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Anamnese e Exame físico

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Semiologia 
Anamnese 
✓ Histórico perceptivo dos sintomas referidos pelo 
paciente 
✓ Relação médico-paciente 
✓ Determinantes epidemiológicos 
✓ Registrar e desenvolver práticas de promoção de 
saúde 
✓ Entrevista – palavra falada 
✓ Cuidado com as interpretações que os pacientes 
fazem de seus sintomas e tratamentos 
✓ A duração varia de 10min a 60min 
✓ Pode ser feita no momento do exame físico 
✓ Importante para o diagnóstico e para a terapêutica 
sintomática 
✓ Alguns pacientes podem precisar de incentivo para 
conseguir falar 
ERROS 
✓ Pressa 
✓ Preconcepção 
FORMAS DE CONDUTA 
➢ Deixar o paciente falar espontaneamente 
➢ Conduzir a entrevista de forma objetiva 
➢ Mesclar as duas formas 
PRIMEIRO CONTATO 
✓ Dizer o seu nome e perguntar o do paciente 
✓ Identificar condições especiais 
✓ Compreender as condições socioculturais 
✓ O médico deve apresentar interesse na fala do 
paciente 
ELEMENTOS DA ANAMNESE 
Identificação 
✓ Perfil sociodemográfico 
✓ Colocar data 
✓ Interesse pericial, sanitário e médico-trabalhista 
➢ Nome completo / social 
➢ Nome da mãe ou genitor(a): 
➢ Idade 
➢ Data de nascimento 
➢ Sexo/gênero 
➢ Cor/etnia 
➢ Estado civil 
➢ Profissão/ocupação (atual e anteriores) 
➢ Escolaridade 
➢ Naturalidade 
➢ Procedência 
➢ Endereço atual 
➢ Informante/responsável/cuidador 
➢ Grau de informação 
➢ Religião/crença 
➢ Encaminhamento 
Queixa principal 
✓ O que levou a procurar atendimento médico/O que 
mais incomoda no momento? 
✓ Repete as expressões utilizadas pelo paciente 
(aspas) 
✓ Afirmação breve e espontânea 
✓ Sinal ou sintoma 
✓ Não aceitar “rótulos diagnósticos” 
História da doença atual 
1. Linguagem médica (“traduzida”) 
2. Coerência 
3. Cronicidade 
4. Explorar os sintomas 
✓ Podem ser simples e curtas ou complexas e longas 
✓ Permita o paciente falar sobre a doença 
✓ Determinar sintoma-guia → não há um único e 
constante para cada enfermidade 
✓ Estabelecer relações das queixas em ordem 
cronológica 
✓ Começo, meio e fim 
✓ Não induzir respostas 
✓ Evolução, exames, tratamento 
✓ Ler a história escrita por você para o paciente 
Interrogatório sintomatológico 
✓ Presença ou ausência de sintomas comuns 
✓ Reconhecer enfermidades não relacionadas com a 
HDA 
✓ Importante para orientar o paciente sobre maneiras 
de prevenir doenças e evitar riscos à saúde 
✓ Parâmetro para futuras queixas 
Análise de um sintoma 
➢ Início/Fator desencadeante 
➢ Localização, duração, intensidade, frequência, tipo 
Aperto, opressão, pontada, fisgada, queimação, 
lancinante (“facada”) 
➢ Fatores de melhora ou piora 
Fatores ambientais, posição, atividade física ou 
repouso, alimentos ou uso de medicamentos 
➢ Relação com outras queixas 
➢ Evolução 
Modificação das características e influência do 
tratamento 
➢ Situação atual 
Sistematização 
✓ Segmentos do corpo – órgãos de diferentes aparelhos 
✓ Explica ao paciente que vai fazer questionamento de 
todos os sistemas 
 
➢ Geral 
✓ Febre → aumento da temperatura corporal 
(síndrome febril: + cefaleia, calafrios, sede...) 
✓ Astenia → fraqueza 
✓ Alterações no peso → ganho ou perda, 
quantidade, tempo, motivo 
✓ Sudorese → generalizada ou localizada 
✓ Calafrios → sensação momentânea de frio 
(relação com febre) 
✓ Cãibra → contração muscular involuntária 
➢ Pele, cabelo e unhas 
✓ Alteração na cor, textura, umidade, 
temperatura, sensibilidade, prurido, lesões 
✓ Queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, 
alterações nas unhas 
➢ Cabeça e pescoço 
✓ Diminuição ou perda da visão 
✓ Dor ocular e cefaleia 
✓ Sensação de corpo estranho 
✓ Prurido 
✓ Queimação ou ardência 
✓ Lacrimejamento 
✓ Sensação de olho seco 
✓ Xantopsia, iantopsia, cloropsia → visão 
amarelada, violeta e verde 
✓ Diplopia → visão dupla 
✓ Fotofobia 
✓ Nistagmo → movimentos repetitivos rítmicos 
dos olhos 
✓ Escotomas → manchas ou pontos escuros no 
campo visual 
✓ Secreção de líquido purulento 
✓ Vermelhidão 
✓ Alucinações visuais 
✓ Otorreia → saída de líquido pelo ouvido 
✓ Otorragia → saída de sangue pelo ouvido 
✓ Distúrbios da acuidade auditiva 
✓ Zumbidos 
✓ Vertigem e tontura (sensação de estar 
girando) 
✓ Prurido ou dor no nariz 
✓ Espirros, obstrução nasal, corrimento nasal 
✓ Epistaxe → hemorragia nasal 
✓ Dispneia → falta de ar 
✓ Alteração no olfato → aumento, diminuição, 
percepção anormal 
✓ Cacosmia → sentir mau cheiro sem razão 
✓ Parosmia → perversão do olfato 
✓ Voz anasalada (rinolalia) 
✓ Alterações no apetite → polifagia, inapetência, 
perversão 
✓ Sialose → saliva em excesso 
✓ Halitose → mau hálito 
✓ Disfagia → dificuldade de deglutir 
✓ Pigarro → raspar a garganta 
✓ Adenomegalia → aumento dos linfonodos 
➢ Mamas 
✓ Nódulos, secreção 
➢ Respiratório 
✓ Expectoração, dispneia, tosse 
✓ Hemoptise → saída de sangue pela boca 
✓ Vômica → eliminação súbita de pus 
✓ Chieira, cornagem, estridor → ruídos na 
respiração 
➢ Cardíaco 
✓ Palpitações, desmaio e sincope 
✓ Cianose → coloração azulada da pele 
➢ Gastrointestinal 
✓ Pirose → queimação retroesternal 
✓ Odinofagia → dor retroesternal na deglutição 
✓ Regurgitação → volta do alimento à cavidade 
bucal 
✓ Hematêmese → vômito de sangue 
✓ Diarreia, melena 
➢ Urinário 
✓ Disúria → dor 
✓ Lombalgia 
✓ Incontinência 
✓ Hematúria → urinar sangue 
✓ Colúria → urina escura 
➢ Genital 
✓ Libido 
✓ Secreções 
✓ Amenorreia → sem menstruação 
✓ Metrorragia → sangramento 
✓ Dispaurenia → dor no ato sexual 
✓ Leucorreia → corrimento 
➢ Vascular periférico 
✓ Claudicação intermitente → dor ao 
movimentar 
✓ Insuficiência venosa → varizes 
✓ Edemas 
➢ Musculoesquelético 
✓ Artralgia, artrite 
✓ Mialgia 
✓ Limitação de movimentos 
✓ Dorsalgia → dor nas costas 
➢ Neurológico/psiquiátrico 
✓ Síncope → perda da consciência e do tônus 
✓ Convulsão 
✓ Tremores 
✓ Paresias → redução da sensibilidade 
✓ Parestesias → redução do movimento 
✓ Plegias → perda total do movimento 
Antecedentes médicos 
➢ Doenças da infância 
Sarampo, varicela, coqueluche, caxumba, moléstia 
reumática, amigdalites 
➢ Doenças clínicas da vida adulta 
Pneumonia, hepatite, malária, pleurite, tuberculose, 
hipertensão artéria, diabetes, artrose, osteoporose, 
litíase renal, gota 
➢ Internamentos clínicos 
➢ Internamentos cirúrgicos 
➢ Tratamentos e medicações de uso geral e crônico 
Qual, posologia, motivo, quem prescreveu 
➢ Imunização 
➢ Alergias ou reações adversas 
➢ Antecedentes ginecológicos 
➢ Coitarca ou sexarca 
➢ Exame de prevenção 
➢ Métodos de anticoncepção/preservativos 
➢ Lesões incapacitantes 
➢ Transfusões 
➢ Doador de sangue/órgãos 
➢ Tatuagens/piercings 
Hábitos de vida 
✓ Alimentação 
✓ Ocupações anteriores 
✓ Atividade física 
✓ Uso de tabaco, bebida alcoólica e drogas 
História familiar 
➢ Pai e mãe 
➢ Conjugue e filhos 
➢ Avós, tios e primos maternos e paternos 
Enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, 
câncer, doenças alérgicas, doença arterial coronariana (IAM, 
angina no peito), AVC, dislipidemias, úlcera péptica, 
colelitíase e varizes. 
Hereditário: hemofilia, anemia falciforme, rins policistos, 
erros metabólicos 
História psicossocial 
✓ Gestação e nascimento 
✓ Desenvolvimento psicomotor e neural 
✓ Desenvolvimento sexual 
✓ Condições socioeconômicas e culturais 
Exame físico 
Ectoscopia 
✓ Sala tranquila, bem iluminada, sem ruídos, com 
privacidade e temperatura agradável 
✓ Limpeza dos instrumentos utilizados com chumaço 
de algodão e álcool 
✓ Estetoscópio, esfigmomanômetro, lanterna, 
abaixador de língua, fita métrica, termômetro, lupa, 
martelo de reflexos, balança, agulha e algodão 
✓ Pode continuar a fazer indagações 
✓ Manter o paciente informado dos procedimentos 
Inspeção 
✓ Visualização da superfície corporal 
✓ Inspeção de segmentos corporais 
✓ Desnuda somente a região analisada 
✓ Começa desde o primeiro contato, na