Acesso às vias aéreas

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1 Marceli Bernardon TXIX Medicina FAG 
Acesso às vias aéreas 
Importância: 
• Suporte avançado a vida 
• Adequado adestramento 
• Técnica apropriada 
• 34% dos processos judiciais ocorrem contra anestesistas 
• 85% com danos cerebrais – efeito colateral devido ao acesso inadequado 
• Definição: manutenção da permeabilidade das vias áreas através de um tubo ou cânulas. 
 
Intubação traqueal 
 
Indicações 
• Orotraqueal ou nasotraqueal 
• Conduto livre à passagem do ar; 
• Para fazer aspirações de secreções de origem pulmonar (DPOC) 
• Evitar que conteúdo da orofaringe/esôfago/estomago regurgite (pois se isso ocorrer pode haver pneumonia) 
• Pacientes com oxigenação inadequada (hiposaturando) ou ventilação insuficiente 
• Falência dos mecanismos de proteção: paciente comatoso, com Glasgow abaixo de oito ou oito, sem reflexos de tosse, uma 
broncoaspiração, mesmo ventilando normal, por isso se ele regurgitar ou vomitar irá fazer fatalmente uma broncoaspiração. 
• Trauma das vias aéreas como queimaduras 
Avaliação das vias áreas 
• Exame físico 
Anatomia 
Nariz 
Faringe (nasofaringe/orofaringe) 
Laringe: passar a cânula pelas cordas vocais. 
• Dividida em supraglote, glote e infraglote 
• O objetivo é introduzir a cânula na glote 
• Epiglote 
• Prega epiglótica 
• Cordas vocais 
• Seio piriforme: vai dar origem ao esôfago. Se 
introduzir a cânula aqui não irá ventilar o 
paciente. 
Traqueia 
• Nariz → orifício nasal → fossa nasal → faringe → laringe → 
palato duro → palato mole → epiglote → glote → cordas 
vocais. 
• É onde a ponta do tubo vai estar posicionada 
• 18 anéis 
• 2,5cm de diâmetro 
• 10/12 cm de comprimento 
Brônquios 
• Ângulo direito menor que o esquerdo – se introduzir muito o tubo ele vai para o brônquio D - seletiva 
• Brônquio direito mais curto 
• Cuidado para não colocar só em um lado e ventilar só um dos lobos do pulmão 
Nariz 
• Desvio do septo: pode ocasionar dificuldade na pré-oxigenação feita com a máscara ou dificuldade na intubação 
nasotraqueal 
• Ventilação adequada 
• Ventilação pré intubação pode ser prejudicada 
Boca 
• Abertura mínima de 3 dedos: algumas pessoas não tem uma abertura adequada – dificulta a intubação 
• Estado geral dentição: dentes grandes dificulta a intubação. 
• Tamanho da língua: macroglossia Ex.: síndrome de Down 
Pescoço 
• Distancia tireomentoniana: min 3-4 dedos 
o Pessoas com pescoços mais curtos e obesas é mais difícil 
• Mobilidade da coluna: indivíduos com perda na mobilidade da coluna, com dificuldade de extensão 
da coluna, não faz hiperextensão da coluna cervical → dificulta intubação 
o Ex.: idosos com artrose na coluna ou pessoas com artrite reumatoide 
o A hiperextensão da coluna ajuda na intubação traqueal 
• Estenose sub-glótica 
 
Exames da orofaringe 
 
1.0 Escala de mallampati 
• Exame feito na consulta com o anestesista – para a avaliar como será a intubação - 4 classes 
 
 
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2 Marceli Bernardon TXIX Medicina FAG 
1. Palato mole, pilares, úvula, tonsilas palatinas anteriores e posteriores e parede posterior da orofaringe visíveis 
2. Palato mole, pilares e úvulas visíveis. 
3. Palato mole e base da úvula visíveis. 
4. Palato mole parcialmente visível (geralmente tem pescoço curto e língua. Muito difícil de entubar) 
• Se muito difícil de entubar, tem que achar outra maneira pois o paciente não pode ficar em hipoxia, nesse caso tem que 
tentar uma Máscara laríngea ou bronquioscópio 
 
 
 
 
2.0 Escala de Cormak & Lehane: Visão da laringe – faz laringoscopia 
I. Visão completa de toda a abertura laríngea 
II. Somente da comissura posterior 
III. Somente da epiglote 
IV. Somente do palato mole 
 
3.0 Critério de Benumof 
1. Tamanho dos dentes: quanto maior mais difícil é posicionar o laringoscópio 
2. Retrognatismo: a mandíbula é mais posterior/para trás – dificuldade 
3. Protusão da mandíbula: a mandíbula é mais anterior – capacidade de subluxação(deslocar) da mandíbula 
4. Distância interincisivo: se o dente é maior, a distância entre eles vai ser menor, diminuindo o espaço, ↓ 4cm ideal 
5. Escala de Mallampati: a partir do estágio II já é dificultosa. 
6. Conformação do palato: palato ogival é mais difícil 
7. Distancia tireomentoniana: maior que 6cm é mais fácil de intubar e visualizar a glote 
8. Tamanho do pescoço: curto é mais difícil e longo é mais fácil 
9. Largura do pescoço: quanto mais largo, dificulta alinhamento laringe-faringe-boca 
10. Extensão adequada: facilita posicionamento 
 
4.0 Critério de Wilson 
• É baseada no peso do indivíduo e no ângulo de extensão do pescoço. Quanto maior o peso, maior o ponto negativo. Quanto 
menor a mobilidade da cabeça ou pescoço mais difícil é. 
 
Laringoscopia 
 
Equipamento básico 
• Laringoscópio: cabo + lamina (de Macintosh). Na ponta fica uma lâmpada (pode ser LED). A lâmina pode ter até 5 tamanhos, 
maior n°= maior lâmina 
 
Materiais de segurança durante a intubação: 
• Fonte de oxigênio 100%; 
• Fonte de aspiração se o indivíduo sangrar ou tiver vomitado, cateter de 
aspiração traqueal; 
• Ambu – bolsa de ventilação, 
• Máscaras e cânulas de diversos tamanhos. Usar máscara laríngea se 
você não conseguir intubar; 
• Equipamentos de proteção individual para a equipe toda: 
máscara/óculos/luvas. EPI 
Lâminas: 
• Lâmina de Macintosh: curvas no nº 1 ao 4 
• Laminas de Miller: retas do nº 0 ao 3 
 
Técnica de posicionamento da lâmina para intubação orotraqueal 
• posicionar a ponta do instrumento na valécula, que está localizada 
lateralmente a base da língua - haverá exposição da epiglote para 
visualização da glote. 
 
 
 
 
 
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3 Marceli Bernardon TXIX Medicina FAG 
• Pinça de Magil: geralmente utilizada para fazer intubação nasotraqueal para 
auxiliar a colocação da cânula com mais facilidade, mas pode ser usada na 
intubação orotraqueal 
Tubos endotraqueais - Cânulas (tubos) 
• Traqueais: 
o Com balonete: insufla pela seringa e serve para manter a intubação bem 
posicionada, logo abaixo da glote. Mais utilizado em adultos. 
o Sem balonete: mais utilizados em crianças para evitar lesões na mucosa. 
O diâmetro das cânulas varia conforme a idade e o peso. 
o Tem capacidade máxima de insuflar o balonete para não causar 
isquemia e estenose. 
• Medidas dos tubos 
o Prematuro (abaixo de 1000g): 2,5 
o Prematuro (mais de 1000g): 3,0 
o Neonato/ 6 meses: 3,0 a 3,5 
o Lactente (6 meses/1 ano): 3,5 a 4,0 
o Lactente (1 a 2 anos): 4,0 a 5,0 
o Adulto: 7,5 a 8,0 
 
Equipamentos e materiais 
• Jaleco, Pinça de Magil, Aspirador, Estetoscópio, Abaixador de língua, Oxímetro, Capnógrafo: dá a certeza de que foi 
entubado certo (mede CO2)e Fonte de oxigênio 
 
Preparo de acesso as vias aéreas 
• Pré oxigenação: ↑ PO2 , ↑ o tempo para fazer a laringoscopia 
• Monitorização 
o Oximetria de pulso 
o Capnografia (confirmação) 
• Medicação: 
o Sedativo 
o Relaxamento muscular 
o Metoclopramida 
o Cimetinida 
o Omeprazol 
• Maioria das vezes o paciente está em jejum e é feita a sedação → relaxante muscular 
• Alguns pacientes na emergência, estão com o estomago cheio tendo risco da sedação e relaxamento fazerem com que ele 
vomite, a intubação deverá ocorrer com o paciente acordado, para preservação dos reflexos de tosse e impedir possível 
broncoaspiração. 
• Usar Lidocaína (xilocaína) em spray ou gel para diminuir o esforço na via aérea, colocados na canula para facilitar o 
deslizamento e diminuir a dor no pós operatório 
• Medicamentos na pré intubação: relaxantes musculares, sedativos, anti-eméticos, bloqueadrores de bomba. 
o Metoclopramida: anti-emético 
o Cimetidina: bloqueia a secreção de ácido gástrico 
o Omeprazol: bloqueador da bomba 
 
Intubação orotraqueal 
 
Critérios de intubação 
• Insuficiência respiratória aguda: paO2<60mmhg/pCo2>50mmhg 
• PCR (Parada cardiorrespiratória) 
• Instabilidade hemodinâmica 
• TCE-Glasgow<8- coma 
•Ventilação Mecânica 
• Anestesia Geral 
 
Contraindicações IOT (intubação orotraqueal) 
• Abscesso de faringe na via aérea você não vai conseguir; 
• Algum edema, algum processo inflamatório na epiglote, como uma epiglotite epidêmica; 
• Traumatismo de face, alguma alteração anatômica; 
• Tumores com deformidade de vias aéreas alta, como na faringe ou laringe. O tubo não vai conseguir passar, impossibilita a 
intubação. 
• Obs.: nesses casos procura-se algum outro acesso, como a traqueostomia eletiva 
• Amigdalite não é uma contraindicação
• São contraindicações quando há alguma alteração na anatomia do local onde vai passar o tubo 
 
Posicionamento boca-faringe-laringe 
• 3 eixos 
o Eixo oral: ângulo de 90º com a mesa 
o Eixo faringe: ângulo de 60 a 70° 
o Eixo laringe 
• Paciente em decúbito dorsal, hiperestendendo o pescoço, para deixar o mais paralelo possível → 
situação C da figura 
• Facilita a passagem da cânula 
• Pacientes com lesão na cervical não pode fazer hiperextensão 
 
 
PaO2 normal (ou pO2) é de 80 a 100 mmHg 
ao nível do mar. A pO2 diminui no idoso; o 
valor de indivíduos de 60 a 80 anos de idade 
varia de 60 a 80 mmHg. Refere-se à 
quantidade de oxigênio ligado à 
hemoglobina. A saturação normal de 
hemoglobina varia de 93 a 99%. 
 
 
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Região glótica 
• Visão da glote → Epiglote → prega direita e esquerda 
• Cordas vocais frente a glote 
• Introdução do laringoscópio pela boca → elevação da valécula → base da língua 
• Deve-se evitar contato com os dentes, pois se fizer uma alavanca há grandes riscos de fratura dos dentes. 
• Distancia da cavidade oral até logo abaixo da glote → 22/23cm 
 
Insuflação de cuffin 
• Insufla o cuffin → coloca o estetoscópio no pulmão → ventila → escutar murmúrio vesicular simétrico → normal 
• Caso não ausculte o múmurio vesícula e sim um murmúrio gástrico → intubação errada → estômago 
 
Intubação Nasotraqueal 
 
Características 
• Menos comum 
• Introdução da cânula pelo nariz → orofaringe → procurar visão da laringe com larigoscopio → uso da pinça de Magil para 
posicionar na glote. 
• Em suspeita de fratura de base de crânio → NÃO SE FAZ 
 
Via aérea difícil 
• Quando há dificuldade de ventilação sob máscara, dificuldade de intubação traqueal ou ambas. 
• Intubação sob máscara: na intubação eletiva pré oxigenar o paciente (com a fonte de oxigênio 100% há o aumento da p02 
e ↑ tempo para a instrumentalização com laringoscópico e introdução da cânula) - manobra chamada de ventilação 
• Ventilação (com máscara) x intubação 
• Alguns pacientes impossibilitam a pré-oxigenação por alguma alteração anatômica. 
 
Causas de dificuldade de ventilação sob máscara: 
• Operador único: precisa-se de pelo menos um auxiliar. Ex.: enfermeira, técnico, fisioterapeuta. 
• Cianose 
• Ausência de CO2 exalado 
• Ausência de expansibilidade torácica 
• Distensão gástrica 
• Obstrução intestinal 
• Gestantes 
• Obesos 
 
Vias áreas reconhecidas difíceis: 
• Fratura na coluna cervical 
• Tumores na cabeça e pescoço 
• Trauma de face 
• Sequela de queimaduras 
• Anquilose de ATM 
 
• Síndromes congênitas 
• Fenda palatina 
• Prognatismo 
• Hipoplasia maxilar 
• Obesidade mórbida 
 
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Alternativas para manuseio de intubação difícil: 
• Despertar o paciente: se for cirurgia eletiva, ex colicistectomia, acordar o paciente e dar um sedativo de ação + rápida 
• Mascara laríngea: não passa através da glote, por cima da laringe. Não precisa de laringoscópio. 
• Estilete luminoso: por dentro da cânula passa uma fonte de luz - observar pela trans iluminação se está no local certo, na 
laringe. Se estiver no esôfago, não haverá iluminação. 
• Broncoscópia: exame feito para a endoscopia da via aérea. É flexível, possibilitando a visão. Deve-se colocar o broncoscópio 
via oral, ver e ter a mobilidade dentro do paciente para chegar na glote. Cânula → passa a glote → empurra a cânula via 
traqueal. Mais utilizado. 
• Intubação retrógrada: mais invasiva. É feito uma punção logo abaixo da narina e através da agulha, coloca-se um fio guia 
que vai sair na orofaringe. Risco de sangramento da via aérea. Menos indicado. 
• Intubação com paciente acordado: preservar reflexo da tosse 
• Bougie 
 
Situações 
Paciente com estomago cheio: 
• Risco de regurgitação/broncoaspiração o ideal é passar uma sonda nasogastrica. 
• Anti-emético / antagonista h2 
• SNG 
• Não se usa mascara 
• Intubação acordado – não vai pré ventilar 
• Trauma/emergência/gestantes/abdome agudo 
Obstrução instestinal/abdome hiperestendido 
• Necessária anestesia geral 
• Não se faz uso de máscara para pré ventilar → alto risco de regurgitação e cair na via aérea 
• É indicado intubação acordada → reflexo de tosse, caso o conteúdo caia conteúdo gastrointestinal na via aérea. 
 
Paciente obeso 
• Dificuldade técnica de laringoscopia: cavidade oral mais difícil de manipular, pescoço curto 
• Dificuldade de ventilação máscara facial 
• Tendência hipóxia 
• Redução da capacidade residual funcional (atelectasia): pressão abdominal tem maior tendência a fazer atelectasia. 
• Retardo de esvaziamento gástrico 
• Pré oxigenação não aumenta tempo de apneia antes do aparecimento de hipoxemia. 
 
Paciente pediátrico 
• Peculiaridades anatômicas e fisiológicas 
• RN e lactente 
• Cabeça e língua maiores 
• Traqueia curta 
• Estreitamento infraglótico – escolha da cânula 
• Epiglote em ômega – pode dificultar a visualização 
• Cuidados com os dentes de leite 
 
Gestante 
• Dificuldade de ventilação e intubação 
• Tendência a hipoxemia/regurgitação/aspiração 
• Redução da capacidade funcional residual 
• Alta taxa metabólica de O2 – 20% 
• Progesterona 
• Constipação devido a trânsito intestinal mais vagaroso 
• Maior acidez gástrica 
• Fácil relaxamento do esfíncter esofágico → mais chances de regurgitação 
 
Problemas para entubar 
• Chamar ajuda 
• Cirurgião faz traqueostomia 
• Alguém pode fazer uma bronquioscopia 
 
Traqueostomia 
 
Definição 
• Operação que realiza uma abertura e exteriorização da luz traqueal 
• Usada em pacientes de via aérea difícil 
• Não é a primeira escolha, a primeira é a cricostomia 
• É feita a partir do segundo/terceiro anel traqueal → demanda de uma unidade cirúrgica maior 
Anatomia cirúrgica 
Laringe 
• Esqueleto cartilaginoso rígido 
• As três principais cartilagens envolvidas na função respiratória, vocal e 1ª e 2ª fase da deglutição são: cartilagem tireóide, 
cartilagem cricóide e par de cartilagens aritenóides. 
 
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• A membrana cricotireóidea faz a ligação da borda inferior da cartilagem tireóide à cartilagem cricóide → “vezinho”, local 
em que se faz a cricostomia devido ao pequeno número de vasos. 
• Espaço subglótico 
 
Traqueia 
• Anteriormente ao esôfago 
• Borda inferior da cricóide → carina 
• 2º anel traqueal → istmo tireóide 
• Parede post-membranáceo 
• Flexibilidade (flexão-extensão) 
• Vascularização-rede anastomótica submucosa 
 
Indicações 
• Disfunção laríngea 
• Paralisia das cordas vocais 
• Pós AVC 
• Pós Trauma ou traumatismo 
• Queimaduras/corrosivos 
• Edema glote das vias aéreas 
• Anomalias congênitas 
• Corpos estranhos 
• Infecções 
• Neoplasias 
• Manejo pós-operatório: a gente faz muita traqueostomia profilática, protetora. Às vezes você faz alguma cirurgia extensa na 
cavidade oral em que pode sangrar e entrar na via aérea, então você faz a profilática. 
• Apneia do sono em casos severos 
• Idade avançada 
• Perda muscular 
• Suporte ventilatório: Indivíduos que estão muito tempo na UTI ou que vão ficar muito tempo na ventilação mecânica. 
 
Obstrução das vias aéreas 
• Disfunção laríngea – paralisia das cordas vocais, pós AVC, pós tireoidectomias. 
• Trauma – traumatismos maxilofaciais graves, traumatismosdo pescoço/laringe/hipofaringe/traqueia/lesões medula cervical 
(impossibilidade de movimentação do pescoço – EOT) 
• Queimaduras e corrosivos – edema de glote das cias aéreas 
• Corpos estranhos 
• Anomalias congênitas – estenose de glote ou subglótica 
• Infecções – epiglote, difteria 
• Neoplasias 
• Manejo pós-operatório → cirurgias cavidade oral/laringe 
• Apneia do sono → casos severos. 
 
Limpeza das vias aéreas 
• Idade avançada 
• Fraqueza 
• Doença neuromusculares: dificuldade em expelir secreções traqueobrônquicas. 
 
Suporte ventilatório 
• Complicações de intubação endotraqueal (EOT) prolongada 
o Lesões na mucosa 
o Estenose glótica subglótica 
o Estenose traqueal 
o Abcesso cricóide 
• Após 7-10 dias EOT considerar traqueostomia (TQT) 
• Casos que prevê antecipadamente tempo maior 14 dias – TQT 
Tipos de cânulas 
• Tubos com cuffin de baixa pressão 
o Mole → diminui o risco de lesão na mucosa 
o Permitem ventilação mecânica com pressão 
o Pressão ideal cuff 25 mmHg 
o Não evitam estenose completamente, mas diminuem consideravelmente. 
• Permitem higiene pelo próprio paciente – canula metálica, quando o paciente já esta indo para o quarto – não tem cuff - 
Cânula intermediária 
• Antigamente eram usados tubos que precisavam ser trocados de 7 a 10 dias, pois a pressão no cuffin era muito grande, 
fazendo estenose, lesão nas mucosas. 
Obs.: traqueostomia é uma opção de facilidade, até para higiene e manipulação do paciente. Ex.: paciente que teve AVC isquêmico 
e vai precisar usar por muito tempo. 
Contraindicações relativas 
• Evitar traqueostomias de urgências - Complicações 2 a 5 vezes maiores 
 
 
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• Evitar TQT à beira do leito - Exceção – ambiente de UTI 
Técnica operatória 
• Paciente hiperestendido com um coxim embaixo dos ombros para não mexer a cabeça; 
• Assepsia e anti-sepsia do campo operatório 
• Infiltração anestésica do campo operatório. 
• A incisão deve ser transversal logo acima da fúrcula, com 3 a 5 cm, a uma polpa digital abaixo da cartilagem cricóide. 
• Musculatura prétraqueal (esternohióideo e esternotireóideo) é separada. 
• O istmo tireoideano é deslocado cranialmente por dissecção romba 
• Incisão horizontal é então realizada entre o terceiro e quarto anel traqueal 
• Abertura traqueia 
o Corte transversal em T ou - 
o Corte em cruz + 
o U invertido 
• Introdução da cânula → introdução do cuffin → insufla → colocação do ventilador ou ambu. 
 
Tipos de acesso a via aérea 
 
1. Cricotireoidostomia: Via de acesso provisória. 
• Acesso cirúrgico pela região da membrana cricotireóidea. 
• Secçao: incisão com colocação da cânula 
• Situação emergencial 
• Contraindicado para menores de 10 anos 
• Acesso rápido e seguro 
• Converter para TQT (trico) em 24hrs 
• Complicações: morbi motarlidade pequena, menor que 1%. 
• Não fazer muito perto da cartilagem cricoide 
 
2. Cricotireoidostomia percutânea (agulha): 
• Mais fácil 
• Acesso cirúrgico pela região da membrana cricotireóidea. Duas dormas de se fazer: 
o Acesso cirugico por punção: acesso as vias areas, através da membrana cricotireoidea, através da punção 
desta membrana com um abocath (jelco) de grosso calibre. 
▪ Indicada para criancas menores de 10 anos → não tem complicação de estenose pós procedimento 
▪ Funciona bem em crianças e individuos magros 
• Ventilação com alto fluxo de O2-10l/min 
• Ventilação por pouco tempo 
 
3. Traqueostomia alta 
4. Traqueostomia transístimica 
5. Traqueostomia baixa 
6. Traqueostomia mediastinal anterior 
7. Traqueostomia percutânea: 
• Execução mais rápida 
• Pode ser realizado por não especialista 
• Deve ser realizada em condições eletivas 
• > 16 anos 
• Evitar: Aumento da glândula tireoide, anéis traqueais calcificados, cuidar pacientes com bócio 
 
Complicações traqueostomia: 
• Década 20 – mortalidade de 25% 
• Metodização: redução morte 1% 
• Atualmente: Morbidade de 6%, mortalidade menor 1% 
 
Complicações intra-operatórias: 
• Sangramento: manter dissecção na linha média evita lesão das artérias carótidas e veias jugulares 
• Mau posicionamento do tubo -falso trajeto – acesso alto ou baixo 
• Laceração traqueal e fístula traqueoesofágica -Dissecção lateral 
• Lesão do nervo laríngeo recorrente 
• Dissecção lateral 
• Pneumotórax e pneumomediastino 
• Parada cardiorrespiratória: perda de controle das vias aérea-Considerar sempre anestesia local ou sedação mínima 
 
Complicações precoces: 
• Sangramento: maior causa de complicações precoce, sangramento vultuosos são raros 
• Infecção da ferida 
 
 
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• Enfisema subcutâneo: incidência 5%, verificar pneumotórax/pneumomediastino 
• Obstrução da cânula 
• Desposicionamento 
• Disfagia 
 
Complicações tardias: 
• Estenose traqueal e subglótica-cânula próxima a glote/1º anel traqueal (estenose subglótica) - isquemia causada pelo cuff 
• Fístula arterial traqueoinominada: incidência menos de 1%-correção deve ser imediata 
• Fístula traqueoesofágica: incidência 1% - pressão cuff x SNG 
• Fístula traqueocutânea: tratamento: ressecção do trato epitelial 
• Dificuldade de extubação: tratamento: diminuição gradativa do diâmetro da cânula