Aula Endocardites (infecto)

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Endocardites 
AULA 5- 17/09/2020 
Infecto 
Yasmin Pelógio de Macêdo 
Conceito 
• Processo infeccioso, na maioria das vezes, 
que acomete o endocárdio 
- Valvas cardíacas nativas ou sintéticas 
- Superfície de anormalidade cardíaca 
- Dispositivos intracardíacos 
• Vegetação: plaquetas, fibrina, 
microrganismos, células inflamatórias 
Classificação 
• Aguda (menor que 30dias) x Subaguda/
crônica (maior que 30 dias) 
• De acordo com a etiologia: bacteriana x 
fúngica 
• Comunitária (em até 48h de internação) x 
Hospitalar (após 48h de internação) 
• Valvas Naturais x Protéticas 
Epidemiologia 
• Incidência global da EI na população em 
geral: 3 a 10 por 100.000 indivíduos/ano 
• Mortalidade: 15 a 22% 
• Fatores de Risco: 
- Idade maior que 60 anos 
- Sexo masculino 
- Dispositivos intracardíacos 
- História prévia de endocardite infecciosa 
- Doença valvar prévia: Febre Reumática 
- Uso de valva protética 
- Outras condições: hemodiálise, HIV, 
usuários de drogas 
Microbiologia 
Staphylococcus spp. e Streptococcus spp. 
correspondem a maioria dos casos! 
Principais agentes etiológicos: 
Staphylococcus aureus: 
- Mais comum nas endocardites infecciosas 
ao uso de drogas endovenosas (60% dos 
casos) e procedimentos invasivos 
percutâneos; 
- Apresenta febre elevada e progressão 
rápida da EI 
- Principal agente da endocardite aguda em 
valva nativa 
Staphylococcus coagulase-negativos: 
- S.epidermidis, S.lugdunensis, S.capitis 
- Mais importante na EI de prótese valvar 
- Apresentação geralmente subaguda 
Streptococcus do grupo viridans: 
- S.mutans, S.mitis, S.intermedius, S.salivarius e 
S.sanguinis 
- Mais comum na endocardite infecciosa 
comunitária em valvas nativas 
- Normalmente habita orofaringe 
- Instalação subaguda ou aguda 
Outros streptococcus: 
- Streptococcus do grupo A (raro), do grupo 
B e grupo D [S.bovis (geralmente com alguma 
doença de cólon), S.gallolyticus] 
Enterococcus: 
- 15% de todos os casos de Endocardite 
Infecciosa (EI) 
- Estão relacionados a infecções ou 
manipulação do trato urinário 
- Enterococcus faecalis e Enterococcus faecium 
Grupo HACEK: 
- Haemophilus, Actinobacillus 
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium 
hominis, Eikenella corrodens e espécies de 
Kingella 
- Responsável por 5% dos casos de 
endocardite 
- Agente causador de EI subaguda em valvas 
nativas e EI em valvas protéticas 
- Podem ser necessários de 14 a 21 dias para 
crescerem em hemoculturas 
Fungos: 
- Aspergillus e Candida spp. 
- Uso de drogas intravenosa 
- Cirurgia cardíaca recente 
- Cateteres vasculares de uso prolongado 
Outras bactérias gram negativas: 
- P.aeruginosa, E.coli, Klebisiela sp, Enterobacter 
sp, Salmonella sp, Serratia marcescens, 
Neisseria gonorrhoeae 
Patogênese 
• Endotélio normal é naturalmente resistente 
à colonização por bactérias 
- Fluxo turbulento por deficiência valvar, 
presença de dispositivos (para haver 
endocardite = dano endotelial + 
bacteremia) 
• Infecção: colonização do endotélio lesado 
por bactérias circulantes com fatores de 
adesão específicos 
Apresentação Clínica 
Febre (90%) + Sopro Cardíaco (80%) 
Obs.: Na maioria das endocardites subagudas, 
a febre NÃO irá estar presente! 
*História Clínica* 
• Procedimentos médicos recentes 
• Infecção bacteriana prévia 
• Doença cardíaca 
• Uso de dispositivos cardíacos, próteses 
ortopédicas 
• Uso de drogas intravenosas 
*Outros sintomas decorrentes de 
complicações* 
• Complicações cardíacas (50%): arritmias, 
insuficiência cardíaca rápida 
• Manifestações pulmonares (40%): 
pneumonia, abscessos 
• Embolia séptica: infarto renal, esplênico 
• Quadro neurológico: meningite, infarto 
cerebral 
• Reação sistêmica imune: glomerulonefrite 
*Exame Clínico* 
• Presença de sopros 
• Abscesso miocárdico (febre prolongada + 
BAVT de forma abrupta) 
• Evidência de embolias - embolização 
sistêmica (pulmonar, encefálica, renal, 
esplênica/mesentérica, cardíaca, 
extremidades) 
• Lesões cutâneas e mucocutâneas 
- Petéquias (20 a 40%), manchas de Splinter 
(mais comuns em idosos), lesões de 
Janeway (comum em mãos e pés, não 
doem), nódulos do Osler (doem), manchas 
de Roth (na retina) 
- Síndrome anêmica, hemólise por 
fragmentação 
Obs.: Em endocardites de lado direito, de 
acometimento de tricúspide, geralmente não 
há a presença de sopros! 
Quando suspeitar de EI? 
• Sopro novo 
• Eventos embólicos de origem desconhecida 
• Sepse de foco desconhecido 
• Febre associada à prótese, EI prévia, 
cardiopatia congênita, imunodepressão, uso 
de droga IV, procedimento invasivo recente, 
fenômenos vasculares, sinais neurológicos 
focais, TEP, abscessos periféricos de causa 
desconhecida, hemocultura positiva para 
germe compatível 
Diagnóstico Inespecífico 
• Marcadores inflamatórios elevados: PCR, 
VSH 
• Anemia 
• Urinálise: hematúria, piúria, proteinúria 
• Alterações de ECG: bloqueio de ramo, 
bloqueio atrioventricular 
• Rx de tórax: infiltrados que sugerem 
insuficiência cardíaca por 
comprometimento bacteriano ou embolia 
• TC: sinais isquêmicos de endocardite 
(infarto esplênico) 
Diagnóstico Específico 
• Hemoculturas 
- Alta positividade 
- Colher 3 amostras, de 3 locais diferentes, 
com intervalo de 1h 
- Se paciente crítico: adiantar as coletas para 
início imediato de ATB 
• Exames de imagem (ECO) 
• Exame histopatológico valvar 
- Útil em casos de troca valvar 
- Aliado à coleta de material para cultura 
• Sorologias 
- Identificação de organismos de difícil 
cultura: Bartonella, Mycoplasma, Brucella 
- Aumento de títulos de IgG ou IgM elevados 
• Reações em cadeia polimerase 
- Necessita de padronização 
Diagnóstico Definitivo 
Critérios Patológicos: Microrganismo ou 
alteração patológica demonstrada por cultura 
ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo 
ou abscesso intracardíaco 
Critérios Clínicos: 
- 2 critérios maiores 
- 1 maior e 3 menores 
- 5 critérios menores 
Critérios de Duke modificados 
CRITÉRIOS MAIORES 
• Hemocultura positiva para EI 
- Microrganismo típico de EI de duas 
hemoculturas isoladas: Streptococcus 
viridans, Streptococcus bovis, grupo 
HACEK ou S.aureus e Enterococcus sp 
adquiridos na comunidade em ausência de 
foco primário 
- Hemoculturas persistentemente positivas 
- Cultura única para Coxiella burnetti ou 
IgG>1:800 
• Evidência de envolvimento endocárdico 
- ECO positivo para EI 
- Novo sopro regurgitante, vegetação, 
abscesso, deiscência 
CRITÉRIOS MENORES 
Os 5 F’s: fator de risco, febre, fenômenos 
vasculares, fenômenos imunológicos, faltou 
uma hemocultura 
• Predisposição: lesão cardíaca prévia 
• Febre maior que 38ºC 
• Fenômenos vasculares (ex: lesões de 
Janeway) 
• Fenômenos imunológicos (ex: nódulos de 
Osler) 
• Evidência microbiológica: hemocultura 
positiva, mas sem critério maior 
Diagnóstico por imagem 
Eco Transtorácico (ETT) x Eco Transesofágico 
(ETE) 
- Não há uma regra fechada, depende do 
caso clínico 
- Suspeita sem muitas alterações pede ETT 
- Se o ETT (-), mudar a suspeita diagnóstica 
- Se ETT (+), pedir um ETE e continuar a 
investigação 
- Alterações MUITO suspeitas pede ETE 
Princípios Terapêuticos 
• Terapia parenteral prolongada e bactericida 
- Alta densidade bacteriana 
- Baixa replicação em biofilme 
• Drogas por via intravenosa 
• Doses altas (garantindo níveis séricos 
superiores ao MIC) 
• Início da antibioticoterapia: 
- Endocardite Aguda: de maneira empírica, 
logo após as 3 primeiras amostras das 
hemoculturas 
- Endocardite Subaguda: após o resultado 
das hemoculturas 
Terapia Antimicrobiana 
• Esquema empírico 
Considerar: 
- Paciente recebeu ATB prévio 
(especialmente nos últimos 3 meses)? 
- Valva nativa ou protética (recente ou 
tardia)? 
- Infecção comunitária ou hospitalar? 
- Qual a epidemiologia local? 
Oxacilina + Gentamicina (para MSSA) 
Penicilina Cristalina ou Ceftriaxona 
(Enterococos) 
Vancomicina (MRSA) 
Esquema amplo: Oxacilina + Ampicilina/ 
Penicilina Cristalina + Gentamicina 
*Esquemapara valva protética*: 
Vanco + Genta ou Vanco + atb que cobre 
Gram (-) 
• Tratamento específico: 
- Agente infeccioso 
- Perfil de sensibilidade 
- MIC 
Indicação de Abordagem Cirúrgica 
• Insuficiência Cardíaca 
- Grave comprometimento agudo, choque 
cardiogênico, EAP 
• Infecção não controlada 
- Abscesso, MDR, Culturas persistentes, 
Fungos, S.aureus, Gram-negativos 
• Prevenção de Embolismo 
- Vegetação > 10mm após embolia ou com 
grave comprometimento valvar 
- Vegetação > 30mm 
Profilaxia 
• Procedimentos de risco 
- Procedimentos dentários: manipulação da 
gengiva, região periapical ou perfuração da 
mucosa oral com manipulação de mucosa 
- Procedimentos no trato respiratório: 
broncoscopia com biópsia… 
• Pacientes de alto risco 
- Presença de qualquer material protético 
- Endocardite prévia 
- Algumas cardiopatias congênitas 
Obs.: Amoxicilina 2g antes do procedimento