Queimaduras: Lesões e Classificação

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QUEIMADURAS
INTRODUÇÃO:
· A queimadura é uma lesão dos tecidos orgânicos, com destruição do revestimento epitelial, a partir de um agente externo 🡪 pode ser calor, frio, fonte elétrica, química.
· Pode variar desde uma pequena bolha ou flictena até formas mais graves, capazes de desencadear um grande número de respostas sistêmicas.
→ Quanto mais grave for a queimadura, mais resposta sistêmicas teremos. Queimaduras de 2-3º graus já implicam em várias alterações sistêmicas.
EPIDEMIOLOGIA
· Estima-se que, no Brasil, ocorram em torno de 1.000.000 de acidentes com queimaduras por ano (nos EUA são reportados cerca de 4 milhões ao ano, sendo a 4ª causa de morte por acidentes traumáticos).
· Destes, 100.000 pacientes procurarão atendimento hospitalar e cerca de 2.500 irão falecer direta ou indiretamente de suas lesões.
· O Sistema Único de Saúde (SUS), no período entre 2013 e 2014, registrou mais de 15 mil casos de internações por queimadura em crianças com idade entre 0 e 10 anos 🡪 esses dados são subestimados. 
· No Brasil, o tipo de queimadura mais comum é a térmica, acometendo, principalmente, crianças menores de 5 anos.
ETIOLOGIA: 
· ESCALDO: é a causa mais frequente de queimaduras; tende a ser mais grave nas regiões com roupas (mantém o líquido em contato mais tempo) e com líquidos mais espessos, como sopas, molhos, óleo, entre outros. 
Ex.: É quando cai algum líquido quente, é a mais comum na faixa pediátrica.
· CHAMA: é a segunda causa mais frequente; quando atinge as vestimentas, geralmente causa queimaduras mais profundas.
· FLASH BURN: as explosões, apesar de fugazes, atingem temperaturas muito elevadas, causando queimaduras profundas; as roupas, quando não incendeiam, conferem boa proteção. Além da queimadura pode atingir a pessoa a certas distâncias, fazendo ter outros traumas associados, são bem menos comuns que as outras.
· QUEIMADURA POR CONTATO: Geralmente com metais e plásticos, tende a ser restrito a pequenas áreas, sendo as queimaduras, porém, mais profundas. 
· QUEIMADURAS ELÉTRICAS: Ocorrem devido à alta intensidade de calor e à lesão das membranas celulares; o calor gerado é diretamente proporcional à amperagem da corrente e da resistência do local por onde passou; apesar de a lesão da pele parecer restrita, há uma grande destruição das estruturas abaixo e nas proximidades, devendo sempre ser considerada mais grave que a aparência. Em função da passagem da corrente pelo organismo, requer atenta monitorização cardíaca, devido às arritmias, e urinária, devido à acidose ou mioglobinúria 🡪 a corrente percorre o corpo todo, alterando o sistema cardíaco, podendo desenvolver arritmias importantes, por isso deve-se realizar ECG seriados para evitar evolução para arritmia maligna.
· QUEIMADURAS QUÍMICAS: Causadas mais frequentemente por ácidos ou álcalis em acidentes de trabalho, causam lesão progressiva até o agente ser totalmente removido, preferencialmente por água em abundância; devem ser consideradas profundas até prova em contrário. 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A PROFUNDIDADE:
QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU: 
· Atingem a camada mais externa da pele e epiderme. 
· Esse tipo de queimadura não provoca alterações hemodinâmicas ou clínicas significativas, caracterizando-se por eritema e dor. 
· Todas as estruturas responsáveis pela reepitelização são preservadas, havendo reepitelização total, sem cicatriz, em 3 a 6 dias.
*A recuperação da epiderme é muito rápida, não produz sinais clínicos 🡪 é a queimadura solar por exemplo.
 QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU:
· Atingem tanto a epiderme quanto parte da derme, poupando parte dos anexos cutâneos responsáveis pela reepitelização (glândulas sudoríparas ou folículos pilosos). 
· Clinicamente, caracteriza-se pela presença de bolhas ou flictenas. 
· Podem ser divididas em superficiais e profundas:
· Superficial: É reconhecida pela superfície rósea abaixo das bolhas, ocorrendo cicatrização, sem sequelas, em 10 a 14 dias.
· Profundas: Apresentam-se esbranquiçadas, menos dolorosas que as superficiais, e demoram de 25 a 35 dias para reepitelização, a partir dos poucos anexos dérmicos existentes, e fatalmente deixam cicatrizes com resultado estético não satisfatório. → Aqui já começa a gerar cicatrizes 🡪 já começamos a pensar em centros de tratamento específicos para queimados. 
Queimadura afetou a epiderme, derme papilar e derme reticular 
A queimadura nem sempre é uniforme, podemos ter áreas com queimadura superficial e outras com queimaduras mais profundas (na foto: centro da mão apresenta queimadura mais profunda).
 
Foto 1: áreas róseas (queimaduras superficiais) e áreas mais esbranquiçadas onde provavelmente são queimaduras mais profundas).
QUEIMADURAS DE TERCEIRO GRAU: 
· São queimaduras profundas, que atravessam toda a espessura da pele, acometendo tecidos profundos, como subcutâneo, músculos e ossos. 
· Não são dolorosas e não reepitelizam, devido à destruição de todos os anexos e das terminações nervosas dérmicas. 
· Apresentam aspecto céreo, com consistência endurecida, podendo apresentar, por transparência, vasos sanguíneos trombosados (sinal patognomônico). 
· São as mais graves de todas as lesões dérmicas, deixando sequelas deformantes.
QUEIMADURAS DE QUARTO GRAU: 
· Necrose Total, Carbonização, Tecido negro.
· Acometimento de todas as camadas. 
Esse tipo de queimadura invariavelmente evolui para a perda do membro (amputação) 🡪 geralmente queimadura elétrica com alta amperagem.
TABELA - Classificação da profundidade da queimadura e suas principais características:
ZONAS DA LESÃO TÉRMICA:
· A queimadura contribui para inflamação local e sistêmica. Ao redor da lesão existe uma zona de isquemia cuja vascularização está comprometida. 
· Insultos adicionais nessa região, como hipoperfusão, extenso edema, hipóxia ou infecção, podem converter essa área marginalmente viável em tecido morto. São as chamadas zonas da queimadura. 
· A zona de isquemia é circundada por tecido inflamatório (zona de hiperemia) responsável pela liberação de inúmeros mediadores (citocinas, cininas, histamina, tromboxano e radicais livres) que aumentam a permeabilidade localmente e a distância.
FISIOPATOLOGIA:
· Com o trauma térmico, há exposição do colágeno tipos IV e V, pertencente aos endotélios vasculares, e consequente ativação e liberação de histamina pelos mastócitos. Essa histamina provoca aumento da permeabilidade capilar que, por sua vez, permite a passagem de um filtrado plasmático para o interstício dos tecidos afetados, provocando edema tecidual e hipovolemia (em paciente grande queimado tem risco de hipovolemia). 
· A ativação do sistema calicreína produz cininas que colaboram, ainda mais, para o aumento da permeabilidade capilar, agravando o edema e a hipovolemia. 
· As cininas e a exposição do colágeno ativam o sistema fosfolipase-ácido araquidônico, liberando prostaglandinas e aumentando, assim, a permeabilidade capilar.
· Outra via ativada é a do tromboxano, que, junto com a plasmina e a trombina circulantes, provoca um depósito nas paredes desses capilares (depósito de coágulos e de fibrinas - micro trombos), ocasionando um aumento na pressão hidrostática de até 250%, contribuindo para o edema tecidual 
· Moléculas de alto peso atômico vazam para o interstício, levando com elas grande volume de água, o que provoca um intenso edema e diminui significativamente o volume circulante intravascular, levando ao choque hipovolêmico.
· Com a lei de Starling inoperante, a capacidade de reter fluidos no intravascular vai-se agravando e atinge seu auge em torno de 6 a 8 horas. 
· Alterações da polaridade da membrana celular provocam a migração de sódio e água para dentro da célula e saída de potássio. A diminuição de volume circulante desencadeia elevados níveis de hormônio antidiurético e liberação de aldosterona, com retenção de sódio e excreção de potássio em nível renal, traduzida, clinicamente, por oligúria.
· A perda da permeabilidade capilar é o fator hidramático mais importante na chamada "fase de choque" da queimadura, levando ao choque hipovolêmicoe à formação de edema com repercussões irreversíveis, se não tratada a tempo. 
· Esse fenômeno é bifásico, e a recomposição da permeabilidade se dá por volta de 18 horas com retorno total em 24 horas.
· Outros fatores contribuem para o agravamento do choque no queimado, tais como o desaparecimento da barreira cutânea, o grande aumento das perdas insensíveis, a diminuição da velocidade de circulação no sangue e o aumento da viscosidade com obliteração de capilares junto à área queimada, aumentando a lesão.
ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO PACIENTE QUEIMADO:
· Após uma queimadura, ou após qualquer grande trauma, o hipotálamo recebe, presumivelmente, sinais neuronais aferentes, revezando estímulos de dor, pressão, hipóxia, temor e ansiedade.
· Um aumento dos hormônios catabólicos endógenos, primariamente o cortisol e catecolaminas, e ainda uma diminuição da atividade endógena normal de agentes anabólicos (hormônio humano do crescimento e testosterona) levam a uma grande perda da rede protéica do organismo.
· Na vigência de um acentuado predomínio dos hormônios catabólicos, os substratos energéticos são mobilizados com ritmo duas a três vezes acima do normal. 
· A produção de glicose, ou gliconeogênese, está marcadamente elevada no queimado, e esse exagero de produção leva ao "diabetes do estresse“.
· Em relação ao metabolismo lipídico, existe no queimado, assim como em outras formas de estresse, um aumento da lipólise, principalmente via catecolaminas, em particular estimulação β-adrenérgica.
· O principal efeito no metabolismo das proteínas, após uma queimadura, é sua acentuada diminuição no organismo.
· Os micronutrientes, sejam eles compostos orgânicos (vitaminas) ou inorgânicos (minerais), encontram-se diminuídos após uma queimadura, seja por aumento nas perdas, por consumo elevado e/ou reposição inadequada.
IMUNIDADE:
· Depressão maior no sistema de células T do que no sistema de células B, com uma depressão marcante do número de linfócitos T (T helper cells).
· Com 24 a 48 horas de trauma, ocorrem as maiores alterações metabólicas, hormonais e celulares e, depois de 3 a 4 dias, ocorre o segundo pico de endotoxemia, que reativa as cascatas do ácido araquidônico e inflamatória da citocina.
· Déficit da imunidade celular e humoral, diminuição da função dos linfócitos T, disfunção dos neutrófilos, diminuição da capacidade bactericida, alteração dos receptores de membrana, diminuição da IgG sérica 🡪 tudo isso leva ao organismo ser altamente suscetível a uma infecção 
CALCULANDO A ÁREA QUEIMADA - LUND BROWDER
· O mais avançado método de cálculo de área queimada 🡪 é para cirurgiões plásticos, para nós, não é muito cobrado.
· Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão.
Obs: Em caso de não existir um método disponível pode-se usar a palma da mão como medida de 1% para o cálculo.
REGRA DOS NOVE
· Rápido, prático, fácil de memorizar, pouco precisa.
→ Temos que decorar. Em provas, costumam colocar em pegadinhas: região anterior de MMII com queimadura e nenhuma em região posterior 🡪 ai consideramos metade do valor, nesse caso seria 18%
AVALIAÇÃO DO QUEIMADO:
A avaliação completa de uma pessoa com uma queimadura deve considerar:
· O tipo de queimadura (como ele foi queimado - chama, escaldadura, elétrica ou química).
· A profundidade e a extensão da queimadura, logo, a gravidade.
· O risco de lesão inalatória (pelos nasais chamuscados, carvão escuro no escarro ou carvão na orofaringe).
· Quaisquer condições médicas coexistentes (doença cardíaca, respiratória ou hepática; diabetes, gestação ou estados imunocomprometidos).
· Quaisquer fatores predisponentes que podem exigir uma investigação mais aprofundada ou tratamento (uma queimadura resultante de uma crise tipo convulsiva ou desmaio).
· A possibilidade de lesão não acidental.
· As circunstâncias sociais da pessoa (se tem a capacidade de autocuidado ou necessidade de internação).
PROGNÓSTICO:
· Os principais fatores prognósticos de sobrevida de queimaduras são: área corporal queimada (mais importante), idade do paciente, lesão por inalação, obesidade, abuso de álcool e doenças degenerativas associadas.
TRATAMENTO:
· O principal foco de tratamento das queimaduras é a prevenção.
· Apesar de o número de queimaduras ainda ser relevante, a mortalidade tem decrescido nas últimas décadas, devido a vários fatores, como: advento de protocolos de atendimento, maior disponibilidade de bancos de sangue, UTI mais preparadas, novas opções nutricionais e técnica cirúrgica melhorada.
· Reposição volêmica nos grandes queimados.
REPOSIÇÃO VOLÊMICA NOS GRANDES QUEIMADOS:
· O volume de líquido extravasado do espaço intravascular é extremamente elevado sempre que a queimadura atinge mais de 15% da superfície corpórea 🡪 Essa perda se instala muito rapidamente e é constituída basicamente de água livre.
· Existe perda de proteínas apenas após as primeiras 8 horas de evolução e, em geral, quando a queimadura é maior que 15% da superfície corpórea.
· O retardo ou a insuficiência na reposição de líquidos determinam acentuado aumento nas taxas de morbimortalidade.
· O esquema que preconizamos constitui-se na administração de RINGER LACTATO (pois tem menor concentração de cloro, evitando acidose metabólica), 2 a 4 ml/kg/% ACQ ao longo de 24 horas.
· A metade desse volume deve ser infundida em 8 horas e o restante em 16 horas (solução deve ser aquecida de modo a evitar hipotermia).
*Esse cálculo deve ser calculado a partir do momento que teve o trauma.
· Infusões adicionais devem ser feitas de modo a atingir pressão arterial sistêmica média acima de 70 mmHg e diurese mínima de 0,5 a 1 ml/kg/hora em adultos.
· Adicionalmente, devemos monitorar os níveis de lactato e da creatinina sérica. Mensuração e ajustes de pH e eletrólitos devem ser realizados constantemente.
· A administração de coloides (ALBUMINA) deve ser iniciada apenas no segundo dia de evolução e/ou quando a albumina sérica é inferior a 2 g/dL. A quantidade sugerida é de 0,3 a 0,5 ml/kg/% ACQ de uma solução coloide 🡪 HOJE EM DIA NÃO SE APLICA NENHUM TIPO DE COLÓIDE, APENAS ADM CASO O LÍQUIDO DO PACIENTE NÃO ESTEJA PARANDO DENTRO DO VASO!
HIDRATAÇÃO
· Fórmula de Baxter e Parkland:
4 ml de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico X Kg X área queimada
*Hoje se tem preferência ao Ringer Lactato e não soro fisiológico.
· Composição do Ringer: Sódio, Cloro, Potássio, Cálcio, Lactato
· A solução deverá ser administrada nas primeiras 24 horas 🡪 ½ nas 8 horas após o trauma.
NUTRIÇÃO:
· O suporte nutricional é decisivo na manutenção do sistema imune e no bloqueio da resposta hipermetabólica. 
· O mecanismo proposto inclui seus efeitos na espessura da mucosa intestinal e na redução da translocação bacteriana, prevenindo a sepse e a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos.
· É consenso que, no manejo do queimado, a nutrição enteral deve ser iniciada dentro de 24 horas do trauma e utilizada preferencialmente em relação ao suporte parenteral sempre que possível.
· A avaliação nutricional do paciente deve ser realizada nas 24 horas da admissão, devendo conter os seguintes parâmetros:
· Antropometria: deve-se obter o peso seco na admissão ou habitual e a altura. Calcular o índice de massa corpórea.
· Avaliação da história dietética com o paciente e/ou familiares.
· Avaliação de parâmetros bioquímicos.
· Avaliação das perdas e do balanço nitrogenado.
· Definir a via de administração da dieta com a equipe, preferencialmente por via oral, associada ou não à dieta enteral. 
· Uma avaliação de risco nutricional deve ser realizada na admissão do paciente. O estado nutricional atual e os riscos de depleção deverão ser considerados para a determinação do plano de cuidados, tipo de terapia nutricional a ser empregada e monitorização do paciente.
CRITÉRIOS DE TRANSFERÊNCIA PARA UNIDADE DE QUEIMADOS:
· Queimaduras de espessura parcial com mais de 10% da superfície corporal queimada (%SCQ).
· Queimaduras envolvendo face, genitália, mãos, pés, períneo ou grandes articulações.
· Queimaduras de 3º grau em qualquer faixa etária.
· Queimaduraselétricas e químicas.
· Lesão por inalação.
· Queimaduras em pacientes com comorbidades.
· Queimaduras associadas a traumas.
· Queimaduras em crianças em instituição sem pessoal e equipamento qualificados. 
· Queimaduras em pacientes que irão necessitar de longa reabilitação social, emocional e funcional.
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Algumas das complicações que observa-se no grande queimado é a parte respiratória, não só por existir queimaduras externas, através de fumaça, calor e vapor, mas complicações respiratórias pelo próprio curso da doença, assim começa a evoluir com infecções (pneumonia, por exemplo).
COMPLICAÇÕES CLÍNICAS NO GRANDE QUEIMADO:
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA:
· As complicações respiratórias ocorrem em cerca de 1/3 dos pacientes que sofrem grandes queimaduras e estão relacionadas com a maioria das mortes. 
· Os sinais e sintomas iniciais da inalação de fumaça são taquipneia, tosse, dispneia, broncoespasmo e estridor.
· Queimaduras de face e pescoço, queimadura das vibrissas nasais, eliminação de escarro carbonáceo e uma história de exposição em ambientes fechados podem indicar lesão por inalação. 
· A ocorrência de confusão mental, dor de cabeça, náuseas, fadiga, instabilidade cardiovascular, ataxia e rebaixamento do nível de consciência podem levar à suspeita de intoxicação por monóxido de carbono (CO).
· Nos pacientes com queimaduras extensas, o aparecimento de taquipnéia, hipoxemia progressiva, relação Pa02/Fi02 < 200 e infiltrados radiológicos difusos podem ser sinais da síndrome do desconforto respiratório agudo, mas podem também significar hipovolemia e infecção.
· No início do atendimento, deve-se dar atenção especial à manutenção da abertura das vias respiratórias, através da intubação, nos casos de queimaduras extensas, queimaduras envolvendo a face e o pescoço e na suspeita de lesão inalatória.
· Pacientes com queimaduras de caixa torácica podem sofrer com síndromes restritivas e necessitar de escarotomia imediata, promovendo melhora na complacência da parede torácica e na complacência pulmonar. 
· A broncoscopia pode auxiliar no diagnóstico da lesão inalatória, na resolução de atelectasias pulmonares e na coleta de lavado brônquico para cultura, quando há suspeita de infecção pulmonar.
· A afinidade da hemoglobina ao monóxido de carbono é 200-250 vezes maior que a afinidade ao oxigênio. 
Sinais Clínicos: 
· Muitas vezes subjetivos e que passam despercebidos no ambiente de terapia intensiva, como, por exemplo, cefaleia, falta de atenção ou de concentração, aprendizado e memória, e outros mais evidentes, como depressão, demência ou psicose, são sintomas que podem desenvolver-se de 2 até 28 dias da intoxicação por monóxido de carbono.
Sinais e sintomas que devem alertar o médico perante um paciente com história de exposição ao monóxido de carbono:
· Perda de consciência
· Cefaleia
· Confusão mental
· Fadiga
· Tontura 
· Distúrbios visuais
· Vômitos
· Acidose metabólica
· Arritmia cardíaca
Tratamento: 
· Os casos de intoxicação por monóxido de carbono devem ser tratados com oxigenoterapia a 1OO%, e 
· Pacientes com nível de carboxi-hemoglobina maior que 25% podem ser tratados com oxigenoterapia hiperbárica.
· Tratamento tradicional da intoxicação por monóxido de carbono:
LESÃO INALATÓRIA:
· Na presença de inalação de ar, vapor e gases superaquecidos, fumaça e aspiração de líquidos superaquecidos, pode ocorrer a lesão das vias respiratórias superiores e inferiores. 
· Esse tipo de lesão cursa com edema das vias respiratórias superiores causado pela lesão térmica direta, broncoespasmo, obstrução das vias respiratórias inferiores causada pela presença de debris e perda do mecanismo ciliar, aumento do espaço morto e shunting intrapulmonar, diminuição da complacência pulmonar e torácica, edema alveolar, traqueobronquite ou pneumonia. 
O diagnóstico é realizado clinicamente baseando-se nos seguintes dados: 
· História de queimadura em ambiente fechado
· Queimaduras faciais
· Vibrissas nasais queimadas
· Presença de debris carbonáceos no escarro, na boca ou na faringe
· Edema nas vias respiratórias superiores
· Dificuldade respiratória. 
O diagnóstico pode ser confirmado com a broncoscopia (edema, debris carbonáceos, úlceras e eritema).
INFECÇÃO:
· A infecção é a principal causa de mortalidade do grande queimado.
· Um dos principais motivos para sua ocorrência é a quebra da barreira cutânea decorrente da necrose tecidual; quanto maior for a superfície de área corpórea comprometida pela queimadura, mais provável a ocorrência de infecção.
· Outro motivo de extrema relevância para a aquisição de infecções são os dispositivos intravasculares necessários para administrar medicamentos, além dos dispositivos para melhor monitorização do paciente grande queimado, como cateter de pressão arterial média, cateter de Swan-Ganz e cateterização vesical.
· A terapia antimicrobiana tópica é o componente isolado mais importante no tratamento da lesão em pacientes hospitalizados. 
· O tratamento tópico efetivo em pacientes queimados diminui infecções locais e a mortalidade, prevenindo a disseminação da infecção e assegurando uma enxertia bem sucedida. 
· As principais opções de agentes antimicrobianos tópicos são: SULFADIAZINA DE PRATA, SULFADIAZINA DE PRATA COM NITRATO DE CÉRIO, NITRATO DE PRATA A 0,5% e MAFENIDE.
Prevenção de infecção em queimaduras:
· Antissepsia correta das mãos com clorexidina degermante ou com gel alcoólico de toda a equipe. 
· O paciente grande queimado deve ficar em quarto privativo, em isolamento de contato, prevenindo-se assim de infecção e a transmissibilidade de bactérias multirresistentes. 
· A antibioticoterapia sistêmica profilática deve ser realizada para evitar a bacteremia após manipulação cirúrgica. Pode-se utilizar cefalosporina de 1ª ou 2ª geração, por ser o S. aureus o patógeno mais prevalente.
· O uso de pomadas com antimicrobianos prolonga o tempo de esterilização da área queimada, devendo também ser utilizada se houver evidência de infecção nas queimaduras.
· Desbridamento cirúrgico, removendo as áreas desvitalizadas, restos dermo epidérmicos, como as bolhas, com isso permitindo melhor ação da terapia antimicrobiana.
*Vamos usar pomadas a partir de queimaduras de 2º grau para evitar uma infecção local.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA:
· A insuficiência renal aguda (IRA) pode desenvolver-se nos pacientes que apresentam extensas áreas de queimadura de 2° e/ou 3° graus. 
· A incidência de IRA no grande queimado varia de 0,5% a 30% na literatura.
· A IRA precoce, aquela que se desenvolve na primeira semana do evento, está relacionada à hipovolemia em virtude da reposição volêmica inicial insuficiente e, também, em decorrência de rabdomiólise e hemólise. 
· A IRA tardia (após 5 a 10 dias) se instala na vigência de instabilidade hemodinâmica associada à sepse e concomitante ao emprego de drogas nefrotóxicas (principalmente antibióticos), geralmente culminando no desenvolvimento da síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS:
· As queimaduras elétricas correspondem de 5 a 15% dos casos de acidentes com queimaduras. 
· A maioria está associada a acidentes do trabalho, nos quais predominam as lesões com alta voltagem (acima de 1.000 Volts), em pacientes do sexo masculino. 
· As vítimas destes acidentes têm elevado grau de morbimortalidade, com alta incidência de amputações e distúrbios neurológicos, redução da qualidade de vida e baixo índice de retorno ao trabalho anterior, sendo que 5 a 32% não retornam a qualquer tipo de trabalho → queimaduras extremamente graves!
· As taxas de mortalidade variam de 2 a 15%, nos mais diversos centros de queimados.
· Aproximadamente 60-70% das lesões elétricas registradas devem-se a fontes de corrente de baixa voltagem.
*A recuperação de queimadura elétrica é muito mais lerda do que queimaduras por chamas, por exemplo.
Fisiopatologia:
· As lesões elétricas resultam dos efeitos diretos da corrente e da conversão da energia elétrica em energia térmica enquanto a correntepassa pelos tecidos corporais.
· Os efeitos sistêmicos e o dano tecidual da corrente do choque elétrico são proporcionais à magnitude e à intensidade da corrente recebida pela vítima.
· Outros fatores que determinam a gravidade da lesão elétrica incluem o fluxo da corrente, o tipo de corrente, a duração do contato e o trajeto da corrente.
· O fluxo da corrente (amperagem) está diretamente relacionado à voltagem do sistema e inversamente relacionado à resistência do trajeto da corrente. (Lei de Ohm: I=V/R)
· A eletricidade flui através dos tecidos e gera calor, o que os danifica (Lei de Joule: Eel = R . i2 . ∆t)
· A resistência dos tecidos aumenta gradualmente partindo dos nervos, para os vasos, músculos, pele, tendões, gordura e ossos.
*Quando o paciente encosta em correntes alternadas ele não consegue soltar do fio, causando piores queimaduras - tetania muscular
Queimaduras elétricas:
· É importante notar que as lesões elétricas de alta voltagem se assemelham a uma síndrome de esmagamento e requerem descompressão adequada. 
· Dessa forma, o grau de danos nos tecidos é mais extenso do que pode ser percebido na análise inicial, devido à necrose progressiva e contínua do tecido.
· Em lesões de alta voltagem, a vítima geralmente não permanece agarrada ao condutor. 
· Muitas vezes, esses pacientes são jogados para longe do circuito elétrico, o que leva a lesões traumáticas (múltiplas lesões ortopédicas, trauma cranioencefálico). 
· Como resultado dessas lesões associadas, esses pacientes devem ser considerados como politraumatizados.
· A disfunção cardíaca, como a fibrilação atrial ou arritmias supraventriculares, são observadas em até um terço dos pacientes que sofreram queimaduras elétricas. A função elétrica do coração deve ser avaliada por um eletrocardiograma inicial e monitoramento contínuo do ritmo cardíaco durante as primeiras 24 h após a lesão.
· A mionecrose, com mioglobinemia grave, como resultado de uma destruição maciça da musculatura pode levar à insuficiência renal aguda, apesar da reposição volêmica agressiva.
· O tratamento da mioglobinúria inclui estabilização inicial e reanimação do paciente enquanto tenta-se, concomitantemente, preservar a função renal. A reposição líquida precoce e agressiva é benéfica para minimizar a ocorrência de insuficiência renal, enquanto os diuréticos osmóticos (manitol) e agentes alcalinizantes (bicarbonato) são considerados padrão no tratamento referente à prevenção da insuficiência renal aguda em pacientes com mioglobinúria.
LESÕES QUÍMICAS:
· As queimaduras químicas podem ser causadas por ácidos, por bases ou produtos de origem orgânica.
· As queimaduras por ácido produzem necrose por coagulação e precipitação das proteínas.
· As queimaduras por bases promovem necrose por liquefação.
· Em relação ao processo de interromper a queimadura química, ainda prevalece, em nosso meio, o conceito da remoção do agente com lavagem abundante e nunca a neutralização do agente, salvo em situações especiais.
*Não temos indicação de neutralizar o agente!
SÍNDROME COMPARTIMENTAL:
· As queimaduras de segundo/terceiro graus circunferenciais profundas podem provocar uma grave síndrome do compartimento que, se não for tratada de forma adequada, pode facilmente resultar na perda da extremidade envolvida.
· As queimaduras circunferenciais completas, ou queimaduras que envolvem pelo menos três quartos da circunferência da extremidade, estão sujeitas ao risco da síndrome de compartimento. 
· A reação clínica que ocorre quando se desenvolve o edema durante as primeiras horas após a queimadura desencadeia um aumento de pressão ao nível muscular das extremidades. As extremidades ficam bloqueadas pela pele queimada, que não tem elasticidade.
· Os principais sinais clínicos iniciais da síndrome compartimental são a insuficiência de pulsos nas artérias distais, palidez e membro frio, dor intensa inicial que depois diminui, alta tensão da mão ou do pé, dor no momento passivo do movimento flexão-extensão e parestesia.
Escarotomias:
· A adequada perfusão de uma extremidade ou da região cefálica pode ser comprometida caso haja uma queimadura circular (na maioria das vezes) ou não das extremidades ou do pescoço.
· Deve-se realizar no eixo axial a incisão medial e lateral de toda a espessura da escara, de tal forma que, quando realizada, ocorre o pronto afastamento das bordas incisadas.
· Deve-se iniciar sempre de proximal para distal, para que se interrompa o procedimento assim que se obtiver a perfusão da região.
*Sempre realizar de proximal para distal – interrompendo o procedimento na hora que retornar a perfusão.
ESCAROTOMIAS NAS MÃOS: 
 
NO TÓRAX E MEMBRO INFERIOR: