Apendicite aguda - anatomia, fisiopatologia, quadro clínico e diagnóstico

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Amanda Coimbra Pires 
 
Considerada a causa mais comum de abdome agudo não traumático. Apresenta uma incidência 
elevada no mundo ocidental, alcançando 8%. 
Embora possa ocorrer em qualquer faixa etária, é mais encontrada entre os 10 e 30 anos de idade, com 
discreto predomínio no sexo masculino. 
É uma das poucas condições cirúrgicas em que o diagnóstico pode ser suspeitado unicamente pela 
história e exame físico. 
ANATOMIA 
O apêndice vermiforme é composto por uma estrutura tubular, alongada, de aproximadamente 2 a 20 cm 
de comprimento (média de 9 cm em adultos) e que tem origem na parede posteromedial do ceco, no 
local onde ocorre a confluência das tênias cólicas. 
Embora tenha base fixa, situada na região inferior do ceco, a ponta do apêndice pode ser identificada 
em diversos locais, justificando manifestações clínicas diferentes da apendicite aguda clássica. 
LOCAIS: 
 Anterior: pélvico ou pré-ileal; 
 Posterior: retrocecal ou retroileal. 
A localização mais comum é retrocecal, no interior da cavidade do peritônio. Em 30% dos casos a ponta 
do órgão é situada na pelve e em 7%, no retroperitônio. 
FISIOPATOLOGIA 
A patogênese está relacionada com a obstrução do lúmen apendicular, sendo a causa mais comum 
(segundo alguns autores) a presença de um fecalito (pequeno agregado de fezes endurecidas). 
Hiperplasia dos folículos linfoides (de origem infecciosa) e outras condições como obstrução por ascaris, 
bário e corpos estranhos (ex.: sementes e restos de vegetais) e também tumores são causas para a 
obstrução do lúmen apendicular e surgimento de apendicite. 
Há hipersecretividade de muco e aumento da pressão intraluminal, com rápida distensão do apêndice. 
Isso resulta em estase venosa, compressão arterial e isquemia, além de estase da drenagem linfática. 
 
Há comprometimento da barreira mucosa, com invasão por bactérias intraluminais, como E. coli e 
Bacterióides fragilis os principais micro-organismos identificados. Esse processo inflamatório/infeccioso 
pode ser seguido de perfuração da víscera, desenvolvimento de abscessos localizados e peritonite 
generalizada. 
 
Na ausência de intervenção, a perfuração do apêndice ocorre por volta de 48 horas do início dos 
sintomas. 
Apendicite Aguda 
Amanda Coimbra Pires 
O intestino delgado e o omento podem bloquear a perfuração do órgão, formando um abscesso 
localizado (periapendicular). 
Mais raramente, ocorre a perfuração livre para a cavidade peritoneal com consequente peritonite difusa, 
e formação de múltiplos abscessos intraperitoneais e choque séptico. 
COMO EXPLICAR A DOR DA APENDICITE AGUDA? 
A distensão do órgão estimula fibras aferentes viscerais e produz dor periumbilical ou epigástrica mal 
definida (dor visceral), característica da fase inicial da apendicite. 
Algumas horas após a dor tornam-se referida na fossa ilíaca direita. Entretanto, somente quando o 
processo inflamatório ultrapassa a serosa e entra em contato com o peritônio parietal ocorre a 
estimulação da inervação aferente parietal, com a mudança do padrão da dor, que passa a ser bem 
localizada no QID, intensa e acompanhada de descompressão dolorosa à palpação. 
QUADRO CLÍNICO 
A APRESENTAÇÃO CARACTERÍSTICA DA APENDICITE AGUDA (sequência de MURPHY) inicia-se com um 
quadro de dor abdominal inespecífica, inicialmente em epigástrio ou mesogástrio, de moderada 
intensidade (pode ter cólicas abdominais sobrepostas), que logo em seguida é tipicamente 
acompanhada por anorexia e náuseas. 
Aproximadamente 12 horas após o início dos sintomas, a dor passa a se localizar em fossa ilíaca direita, no 
ponto de McBurney (situado no terço distal de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita 
ao umbigo). 
Este padrão clássico de migração da dor é o sintoma mais confiável para o diagnóstico de apendicite 
aguda. 
Acompanhando o quadro álgico, tem também a alteração do hábito intestinal (constipação mais 
frequente do que diarreia), vômitos e febre, que na ausência de complicações (como perfuração e 
formação de abscessos), raramente vai ultrapassar 38,3ºC. 
VARIAÇÕES NA APRESENTAÇÃO CLÍNICA!! Alguns adultos não apresentam anorexia e podem até queixar-
se de fome. Dependendo da posição da ponta do apêndice inflamado, quando está próximo à bexiga 
ou ao ureter, por exemplo, pode aparecer manifestações urinárias e hematúria microscópica. A 
APENDICITE PÉLVICA, ALÉM DOS SINTOMAS URINÁRIOS, PODE VIR ACOMPANHADA DE TOQUE RETAL E EXAME 
GINECOLÓGICO DOLOROSOS! (PACIENTE DO CASO). 
 
PERFURAÇÃO. A perfuração do apêndice pode se apresentar com dois quadros clínicos diferentes: a 
perfuração bloqueada, com formação de abscesso periapendicular, ou perfuração para o peritônio livre, 
com peritonite generalizada. 
 
No primeiro caso, o paciente pode se encontrar oligossintomático, queixando-se de algum desconforto 
em fossa ilíaca direita. Pode haver massa palpável (plastrão). No segundo caso, a dor abdominal é de 
grande intensidade e difusa, com presença de abdome em tábua (rigidez generalizada). Nestes casos a 
temperatura encontra-se muito elevada (39°C a 40°C), e o paciente pode evoluir para sepse. 
No EXAME FÍSICO, o paciente vai se encontrar geralmente imóvel no leito; febril, com temperatura em 
torno de 38°C; no exame do abdome, notamos hipersensibilidade à palpação, sobretudo no ponto de 
McBurney, com defesa abdominal que inicialmente é voluntária e depois se torna involuntária; um dos 
achados mais precoces é a hipersensibilidade cutânea no quadrante inferior direito, percebida quando se 
realiza um pinçamento da pele com o polegar e o indicador. 
 
SINAIS IMPORTANTES QUE PODEM SER ENCONTRADOS 
Amanda Coimbra Pires 
 
 
 
APENDICITE EM SITUAÇÕES ESPECIAIS 
 
Na CRIANÇA, o quadro muitas vezes é atípico, sendo caracterizado por febre alta, letargia, vômitos mais 
intensos e episódios diarreicos mais frequentes. A progressão do processo inflamatório nessa faixa etária é 
mais rápida, ocorrendo uma taxa de perfuração maior do que nos jovens e nos adultos. 
O omento maior ainda é imaturo e incapaz de conter a perfuração, sendo a peritonite generalizada mais 
frequente, o que explica a maior morbimortalidade neste grupo. 
No IDOSO, assim como na criança, a doença é mais grave. A temperatura é menos elevada e a dor 
abdominal é mais insidiosa, ocasionando um diagnóstico tardio, com maior incidência de perfuração e, 
consequentemente, maior mortalidade. 
Na GESTANTE, é a emergência cirúrgica extrauterina mais comum, ocorrendo com maior frequência nos 
dois primeiros trimestres. O diagnóstico, principalmente após o quinto mês de gravidez, apresenta 
dificuldades, por conta do deslocamento do apêndice pelo útero gravídico (superior e lateralmente - 
pode apresentar dor em hipocôndrio direito,) e pelos próprios sintomas da gestação como náuseas, 
vômitos e dor abdominal. A avaliação do leucograma também não tem grande valor, já que é comum 
leucocitose em grávidas. O aumento da VHS também é considerado uma alteração fisiológica em 
gestantes. FAVORECE DIAGNÓSTICO TARDIO. 
DIAGNÓSTICO 
Tem como base história e exame físico somado ao uso eventual de alguns exames complementares, que 
não devem adiar a intervenção cirúrgica. 
Os EXAMES LABORATORIAIS demonstram leucocitose moderada (10.000 a 15.000 células/mm3 ) com 
neutrofilia e desvio à esquerda. Contagens superiores a 20.000 células se relacionam a gangrena e 
perfuração. 
ULTRASSONOGRAFIA (US): É um exame bastante útil em pacientes com diagnóstico duvidoso. Mostra um 
apêndice não compressível (compressão exercida pelo transdutor) com 7 mm ou mais de diâmetro 
anteroposterior, presença de apendicolito e massa ou líquido periapendicular. Uma imagem 
eventualmente observada é conhecida como imagem em alvo, altamente sugestiva de apendicite 
aguda. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC): É o método de maior acurácia diagnóstica. Os achados incluem 
inflamação periapendicular(abscesso, coleção líquida, edema), espessamento do apêndice e distensão, 
com diâmetro anteroposterior maior do que 7 mm. O borramento da gordura mesentérica indica 
inflamação. Fecalitos podem ser identificados em até 50% dos casos. 
Amanda Coimbra Pires 
Os exames de imagem devem ser solicitados somente na presença de quadros clínicos duvidosos ou na 
suspeita de que outras condições. Frente a um quadro clínico clássico, o diagnóstico de apendicite aguda 
continua sendo clínico! 
ESCORE DE ALVARADO: Este representa a probabilidade de um paciente ter apendicite aguda tendo 
como base sinais e sintomas e a presença ou não de leucocitose. 
 
0 a 3 - baixa probabilidade de apendicite; 
4 a 6 pontos devem ser admitidos para observação, se o escore permanece o mesmo após 12 horas, deve 
ser indicada cirurgia. 
7 a 9 e sexo masculino devem ser encaminhados para apendicectomia. Nas pacientes do sexo feminino 
com pontuação elevada, está indicada a videolaparoscopia. Se os achados forem sugestivos de 
apendicite aguda, realiza-se a apendicectomia.