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Pancreatite Aguda - quadro clínico, diagnóstico e tratamento

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Amanda Coimbra Pires 
Pancreatite Aguda 
ACHADOS 
Os achados físicos variam dependendo da gravidade da pancreatite aguda. Em pacientes com pancreatite aguda leve, 
o epigástrio pode estar minimamente sensível à palpação. Por outro lado, em pacientes com pancreatite grave, pode 
haver sensibilidade significativa à palpação no epigástrio ou mais difusamente sobre o abdômen. Os pacientes podem 
ter distensão abdominal e sons hipoativos do intestino devido a um íleo secundário à inflamação. Os pacientes podem 
ter icterícia escleral devido a icterícia obstrutiva devido a coledocolitíase ou edema da cabeça do pâncreas. - Pacientes 
com pancreatite grave podem apresentar febre, taquipnéia, hipoxemia e hipotensão. Em 3% dos pacientes com 
pancreatite aguda, pode-se observar descoloração equimótica na região periumbilical (sinal de Cullen) ou ao longo do 
flanco (sinal de Gray Turner). Esses achados, embora inespecíficos, sugerem a presença de sangramento 
retroperitoneal no quadro de necrose pancreática. Em casos raros, os pacientes podem ter necrose gordurosa nodular 
subcutânea ou paniculite. Essas lesões são nódulos vermelhos doloridos que freqüentemente ocorrem nas 
extremidades distais, mas podem ocorrer em outros locais 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de pancreatite aguda deve ser suspeitado em um paciente com início agudo de dor 
epigástrica persistente, intensa e com sensibilidade à palpação no exame físico. O diagnóstico de 
pancreatite aguda requer a presença de dois dos três critérios a seguir: início agudo de dor epigástrica 
persistente, intensa e irradiando frequentemente para as costas, elevação da lipase ou amilase sérica para 
três vezes ou mais que o limite superior do normal e achados característicos da pancreatite aguda na 
imagem (tomografia computadorizada com contraste [TC], ressonância magnética [RM] ou ultrassonografia 
transabdominal). Em pacientes com dor abdominal característica e elevação da lipase ou amilase sérica 
para três vezes ou mais que o limite superior do normal, nenhuma imagem é necessária para estabelecer o 
diagnóstico de pancreatite aguda. Em pacientes com dor abdominal que não é característica de 
pancreatite aguda ou níveis séricos de amilase ou lipase inferiores a três vezes o limite superior do normal 
ou nos quais o diagnóstico é incerto, realizamos imagem abdominal com tomografia computadorizada 
abdominal com contraste estabelecer o diagnóstico de pancreatite aguda e excluir outras causas de dor 
abdominal aguda. Em pacientes com alergia grave ao contraste ou insuficiência renal, realizamos uma 
ressonância magnética abdominal sem gadolínio. O reconhecimento da necrose pancreática é muito 
importante. Esta pode ser diagnosticada através da tomografia computadorizada do abdome, com injeção 
de contraste intravenoso. Como na PA necrosante a microcirculação é comprometida, as porções afetadas 
do pâncreas não exibem o reforço pelo contraste, como acontece com o pâncreas normal. A presença de 
necrose pancreática amplia em muito as taxas de morbimortalidade da doença. 
Clínica + Aumento de AMILASE e LIPASE > 3 vezes o limite superior da normalidade. 
Não são específicas de pancreatite. A amilase possui meia vida curta (2-12 hrs, normalmente fica elevada 
nos primeiros 3-5 dias) e é menos específica (produz em outras glândulas como a salivar) que a lípase, que 
possui meia vida longa (4-8 hrs e permanece 8-14 dias) e é mais específica (pois não é produzida em outras 
glândulas). 
As elevações da lipase ocorrem mais cedo e duram mais em comparação com as elevações da amilase e, 
portanto, são especialmente úteis em pacientes que apresentam> 24 horas após o início da dor. 
Outras enzimas e produtos - O peptídeo de ativação do tripsinogênio (TAP), um peptídeo de cinco 
aminoácidos que é clivado do tripsinogênio para produzir tripsina ativa, é elevado na pancreatite aguda. 
Como a ativação da tripsina é provavelmente um evento precoce na patogênese da pancreatite aguda, 
a TAP pode ser útil na detecção de pancreatite aguda precoce e como preditor da gravidade da 
pancreatite aguda. Os níveis urinários e séricos de tripsinogênio-2 estão elevados na pancreatite aguda 
Amanda Coimbra Pires 
precoce. No entanto, estudos adicionais são necessários para determinar seu papel no diagnóstico de 
pancreatite aguda. 
Outros achados laboratoriais: hiperglicemia muitas vezes explicada pela resistência periférica à insulina, mas 
relacionada a uma síndrome inflamatória sistêmica e não a uma disfunção das células B-pancreáticas. 
Elevação de enzimas hepáticas ALT (TGP)– sugere etiologia biliar (alto VPP –valor preditivo positivo- 95%). 
Pode ainda ter aumento da TGO e da bilirrubina direta, explicada pela impactação de um cálculo na via 
principal (pancreatite biliar). Condição não biliar como o edema inflamatório da cabeça de pâncreas 
também pode levar a hiperbilirrubinemia. Pacientes com pancreatite podem ter leucocitose e um 
hematócrito elevado devido à hemoconcentração devido ao extravasamento de líquido intravascular para 
terceiros espaços. Anormalidades metabólicas, incluindo nitrogênio ureico elevado no sangue (BUN), 
hipocalcemia, hiperglicemia e hipoglicemia também podem ocorrer. 
Imagem - A presença de aumento focal ou difuso do pâncreas na TC ou RNM abdominal com contraste é 
sugestiva de pancreatite aguda. As radiografias de tórax e abdômen são exames importantes para excluir 
causas perfurativas de abdômen agudo. No entanto, uma variedade de achados radiográficos está 
associada à pancreatite. As radiografias convencionais de abdômen e os estudos contrastados do tubo 
digestivo são, ocasionalmente, úteis para ajudar no diagnóstico de PA e para demonstrar complicações 
relacionadas, tais como abscessos e estreitamentos de alça intestinal ou fístulas, mas não têm indicação na 
estratificação da gravidade. 
➔ Rx SIMPLES DE ABDOME: não estabelece diagnóstico, mas é útil para afastar diagnósticos diferenciais 
devido a irritação peritoneal. 
SINAL DE ÍLEO PARALÍTICO, com obstrução funcional do tudo digestivo comprometendo todos os segmentos 
do tubo (delgado e grosso) – se há obstrução, há parada no fluxo luminal, cursando na radiografia com 
distensão de alças por acúmulo de gases e líquidos. Observa-se na imagem o aspecto de empilhamento 
de moedas central que aponta para obstrução duodenal. 
SINAL “CUTOFF” DO CÓLON, por conta do processo inflamatório intra-abdominal tem-se um espasmo reflexo 
do reto sigmoide, observando-se na imagem uma grande dilatação do cólon transverso e do estômago. 
SINAL “C-LOOP” DUODENAL, alargamento do C formado pelo duodeno em decorrência do edema da 
cabeça do pâncreas. 
➔ USG DE ABDOME: obrigatório, mas não é para diagnóstico, pq é pouco sensível e específico para 
pancreatite aguda. Porém deve ser feito SEMPRE para detectar LITÍASE BILIAR, que é a principal causa de 
pancreatite aguda! O pâncreas aparece difusamente aumentado e hipoecóico na ultrassonografia 
abdominal. Os cálculos biliares podem ser visualizados na vesícula biliar ou no ducto biliar. O líquido 
peripancreático aparece como uma coleção anecóica no ultrassom abdominal. Essas coleções podem 
demonstrar ecos internos no cenário da necrose pancreática. No entanto, em aproximadamente 25 a 35% 
dos pacientes com pancreatite aguda, o gás intestinal devido a um íleo impede a avaliação do pâncreas 
ou do ducto biliar. Além disso, o ultrassom não pode delinear claramente a disseminação extrapancreática 
da inflamação pancreática ou identificar necrose no pâncreas. A ultra-sonografia (US) tem pouco valor na 
avaliação do pâncreas, na estratificação da PA e na detecção de necrose pancreática; a presença de 
gases intestinais e a obesidade são fatores limitantes para a acurácia do exame ultra-sonográfico, em 
comparação à tomografia. A US é um exame para o início da avaliação da pancreatite leve e tem grande 
valor no exame das vias biliares: diagnóstico de cálculos, barro biliar, dilatação das