. Perguntas específicas sobre violência doméstica, complicações legais e desfecho da
vítima podem ser úteis para definir essa história mais claramente. História de comportamento
autolesivo não suicida também deve ser considerada, incluindo qualquer história de cortes,
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queimaduras, bater a cabeça e morder-se. Os sentimentos, incluindo alívio do sofrimento, que
acompanham ou seguem o comportamento.
VI. Uso, abuso e adições de substâncias
A história de uso deve reunir quais substâncias foram usadas, incluindo álcool, drogas,
medicamentos (prescritos ou não prescritos para o paciente), e vias de uso (oral, nasal ou
intravenosa). A frequência e a quantidade do uso devem ser determinadas, tendo em mente a
tendência dos pacientes a minimizar ou negar o uso que pode ser percebido como socialmente
inaceitável. Alguns psiquiatras usam um questionário padronizado breve, o CAGE ou o RAPS4,
para identificar abuso ou dependência de álcool. O CAGE inclui quatro perguntas: Você já
tentou diminuir ou cortar (Cut down) a bebida? Já ficou incomodado ou irritado (Annoyed)
quando outras pessoas criticaram seu hábito de beber? Já se sentiu mal ou culpado (Guilty) pelo
fato de beber? Já precisou beber pela manhã para se acalmar ou se livrar de uma ressaca
(Eye-opener)? A Avaliação Rápida de Problemas com Álcool 4 (Rapid Alcohol Problem Screen
4) (RAPS4) também consiste em quatro perguntas: Você já se sentiu culpado após beber
(Remorse), não consegue lembrar coisas que disse ou fez após beber (Amnesia), não conseguiu
fazer o que era normalmente esperado após beber (Perform) ou bebeu pela manhã (Starter)?
VII. História médica pregressa
VIII. História familiar
Uma história familiar precisa auxilia não apenas a definir os possíveis fatores de risco para
doenças específicas como também a formação psicossocial do paciente. Diagnósticos
psiquiátricos, medicamentos, hospitalizações, transtornos relacionados a substâncias e história
de letalidade devem ser abordados. A importância dessas questões é ressaltada, por exemplo,
pela evidência de que às vezes parece haver uma resposta familiar a medicamentos, e uma
história familiar de suicídio é um fator de risco significativo para comportamentos suicidas no
paciente.
IX. História evolutiva e social
A história do desenvolvimento e a história social revisam os estágios da vida do paciente.
Trata-se um instrumento importante para determinar o contexto dos sintomas e as doenças
psiquiátricas e pode, na verdade, identificar alguns dos principais fatores na evolução do
transtorno. Com frequência, estressores psicossociais atuais serão revelados durante a obtenção
de uma história social. Muitas vezes, pode ser útil revisar a história social cronologicamente,
para garantir que todas as informações sejam abordadas.
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TRANSTORNOS
Pacientes apenas com episódios depressivos maiores têm transtorno depressivo maior ou
depressão unipolar. Aqueles com episódios tanto maníacos quanto depressivos ou somente com
episódios maníacos são considerados com transtorno bipolar. Os termos “mania unipolar” e
“mania pura” às vezes são usados para pacientes bipolares que não têm episódios depressivos.
Três categorias adicionais de transtornos do humor são hipomania, ciclotimia e distimia.
Hipomania é um episódio de sintomas maníacos que não satisfaz os critérios para episódio
maníaco. Ciclotimia e distimia são transtornos que representam formas menos graves de
transtorno bipolar e de depressão maior, respectivamente.
Um transtorno depressivo maior ocorre sem uma história de um episódio maníaco, misto ou
hipomaníaco. O episódio depressivo maior deve durar pelo menos duas semanas, e
normalmente uma pessoa com esse diagnóstico também experimenta pelo menos quatro
sintomas de uma lista que inclui alterações no apetite e peso, alterações no sono e na atividade,
falta de energia, sentimentos de culpa, problemas para pensar e tomar decisões e pensamentos
recorrentes de morte ou suicídio.
Um episódio maníaco é um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável que dura pelo menos uma semana, ou menos se o paciente tiver de ser
hospitalizado. Um episódio hipomaníaco dura pelo menos quatro dias e é semelhante a um
episódio maníaco, exceto por não ser grave o suficiente para causar comprometimento no
funcionamento social ou ocupacional e por aspectos psicóticos não estarem presentes. Tanto a
mania como a hipomania estão associadas com autoestima inflada, necessidade de sono
diminuída, distratibilidade, grande atividade física e mental e envolvimento excessivo em
comportamento prazeroso. O transtorno bipolar I é definido como tendo um curso clínico de um
ou mais episódios maníacos e, às vezes, episódios depressivos maiores. Um episódio misto é um
período de pelo menos uma semana no qual tanto um episódio maníaco quanto um episódio
depressivo maior ocorrem quase diariamente. Uma variante de transtorno bipolar caracterizada
por episódios de depressão maior e hipomania, em vez de mania, é conhecida como transtorno
bipolar II.
EPIDEMIOLOGIA
O transtorno depressivo maior tem a prevalência mais alta ao longo da vida (quase 17%) de
todos os transtornos psiquiátricos. A taxa de prevalência ao longo da vida para depressão maior
é de 5 a 17%. A incidência anual de doença bipolar é geralmente considerada inferior a 1%, mas
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ela é difícil de estimar, porque formas mais leves desse transtorno muitas vezes passam
despercebidas.
Há prevalência duas vezes maior de transtorno depressivo maior em mulheres do que em
homens. As hipóteses das razões para essa disparidade envolvem diferenças hormonais, os
efeitos do parto, estressores psicossociais diferentes para mulheres e para homens e modelos
comportamentais de impotência aprendida. Em contraste com o transtorno depressivo maior, o
transtorno bipolar I tem uma prevalência igual entre homens e mulheres. Episódios maníacos
são mais comuns em homens, e episódios depressivos são mais comuns em mulheres. Quando
episódios maníacos ocorrem em mulheres, elas têm mais probabilidade do que os homens de
apresentar um quadro misto (p. ex., mania e depressão). As mulheres também têm uma taxa
mais alta de ciclagem rápida, definida como quatro ou mais episódios maníacos no períodode
um ano.
A idade de início do transtorno bipolar I é mais precoce do que a do depressivo maior, variando
da infância (a partir dos 5 ou 6 anos) aos 50 anos, ou até mais, em casos raros, com idade média
de 30 anos. A idade média de início para transtorno depressivo maior é em torno dos 40 anos,
com 50% de todos os pacientes tendo início entre os 20 e os 50 anos.
O transtorno depressivo maior ocorre mais frequentemente em pessoas sem relacionamentos
interpessoais íntimos e naquelas que são divorciadas ou separadas. O transtorno bipolar I é
mais comum em pessoas divorciadas e solteiras do que entre as casadas, mas essa diferença
pode refletir o início precoce e a discórdia conjugal resultante característica do transtorno.
ETIOLOGIA
A correlação sugerida por estudos de ciências básicas entre a down regulation dos
receptores-adrenérgicos e as respostas clínicas aos antidepressivos é provavelmente a evidência
isolada mais convincente indicando um papel direto do sistema noradrenérgico na depressão.
Outras evidências implicaram também os receptores 2 pré-sinápticos na depressão, visto que
sua ativação resulta em redução da quantidade de norepinefrina liberada. Esses receptores
também estão localizados nos neurônios serotonérgicos e regulam a quantidade de serotonina
liberada. A eficácia clínica dos antidepressivos com efeitos noradrenérgicos – por exemplo, a
venlafaxina – apoia ainda mais um papel da norepinefrina na fisiopatologia de pelo menos
alguns dos sintomas da depressão.
Com o forte efeito que os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) – por
exemplo, a fluoxetina – têm tido sobre o tratamento da depressão, a serotonina se tornou a
amina biogênica neurotransmissora mais comumente associada à depressão. A identificação de
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múltiplos subtipos de receptores serotonérgicos também aumentou a expectativa da
comunidade de pesquisa sobre o desenvolvimento de tratamentos ainda mais específicos para
depressão. A depleção da serotonina pode precipitar depressão, e alguns pacientes com
impulsos suicidas têm concentrações baixas de metabólitos da serotonina no líquido
cerebrospinal (LCS) e concentrações baixas de zonas de captação de serotonina nas plaquetas.
Há teoria de que a dopamina também desempenhe um papel. Dados indicam que sua atividade
pode estar reduzida na depressão e aumentada na mania.
Níveis anormais de colina, que é um precursor de ACh, foram encontrados na necropsia de
cérebros de alguns pacientes deprimidos, talvez refletindo anormalidades na composição de
fosfolipídeo das células. Agentes agonistas e antagonistas colinérgicos têm efeitos clínicos
diferentes sobre depressão e mania. Os agonistas podem produzir letargia, falta de energia e
retardo psicomotor em indivíduos saudáveis, exacerbar os sintomas na depressão e reduzir os
sintomas na mania.
Os agonistas colinérgicos podem induzir alterações na atividade
hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal (HHS) e no sono que imitam aquelas associadas com
depressão grave.O ácido -aminobutírico (GABA) tem um efeito inibidor sobre as vias
ascendentes monoaminérgico, particularmente os sistemas mesocortical e mesolímbico.
Dados familiares indicam que, se um dos genitores tem um transtorno do humor, um dos filhos
tem um risco entre 10 e 25% de também apresentá-lo. Se ambos os genitores são afetados, o
risco praticamente duplica. Quanto mais membros da família forem afetados, maior o risco para
um filho. O risco é maior se os afetados forem parentes em primeiro grau do que mais distantes.
Uma história familiar de transtorno bipolar confere um risco maior para transtornos do humor
em geral e, em particular, um risco muito maior para transtorno bipolar.
Um grande estudo encontrou uma taxa três vezes maior de transtorno bipolar e duas vezes
maior de transtorno unipolar nos parentes biológicos de probandos bipolares. De modo
semelhante, em uma amostra dinamarquesa, uma taxa três vezes maior de transtorno bipolar e
seis vezes maior de suicídio completado nos parentes biológicos de probandos com doenças
afetivas foi relatada.
Uma observação clínica de longa data é a de que eventos de vida estressantes mais
frequentemente precedem os primeiros episódios de transtornos do humor, e não os
subsequentes.Essas mudanças podem alterar os estados funcionais de vários
neurotransmissores e sistemas sinalizadores intraneuronais, mudanças que podem incluir
mesmo a perda de neurônios e uma redução excessiva de contatos sinápticos.
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Aqueles com certos transtornos da personalidade – obsessivo-compulsiva, histriônica e
borderline – podem ter um risco maior de depressão do que pessoas com personalidade
antissocial ou paranoide.
DIAGNÓSTICO
Transtorno depressivo maior
A depressão pode ocorrer como um episódio único ou ser recorrente. A diferenciação entre esses
pacientes e os que têm dois ou mais episódios de transtorno depressivo maior é justificada pelo
curso incerto do transtorno dos primeiros. Além disso, pacientes com transtorno bipolar I e
aqueles com transtorno bipolar II (episódios depressivos maiores com hipomania) têm mais
probabilidade de ter diagnósticos estáveis ao longo do tempo. Indivíduos que estão vivenciando
pelo menos um segundo episódio de depressão são classificados com transtorno depressivo
maior, recorrente. O principal problema ao diagnosticar episódios recorrentes de transtorno
depressivo maior é escolher o critério para designar a resolução de cada período. As duas
variáveis são o grau de resolução dos sintomas e a duração da resolução. O DSM-5 exige que
episódios distintos de depressão sejam separados por pelo menos dois meses, durante os quais o
paciente não tenha sintomas significativos de depressão.
Transtorno bipolar I
Os critérios do DSM-5 para transtorno bipolar I requerem a presença de um período distinto de
humor anormal de pelo menos uma semana e incluem diagnósticos separados de transtorno
bipolar I para um episódio maníaco único e para um episódio recorrente com base nos sintomas
do episódio mais recente. A designação transtorno bipolar I é sinônimo do que antes era
conhecido como transtorno bipolar – uma síndrome em que um conjunto completo de sintomas
de mania ocorre durante o curso do transtorno. Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar
II são caracterizados por episódios depressivos e hipomaníacos durante o curso do transtorno,
mas os episódios de sintomas maníaco-símiles não satisfazem por completo os critérios
diagnósticos para uma síndrome maníaca completa.
Transtorno bipolar I, episódio maníaco único
De acordo com o DSM-5, os pacientes devem estar vivenciando seu primeiro episódio maníaco
para satisfazer os critérios diagnósticos para transtorno bipolar I, episódio maníaco único. Esse
requisito baseia-se no fato de que pacientes que estão tendo seu primeiro episódio de depressão
do transtorno bipolar I não podem ser distinguidos daqueles afetados por transtorno depressivo
maior.
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Transtorno bipolar I, recorrente
As questões relativas à definição do fim de um episódio de depressão também se aplicam à
definição do fim de um episódio de mania. Os episódios maníacos são considerados distintos
quando são separados por pelo menos dois meses sem sintomas significativos de mania ou
hipomania.
Transtorno bipolar II
Os critérios diagnósticos para transtorno bipolar II especificam a gravidade, a frequência e a
duração dos sintomas hipomaníacos. Os critérios foram estabelecidos para diminuir o excesso
de diagnósticos de episódios hipomaníacos e a classificação incorreta de transtorno bipolar II
para pacientes com transtorno depressivo maior. De uma perspectiva clínica, os psiquiatras
podem achar difícil distinguir eutimia de hipomania em um paciente que esteve cronicamente
deprimido por muitos meses ou anos. Como ocorre no transtorno bipolar I, os episódios
hipomaníacos induzidos por antidepressivos não são diagnósticos de transtorno bipolar II.
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
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TRATAMENTO
Terapia Cognitiva:
Aliviar os episódios depressivos e prevenir sua reincidênciaajudando-o a identificar e testar as
cognições negativas; desenvolver formas de pensar alternativas, flexíveis e positivas; e ensaiar
novas respostas cognitivas e comportamentais.
Terapia Interpessoal:
Geralmente consiste em 12 a 16 sessões semanais e é caracterizado por uma abordagem
terapêutica ativa. Os fenômenos intrapsíquicos, como mecanismos de defesa e conflitos
internos, não são abordados. Comportamentos distintos – como falta de autoafirmação,
comprometimento das habilidades sociais e pensamento distorcido – podem ser abordados
apenas no contexto de seu significado, ou de seu efeito, nos relacionamentos interpessoais.
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TRATAMENTO DE SUBTIPOS DEPRESSIVOS
Os tipos clínicos de episódios depressivos maiores podem ter respostas variáveis a determinados
antidepressivos ou a outros agentes. Pacientes com transtorno depressivo maior com aspectos
atípicos podem responder preferencialmente a tratamento com IMAOs ou ISRSs.
Antidepressivos com ação dupla tanto em receptores serotonérgicos como noradrenérgicos
demonstram maior eficácia nas depressões melancólicas. Pacientes com depressão sazonal do
inverno podem ser tratados com terapia luminosa. O tratamento de episódios depressivos
maiores com aspectos psicóticos pode requerer uma combinação de um antidepressivo e um
antipsicótico atípico. Vários estudos também demonstraram que a ECT é eficaz para essa
indicação – talvez mais eficaz do que a farmacoterapia. Para aqueles com sintomas atípicos,
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existe forte evidência da eficácia dos IMAOs. Os ISRSs e a bupropiona também são úteis na
depressão atípica.
TRANSTORNOS COMÓRBIDOS
A presença simultânea de outro transtorno pode afetar a escolha do tratamento inicial. Por
exemplo, o tratamento bem-sucedido de TOC associado com sintomas depressivos geralmente
resulta em remissão da depressão. De modo semelhante, quando o transtorno de pânico ocorre
com depressão maior, medicamentos com eficácia demonstrada em ambas as condições são os
preferidos (p. ex., tricíclicos e ISRSs). Em geral, o transtorno não do humor dita a escolha do
tratamento em estados comórbidos.
TRATAMENTO DE MANIA AGUDA.
Mania aguda, ou hipomania, em geral é a fase dos transtornos bipolares mais fácil de tratar. Os
agentes podem ser usados de forma isolada ou em combinação para diminuir a exaltação do
paciente.
1. Carbonato de lítio. O carbonato de lítio é considerado o protótipo do “estabilizador do
humor”. Contudo, visto que o início de sua ação antimaníaca é lento, ele geralmente é
suplementado nas fases iniciais do tratamento por antipsicóticos atípicos,
anticonvulsivantes estabilizadores do humor ou benzodiazepínicos de alta potência. Os
níveis terapêuticos do lítio estão entre 0,6 e 1,2 mEq/L.
2. Valproato. O valproato (ácido valproico ou divalproex sódico) ultrapassou o uso de lítio
para mania aguda. Diferentemente do lítio, o valproato é indicado apenas para mania
aguda, embora a maioria dos especialistas concorde que ele também tem efeitos
profiláticos. Os níveis de dose típicos de ácido valproico são 750 a 2.500 mg por dia,
alcançando níveis sanguíneos entre 50 e 120 g/mL. A dose de carga oral de 15 a 20
mg/kg de divalproex sódico a partir do primeiro dia de tratamento tem sido bem tolerada
e está associada com um início rápido da resposta. Uma série de exames laboratoriais é
necessária durante o tratamento com essa substância.
3. Carbamazepina e oxcarbazepina. A carbamazepina tem sido usada no mundo todo por
décadas como tratamento de primeira linha para mania aguda, mas obteve aprovação
nos Estados Unidos apenas em 2004. Suas doses típicas para tratar mania aguda variam
entre 600 e 1.800 mg por dia associadas com níveis sanguíneos entre 4 e 12 g/mL. É
possível que o congênere keto da carbamazepina, a oxcarbazepina, tenha propriedades
antimaníacas semelhantes. Doses mais altas do que as de carbamazepina são necessárias
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porque 1.500 mg de oxcarbazepina equivalem a aproximadamente 1.000 mg de
carbamazepina.
4. Clonazepam e lorazepam. Os anticonvulsivantes benzodiazepínicos de alta potência
usados na mania aguda incluem clonazepam e lorazepam. Ambos podem ser eficazes e
são amplamente utilizados para tratamento adjuvante de agitação maníaca aguda,
insônia, agressividade e disforia, bem como de pânico. A segurança e o perfil de efeito
colateral benigno desses agentes os tornam adjuvantes ideais ao lítio, à carbamazepina
ou ao valproato.
5. Antipsicóticos atípicos e típicos. Todos os antipsicóticos atípicos – olanzapina,
risperidona, quetiapina, ziprasidona e aripiprazol – demonstraram efeitos antimaníacos
e são aprovados pela Food and Drug Administration para essa indicação. Comparados
com agentes mais antigos, como haloperidol e clorpromazina, os antipsicóticos atípicos
estão menos sujeitos a potencial pós-sináptico excitatório e discinesia tardia; muitos
não aumentam a prolactina. Entretanto, eles têm uma ampla variação de substancial a
nenhum risco para ganho de peso com seus problemas associados de resistência a
insulina, diabetes, hiperlipidemia, hipercolesterolemia e comprometimento
cardiovascular. Alguns pacientes, todavia, requerem tratamento de manutenção com
um medicamento antipsicótico.