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MÓDULO 2 - PROBLEMA 4 ANGINA ESTÁVEL ___ CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA EPIDEMIOLOGIA Sua prevalência, em média, é de 3,4%, atingindo 11,8% em mulheres e 10,9% em homens com pelo menos 80 anos de idade. Cerca de 50% dos pacientes com doença arterial coronariana apresentam angina típica como primeira manifestação, com mortalidade anual de até 2,4%. 2 FATORES DE RISCO A história familiar de CI prematura é um importante indicador de maior risco, devendo suscitar a investigação dos fatores de risco corrigíveis, como hiperlipidemia, hipertensão e diabetes melito. A obesidade dificulta a correção dos outros fatores de risco e aumenta o risco de eventos coronarianos adversos. Além disso, a obesidade costuma estar associada a três outros fatores de risco: diabetes melito, hipertensão e hiperlipidemia. O tratamento da obesidade e a eliminação desses fatores de risco associados são medidas importantes em qualquer plano terapêutico. Outra medida fundamental no tratamento da CI crônica é instituir uma dieta pobre em ácidos graxos saturados e gorduras trans, com ingestão calórica reduzida, para atingir o peso corporal ideal. É especialmente importante enfatizar a perda de peso e a prática regular de exercícios em pacientes com síndrome metabólica ou diabetes melito clínico. O tabagismo acelera a aterosclerose coronariana em indivíduos de ambos os sexos e de todas as idades, elevando os riscos de trombose, instabilidade da placa, infarto agudo do miocárdio e morte. Além disso, por aumentar as demandas de oxigênio e reduzir a sua oferta ao miocárdio, o tabagismo agrava a angina. O tabaco não combustível na forma de cigarros eletrônicos (sistemas de fornecimento de nicotina) também pode aumentar a frequência de episódios de angina. A hipertensão arterial está associada a um aumento do risco de eventos clínicos adversos associados à aterosclerose coronariana e aos AVCs. O diabetes melito acelera a aterosclerose coronariana e periférica e com frequência está associado a dislipidemias e aumentos dos riscos de angina, infarto agudo do miocárdio e morte súbita coronariana. O controle agressivo da dislipidemia (alvo de colesterol LDL < 70 mg/dL) e da hipertensão (PA-alvo de 120/80 mmHg), encontradas comumente nos pacientes diabéticos. FISIOPATOLOGIA Sua fisiopatologia é explicada pela isquemia miocárdica transitória, em razão do desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio, associada à lesão aterosclerótica obstrutiva de pelo menos 70% das principais artérias coronárias epicárdicas e/ou de pelo menos 50% do tronco da coronária esquerda. Em condições normais, para qualquer nível de demanda de oxigênio, o miocárdio irá controlar o suprimento de sangue rico em oxigênio para evitar a perfusão inadequada dos miócitos e o subsequente desenvolvimento de isquemia e infarto. Os principais determinantes da demanda miocárdica de oxigênio (MVO2) são a frequência cardíaca (FC), a contratilidade miocárdica e a tensão da parede miocárdica (estresse). Um suprimento adequado de oxigênio para o miocárdio requer um nível satisfatório de capacidade transportadora de 3 oxigênio do sangue (determinada por nível de oxigênio inspirado, função pulmonar e concentração e função da hemoglobina) e um nível adequado de fluxo sanguíneo coronariano. O sangue flui pelas artérias coronárias de maneira fásica, com a maior parte do fluxo ocorrendo durante a diástole. Cerca de 75% da resistência ao fluxo coronariano ocorre por meio de três grupos de artérias: (1) grandes artérias epicárdicas (resistência 1 = R1), (2) vasos pré-arteriolares (R2) e (3) vasos capilares arteriolares e intramiocárdicos (R3). Na ausência de obstruções ateroscleróticas significativas que limitem o fluxo sanguíneo, R1 é nulo; o principal determinante de resistência coronária é encontrado em R2 e R3. Essas demandas são atendidas pela capacidade que os vasos sanguíneos coronarianos possuem de variar significativamente sua resistência (e, portanto, o fluxo sanguíneo), enquanto o miocárdio extrai uma porcentagem relativamente alta e fixa de oxigênio. Normalmente, os vasos intramiocárdicos de resistência demonstram uma grande capacidade de dilatação (redução de R2 e R3). Por exemplo, as necessidades variáveis de oxigênio do coração durante um exercício ou estresse emocional afetam a resistência vascular coronariana e, dessa forma, regulam a oferta de oxigênio e substratos ao miocárdio (regulação metabólica). Os vasos de resistência coronarianos também se adaptam às alterações fisiológicas da pressão arterial (PA) para manter o fluxo sanguíneo coronariano em níveis apropriados às necessidades miocárdicas (autorregulação). Ao reduzir o diâmetro interno das artérias coronárias, a aterosclerose limita o aumento necessário da perfusão quando a demanda de sangue for aumentada, como ocorre durante um esforço físico ou estresse emocional. Quando a redução do lúmen vascular é intensa, a perfusão miocárdica no estado basal se reduz. O fluxo sanguíneo coronariano também pode ser reduzido por espasmos, trombos arteriais e, raramente, êmbolos coronarianos, bem como estreitamento dos óstios coronários devido à aortite. A isquemia miocárdica também poderá ocorrer se as demandas de oxigênio do miocárdio forem aumentadas significativamente e, particularmente, quando houver limitação do fluxo sanguíneo coronariano, como na hipertrofia do ventrículo esquerdo (HVE) grave decorrente de estenose aórtica que pode provocar angina indistinguível daquela causada pela aterosclerose coronariana provocada em grande parte por isquemia subendocárdica. A redução da capacidade sanguínea de transporte de oxigênio, como ocorre na anemia profunda ou na presença de carboxiemoglobina, raramente pode causar isquemia miocárdica por si só, mas pode contribuir para reduzir o limiar isquêmico dos pacientes com obstrução coronariana moderada. 4 QUADRO CLÍNICO O paciente típico com angina é um homem com idade > 50 anos ou uma mulher > 60 anos que se queixa de episódios de dor torácica, geralmente descrita como sensação de peso, pressão, constrição, sufocação ou asfixia e apenas raramente dor franca. Quando se pede ao paciente que localize a sensação, ele geralmente coloca a mão sobre o esterno, algumas vezes com o punho cerrado, para indicar a dor central subesternal constritiva (sinal de Levine). Em geral, a angina tem padrão crescente-decrescente, dura 2 a 5 minutos e pode irradiar-se para um dos ombros, bem como para os dois braços (principalmente para as faces ulnares do antebraço e da mão). Também pode originar-se ou irradiar-se para o dorso, a região interescapular, a base do pescoço, a mandíbula, a arcada dentária e o epigástrio. Em casos raros, a angina localiza-se abaixo do umbigo ou acima da mandíbula. Um achado útil na avaliação de um paciente com dor torácica é o fato de que a dor isquêmica miocárdica não se irradia para os músculos trapézio– padrão de irradiação que é mais típico da pericardite. A dor torácica aguda, penetrante e fugaz e o desconforto doloroso, persistente e localizado na região inframamária esquerda raramente se devem à isquemia miocárdica. Entretanto, especialmente em mulheres e pacientes diabéticos, a angina pectoris pode ter localização atípica e não estar diretamente relacionada com fatores desencadeantes. Além disso, tal sintoma pode piorar ou melhorar ao longo de dias, semanas ou meses. A ocorrência da angina pode ser sazonal, ocorrendo com mais frequência nos meses frios nas regiões temperadas. Os “equivalentes” anginosos são sintomas de isquemia miocárdica que não sejam angina. Eles incluem dispneia, náuseas, fadiga e desmaio e são mais comuns em idosos e pacientes diabéticos. O exame físico muitas vezes é normal nos pacientes com angina estável quando eles estão assintomáticos. Contudo, devido à maior probabilidade de CI em pacientes com diabetes e/ou doença arterial periférica, os médicos devem procurar indícios de doença aterosclerótica em outros locais, como aneurisma da aorta abdominal, frêmitos nas artérias carótidas e redução dos pulsos arteriais nos membros inferiores.O exame físico também deve incluir uma busca de indícios de fatores de risco para aterosclerose, como xantelasmas e xantomas. A busca de evidências de doença arterial periférica deve ser feita pela avaliação do perfil do pulso em múltiplos locais e pela comparação da PA entre os membros superiores e entre os membros superiores e inferiores (índice tornozelo-braquial). O exame do fundo de olho pode demonstrar reflexos luminosos aumentados e chanfraduras arteriovenosas como indícios de hipertensão 5 arterial. Também pode haver sinais de anemia, doença tireóidea e manchas de nicotina nas pontas dos dedos dos fumantes. A palpação pode revelar cardiomegalia e contração anormal do impulso cardíaco (discinesia ventricular esquerda). A ausculta pode detectar sopros arteriais, terceira e/ou quarta bulhas, bem como um sopro sistólico apical devido à insuficiência mitral se uma isquemia aguda ou um infarto prévio tiver causado a disfunção dos músculos papilares. Esses sinais da ausculta são mais bem avaliados com o paciente na posição de decúbito lateral esquerdo. O exame realizado durante um episódio de angina é esclarecedor, uma vez que a isquemia pode causar insuficiência ventricular esquerda transitória com o aparecimento de uma terceira e/ou quarta bulhas, discinesia do ápice cardíaco, insuficiência mitral ou mesmo edema agudo de pulmão. A hipersensibilidade na parede torácica, a localização da dor com uma única ponta de dedo no tórax ou a reprodução da dor à palpação da área de dor torácica tornam improvável que a dor seja causada por isquemia miocárdica. Um abdome protuberante pode indicar que o paciente tem a síndrome metabólica, tendo um risco aumentado de aterosclerose. DIAGNÓSTICO A urina deve ser examinada para sinais de diabetes melito e doença renal (incluindo microalbuminúria), pois esses distúrbios aceleram a aterosclerose. De modo semelhante, os exames de sangue devem incluir os níveis de lipídeos (colesterol – total, LDL e HDL – e triglicerídeos), glicose (hemoglobina A1c), creatinina, hematócrito e, se indicadas com base no exame físico, provas de função tireoidiana. A radiografia de tórax é importante porque pode detectar as consequências da CI, ou seja, cardiomegalia, aneurisma ventricular ou sinais de insuficiência cardíaca. Existem indícios de que um nível elevado de proteína C-reativa de alta sensibilidade (especificamente, entre 0 e 3 mg/dL) é um fator de risco independente para CI e pode ser útil na tomada de decisão terapêutica sobre o início do tratamento hipolipemiante. O principal benefício da proteína C-reativa de alta sensibilidade está em reclassificar o risco de CI em pacientes na categoria de risco “intermediário” com base nos fatores de risco tradicionais. O ECG de 12 derivações obtido em repouso pode ser normal em pacientes com angina pectoris típica, mas também pode haver sinais de um infarto agudo do miocárdio antigo. Embora as anormalidades da repolarização – isto é, as alterações do segmento ST e da onda T –, bem como a hipertrofia ventricular esquerda e os distúrbios do ritmo cardíaco ou da condução intraventricular, sejam sugestivas de CI, elas são inespecíficas porque também podem ocorrer nas doenças pericárdicas, miocárdicas e valvares, ou, no caso das primeiras anormalidades, transitoriamente durante episódios de ansiedade, alterações posturais, uso de fármacos ou 6 doença esofágica. A presença de HVE é uma significativa indicação do aumento no risco de desfechos adversos da CI. É importante observar que, embora a HVE e as anormalidades do ritmo cardíaco sejam indicadores inespecíficos do desenvolvimento de CI, elas podem ser fatores responsáveis por episódios de angina em pacientes que desenvolveram CI como uma consequência de fatores de risco convencionais. As alterações dinâmicas do segmento ST e da onda T que acompanham os episódios de angina do peito e desaparecem em seguida são mais específicas. Quando o ECG em repouso é anormal (p. ex., síndrome de pré-excitação, infradesnivelamento do segmento ST > 1 mm em repouso, bloqueio de ramo esquerdo, ritmo ventricular sob controle de marca-passo), as informações fornecidas pela prova de esforço podem ser ampliadas pelo exame de imagem da perfusão miocárdica com radionuclídeos após a administração intravenosa de tálio-201 ou tecnécio-99m sestamibi durante o exercício ou sob estresse farmacológico. Dados contemporâneos também sugerem a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET, de positron emission tomography) (com esforço ou estresse farmacológico), usando amônia N-13 ou nuclídeo rubídio-82, como outra técnica para avaliar a perfusão. As imagens obtidas imediatamente após a interrupção do exercício, a fim de detectar isquemia regional, são comparadas com as obtidas em repouso para confirmar a existência de isquemia reversível e detectar as regiões de ausência persistente de captação que significam um infarto prévio. Uma considerável porcentagem dos pacientes que necessitam fazer provas de esforço não invasivas para detectar isquemia miocárdica e risco elevado de eventos coronarianos não pode realizar esforços devido a doença vascular periférica ou musculoesquelética, dispneia de esforço ou inaptidão física. Nesses casos, utiliza-se provocação farmacológica intravenosa em substituição ao exercício. Por exemplo, o dipiridamol ou a adenosina podem ser administrados para criar um “roubo” coronariano, aumentando temporariamente o fluxo em segmentos não acometidos da vasculatura coronariana à custa dos segmentos acometidos. Como alternativa, uma infusão de dobutamina com aumento gradual pode ser administrada para aumentar a MVO2. Uma variedade de opções de imagens está disponível para acompanhar esses estressores farmacológicos. O aparecimento de falhas transitórias de perfusão com um marcador como o tálio-201 ou o tecnécio-99m sestamibi é usado para detectar isquemia miocárdica. A ecocardiografia é usada para avaliar a função ventricular esquerda em pacientes com angina estável crônica e em pacientes com história pregressa de infarto miocárdico, ondas Q patológicas ou evidência clínica de insuficiência cardíaca. A ecocardiografia bidimensional pode avaliar anormalidades das cinéticas regional e global do ventrículo esquerdo, as quais são transitórias quando decorrentes de isquemia. A ecocardiografia de estresse (exercício ou 7 dobutamina) pode evidenciar o aparecimento de regiões de acinesia ou discinesia que não estavam presentes em repouso. A exemplo do exame de imagem da perfusão miocárdica sob estresse, a ecocardiografia de estresse é mais sensível do que a eletrocardiografia de esforço para diagnosticar CI. O exame de estresse com ressonância magnética cardíaca (RMC) também está se desenvolvendo como uma alternativa à cintilografia, à PET ou à imagem ecocardiográfica de estresse. A RMC com exame de estresse realizada com infusão de dobutamina pode ser usada para avaliar anormalidades no movimento da parede que acompanham a isquemia, bem como a perfusão miocárdica. A RMC pode ser utilizada para fornecer uma avaliação ventricular mais completa, usando estudos de imagem com ressonância magnética (RM) com múltiplos cortes. A cineangiocoronariografia é indicada (1) aos pacientes com angina pectoris estável crônica intensamente sintomáticos apesar do tratamento clínico que estão sendo considerados para revascularização, isto é, intervenção coronariana percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM); (2) aos pacientes com sintomas importantes que apresentam dificuldades diagnósticas nos quais haja necessidade de confirmar ou afastar o diagnóstico de CI; (3) aos pacientes com angina pectoris já diagnosticada ou suspeita que tenham sobrevivido a uma parada cardíaca; (4) aos pacientes com angina ou indícios de isquemia nos exames não invasivos e evidência clínica ou laboratorial de disfunção ventricular; e (5) aos pacientes considerados sob alto risco de complicações coronarianas com base nos sinais de isquemia grave nos exames não invasivos, independentemente da presençaou da gravidade dos sintomas. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO Os nitratos orgânicos são uma valiosa classe de fármacos para o tratamento da angina pectoris. Seus principais mecanismos de ação consistem em venodilatação sistêmica com redução 8 concomitante da pressão e do volume diastólico final do ventrículo esquerdo, reduzindo, assim, a tensão da parede miocárdica e as necessidades de oxigênio; dilatação dos vasos coronários epicárdicos; e aumento do fluxo sanguíneo nos vasos colaterais. Quando metabolizados, os nitratos orgânicos liberam óxido nítrico (NO), que se liga à guanililciclasa nas células do músculo liso vascular, levando a um aumento do nível de monofosfato de guanosina cíclico, causando o relaxamento da musculatura lisa vascular. Os nitratos também exercem atividade antitrombótica pela ativação da guanilil ciclase das plaquetas dependente do NO, pelo comprometimento do fluxo intraplaquetário de cálcio e pela ativação das plaquetas. Bloqueadores β-adrenérgicos: Esses fármacos são componentes importantes do tratamento farmacológico da angina pectoris. Eles reduzem a demanda de oxigênio do miocárdio por meio da inibição dos aumentos da FC, da PA e da contratilidade miocárdica causados pela ativação adrenérgica. Os objetivos do tratamento incluem atenuar a angina e controlar a isquemia. Esses fármacos também podem reduzir a mortalidade e as taxas de recidiva dos infartos em pacientes com infarto agudo do miocárdio prévio e têm eficácia moderada como agentes anti-hipertensivos. Os bloqueadores dos canais de cálcio são agentes vasodilatadores coronarianos que produzem reduções variáveis e dose-dependentes na demanda miocárdica de oxigênio, na contratilidade cardíaca e na PA. Esses efeitos farmacológicos combinados são vantajosos, tornando esses fármacos tão eficazes quanto os β-bloqueadores no tratamento da angina pectoris. Eles são indicados quando os β-bloqueadores não podem ser usados, não são bem tolerados ou se mostram ineficazes. Devido às diferenças na relação da dose-resposta na atividade elétrica cardíaca entre bloqueadores dos canais de cálcio di-hidropiridínicos e não di-hidropiridínicos, o verapamil e o diltiazém podem produzir distúrbios sintomáticos na condução cardíaca e bradiarritmias. Esses fármacos também possuem ações inotrópicas negativas e têm maior propensão a agravar a insuficiência ventricular esquerda, principalmente quando usados por pacientes com disfunção do ventrículo esquerdo, especialmente em combinação com β-bloqueadores. Embora em geral se obtenham efeitos úteis quando os bloqueadores dos canais de cálcio são combinados com β-bloqueadores e nitratos, a titulação individual das doses é essencial nesses casos. A angina variante (de Prinzmetal) responde muito bem aos bloqueadores dos canais de cálcio (especialmente os membros da classe dos di-hidropiridínicos), suplementados, quando necessário, por nitratos. A ranolazina, um derivado da piperazina, pode ser útil em pacientes com angina crônica mesmo em uso de terapia clínica padrão. Acredita-se que sua ação antianginosa ocorra via inibição da corrente tardia de entrada de sódio (INa). Os benefícios da inibição de INa consistem em limitação da sobrecarga do Na dos miócitos isquêmicos e prevenção da sobrecarga de Ca2+ por 9 meio dos canais de troca Na+-Ca2+. Uma dose de 500 a 1.000 mg por via oral, 2×/dia, em geral é bem tolerada. A ranolazina é contraindicada aos pacientes com deficiência hepática ou com condições ou uso de fármacos associados com o prolongamento de QTc e quando fármacos que inibem o sistema metabólico da CYP3A (p. ex., cetoconazol, diltiazem, verapamil, antibióticos macrolídeos, inibidores da protease do HIV e grandes quantidades de suco de grapefruit [toranja]) estão sendo usados. 10 11
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